重症心衰的药物治疗
急性心衰如何用药
临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰，或者心功能障碍。
那么这些心衰的患者你会治吗？基础治疗阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦，除了具有镇静作用外，吗啡还可通过降低呼吸中枢和咳嗽中枢的兴奋性，减慢呼吸和镇咳，松弛气管平滑肌，改善通气功能。
此类药物也被认为是血管扩张剂，降低前负荷，减少交感兴奋。
应用吗啡。
应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。
CO2 潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2 潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。
应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。
伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。
用法：2.5～5.0 mg 静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。
伴老年患者慎用或减量。
利尿剂襻利尿剂作用于肾小管，静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷。
适用于急性心衰伴肺循环和(或) 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。
常用药物：呋塞米用法：先静脉注射20-40 mg，继以静脉滴注5-40 mg/h，其总剂量在起初6 h 不超过80 mg，起初24 h 不超过160 mg。
噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。
利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。
临床研究表明，利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。
用法：氢氯噻嗪25～50 mg、每日2 次，或螺内酯20～40 mg/d。
托伐普坦新型利尿剂，《2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率（Ⅱb 类，B 级）。
用法：起始剂量7.5-15.0 mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。
心血管常用药物——抗心衰药[1]
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四.正性肌力药 正性肌力药
一.利尿剂 利尿剂
副作用：
电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出 现的副作用，特别是高钾或低钾均可导致严 重的后果钾作用，与 不同类型的利尿剂合用时应特别注意监测血 钾；体内钠不足多因利尿剂过度所致，患者 血容量减少，尿少而比重高，此时应给予高 渗盐水补充钠盐
四.正性肌力药 正性肌力药
2.非洋地黄类 （1）肾上腺素能受体兴奋剂 a.多巴胺：是去甲肾上腺的前体，小剂量（25ug/kg.min）表现为心肌收缩力增加，特别是肾小 动脉扩张，心率升高不明显，大剂量则出现不利于 心衰治疗的负性作用 b.多巴酚丁胺：可通过兴奋β1受体增加心肌收缩力， 扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也 比多巴胺小
二.肾素 血管紧张素—醛固酮系统抑 肾素—血管紧张素 醛固酮系统抑 肾素 血管紧张素 制剂
常用药物：卡托普利、贝那普利、福辛普利 副作用：低血压，肾功能一过性恶化，高血钾 及干咳。临床上无尿性肾衰、妊娠、哺乳妇 女及对ACEI药物过敏者禁用 绝对禁忌证：喉头水肿、双侧肾动脉狭窄、血 肌酐水平明显升高（>225umol/L),高钾 （>5.5mmol/L）及低血压者不宜用本药
二.肾素 血管紧张素—醛固酮系统抑 肾素—血管紧张素 醛固酮系统抑 肾素 血管紧张素 制剂
2.血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 作用机制：其阻断RAS的效应与ACEI相同甚至 更完全，但缺少抑制缓激肽降解作用，其治 疗心衰的临床对照研究的经验尚不及ACEI 常用药物：氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、缬 沙坦 副作用：除无干咳外与ACEI相似
