专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径
专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径中国介入心脏病学杂志2018年3 月第26卷第3 期中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部通讯作者：葛均波院士1概论冠状动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusion，CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥3个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞0级，仍视为完全闭塞病变。
既往研究发现有高达20%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变，因其接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）手术成功率低、并发症发生率较高，被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。
临床证据表明，成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛，改善左心室功能，减少冠状动脉旁路移植术的需要，并可改善临床预后。
根据现有临床研究结果，建议当患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时，应考虑再血管化治疗。
如患者无相应症状，建议进行无创伤性检查（如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图、静息/负荷心脏核素检查等）。
对于无存活心肌证据或支配心肌范围较小的CTO病变，可进行药物治疗。
早期CTO-PCI的成功率不高，为50%~70%。
然而随着现代器械及技术的进步，全球很多中心CTO-PCI的成功率已经超过80%，部分中心可达到90%左右。
在我国，地域介入发展水平不均衡、新型器械普及度不高等客观因素在一定程度上阻碍了我国CTOPCI治疗的规范化进程。
因此，在结合我国临床实践并复习该领域相关资料和研究进展的基础上，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（ChronicTotalOcclusionClub，China，CTOCC）起草了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》，供广大介入医师参考。
2CTO-PCI技术、策略概述及推荐路径2.1详细的CTO病变影像学评估仔细反复阅读冠状动脉造影是CTO病变介入治疗的基石。
绝大部分CTO病变在进行介入治疗前，均需要多角度双侧冠状动脉造影。
对于具有良好同侧侧支血管的CTO病变，为减少介入治疗过程中正向推注对比剂对靶血管的损伤，推荐进行双侧冠状动脉造影或经同侧侧支血管进行超选择性造影。
对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构（如严重迂曲、开口起源异常、起始部完全闭塞）的CTO病变，推荐在再次介入治疗尝试前进行冠状动脉CT血管造影（coronarycomputedtomographyangiography，CCTA）检查。
CTO病变的影像学评估需重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变）的解剖结构。
除此之外，我们还应认真评估是否存在可利用的侧支血管。
需重点关注侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度、侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。
如果侧支血管的供体血管存在可能在逆向介入过程中影响血流或发生急性闭塞的病变，在进行逆向介入治疗前，应先行处理该病变。
2.2CTO-PCI介入治疗的策略规划2.2.1CTO-PCI初始策略制定（1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。
对于无锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变，如有可能，可在血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）指引下进行正向介入治疗。
（2）直接正向夹层再进入技术（antegradedissectionre-entry，ADR）策略：用于既往正向介入治疗尝试失败、侧支血管条件不佳或既往逆向介入治疗失败，且闭塞段以远血管无严重弥漫性病变、着陆区（landingzone）不累及较大分支血管、闭塞段长度大于20mm的情况。
（3）对于不适合正向介入治疗的CTO 病变，如果存在可利用的侧支血管，可采用直接逆向介入治疗策略。
2.2.2CTO-PCI进程中的策略调整（1）CTO-PCI进程中策略调整的关键在于及时的策略转换。
（2）如果正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR技术或平行导引钢丝技术。
为提高平行导引钢丝技术的成功率，可考虑使用双腔微导管，例如KDLC（KanekaCorporation）或SASUKE（ASAHIINTECCCO.，LTD.）双腔微导管介导的平行导引钢丝技术。
（3）但如果闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变，平行导引钢丝技术、ADR技术成功率往往都不高，如存在可利用的侧支血管，建议早期启动逆向介入治疗。
