院感自检查标准.doc

序号1 2 3 4 5 6 7 8 9

医院感染管理自查记录

检查时间：年月日检查人：

检查内容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果有专（兼）职人员负责院内感染管理工作。查看文件

制定符合本院实际的医院感染管理各项制度。查看资料

医院感染管理小组有年度总结、计划；每月有督查、反馈

查看资料

整改意见。

配备相对固定的兼职感控管理人员，负责消毒隔离、医院

查看资料

感染管理和业务技术咨询、指导工作，应参加过上级部门

提问

岗位培训并考核，熟知消毒隔离知识。

积极参加市、区、及本院的培训，有课件、试卷、照片等。查看资料

严格执行标准预防的原则，有防护用品；有职业暴露防护

查看资料

管理制度、防护培训；医务人员知晓发生职业暴露后的处

提问

置流程，发生职业暴露有记录随访。

重点部门布局流程合理，应遵循洁污分开原则，各区域应

现场查看

相对独立，标识清楚，通风良好。

病室及环境物体表面应保持整洁，床单、被套等一患者一

更换，住院时间长，应每周更换；隔帘每1-3 个月清洗消现场查看：

毒 1 次。遇污染随时更换。

为每位患者操作前后必须进行手卫生，操作时戴口罩、帽

现场查看

子，必要时戴护目镜。

治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，

现场查看

每天定时进行擦拭消毒，治疗车应配备速干手消毒剂。

各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤

口依次进行。对患者进行严格隔离，处置后进行严格终末现场查看

消毒。

序号检查内容

检查发现整改措施

整改结果

方法

原因分析

问题

血压计应保持清洁，血压袖带每周清洗 1 次，遇有污染时应

即刻进行清洗后，用 75%酒精擦拭消毒；听诊器每次使用后

现场

查看

进行擦拭消毒；体温表流动水冲洗擦干，用

75% 酒精或

500mg/l 的含氯消毒剂浸泡消毒。隔离患者必须专用。

提问

非一次性氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶使用后，用流动水清洗

现场

干净，首选湿热消毒或使用

500mg/l 的含氯消毒剂浸泡

分钟，再用新制备的白开水或是无菌水冲净晾干备用，每周查看

提问

消毒 2 次，湿化液采用新制备的冷开水

/ 新制备的蒸馏水。

灭菌干燥镊子筒使用 4 小时更换，灭菌标识标注齐全，注明

现场

查看开启时间；或采用一次性单包装镊子备用

。

提问

无菌棉球罐、无菌纱布罐一经打开 24 小时更换，灭菌标识现场 15

标注齐全，注明开启时间。内置消毒液的无菌敷料罐（如酒

查看

精球、碘伏球等）应每周消毒

2 次。

盛放用于皮肤消毒的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周

现场 16

更换 2 次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、查看

酒精，启封后不超过 7 天，使用后立即加盖，保持密闭

。

提问 17

进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要

现场

的人员活动；严禁在非清洁区进行注射准备工作。

查看

配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注

现场

射器“一人一针一管一用” 。尽可能使用单剂量注射用药。

查看

多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”

