医疗保险基础知识内容讲解学习共39页
医疗保险业务培训 教学PPT课件
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
用
专业
术语
统筹共付部分中
按分段比例计算
后需个人自付的
费用
基本医疗统筹自付
超限价自
费部分
超过基本医疗支付限价的部分
费用结算----医保支付费用计算
结算
清算
支付类别、医疗类别
就诊
类别
1
普通
普通
家庭
门诊
住院
病床
2
3
4
5
药店
慢特病
单病
购药
门诊
种
6
6
转院
门诊慢特病
指病情相对稳定、无需住院，但需长期在门诊治疗的特殊疾病，如糖尿病、高血
药品
医用材
料
诊疗项
目
服务设
施
病种管理
门慢病种
ICD-10
国家101病种
医保结算病种
保证金的管理
什么是保证金
w
S
保证金管理模式(两种)
o
T
周转金的管理
什么是周转金
周转金又称为预付金，想
想为什么会有周转金
周转金
1.年初拨付，月中抵扣，
年底交回。
2.年初拨付，年中考核，
医保知识培训ppt
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
新员工医保知识培训
• 定点医疗机构：新员 工需在医保定点医疗 机构就诊，否则可能 无法报销。
• 报销比例与范围：不 同地区、不同病情的 医保报销比例和范围 可能有所不同，新员 工需了解所在地区的 医保政策。
03 医保待遇与权益
医保待遇类型及标准
01
02
03
职工医保
包括基本医疗保险和大额 医疗费用补助，适用于企 业职工、事业单位工作人 员等。
新员工医保知识培训
汇报人：可编辑 2023-12-21
目录
CONTENTS
• 医保基础知识 • 医保办理流程 • 医保待遇与权益 • 医保常见问题解答 • 医保政策解读与展望 • 总结与展望
01 医保基础知识
医保定义与作用
医保定义
医疗保险是指由国家立法强制实 施，通过税收或其他方式筹集资 金，由社会共同分担疾病医疗风 险的制度。
医保报销流程与注意事项
详细讲解了医保报销的流程、所需材料以及注意 事项，帮助新员工在实际操作中避免出现问题。
3
常见问题解答与案例分析
针对新员工在医保方面可能遇到的常见问题，进 行了详细的解答和案例分析，增强了新员工的理 解和应用能力。
新员工在医保方面的期望与建议
简化报销流程
部分新员工提出，希望医保报销 流程能够更加简化，减少繁琐的
医保作用
医保，促进社会公平与和谐。
医保政策背景
我国医保政策发展历程
我国医保政策经历了从无到有、从单 一到多元的发展过程，逐步建立起覆 盖全体公民的医疗保障体系。
医保政策目标
提高全民医疗保障水平，降低医疗费 用，提高医疗服务质量，促进医疗卫 生事业发展。
THANKS
医保制度改革
未来医保政策将更加注重公平性 和可持续性，逐步推进医保制度
医保基础知识讲解
医保基础知识讲解摘要：一、医保基础知识讲解的背景和意义二、医保的基本概念和分类三、医保的参保范围和参保方式四、医保的报销政策和流程五、医保基础知识讲解的重要性正文：一、医保基础知识讲解的背景和意义医疗保险，简称医保，是我国一项重要的社会保障制度，为广大人民群众提供了病有所医、医有所保的保障。
在当前社会，了解医保基础知识对于我们每个人来说都是非常必要的。
本文将从医保的基本概念和分类、参保范围和参保方式、报销政策和流程等方面进行讲解，帮助大家更好地理解和使用医保。
二、医保的基本概念和分类1.医保的基本概念：医疗保险是指国家通过立法，采取强制手段对国民收入进行分配和再分配，形成专门消费基金，对劳动者在丧失劳动能力或失去工作机会时进行社会帮助以保障其基本生活的一种制度。
2.医保的分类：根据保障对象和层次的不同，医保主要分为城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等。
三、医保的参保范围和参保方式1.医保的参保范围：医保覆盖范围包括城镇职工、城乡居民以及农村人口等各类人群。
2.医保的参保方式：参保人可以通过所在单位、社区或村委会等渠道进行参保，也可以以个人身份进行参保。
四、医保的报销政策和流程1.医保报销政策：医保报销政策主要包括起付线、报销比例、封顶线等要素。
起付线是指患者自负的医疗费用达到一定金额后，医保才开始按比例报销；报销比例是指医保对患者医疗费用的报销比例；封顶线是指医保对患者医疗费用的最高报销限额。
2.医保报销流程：患者就诊后，需先行支付医疗费用；符合医保报销条件的，患者可携带相关材料到医保定点机构进行报销；医保部门审核通过后，将报销款项支付给患者。
五、医保基础知识讲解的重要性了解医保基础知识，不仅有助于我们更好地享受到国家政策带来的医疗保障，还能提高我们的医疗素养，使我们在面对疾病时能够更加理性地选择合适的医疗服务。
基本医疗保险知识培训要点
《基本医疗保险知识培训要点》——开封市中医院-医保科臧华夫2016-10-09一、门诊重症慢性病-疾病谱二、医保相关法律（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
医保知识培训学习
医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。
它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。
医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。
基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。
这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。
医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医疗保险基础知识课件
医疗保险概念 社会医疗保险 补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度
2
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
医疗保险定义
社会医疗保险
医疗保险 （保险角度） 补充医疗保险
健康保险（广义） 医疗保险 （保障范围） 医疗保险（狭义）
医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保 障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗 时支出的医疗费用损失。
社会医疗保险费用的支付
供方的支付方式：医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式
按服务项目付费：医
疗服务过程中每一个服务
项目制定价格，患者在接受
医疗服务时按服务项目计算
费用，然后由医疗保险机构
向患者或医疗机构偿付
费用
1
按服务人次付费：制定每一
门诊人次或每一住院人次的
费用偿付标准，医疗保险机
构根据医院实际提供的服务
社会医疗保险
2、参加医疗保险的人 员因疾病需要获得必 需的医疗服务时，由 经办医疗保险的社会 保险机构按规定提供 医疗费用补偿
3、社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育 等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、 病、死、残起着保障作用。
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学习要求
掌握内容
1、社会医疗保险的支付方式
2、商业医疗保险的种类
3、医疗保险的模式
熟悉内容
1、医疗保险概念 2、我国医疗保险制度
了解内容
1、社会医疗保险的基本原则、类型、资金筹集 2、补充医疗保险