（4）正逆向结合技术（双向准备）：对于复杂CTO病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功，提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进行逆向介入治疗部分病例可联合使用ADR技术。
2.3CTO-PCI的术前准备介入治疗入径需根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。
在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管，左冠状动脉建议选用EBU（Medtronic，Inc.）、XB（CordisCorporation）、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用Amplatz、XBRCA（CordisCorporation）等指引导管。
如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管；如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管；如无法使用8F指引导管，但又必须使用双腔微导管进行IVUS指导下介入治疗，可以选用SASUKE双腔微导管，或使用乒乓指引导管技术（Ping-Pangguidecathetertechnique）；使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。
带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生。
为预防指引导管血栓形成，建议CTO-PCI过程中常规使用普通肝素进行抗凝，术中定期监测活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT），建议每30~45min监测1次，使ACT维持在250~350s。
2.4CTO-PCI技术2.4.1正向CTO-PCI技术（1）正向导引钢丝选择及更替（表1）：对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝。
如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。
如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。
对于无明显残端的CTO病变，如闭塞近端存在合适的分支血管，建议通过IVUS成像来指导近端纤维帽穿刺。
可首先使用中等程度穿透力导引钢丝，如失败则建议使用高穿透力导引钢丝。
高穿透力导引钢丝通过近段纤维帽后，如果闭塞段较长或者行走路径不清时，可将其更换为中等程度穿透力导引钢丝（stepdown），部分病例当导引钢丝在进入远端纤维帽时，需使用操控性能较佳的高穿透力导引钢丝（stepup）。
对于严重钙化、迂曲、长段闭塞病变，谨慎使用Gaia系列（ASAHIINTECCCO.，LTD.）导引钢丝。
（2）正向导引钢丝技术：正向介入治疗时，如闭塞段较短，建议首先使用导引钢丝更替技术。
如闭塞段较长或导引钢丝更替技术失败，且闭塞段以远血管无弥漫性病变、着陆区不累及较大分支血管时，可考虑ADR技术［基于Crossboss（BostonScientificCorporation）、Stingray （BostonScientificCorporation）球囊或基于导丝的假腔重回技术］。
部分病例，可在IVUS指导下，操控导引钢丝由假腔进入真腔。
如无法进行ADR技术，可尝试使用平行导引钢丝技术或逆向导引钢丝技术。
正向导引钢丝技术失败时，如存在可利用的侧支血管，建议及早启动逆向介入治疗。
（3）导引钢丝通过后器械通过受阻/球囊无法扩张的处理：确认导引钢丝位于远端血管真腔后如遇器械前送困难，可采用指引导管主动深插技术、球囊锚定技术（近端存在较大分支时）、Buddy导引钢丝技术、子母导管技术、联合使用Guidezilla（BostonScientificCorporation）导管、使用Tornus（ASAHIINTECCCO.，LTD.）导管、使用小球囊扩张闭塞病变、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。
对于球囊无法扩张的病变，可尝试使用Tornus导管、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。
2.4.2逆向CTO-PCI技术（1）逆向导引钢丝选择及操控：①侧支血管的选择逆向介入治疗中通常首选间隔支，但发育良好的心外膜侧支血管也可谨慎使用。
部分冠状动脉旁路移植术后的患者，也可使用大隐静脉桥血管。
②通过侧支血管的导引钢丝选择（表2）通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导引钢丝，代表性导引钢丝为Sion （ASAHIINTECCCO.，LTD.）。
当侧支血管严重迂曲、Sion 导引钢丝无法通过时，如管腔较细可尝试使用FielderXT-R （ASAHIINTECCCO.，LTD.）导引钢丝，但术者需谨慎操作，以防进入不可视分支血管。
如果侧支血管粗大，可试用SionBlack（ASAHIINTECCCO.，LTD.）导引钢丝。
对于极端迂曲的侧支血管（方便面样侧支），推荐选用SUOH03（ASAHIINTECCCO.，LTD.）导引钢丝。
进入侧支血管后，导引钢丝头端塑形尽可能短，通常为1mm或者小于1mm，角度接近70°至90°为宜。
操控导引钢丝通过侧支血管时应以旋转导引钢丝为主，切勿用力推送造成侧支血管损伤。
部分间隔支侧支血管可以通过冲浪（Surfing）技术操控导引钢丝使其通过，但心外膜侧支血管禁忌。
为避免损伤侧支血管，术者应在高选择造影指引下操控导引钢丝。