，严

提问

禁用使用过的针头及注射器再次抽取药液。

序号检查内容

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和

19时间，放置时间超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。

20拖布分区使用；悬挂存放；有标识。

病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行终末清洁

和消毒。

止血带应一人一用一更换；用后集中清洁处置、干燥保存。

22隔离患者必须专用，每次用后采用含有效氯 100mg/L 的消毒液浸泡 30 分钟后，清水冲净晾干保存。

静脉采血时应严格执行无菌操作，静脉采血做到一人一针一23

管一巾一带一垫；微量采血应做到一人一针一管一片。

24医院检验报告单应消毒后发放或将检验报告单应进行打印。

用后的器械的清洗应遵循：初洗 -洗涤 -漂洗 -终末漂洗的程序25

进行，手工清洗设施、设备齐全。

高压灭菌器灭菌物品，生物监测每周监测一次，化学指示卡、26

化学指示胶带每包进行监测，监测合格，并记录。

器械如采用化学灭菌法：消毒液选择要正确，其容器上注明

起止时间，并按规定进行有效浓度的监测，有记录。检查发现

整改措施整改结果方法

原因分析

问题

现场

查看

现场

查看

现场

查看

现场

查看

提问

现场

查看

现场

查看

现场

查看

资料

现场

查看

提问

序号检查内容检查方法发现问题原因分

整改结果

整改措施

析

28 消毒员持证上岗；清洗后的器械无污渍、血渍、污垢。现场查看

29 包装材料符合规范要求：纺织材料用后要做到一用一清洗，

现场查看无破损、无缝线、无缝补；严禁布绳捆系无菌包。

30 高压灭菌器符合要求，有质量监测部门检测合格证。查看资料

31 高压灭菌物品在有效期内使用，纺织品包装的常温下保存7

现场查看天。

32 无菌物品有明显灭菌标志，注明物品名称、灭菌日期、有效

现场查看期、签名，并在包内外有化学检测标识。

33 无菌物品存放排列有序，包布或容器清洁、干燥；灭菌包体

现场查看积不超标、无湿包、散包、破包。

一次性无菌医疗用品必须由医疗卫生机构统一采购，并索要

34 相关证件，如《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品

查看资料注册证》、《医疗器械经营许可证》，盖有红章；建立出入库

登记账册；项目齐全。

用前要检查小包装的密封性、灭菌日期及失效期；发现问题

查看资料

35 立即停止使用；用后的一次性无菌医疗用品按医疗废物进行

提问无害化处理。

36 无菌物品、清洁物品、一次性医疗用品存放应距离地面≥

现场查看20cm，距墙壁≥ 5cm,距顶≥ 50cm，且存放于清洁区。

应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医

37 疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可

查看资料证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进

货验收和出入库登记账册。

周良卫生院医院感染管理自查记录

序号检查内容

严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使

用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法（使用不稳

38定的消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用。）、消毒对象、

更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。

严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规

39范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“手术切口预防应用抗菌药物原则“。

针灸穿刺时严格执行无菌技术操作，正确进行皮肤消毒，消毒液40要注明开启时间，有效期内使用；针灸针具做到一人一针一用一灭菌；火罐“一人一用一消毒。

一次性针灸针具、严禁重复使用；用后按损伤性医疗废物处理；

41可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧等物品使用后按规定进行清洗与灭菌。

各室设有非手触式洗手设施（流动水），有洗手流程图；配备洗42手液和干手纸巾或擦手毛巾。（毛巾要一人一巾，用后清洗消毒，消毒剂浓度每日监测）

43不便洗手时应配备速干手消毒液，注明开启时间。

44应熟练掌握卫生洗手方法和手卫生知识。

医疗废物应严格分类，集中收集；应使用带有警示标示的医疗废

物专用包装物；知晓医疗废物管理知识。

46医疗废物院内密闭运送；回收人员需持证上岗。检查方

原因分析整改措施整改结果发现问题

法

查看资

料

提问

查看资

料

提问

现场查

看

现场查

看

现场查

看

现场查

看

现场查

看

提问

查看资

料

提问

现场查

看

查看证

件

周良卫生院医院感染管理自查记录

序号检查内容检查方发现问

整改措施整改结果法

原因分析

题

47 医疗废物收集人员与科室人员进行交接，双签字；医疗废物暂存站人查看资员与集中处置单位进行交接签字，登记，单据至少保存三年。料

48 医疗废物存放处，应有明显标识；有防蝇、防鼠、防盗等措施，禁止现场查吸烟、禁止饮食，室内有清洁消毒设施。看

有条件的或 20 张床位以上的医院应配备污水处理设施，；无条件的或

查看资

49 20 张床位以下的医院产生的污水应按照国家规定严格消毒，达到国家

料规定的排放标准。

现场查50污水处理人员应持证上岗，药物按时投放，定期监测，资料保存完整。看提问

51 凡进入手术室限制区的人员应更换衣裤、鞋、戴口罩帽子；工作人员现场查外出必须更换外出衣服、鞋。看

医护人员严格执行无菌技术操作，接触患者的所有诊疗物品应”一人