治疗心力衰竭的中成药物列表
治疗心力衰竭的药品列表分类查看本药品列表被可按中成药和西药分类查看：治疗心力衰竭的中成药物列表治疗心力衰竭的西药列表治疗心力衰竭的药品列表5-单硝酸异山梨酯缓释片（瑞德明）冠心病的长期治疗；心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地黄和/或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。
三磷酸腺苷二钠片用于进行性肌萎缩、脑出血后遗症、心功能不全、心肌疾患及肝炎等的辅助治疗依那普利拉注射液适用于治疗急进型或高血压危象需迅速降压者及稳定型心力衰竭者，尤适用于处于昏迷状态及因各种原因不能口服给药的患者。
本品不降低脑血流，故亦适用于因血压下降可能使脑供血不足带来危险的患者。
单硝酸异山梨酯氯化钠注射液（丹佐）血管扩张药。
适用于心绞痛和充血性心力衰竭的治疗。
单硝酸异山梨酯注射液（欣康、开韦夫、格芬达、欣康(单硝酸异山梨酯)）冠心病的长期治疗；心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地黄和/或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。
单硝酸异山梨酯片（欣康片、盘得高、艾复咛、伊索曼、欣泰、爱欣莫尔）冠心病的长期治疗、预防血管痉挛型和混合型心绞痛，也适用于心肌梗塞后的治疗及慢性心衰的长期治疗。
.单硝酸异山梨酯缓释片（欣康、再佳、索尼特、依姆多）冠心病的长期治疗、预防血管痉挛型和混合型心绞痛，也适用于心肌梗死后的治疗及慢性心衰的长期治疗。
单硝酸异山梨酯缓释胶囊（异乐定、艾狄莫尼、亚旭）用于预防心绞痛；心肌梗死后持续心绞痛及冠心病的治疗；与洋地黄或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。
卡培立肽（卡哌利汀）急性心功能衰竭(包括慢性心衰急性加重)卡托普利-竹林安特高血压，心力衰竭卡托普利注射液（开富林）（1）高血压急症。
（2）心力衰竭。
卡托普利片1．高血压；2．心力衰竭。
卡托普利缓释片（凯宝压苧）1、高血压，可单独应用或与其他降压药合用。
2、心力衰竭，可单独应用或与强心利尿药合用。
去乙酰毛花甙临床适用于急性心力衰竭及心房颤动、扑动等。
心衰药物治疗
利尿剂治疗的适应证
所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液 体渚留者，均应给予利尿剂。
NYHAⅠ级患者一般不需应用利尿剂。 利尿剂一般应和ACE抑制剂和β阻滞剂（常常加上地高
辛）联合应用。 心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。
利尿剂监测
每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利 尿剂剂量的指标
确定慢性收缩性心力衰竭的诊断
（左室心腔增大，LVEF≤40%）
↓
去除或缓解基本病因和诱因
（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）
（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定）
↓
判断液体潴留情况
↙
↘
有液体潴留的症状和体征
无液体潴留的症状和体征
↓
↓
利尿剂—————————————→ACE 抑制剂
（滴定至病情控制后长期维持）
处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。
常用的ACE抑制剂
卡托普利 依那普利 培哚普利 雷米普利 苯那普利 福辛普利 西拉普利 赖诺普利
6.25mg tid 2.5mg q.d 2mg q.d 1.25～2.5mg q.d
2.5mg q.d 10mg q.d 0.5mg q.d 2.5mg q.d
ACE抑制剂的适应症
⑴所有左心室收缩功能不全（LVEF＜40%）患者，除非 有禁忌症或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全 NYHAⅠ级患者亦应使用。
⑵适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期 治疗，不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉 用药者。