进行超选择性造影前，术者务必要从微导管内抽出回血，以防损伤侧支血管。
③侧支血管受损的处理绝大部分间隔支受损不会引起严重后果，仅需密切观察即可，部分患者间隔支受损后出现较大血肿或者穿孔后，可能导致血流动力学不稳，应及时进行栓塞及对症治疗。
心外膜侧支血管一旦受损，往往会导致心脏压塞，术者应积极处理，及时进行栓塞治疗。
如果闭塞病变已被开通，术者不仅要从供体血管侧进行栓塞，同时还要从靶血管侧进行栓塞治疗。
部分侧支血管受损，通过微导管长时间负压吸引有时也能奏效。
④通过侧支血管后导引钢丝的选择推荐根据超选择性造影显示的远端纤维帽形态选择不同类型的导引钢丝。
如果CTO病变远端纤维帽呈锥形头端，建议使用低或中等程度穿透力导引钢丝；如远端纤维帽呈钝形头端或上述导引钢丝无法通过远段纤维帽时，建议升级至中等程度/高穿透力导引钢丝。
CTO介入治疗处理流程与专家共识
临床研究：开展大 规模、多中心、随 机对照临床试验验 证C介入治疗的有 效性和安全性
挑战：如何解决C介 入治疗中的技术难题 如钙化、迂曲、分叉 等复杂病变
汇报人：
导丝通过：将导丝通过病变部位进 入远端血管
球囊扩张：使用球囊进行扩张使血 管通畅
支架植入：选择合适的支架进行植 入操作
术后处理：进行术后处理包括抗凝、 抗血小板等药物治疗
复查：定期进行复查评估治疗效果
观察患者生命体征监测心电图、 血压、呼吸等
给予患者适当的镇痛、镇静药 物减轻疼痛和不适
指导患者进行适当的活动促进 血液循环和伤口愈合
血管损伤： 避免过度扩 张使用合适 的导丝和导
管
血栓形成： 使用抗凝药 物定期检查
凝血功能
血管痉挛： 使用血管扩 张药物保持
血流通畅
心律失常： 使用抗心律 失常药物监 测心电图变
化
血管再狭窄： 定期复查必 要时进行再 次介入治疗
感染：保持 无菌操作使 用抗生素预
防感染
药物涂层球囊：提高治疗效果降低再狭窄率 生物可降解支架：减少金属支架植入降低再狭窄率 光学相干断层扫描（OCT）：提高病变评估准确性指导治疗策略 机器人辅助介入治疗：提高手术精确度降低手术风险
,
汇报人：
目录
CONTENTS
C（慢性完全闭 塞病变）：冠状 动脉内膜下慢性 完全闭塞病变通 常发病 变长度、复杂的 病变形态和较高 的再狭窄率。
治疗方法：C介 入治疗是治疗C 病变的主要方法 包括球囊扩张、 支架植入等。
治疗目的：恢复 冠状动脉血流改 善心肌供血降低 心绞痛和心肌梗 死的风险。
降低心肌梗死 复发风险
促进血管再生 和侧支循环建
立
专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径
专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径n:Expert Consensus: ___ Coronary ArteriesPathway:___ Journal。
Volume 26.Issue 3.March 2018___ (CTO) of the coronary artery in China。
CTO ns are obstructive ns with a positive TIMI blood flow grade and n time of ≥3 months。
Successful CTO n ___。
improve left ventricular n。
ce the need for coronary artery bypass grafting。
and ___。
the success rate of early CTO-PCI is not high。
Therefore。
it is ___ patients have ___。
___。
___ for patients without corresponding symptoms。
Medical treatment can be considered for CTO ___ a small area of myocardial dominance.术前准备介入治疗入径需根据患者基础情况、术者惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。
在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。
左冠状动脉建议选用EBU、XB等导管。
6）正向术后处理：正向介入治疗结束后，应及时进行术后处理。
术后处理包括拔管、止血、压迫止血和观察等。
拔管时，应注意拔管顺序和速度，避免拔管过快或过慢导致并发症。
止血时，应根据病变特点选择合适的止血方法，如手压止血、压迫止血和止血带等。
压迫止血时，应注意压迫时间和位置，避免压迫过久或过紧导致并发症。
术后观察时，应注意观察患者的症状和体征，及时发现并处理并发症。
冠状动脉介入治疗指南与适应症
冠状动脉介入治疗指南与适应症冠心病的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植手术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
血运重建的目的在于：减少心肌梗死和死亡的危险，减轻或根除症状。
PCI 最初应用于慢性稳定型冠心病，逐渐扩展到ACS患者。
如病变的条件适合，PCI可改善病情急重患者的生存情况，并降低其心血管事件风险。
一慢性稳定型心绞痛PCI是缓解慢性稳定型心绞痛患者症状的有效方法之一，于药物治疗相比，其总体上不能降低死亡率以及心肌梗死的发生率。
（一）危险分层慢性稳定型心绞痛可根据无创检查结果进行危险分层。
无创检查提示高危的患者，大声不良心血管事件的可能性较大，如无血运重建的禁忌症，均应行冠脉造影；而低危患者的预后较好，如症状不严重，不建议冠脉造影。
冠脉造影也是评估预后的重要指标。