现场查

52 一用一灭菌：床上的所有织物必须“一人一换”；床单位、地面等清洁、

看消毒处理后方能接收下一患者。

传染病或疑似传染病的产妇及急症未经血液筛查的产妇, 应做好隔离

现场查53 工作，所用物品做好标识单独处理，分娩结束后，分娩室应严格进行看

终末消毒。

54 断脐用品必须无菌，脐带残端使用消毒液处理，消毒液在有效期内使现场查用；做好对死婴、死胎、胎盘登记工作，保留三年记录。看

手术原则应遵循先清洁手术、再污染手术，采取隔离措施；急诊手术

现场查

55 看

患者除外，手术后室内严格进行终末消毒处理。

提问

56 开展医院环境的监测工作包括：空气、手、物表、无菌物品、消毒液、查看资紫外线强度：区分院每季度一次；卫生院每半年一次。料

手术室院感检查标准

1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。

1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。 10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。

基层院感检查标准

2014年衡阳市基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准被检查医院：时间：年月日得分：检查人：考核项目分值考核标准检查方法扣分原因得分组织管理（24分）10 一、县市区卫生局组织管理 1.制定本地《基层医院感染管理专项整治行动工作方案》，有组织机构和保障措施。(2) 2.成立县级医院感染管理质控中心，有文件。(2) 3.有培训计划并组织实施，培训人数占辖区内基层医疗机构医务人员总人数的50%，对参加市里竞赛成绩不合格人员有再次培训和补考记录。(3) 4.组织开展基层医疗机构院感管理工作督查，有现场督查记录和通报，有整改反馈。(3) 现场查看、资料查看无或不完善每项酌情扣分 5 二、建立健全医疗机构医院感染管理体系： 1．有医院下发于各科室的文件，法人代表为第一负责人，配备医院感染管理专（兼）职人员。(1) 2．有上述组织及专（兼）职人员工作制度与岗位职责并知晓。(1) 3．在医院会议中，有两次以上单列的研究医院感染管理有关事项的记录。(1) 4．相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。（1） 5．有医院感染管理工作计划与总结。（1）查看资料无或不完善每项扣1分5 三、制定符合本院具体情况的医院感染管理的规章制度，至少有 “医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生管理制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业卫生安全防护制度”、“医疗废物与污水管理制度”、“医院感染知识培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”“抗菌药物管理制度与实施细则”“重点部门和重点科室管理制度” 现场查看查看资料每少1个扣0.5 分

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准（一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

国家院感新规范考题试卷3答案

国家院感新规范第三次笔试考题科室：姓名：日期：得分：一、单选题 1、环境感染风险划分的级别，中度风险区域是（ B ） A.基本没有患者或患者只作短暂停留的区域。 B.有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。 C.有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域。 D.有普通患者居住。 2、不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，高度风险区域应达到（ C ） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 3、以下哪类消毒剂是高水平消毒剂（ A ） A.含氯消毒剂 B.碘类 C.醇类 D.季胺盐类 4、下面不属于医院感管染理小组职责的是( D ) A.医院感管染理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 B.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病

原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 C.配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。 D.负责医院保洁、护理等工作的验收。 5、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者和医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。即打喷嚏时不应用手覆盖口鼻，应用纸巾或肘部( B )覆盖口鼻。 A.手掌 B.衣袖 C.手臂 D.胳膊 6、含氯消毒剂400mg/L～700mg/L作用时间＞10min对以下哪些微生物有效（ D ） A.细菌繁殖体。 B.所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒。（芽孢需采取灭菌措施或增加浓度） C.结核杆菌真菌、亲脂类病毒。 D.细菌繁殖体、结核杆菌真菌、亲脂类病毒。（亲水病毒主要包括甲肝、手足口病、脊髓灰质炎。亲脂病毒主要包括丙肝、艾滋病）7、器械相关感染是指患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械(如呼吸机、导尿管、血管导管等)( D )小时内出现的与该器械相关的感染。

院感检查标准

年修订医院感染管理质量考核标准2014)分临床科室医院感染管理考核标准(100 考核标无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间使用中消毒液浓度