①症状改善往往出现于治疗后数周至数月；即使症状 改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。 ②ACE抑制剂治疗早期可能出现一些副作用，但一般不 会影响长期应用。
醋酸泼尼松片口服辅助治疗重症心力衰竭的效果
醋酸泼尼松片口服辅助治疗重症心力衰竭的效果1. 引言1.1 研究背景研究背景：重症心力衰竭是一种常见且严重的心血管疾病，其患者常在临床上表现为呼吸困难、水肿、乏力等症状。
目前，重症心力衰竭的治疗仍然是一个挑战，因为传统治疗措施可能无法完全控制症状并改善患者的生活质量。
寻找新的治疗方法对于提高重症心力衰竭患者的预后至关重要。
1.2 重症心力衰竭患者的治疗挑战重症心力衰竭是一种严重的心血管疾病，其治疗过程中面临着诸多挑战。
重症心力衰竭患者常常伴有多种合并症，如高血压、糖尿病等，治疗难度较大。
重症心力衰竭病情进展快，病情变化不确定，需要及时调整治疗方案。
患者通常需要长期服用多种药物进行治疗，药物相互作用和不良反应可能增加治疗风险。
重症心力衰竭的预后也较差，高死亡率给医护人员带来较大压力。
如何有效地治疗重症心力衰竭，提高患者生存率和生活质量，是当前临床面临的重要挑战之一。
2. 正文2.1 醋酸泼尼松片口服辅助治疗重症心力衰竭的作用机制醋酸泼尼松片口服辅助治疗重症心力衰竭的作用机制是通过多种途径来发挥其治疗效果的。
醋酸泼尼松具有抗炎作用，能够抑制炎症因子的产生，减轻心衰患者的炎症反应，从而减轻心脏负担。
醋酸泼尼松能够降低心血管系统的紧张性，扩张血管，减轻心脏的负荷，改善心脏收缩功能。
醋酸泼尼松还可以调节体液平衡，减少水肿形成，改善心衰患者的症状。
醋酸泼尼松还能够减少心血管系统的代谢需求，降低心脏氧耗，改善心脏功能。
醋酸泼尼松片口服辅助治疗重症心力衰竭的作用机制主要是通过抗炎、降压、利尿、调节体液平衡等多种途径来改善心脏功能，减轻心脏负荷，同时减少症状发作，提高患者生活质量。
要注意的是，醋酸泼尼松并非主要治疗心力衰竭的药物，而是作为辅助药物使用，需要结合其他治疗手段综合治疗，才能更好地发挥其作用。
2.2 临床研究证据支持临床研究证据支持部分主要介绍了醋酸泼尼松片口服辅助治疗重症心力衰竭的有效性和可靠性。
多项研究表明，醋酸泼尼松片口服能够显著改善重症心力衰竭患者的症状和生活质量。
米力农辅助治疗重症慢性心衰的效果分析
米力农辅助治疗重症慢性心衰的效果分析
重症慢性心衰是一种严重的心脏疾病，患者常常需要长期治疗和管理。
米力农是一种常用于心衰治疗的辅助药物，通过提高心脏功能和改善患者生活质量来发挥作用。
本文将对米力农辅助治疗重症慢性心衰的效果进行分析。
米力农可通过降低心脏前负荷和后负荷来减轻心脏负担，改善心脏功能。
它能够通过扩张静脉和动脉，降低血液回流到心脏的压力和阻力，减轻心脏负担。
米力农还可以通过增加冠状动脉血流和改善心肌的营养供应来促进心肌修复和再生。
这些效果有助于改善心脏的收缩和舒张功能，从而减少心力衰竭的症状和体征。
米力农还可以通过改善患者生活质量来发挥作用。
心力衰竭患者常常伴有体力活动受限、呼吸困难和不适感等症状，严重影响其生活质量。
米力农能够改善患者的运动耐力和心肺功能，减轻呼吸困难和劳力性心悸，提高患者的体力活动水平和舒适感。
这对于心力衰竭患者来说非常重要，可以让他们更好地适应疾病并参与日常生活活动。
米力农具有良好的耐受性和安全性。
临床研究表明，米力农在适当剂量下很少出现严重的不良反应，对患者的心脏功能和全身状况影响较小。
在使用过程中，患者常常需要定期监测心功能和药物剂量，以确保治疗的有效性和安全性。
建议患者在医生的指导下进行治疗，根据个体差异和疗效进行个性化调整。
尽管米力农在治疗重症慢性心衰方面的效果较好，但它并不能单独治愈该疾病。
患者还需要使用其他药物，如ACE抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂，以综合管理心力衰竭。
还应采取其他非药物治疗措施，如限制盐摄入、保持适宜的体重、积极控制糖尿病和高血压等。
心衰的最佳治疗方法
心衰的最佳治疗方法心衰是由于人体心脏结构或者心脏的功能受到损害后，引发患者心室出现充盈或者患者体内射血能力受到损害所导致的一组综合症。
目前来说，临床上将心衰分成了三个部分，分别为射血分数降低所导致的心衰、射血分数在中间所导致的心衰以及射血分数保留导致的心衰。
在过去的医学发展中，我们在治疗射血分数降低导致的心衰方面取得了较为显著的效果，但是即便如此，心力衰竭在临床上仍然是一种较为致命性的疾病。
前些日子，在外国著名杂志中发表了一篇关于总结心衰药物治疗进展的文章，文章内容包括对于急性心衰治疗的药物、预防心衰的药物以及临床上正在研发的一些新药物。
临床上认为，目前治疗心衰的主要目的为减轻患者出现的症状，延长患者生存的周期，以此来提高患者的生活质量，防止疾病的继续蔓延。