无创检查的危险分层：（1）高危（年死亡率＞3%）1. 静息状态下严重的左心室功能不全（LVEF＜35%）；2. 平板评分高危（评分≤－11）；3. 运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ＜35%）；4. 负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）；5. 负荷下多处中等大小的灌注缺损；6. 大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）7. 负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）8. 给予低剂量多巴酚丁胺时[≤10g/(kg·min]或心率较慢时（＜120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及＞2个节段负荷超声心动图显示大面积心肌缺血）9. 负荷超声心动图显示大面积心肌缺血（2）中危（年死亡率1%～3%）1. 静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%～49%）2.平板评分中危（－11＜评分＜5）3. 负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）4. 仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段（3）低危（年死亡率＜1%）1. 平板评分低危（评分≥5）2. 静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损3. 负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变（二）介入治疗适应症2009年我国PCI治疗指南关于慢性稳定型心绞痛冠心病患者的PCI指征：有较大范围心肌放血的客观证据I A A ACME、ACIP自体冠状动脉的原发病变常规置入支架I A BENESTENT、STRESS静脉旁路血管的原发病变常规置人支架I A SA VED 、VENESTENT慢性完全闭塞病变IIa C外科手术高风险患者IIa B AWESOME多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI IIa B BARI、ART、Hoffman、Takagi多支病变合并糖尿病IIb C Daeum经选择的无保护左主干病变IIb C SYNTAX、MAIN-COMPARE二、非STEMI-ACS（一）危险分层TIMI危险积分和GRACE预测积分。
慢性完全闭塞冠状动脉病变患者79例的介入治疗
慢性完全闭塞冠状动脉病变患者79例的介入治疗刘新宏;官功昌;崔翰斌;陈新义;王军奎;姚晓伟;吉海鸣【期刊名称】《陕西医学杂志》【年(卷),期】2007(036)002【摘要】目的:回顾分析慢性完全闭塞(CTO)冠状动脉病变实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的临床资料,总结CTO病变特征、PCI的技术方法和近、远期疗效.方法: 对79例含有CTO病变的患者进行PCI治疗,共对98支CTO病变靶血管进行了PCI,CTO闭塞时间3～120(17.8±26.1)月,置入冠状动脉支架161枚.结果:共开通71例患者的CTO靶病变85处,术终达到TIMI 3级血流的病例成功率为89.9%(71/79),病变成功率为86.7%(85/98),完全血运重建率36.7%(29/79).其中CTO闭塞时间3～6个月及6个月以上者其PCI病变成功率分别为93.9%(62/66)和71.9%(23/32)(P＜0.05).有桥侧支存在者成功率低于无桥侧支者,56.3%(9/16)比93.9%(77/82)(P＜0.05).断端成刀切状成功率低于鼠尾状CTO,77.8%(14/18)比91.3%(21/23)(P＜0.05),闭塞段＞15mm的长CTO病变成功率低于短病变者,83.3%(55/66)比90.4%(30/32)(P＜0.05).随访患者78例(98.7%),随访时间4～48(16.7±10.9)个月,无事件生存率为79.7%,心脏不良事件(MACE)发生率为12.7%(10/79),血运重建率为8.9%(7/79).结论:影响成功率的因素有血管闭塞时间、闭塞长度、闭塞末端形态、桥状侧支等,成功PCI治疗可改善CTO患者的临床症状、生活质量及远期预后.【总页数】3页(P183-185)【作者】刘新宏;官功昌;崔翰斌;陈新义;王军奎;姚晓伟;吉海鸣【作者单位】陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.逆向介入治疗慢性完全闭塞冠状动脉病变的术中护理 [J], 王芳2.慢性完全闭塞冠状动脉病变介入治疗的并发症及其处理措施 [J], 陈进业;刘发俊;沈桂东3.血管内超声指导慢性完全闭塞冠状动脉病变介入治疗的疗效探讨 [J], 周浩4.逆向介入治疗慢性完全闭塞冠状动脉病变的术中护理 [J], 王芳;5.血管内超声在慢性完全闭塞性冠状动脉病变介入治疗中的应用效果 [J], 刘士超;简立国因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
冠状动脉慢性完全闭塞性病变的介入治疗进展
过带来障碍。 ２ ＣＴＯ病变扩张的意义 一般情况下，ＣＴＯ病变远端的心肌得不到充足