合格，按规定进行浓度监测配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯、湿化瓶等）每次用及时清洁消毒处理用后的仪器（监护仪、心电图、吸痰器等）及时清洁消毒处理有记运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒12每次接送病人后时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒溶24内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超2不得使用。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超2不得使用棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超24 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒擦拭消遍，安尔碘消毒一遍，直径5c60m小瓶消毒液开启后效天500m消毒液开启后有效天手消毒液开启后有效3天。空气消毒记录完整70uW/c使用中紫外线灯无灰尘，强度不低1空气净化消毒机有消毒记录及清洗维护记1 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干1床单位终末消毒及时、彻底有记1 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期环境1测，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用进治疗室、换药室衣帽整洁，戴口罩1 禁止在病房、走廊清点污染的被服1、17、感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。

手掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，、1依从性达到医院目标值。卫生会卫生手采样规范配置与使用速效手消毒液出库单顺序归档按实际占用床单位核每日使用量

手术室院感检查标准

手术室院感检查标准 1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。

口腔科院感检查标准 1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。

10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。消毒供应室院感检查标准 1、分区明确，布局流程合理，标识清楚。 2、制定岗位职责，操作规程及规章制度。 3、清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求。 4、清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）。 5、有清洗质量的监测及记录。

院感自检查标准.doc

序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 医院感染管理自查记录检查时间：年月日检查人：检查内容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果有专（兼）职人员负责院内感染管理工作。查看文件制定符合本院实际的医院感染管理各项制度。查看资料医院感染管理小组有年度总结、计划；每月有督查、反馈查看资料整改意见。配备相对固定的兼职感控管理人员，负责消毒隔离、医院查看资料感染管理和业务技术咨询、指导工作，应参加过上级部门提问岗位培训并考核，熟知消毒隔离知识。积极参加市、区、及本院的培训，有课件、试卷、照片等。查看资料严格执行标准预防的原则，有防护用品；有职业暴露防护查看资料管理制度、防护培训；医务人员知晓发生职业暴露后的处提问置流程，发生职业暴露有记录随访。重点部门布局流程合理，应遵循洁污分开原则，各区域应现场查看相对独立，标识清楚，通风良好。病室及环境物体表面应保持整洁，床单、被套等一患者一更换，住院时间长，应每周更换；隔帘每1-3 个月清洗消现场查看：毒 1 次。遇污染随时更换。为每位患者操作前后必须进行手卫生，操作时戴口罩、帽现场查看子，必要时戴护目镜。治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，现场查看每天定时进行擦拭消毒，治疗车应配备速干手消毒剂。各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。对患者进行严格隔离，处置后进行严格终末现场查看消毒。

序号检查内容检查发现整改措施整改结果方法原因分析问题血压计应保持清洁，血压袖带每周清洗 1 次，遇有污染时应即刻进行清洗后，用 75%酒精擦拭消毒；听诊器每次使用后现场 12 查看进行擦拭消毒；体温表流动水冲洗擦干，用 75% 酒精或 500mg/l 的含氯消毒剂浸泡消毒。隔离患者必须专用。提问非一次性氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶使用后，用流动水清洗现场干净，首选湿热消毒或使用 500mg/l 的含氯消毒剂浸泡 13 30 分钟，再用新制备的白开水或是无菌水冲净晾干备用，每周查看提问消毒 2 次，湿化液采用新制备的冷开水 / 新制备的蒸馏水。灭菌干燥镊子筒使用 4 小时更换，灭菌标识标注齐全，注明现场 14 查看开启时间；或采用一次性单包装镊子备用。提问无菌棉球罐、无菌纱布罐一经打开 24 小时更换，灭菌标识现场 15 标注齐全，注明开启时间。内置消毒液的无菌敷料罐（如酒查看精球、碘伏球等）应每周消毒 2 次。盛放用于皮肤消毒的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周现场 16 更换 2 次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、查看酒精，启封后不超过 7 天，使用后立即加盖，保持密闭。提问 17 进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要现场的人员活动；严禁在非清洁区进行注射准备工作。查看配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注现场射器“一人一针一管一用” 。尽可能使用单剂量注射用药。 18 查看多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用” ，严提问禁用使用过的针头及注射器再次抽取药液。