的血供，即使有丰富的侧支循环，也相当于存在９０％ 的狭窄，仅能维持心肌静息时所需。因而，患者在活 动时可出现心绞痛、心功能不全等临床表现。在侧 支循环不充分的冠脉，易发生左室重构、室壁瘤和缺 血性心肌病等改变。已经证实，成功开通ＣＴＯ具有 以下重要的临床意义：１）缓解心绞痛症状，提高运动 耐量和改善生活质量。Ｂｅｒ妒ｒ等…报道，ＣＴＯ成功 再通患者６个月约８９％心绞痛症状缓解。２）改善 左室功能，提高左室射血分数（ＬＶＥＦ），防止心室重 构。在心绞痛和诱导性心肌缺血患者中ＣＴＯ成功 扩张可使ＬＶＥＦ由６２％增加到６７％（Ｐ＜Ｏ．００１）［２Ｉ。 在有心梗史且侧支循环丰富的患者中，左室功能可 由４６．５％增加到４９．７％（Ｐ＜Ｏ．０５）。在无心梗史的 患者中心室功能的提高则更为显著（５９．５％一６７． ３％，Ｐ＜Ｏ．００１）。ＣＴＯ重新开通且术后６个月仍保 持开通者，ＬＶＥＦ可从术前的５５％增加到６２％。左室 舒张末压保持不变，有心梗史者未见室壁瘤形成，左 室未见扩大。３）改善无症状生存率，降低病死率和 不良事件发生率。有报道旧】，对３５４例ＣＴＯ患者随 访５年，ＣＴｏ成功开通者无心绞痛、心肌梗死和冠状 动脉搭桥（ＣＡＢＧ）等心血管事件的生存率显著高于 未开通者（Ｐ＜０．０５），发生心源性猝死及再次冠脉 介入治疗的比例减少，但没有统计学差异，需要进行 ＣＡＢＧ的患者减少了４０％（Ｐ＜Ｏ．０００１）。
ｌ ＣＴＯ的定义、分类及病理 目前，ＣＴＯ的确切定义尚未统一，有学者主张将 闭塞时间＞１个月定义为慢性闭塞，后者又可分为 早期慢性闭塞（闭塞时间为ｌ一３个月）和晚期慢性 闭塞（闭塞时间为＞３个月）。还可以根据ｒ１１ＭＩ血 流将ＣＴＯ分为完全闭塞（ｏ级）和功能性闭塞（１ 级）。ＣＴＯ病变管腔内由不同程度的粥样斑块和血 栓构成，每种成份所占的比例取决于闭塞的时间和 机制。以血栓成份为主者见于斑块破裂造成的急性 闭塞后；而以粥样斑块成份为主者见于慢性进行性 狭窄所致的闭塞。ＣＴＯ病变可以有通过病变的微通 道，而且随着阻塞时间的延长存在新生微通道的可 能性会增加。这些微通道可以增加指引导丝通过的 机率，但当通道连至血管外膜的时候也会给导丝通
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
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介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
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创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
THANKS
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案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
冠脉介入治疗病例操作的完整步骤
冠脉介入治疗病例操作的完整步骤引言：冠脉介入治疗是一种常见的心血管疾病治疗方法，通过导管技术在冠状动脉内进行操作，以恢复血液流动和改善心脏供血。
本文将详细介绍冠脉介入治疗的完整步骤，以帮助读者更好地了解该过程。
一、患者准备在进行冠脉介入治疗之前，医生需要对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、心电图、心脏超声等。
同时，患者需要进行血液检查，确保手术前的准备工作完善。
二、麻醉和消毒在手术开始前，患者会接受局部麻醉或全身麻醉，以确保手术过程的舒适和安全。
同时，医生会对手术部位进行彻底的消毒，以减少感染的风险。
三、导管插入医生会选择适当的导管尺寸，并通过患者的股动脉或桡动脉插入导管。
导管将被引导到冠状动脉的入口处，这一过程通常通过X射线引导进行。
四、造影剂注入一旦导管到达冠状动脉，医生会注入一种叫做造影剂的特殊液体。
造影剂能够在X射线下显示血管的轮廓，帮助医生确定狭窄或阻塞的位置。
五、狭窄评估通过造影剂的注入，医生可以清晰地看到冠状动脉的狭窄情况。
医生会使用特殊的工具，如导丝和导管，穿过狭窄的血管段，以评估狭窄的程度和类型。
六、扩张血管一旦确定了狭窄的位置和程度，医生会选择合适的治疗方法。
最常见的方法是使用膨胀球囊扩张血管，通过导丝将膨胀球囊送到狭窄的血管段，然后膨胀球囊以扩大血管的直径。
七、支架植入在扩张血管后，医生可能会在狭窄的血管段内植入支架。
支架可以帮助保持血管的通畅，防止再次狭窄。
支架可以是金属的，也可以是药物洗脱的，后者可以释放药物以预防再狭窄。
八、结束手术一旦支架植入完成，医生会检查血管的通畅情况，并确保没有出血或其他并发症。
导管会被小心地拔出，然后对插入点进行压迫，以防止出血。
九、术后护理手术结束后，患者需要接受一定的术后护理。
医生会监测患者的心电图和血压，确保患者的病情稳定。
患者通常需要在医院内观察一段时间，以确保没有并发症发生。
结论：冠脉介入治疗是一种有效的心血管疾病治疗方法，通过导管技术在冠状动脉内进行操作。
冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗研究现状
㊃综述㊃通信作者:钱宝堂,E m a i l :1553046692@q q.c o m 冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗研究现状邹子良,余 海,王 迪,褚泰运,李 驹,钱宝堂(昆明医科大学第六附属医院玉溪市人民医院心血管内科,昆明玉溪653100) 摘 要:冠状动脉慢性完全闭塞(c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n ,C T O )病变一直困扰着介入医生,在接受冠状动脉造影检查的患者中C T O 病变发生率为15%~20%,临床证据表明成功开通闭塞的血管对患者的预后有积极作用㊂各种理念㊁技术㊁器械的发展层出不穷,使C T O 病变介入治疗水平不断提高㊂本文回顾性分析了国内外多项最新研究,总结C T O 病变的诊疗现状,同时结合相关共识指南,对C T O 病变的介入治疗做一综述,旨在为临床提供参考㊂关键词:冠状动脉闭塞;经皮冠状动脉介入治疗;血管再通中图分类号:R 541.4 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2024)01-0080-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2024.01.015 