临床科室院感管理工作检查表

临床科室院感管理工作检查表科室：时间：得分：分值 1.科室医院感染管理小组 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件 5.消毒效果检测报告整洁、齐全 6、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开 4小时内）使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；

无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程

国家院感新规范考题试卷答案

国家院感新规范考题试卷答案集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

B.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 C.配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。 D.负责医院保洁、护理等工作的验收。 5、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者和医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。即打喷嚏时不应用手覆盖口鼻，应用纸巾或肘部( B )覆盖口鼻。 A.手掌 B.衣袖 C.手臂 D.胳膊 6、含氯消毒剂400mg/L～700mg/L作用时间＞10min对以下哪些微生物有效（ D ） A.细菌繁殖体。 B.所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒。（芽孢需采取灭菌措施或增加浓度） C.结核杆菌真菌、亲脂类病毒。 D.细菌繁殖体、结核杆菌真菌、亲脂类病毒。（亲水病毒主要包括、手足口病、。亲脂病毒主要包括丙肝、艾滋病） 7、器械相关感染是指患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械(如呼吸机、导尿管、血管导管等)( D )小时内出现的与该器械相关的感染。

检验科院感检查标准.doc

项目标准内容分评价标准值扣得分分检验科院感检查标准

(1) 小组职责明确，并认真履行 ; 科室医院感染管理制度健全并不断完善; 组 (2) 建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料 ; 织 (3) 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。参加院感知识培训人数＞管 2/3; 理 (4) 消毒效果检测报告整洁、齐全 . 医院感染管理（ 6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料环 l 、局合理，工作区与生活区分开，分为清洁区、半污染区、污染区，符合医院感染预防与境控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求。卫生2、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保消毒效果每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录、?每日定时开窗。 3、三区用物分开使用，抹布、拖布分区、分别浸泡，固定放置，标记清楚消 1、静脉采血必须． - 人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片、棉签、各种消毒液要有开包时间. 每天紫外线消毒记录。毒 2、在进行采血、穿刺等操作时就严格遵守无菌技术操作原则；严格执行手卫生规范：结束隔操作后或检验同类标本后再检验另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手2–3min ，检验后离的报告单应进行消毒后再发出 3、承担医院感染的各项监测，( 消毒灭菌效果、环境卫生学、使用中消毒剂等) 监测记录完整。10 20 20 一项不符合扣 2分一项不符合扣 4分一项不符扣 6分； 4、各种器材的消毒：采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L 含氯消毒剂中浸泡 4 小时，在清洗干净、烘干，或煮沸15— 30min，反复刷洗、沥干， 37℃— 60℃。微生物检验者，生化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照《消毒技术规范》执行。医1、科室产生的医疗废物进行分类收集，盛装规范，标记清楚，专用垃圾箱运送，交接登记20 一项不符疗完整合扣 5分废 2、盛血 ( 体 ) 液标本的容器妥善保管、运送，内容物不得外溢，不得随意丢失。物管 3、对各种器具应及时消毒、清洗；残留血标本先进行高压灭菌后按医疗废物处理，并做好理登记。 4、专人负责储血室，外来人员不得进入。

院感质控检查表

四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施分值考评要点扣分原因扣分手卫生1 0分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分无菌原1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3 未做到扣3分。

则2 5分4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分

医院感染管理质量检查标准(试行)

医院感染管理质量检查标准（试行）被检查科室：检查时间：检查人员签名：编号项目内容评估方法检查结果及存在问题 1 科室院感制度全面、完善1．科室制定医院感染管理规章制度和工作规范和流程，内容全面，书写规范，符合本科室实际操作检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（） 2．医院的有关发文是否保存完整 ①《临床科室医院感染管理小组名单》 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 ①有（）无（） ②有（）无（） ③有（）无（） ④有（）无（） ⑤有（）无（） 2 医院感染管理小组工作状况有定期召开科内院感会议：研究解决本科医院感染的具体问题。②组织科内业务学习检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、参会人签名，并了解相关问题的落实情况会议次数（）会议主题： 3 医院的布局、设施和工作流程符合要求建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求（1）手术室的分区与布局合理；（2）中心消毒供应室的分区与布局合理；（3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；（4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备；（5）ICU床单位面积不少于9.5m2；（6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于 6M2；（7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室；（8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。不符合要求项：

4 医院感染病例的常规监测医务人员按要求进行报告：散发院感病例于２４小时内填报“医院感染报告卡”，病人出院时填报“医院感染病例登记表”，并在科室《医院感染病例登记本》上登记。随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院感染病例抽查病历（）本发现感染病例（）例病例住院号： 5 及时报告医院感染暴发事件有医院感染病例和医院感染暴发的报告制度，且医务人员掌握。出现医院感染暴发时，应按规定上报。医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生３例以上同种同源感染病例的现象发生院感暴发时的处理程序： ①立即报告科主任和医院感染管理科 ②配合医院感染管理科作好处理工作检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。抽考医生（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）抽考护士（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）

国家院感新规范考题试卷4答案

院感规范笔试考题(4) 科室姓名分数一、单项选择题（每题1分） 1. 《医疗废物分类目录》将医疗废物分为几类（ C ） A.3类 B.4类 C.5类 D.6类 2．《医疗废物管理条例》中所称的医疗废物指的是（ B ） A.医疗卫生机构在医疗、预防、保健活动中产生的危害性的废物 B.医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 C.在医疗、预防、保健活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 D.在日常公益活动中产生的废物 3. 在医疗活动中使用过的一次性帽子、口罩、防护服、鞋套等应投入以下哪种颜色的包装袋（A ） A.黄色专用包装袋 B.黑色专用包装袋 C.红色专用包装袋 D.白色专用包装袋 4.医疗卫生机构中医疗废物管理的第一责任人应该是（B ） A.法定代理人 B.法定代表人 C.分管废物处理的主要负责人 D.医院感染管理委员会主任 5.耐药菌的定义是对几类以上抗生素耐药算耐药菌（B ） A.2 B.3 C.4 D.5 6.对传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物处理正确的是（C ） A.使用单层专用包装袋，及时密封 B.置于专用容器内，及时密封 C.使用双层专用包装物，及时密封 D.装于黄色塑料袋内，扎紧袋口 7.不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，低度风险区域应达到（A ） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 8. 不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，中度风险区域应达到（B ） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 9.不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，高度风险区域应达到（C） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 10. 以下哪类消毒剂是高水平消毒剂（ A ） A.含氯消毒剂 B.碘类 C.醇类 D.季胺盐类(其他是中效消毒剂) 11. 卫生洗手后采样监测结果（ D ） A. ≤10个/cm2 B. ≤10CFU/ cm3 C. ≤10个/ cm3 D.≤10CFU/ cm2 12. 耐万古霉素肠球菌（ B ） A.ESBLs B.VRE C.VRSA D.MRSA 13.三管感染定义是（ D ） A.留置三管期间发生三管部位感染。 B.留置三管48小时后发生及拔管前发生的三管部位感染。 C.留置三管48小时后及拔管48小时内发生的三管部位感染。 D.留置三管期间及拔管后48小时内，发生的三管部位感染。 14.以下物品中属于感染性废物的是哪种（ B ） A.变质的免疫球蛋白 B.臀垫 C.过期的“84”消毒液 D.用过的乙醇消毒剂

院感检查

医院感染工作监督检查表一、院医感染管理组织 (6分) 1、有单独的院感科，医院感染管理委员会、按比例配备院感专职或兼职人员，制定年度医院感染管理工作计划。每年接受培训不少于8学时。 2、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医生担任，监控护士由护士担任。 3、各科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。 4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。 5、组织医院感染防控知识的学习。 6、年度医院感染履职情况进行总结。查检证书，无证不得分少于8学时扣1分，二、教育培训（3分） 1、有全院培训计划、总结及效果评价。 2、积极参加医院感染科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。 3、制定科室院感防控知识教育培训计划，并具体落实，有记录。要求6小时/ 年 1 每缺1项扣1分查记录，未培训不得分三、医院感染的监测、与管理（20分）（一）医院感染病例的监测、报告与管理 1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。 2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，无漏报、缓报。 3、协助感染科调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。 4、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。（二）环境卫生学监测 1、院感重点部门每季监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染暴发及时监测。 2、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进措施。（三）消毒、灭菌效果监测