冠状动脉慢性完全闭塞(c h r o n i c t o t a lo c c l u s i o n ,C T O )病变一直以来都是冠状动脉(冠脉)介入治疗领域非常具有挑战性的病变㊂依据瑞典㊁意大利㊁加拿大不同时期的多中心大样本注册研究,对冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者行冠脉造影,C T O 病变的发生率为15%~20%,甚至18%~52%[1-3]㊂相对于非C T O 病变,C T O 病变经皮冠状动脉介入术(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y in t e r v e n t i o n ,P C I)治疗的成功率低,并发症发生率高,对术者的P C I 策略㊁技巧㊁技术等方面要求较高,被视为P C I治疗最后的堡垒[4]㊂C T O 病变指冠脉管腔完全闭塞且闭塞时间>3个月㊂因C T O 病变常于体检或因冠脉相关疾病进行造影时发现,临床实践中有时很难准确判断血管闭塞时间㊂2021年2月由多国学者组成的慢性完全闭塞学术研究联合会(C h r o n i cT o t a l O c c l u s i o n A c a d e m i c R e s e a r c h C o n s o r t i u m ,C T O -A R C )发表共识提出,C T O 应分为两类:确定的和可能的㊂前者指有典型造影特征表现(前向T I M I 血流0级,同时没有血栓征象,近端纤维帽无造影剂染色㊁侧支循环已建立)及有明确证据表明闭塞时间ȡ3个月的C T O ,后者指仅有典型造影特征表现的C T O [5]㊂1 C T O -P C I 获益理论上讲,部分C T O 病变可形成侧支循环,继续为心肌供血供氧,维持心肌细胞一般生理活动,但这些侧支循环不具有正常冠脉的血流储备能力,不能随着心肌耗氧量的增加而提供更多的血流,从而导致患者活动耐力减低,生活质量下降,长此以往使患者心功能恶化,增加中远期心血管不良事件发生率[6]㊂成功的C T O 病变血运重建可有效改善心肌缺血㊁缓解心绞痛[7],改善左心室功能[8-10]㊂王智琪等[11]的一项荟萃分析提示,与口服药物比较,P C I 治疗C T O 疗效可能更好,此荟萃分析共纳入14项研究(随机对照研究4篇,队列研究10篇)共12223例患者,比较了P C I 和(或)口服药物治疗后C T O 患者全因死亡的情况,结果显示,与口服药物组比较,P C I组患者全因死亡风险更低(R R =0.45,95%C I0.39~0.53,P <0.01)㊂另外,E U R O C T O [12]试验也很好地证明了这一点,这是第一次针对该问题而做的前瞻性㊁随机㊁多中心㊁开放标签和对照的临床试验,共纳入396例C T O 病变患者,以2ʒ1的随机化比率比较P C I 治疗和最佳药物治疗㊂证明在与C T O 相关的稳定型心绞痛患者中,P C I 治疗优于经皮冠脉腔内移植,但代价是死亡或心肌梗死的比例更高㊂与单纯药物治疗相比,P C I 治疗可显著改善稳定性心绞痛合并C T O 病变患者的健康状况㊂成功的C T O 介入干预可以①减轻患者心绞痛不适,提高活动耐力,改善生活质量;②改善患者心心室功能;③降低心律失常的发生风险;④提高患者对缺血事件的耐受度㊂2 C T O -P C I 适应证合理的患者选择和操作者的经验是确保手术成功的关键因素[13]㊂严格把握适应证也是确保手术成功并且使患者获益的关键㊂E u r oC T O C l u b [14]2019年提出,C T O 血运重建的适应证包括:①规范优化药物治疗无效的心绞痛患者;②心脏无创检查(如:心肌灌注显像E C T ;心肌正电子发射计算机断层显像P E T /C T )提示病变血管支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变;③冠脉造影结果提示冠脉病变解剖适合P C I 治疗㊂我国学者葛雷等[4]提出的适应证则㊃08㊃‘临床荟萃“ 2024年1月20日第39卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2024,V o l 39,N o .1为:①患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血㊁心功能不全等症状时;②患者无相应症状,但无创性心肌负荷试验(如心电图运动试验㊁静息/负荷超声心动图和静息/负荷心脏核素检查等)发现存活心肌或较大心肌缺血负荷时㊂如果患者符合上述适应证,医生应根据患者病情㊁病变特征及患者意愿,选择内科介入治疗或外科手术㊂当C T O病变患者无存活心肌证据㊁心肌缺血负荷较小或闭塞血管支配较小范围心肌时,建议药物治疗㊂3C T O-P C I策略3.1手术开通策略 C T O-P C I除了与术者的经验㊁判断有关外,也与手术策略直接相关[15]㊂目前较为流行的有H y b r i d策略流程㊁A P C T O路径㊁C T O C C路径㊁欧洲C T O策略流程㊂现着重讲述H y b r i d策略流程[16]及由我国学者提出的中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(c h r o n i ct o t a l o c c l u s i o n c l u b,C h i n a,C T O C C)路径㊂3.1.1 H y b r i d策略流程 H y b r i d策略流程建议完善双侧冠脉造影后从近端纤维帽形态㊁病变长度㊁远端血管情况㊁是否具有适合逆向操作的侧支循环4个方面进行评估㊂该策略将导丝通过技术分为:正向导丝开通技术㊁逆向导丝开通技术㊁正向夹层再入技术(a n t e g r a d e d i s s e c t i