1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天一次；戊二醛每周一次。 2、使用中的化学消毒剂细菌含量必须＜100cfu/ml、灭菌剂无菌生长，不得检出致病性微生物，戊二醛每月一次。 3、紫外线灯管消毒效果监测：（1）日常监测：灯管使用累积照射时间不得超过5000h。（2）灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试2月一次，新灯管的照射强度应≥90μW/cm2，使用中灯管强度应≥70μW/cm2。 4、有监测记录。 1、医院感染病例漏报、缓报1例扣3分。 2、其它一项不合格扣1分。 1、少一次扣3分。 2、其它一项不合格扣1 分三、医院感染的监测、与管理（四）产房、母婴室、新生儿室的管理： 1、符合病房的医院感染管理要求、布局合理，有隔离产房、隔离婴儿室等设施。 2、母婴室每张床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5m2. 3、婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。 4、新生儿室每张床的面积不少于3m2,床间距不少于90cm。 5、新生儿病房的入口处应有洗手设施及更衣室。 6遵守标准预防的原则。 7、有严格的探视管理制度。（五）传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊管理 1、诊室、人员、时间、器械固定 2、肠道门诊必须设立专用厕所。 3、发热门诊符合有关规定 1、其它一项不合格扣1分四、手卫生（10分） 1、洗手处配备洗手液。外科手要求配备感应水龙头。 2、治疗车上配备速干手消毒剂。 3、有6-7步洗手标识。 4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手方法正确。 5、干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。 6、手套使用正确。 7、手部不佩带戒指等饰物。 1、洗手设施不符合要求扣1分。 2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。

洗衣房院感质量检查标准

洗衣房医院感染质量考核标准得分：项目标准内容分值存在问题及扣分组织管理应建立医用织物洗涤消毒工作流程、分类收集、洗涤消毒、卫生质量监测检查、清洁织物储存管理、安全操作、设备与环境卫生保洁以及从业人员岗位职责、职业防护等制度 5 个人防护1、工作人员着装整洁，定期更换，不穿拖鞋，不穿工作服就餐、开会、出院外等。 2、工作人员做好自身防护，在回收和发放时戴好防护手套、口罩、帽子、穿工作服。 20 3、工作人员保持手的清洁，注意洗手和手消毒。 5 被服分类处置1、指定地点收集脏污被物，避免在病房过道、走廊清点，装入密闭容器内，专线运送，路线由污到洁，不得逆行。运送密闭容器洁、污分开，洁、污运送车有标志，用后及时清洁、消毒。 15 2、被血液、体液污染及传染病人的衣物应单独并用双层袋包装，标识明显。 10 3、工作人员、病人衣被、手术室用物应分类清楚。 10 4、清洁、污染衣被及其它物品应分别、分类放置，不得交叉。 10

环境卫生1、严格执行卫生消毒制度，每周固定卫生日，保持工作环境清洁，上班时开窗通风，污染区空间每日使用紫外线照射消毒。坚持每日湿式清洁消毒2次，登记记录完整。 5 2、各区用物分开使用，抹布、拖布分别、分开消毒浸泡，固定放置，标记清楚。 5 洗涤消毒过程局部污渍处理遵循：先干后湿、先碱后酸的原则脏污织物清洗处理流程： 10 织物的清洁、消毒过程1、一般感染性织物：先清洁，再采用250MG/L含氯消毒剂洗涤消毒，时间≥10分钟再漂洗、中和 2、对外观有明显血液、体液、分泌物、排泄物的感染性织物，应先清洗去除可见的污染物，采用2000mg/L的含氯消毒剂洗涤消毒30分钟再漂洗、中和 3、对已明确被气性坏疽、经血传播病原体、突发不明原因传染病病原体或分枝杆菌、细菌芽孢引起的传染病污染的感染性织物、多重耐药菌感染或定植污染的织物，消毒清洗流程如下：先采用2000mg/L的含氯消毒剂洗涤消毒，时间≥30分钟再清洁再消毒（250mg/L

院感工作自查

院感工作自查汇报按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、主要措施和已做到位的工作如下：（一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管, 成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好（三）、加强对重点科室的院感管理工作：对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无

菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。（四）、抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作：严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。（五八对抗菌素的管理：积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求门诊抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60% 达到上级规定。（六）、一次性物品管理：对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

成都市医疗服务质量检查标准(院感)

成都市住宅工程质量通病防治措施—防渗漏篇成都市医疗服务质量检查标准（院感部分） 2014版 8

成都市住宅工程质量通病防治措施—防渗漏篇一、检查方法：听取汇报、现场查看、查阅资料、现场访谈、模拟演练、个案追踪二、标准解读：（一）本标准共分为三部分三级医院共120条，总分1200分。 1、第一部分60条—-为各级各类医疗机构共同条款； 2、第二部分40条---为二、三级医院（包括暂未评定医院等级，但医疗收费参照二级医院收费的医院）共用条款； 3、第三部分20条---为三级医院适用条款。（二）评价判定原则：本标准每条分值为10分，其项下分为：C、B、A 三档，各档分值分别为7分、2分、1分，评价时先查C档，达到5.6分以上进入B档评价，达到1分以上进入A档评价。（三）标准分值分配：第一部分一、二、三级医院适用 600分第一章坚持医院公益性（30分）；第二章医院服务（70分）；第三章患者安全（80分）；第四章医疗质量安全管理与持续改进（290分）； 8

第五章护理管理与质量持续改进（60分）；（常规、核心制度、岗位职责、整体护理、仪器设备管理、护理不良事件、危重患者）第六章医院管理（70分）；第二部分二三级医院适用第一章医院功能定位及公益性（50分）第二章医院服务（70分）第三章患者安全（0分）第四章医疗质量安全管理与持续改进（260分）第五章护理质量管理（40分）--管理组织、优质护理、手术室、新生儿科第六章医院管理（30分）第三部分：三级医院适用条款第一章坚持医院公益性（30分）第二章医院服务（0分）第三章患者安全（0分）第四章医疗质量管理与持续改进（150分）第五章护理管理与质量持续改进（0分）第六章医院管理（20分）三、其他事项：（一）完成《成都市医疗服务与质量评价标准抽查项目》统计表；（二）抽查受检单位病案10-30份；（三）针对受检单位存在的问题及亮点形成书面报告。 8

院感检查标准(干货)

院感检查标准 20１4年修订医院感染管理质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准消毒隔离无菌技术1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间. 2、使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测。 3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 4、一般诊疗用品(体温表、引流瓶、止血带、服药杯、湿化瓶等）每次用后及时清洁消毒处理。 5、用后的仪器（监护仪、心电图、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。 6、运送工具（担架、轮椅等）保持清洁,每日消毒，１20每次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理,污染时随时消毒. 7、溶酶２４h内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２h 不得使用。 8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过２４h。 9、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,安尔碘消毒一遍，直径≥５cｍ。60ｍl小瓶消毒液开启后有效期３天,5００ml消毒液开启后有效期７天。手消毒液开启后有效期３０天。

10、使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm 2。空气消毒记录完整。 11、空气净化消毒机有消毒记录及清洗维护记录。 12、拖布、布巾分开使用，分开清洗,拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 13、床单位终末消毒及时、彻底,有记录. 14、医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁,定期环境检测,无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确,先期先用。 15、进治疗室、换药室衣帽整洁，戴口罩. 16、禁止在病房、走廊清点污染的被服。１7、感染病人与非感染病人分开安置,MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定,感染预防控制措施落实到位,有自查记录. 手卫生1、掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率1 ０0％，洗手正确率１０0％,依从性达到医院目标值。 2、会卫生手采样。 3、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档, 按实际占用床单位核算每日使用量。 4、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。 5、科室每月有手卫生自查记录及分析整改措施，并有持续改进. 6、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 7、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲. 一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、医疗废物就地分类收集,防止二次污染，不得混入生活垃圾。 4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用,无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。医疗废物桶定期清洁消毒，如有