o n r e e n t r y,A D R)㊁逆向夹层再入技术(r e t r o g r a d e d i s s e c t i o nr e e n t r y,R D R)㊂该策略建议当近端纤维帽清晰㊁远端血管清晰,远离主要分支,病变长度<20mm可采用正向导丝开通技术,失败或病变长度>20mm可采用A D R技术,若两者失败可采用R D R技术;当近端纤维帽不清㊁远端血管弥漫病变㊁具备可利用的侧支循环㊁病变长度<20mm可采用逆向导丝开通技术,失败或病变长度>20mm可采用R D R技术,若两者失败可采用A D R技术㊂该策略简单明了,可操作性强,但忽视了平行导丝技术及血管内超声(i n t r a v a s c u l a r u l t r a s o u n d,I V U S)的作用㊂3.1.2 C T O C C路径在结合我国临床实践并回顾该领域相关资料和研究进展的基础上,C T O C C起草了‘中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径“,指出C T O-P C I前绝大多数患者应进行多角度双侧冠脉造影,对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构(如严重迂曲㊁开口起源异常㊁起始部完全闭塞)的C T O病变患者,推荐术前行冠脉C T 血管造影㊂同时指出仔细反复阅读冠脉造影是C T O 病变介入治疗的基石[17]㊂术前有效评估对手术策略的制定及实施至关重要,评估包括对病变近端㊁体部以及远端的形态㊁分支血管㊁钙化迂曲等,以及对侧支血管的来源㊁直径㊁角度㊁长度等㊂C T O-P C I成败的关键莫过于导丝是否能够通过闭塞血管,因此仔细对病变进行评估,注重个体差异,依据策略,选择适合患者的手术方式,对提高手术的成功率㊁减少手术并发症至关重要[18]㊂C T O C C路径建议首先看有无锥形残端,如果闭塞近端呈锥形残端,建议正向介入治疗㊂当正向导引钢丝更替失败后,根据闭塞段长度㊁闭塞段以远血管有无弥漫性病变及是否累及较大分支血管,选择平行导引钢丝技术或AD R技术㊂正向介入治疗失败,如果有可以利用的侧支血管,可尝试逆向介入治疗㊂如果闭塞近段无残端或解剖结构不清,建议在I V U S 指导下进行介入治疗㊂当I V U S指导治疗失败或者无条件进行I V U S指导时,术者应根据是否存在可以利用的侧支血管及闭塞远端血管段的病变特征和解剖结构,选择A D R技术或逆向介入治疗㊂相比起H y b r i d策略,C T O C C路径看起来似乎更加繁琐,但它却更具实用性及临床可行性㊂3.2手术终止策略并不是每一例C T O病变患者的闭塞血管都能如愿开通,无限制延长手术时间对术者和患者都是伤害,何时终止手术对手术的把控是对术者决策力的考验㊂2017年亚太C T O俱乐部C T O-P C I路径[19]及2019年欧洲C T O俱乐部路径[20]都给出了各自的意见,参考两者的推荐意见, C T O C C建议当出现下列情况,且手术仍无明显进展时,术者应考虑终止手术:①手术时间超过3小时;②对比剂用量超过4倍估算的肾小球滤过率;③放射剂量超过5G y,为减少放射剂量同时建议采用以降低图像每秒帧数(15帧/s降低为7.5帧/s)为核心的放射优化成像策略实施复杂C T O-P C I,降低患者的急性放射损伤及术者的长期放射累积剂量[17]㊂灵活地参照C T O-P C I终止条件对于每一位术者来说是非常有必要的㊂4导丝通过技术目前的C T O-P C I导丝通过技术大致可主要分为两大类,即正向P C I技术及逆向P C I技术,与此同时,主动迎接技术(a c t i v e g r e e t i n g t e c h n i q u e,A G T)也逐渐成熟了起来㊂A G T于2018年由葛均波院士提出,该技术需要在逆向导引钢丝通过C T O病变之前,尽可能前送延伸导管或子母导管,使其头端尽可能靠近逆向导引钢丝头端㊂A G T与现行的逆向技术灵活搭配,既可以提高手术效率㊁保证手术成功率,同时又能在最大程度上避免近段血管损伤[21]㊂在C T O-P C I过程中,有时由于血管结构的破坏,C T O血管节段的结构往往很难区分,故近年来㊃18㊃‘临床荟萃“2024年1月20日第39卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2024,V o l39,N o.1血管结构 的理念逐渐发展起来㊂在该理念的基础上,逐渐形成了一系列的技术㊂正向相关技术主要包括基于导引钢丝的内膜下寻径及再入真腔技术及其衍生术式㊁限制性正向内膜下寻径技术等,以及基于特定器械C r o s s B o s s(B o s t o n S c i e n t i f i c C o m p a n y)㊁S t i n g r a y(B o s t o nS c i e n t i f i cC o m p a n y)球囊的A D R技术㊂逆向血管结构理念相关技术包括控制性正向和逆向导引钢丝内膜下寻径(c o n t r o l l e d a n t e g r a d e a n d r e t r o g r a d e s u b i n t i m a l t r a c k i n g, C A R T)㊁r e v e r s e-C A R T等㊂细节到导丝操作上又有强力曲节导引钢丝技术㊁穿刺-曲节导引钢丝技术㊁球囊辅助内膜下再入真腔技术㊁边支球囊辅助内膜下再入真腔技术㊁强力穿刺技术㊁双腔微导管支撑下穿刺技术等㊂I V U S指导在C T O介入治疗的各种正向㊁逆向技术策略中均有着广泛的应用,贯穿了寻找闭塞入口,判断导丝位置,指导穿刺真腔以及开通后优化支架置入的全过程,不仅可以提高P C I成功率,更重要的是有助于减少介入相关并发症,提高安全性并改善远期预后[22-24]㊂影像融合技术也为术者操控导引导丝通过闭塞段提供路径参考,减少了放射辐射量及造影剂用量,提高导引导丝通过闭塞病变机率[25]㊂但在很多时候,由于导丝不能成功进入远段血管真腔,或者虽然进入远段真腔,但由于内膜下贯通可能导致大的边支丢失,预后不良,可选择单纯行内膜下斑块修饰技术[26]㊂5高阻力病变通过技术尽管随着C T O技术的不断推广,临床实践中仍然有不少C T O病例在导丝通过后因无法前送球囊㊁支架无法到位而导致手术失败㊂目前应对导丝通过后球囊无法通过的C T O高阻力病变常用的方法有:更换小球囊递增扩张㊁棘突球囊匍匐前进㊁球囊辅助爆破技术㊁多导丝挤压斑块㊁螺纹穿通导管㊁使用延长导管㊁换用更强支撑指引导管㊁分支锚定等,同时冠脉内斑块消蚀术及冠脉旋磨术又给了我们新的选择㊂冠脉内斑块消蚀术可通过光消蚀效应㊁声波效应㊁空泡效应等对C T O段高阻力病变进行硬斑块修饰㊁震荡等作用[27],促进后续球囊通过及充分扩张病变,理论上可显著提高C T O高阻力病变手术成功率㊂张紫微等[28]回顾性分析了自2020年5月至2021年8月在云南省阜外心血管病医院冠心病中心应用导丝通过后球囊无法通过的C T O病例共计51例,其中22例应用准分子激光冠脉内斑块消蚀术, 29例采用其他临床常规方法,结果显示手术总成功率为90.2%(46/51),准分子激光冠脉内斑块消蚀术组成功率为100%(22/22),非准分子激光冠脉内斑块消蚀术治疗组成功率为82.7%(24/29),两组患者均未发生血管穿孔㊁心包填塞并发症㊂可见准分子激光冠脉内斑块消蚀术显著提升C T O-P C I手术成功率,但由于缺乏更多的前瞻性㊁随机对照研究,其安全性,有效性还需进一步验证㊂冠脉旋磨术目前广泛用于严重钙化病变的治疗,其目的是降低血管阻力,提高器械通过率和手术成功率,理论上可用于高阻力C T O病变的治疗㊂李文铮等[29]为了探究此类问题,设计了一次前瞻性研究,共纳入冠脉旋磨患者137例,其中C T O病变组32例,非C T O病变组105例,结果提示:两组患者冠脉旋磨术后心肌梗死溶栓治疗试验(T I M I)血流分级Ⅲ级比例比较,差异无统计学意义(均P>0.05)㊂术中并发症和住院期间不良心脑血管事件发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)㊂提示冠脉旋磨术在C T O介入治疗中是安全有效的㊂在实践过程中,合理选择运用各类手术器械㊁及时转换手术方法策略是提高手术成功率减少不良事件发生的制胜法宝㊂6小结就目前而言,冠脉C T O病变在许多拥有熟练术者的心血管介入中心手术成功率已经很高了,但由于我国各地区医疗水平发展并不均衡,导致许多地区的医院开通成功率并不高,因此C T O-P C I技术的普及推广以及对术者规范专业的训练仍然十分必要㊂另外,由于介入技术的发展年限并不是很长,期待更多关于C T O-P C I预后研究及长期随访结果㊂参考文献:[1] Råm u n d d a lT,H o e b e r s L P,H e n r i q u e sJ P,e ta l.C h r o n i ct o t a l o c c l u s i o n s i n S w e d e n--a r e p o r t f r o m t h e S w e d i s hC o r o n a r y A n g i o g r a p h y a n d A n g i o p l a s t y R e g i s t r y(S C A A R)[J].P L o SO n e,2014,9(8):e103850.[2] T o m a s e 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2024冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术中国专家共识(完整版)
2024冠状动脉介入－肺癌切除杂交手术中国专家共识（完整版）肿瘤与心血管系统疾病作为威胁人类健康最主要的两类疾病，二者之间存在诸多共同危险因素，主要包括由别、年龄、种族、肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、不良饮食等［1-3]，这两类疾病发病的共同土壤＇与共同机制促生了肿瘤心脏病学科的成立和对肿瘤与心血管疾病共病患者诊疗措施的一系列全新认识。
同时，由千以分子靶向为代表的肿瘤治疗技术的长足进步肿瘤患者生存期显著延长，致使肿瘤与心血管疾病共病群体大幅增加。
我国现阶段无论城市还是农村，冠心病的发病率和死亡率均居高不下，并仍呈现上升趋势。
同时中国新发癌症中最常见的是肺癌（男性24.6%，女性15.2%）癌症死亡率最高的也是肺癌（男性29.7%，女性22.9%)[4].而在男性肺癌患者中合并冠心病的比例约为6.9%[5]，成为国民经济发展和卫生健康事业的沉重负担。
当患者同时患有冠心病和肺癌时，其最佳手术治疗策略长期以来被广泛讨论。
当冠状动脉存在重度狭窄且具有肺癌手术适应证时，治疗策略的矛盾主要来自肺癌切除和冠状动脉血运重建两者手术时机的选择。
如果肺癌患者伴严重冠状动脉狭窄，存在较高的围手术期心血管风险，需要先完成冠状动脉血运重建后给予双联抗血小板治疗(dual ant iplatelet therapy,D APT)，其中非急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入术(per cutaneous coronary intervention,PCI)后DAPT需30~180d冠状动脉旁路移植术(coron aryartery bypass grafting,CABG)后需1年[6],必将推迟外科手术时间。
而既往研究显示不同病理类型的肺癌，生长速度有明显差异倍增时间变化很大，—般超过30d、少于400d[7]。
既往文献表明，26％的肺癌患者因抗血栓治疗而失去接受根治性切除的机会[8]而直接进行肺癌切除手术则可能因为严重的冠状动脉病变导致如心肌梗死、恶性心律失常、心源性休克等围手术期风险增加[9]。