如此来看，增加患者心脏功能和患者血管扩张能力的第一步就是减少钠潴留现象。
所以，利尿剂、血管扩张剂等药物可以作为一线用药来稳定患者的失代偿体征。
如果患者的症状出现改善，此时就需要考虑如何对患者的生存周期进行延长，所以血管紧张素转换酶抑制剂等药物就是治疗HFrEF的首选。
一、急性心衰的管理1.利尿剂临床上对于减轻急性心衰症状的首选药物之一就是利尿剂[1]。
它可以通过增加人体内水钠离子的排泄情况来增加患者的尿量，以此来降低患者体内血浆和细胞外液量，减少周围的充血情况。
利尿剂治疗的目的是在可达到的最低剂量的患者中实现并维持正常的血容量。
利尿剂是众所周知的副作用，包括电解质和代谢紊乱，体积减少和氮质血症。
袢利尿剂最常见的副作用是钾缺乏，医生通常建议维持血清钾浓度在4.0-5.0 mEq/L之间。
每当补充钾时应尝试使用KCl缓释片或可溶性溶液。
当利尿剂过量时，患者有发生低血压和氮质血症的风险，通常在剂量减少或使用频率后缓解。
在一些晚期患者中，可能需要可接受的血清肌酸酐水平升高来维持心力衰竭症状。
2.血管扩张剂血管扩张剂可分为三类：减少预负荷的静脉扩张剂，减少后负荷的动脉扩张剂和平衡的血管扩张剂（作用于动脉和静脉系统）。
治疗心衰的特效药
1)血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂用于心力衰竭时，其主要作用机制为：①抑制肾素血管紧张素系统(RAS)，除对循环RAS的抑制可达到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用。②抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，始即使用维持量的给药方法称之为维持量法。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日1次0.25mg。对70岁以上或肾功能不良的患者宜减量。②毛花苷C：为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0.2～0.4mg稀释后静注，24小时总量0.8～1.2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。③毒毛花苷K：亦为快速作用类，静脉注射后5分钟起作用1/2～1小时达高峰，每次静脉用最为0.25mg，24小时总量0.5～0.75mg，用于急性心力衰竭时。
进一步的研究是β受体阻滞剂的制剂选择问题，美托洛尔、比索洛尔等选择性阻滞β↓1受体无血管扩张作用；卡维地洛(carvedilol)作为新的非选择性并有扩张血管作用的β受体阻滞剂，用于心力衰竭治疗，大规模临床试验其结果均显示可显著降低死亡率。
由于β受体阻滞剂确实具有负性肌力作用，临床应用仍应十分慎重。应待心衰情况稳定已无体液潴留后，首先从小基开始，美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔(bisoprolol)1.25mg/d、卡维地洛6.25mg/d，逐渐增加剂量，适量长期维持。临床疗效常在用药后2～3个月才出现。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。
(4)正性肌力药：
1)洋地黄类药物；洋地黄类药物作为正性肌力药物的代表用于治疗心衰已有200余年的历史，但直到近20年才有较大系列前瞻性的、有对照的临床研究报告。1997年结束的包括7788例大样本，以死亡为观察终点的DIG研究证实在其他药物没有差别的情况下与对照组相比加用地高辛(digoxin)可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但观察终期的生存率地高辛组与对照组之间没有差别。
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使用袢利尿剂的注意事项
1. 电解质平衡 预防和纠正低钾血症 预防和纠正稀释性低钠，低氯血症
2. 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒 3. 纠正中、重度贫血 4. 纠正低蛋白血症 5. 控制合并的感染 6. 注意避免过渡利尿
预防及纠正低钾血症
利尿治疗过程中血清钾应>4.0mmol/L，有利于预 防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死
心衰合并低容量、低血压的纠正
纠正方法 1. 首先用多巴胺升血压≥90/60mmHg 2. 减少静脉利尿剂剂量，强度 3. 少量、多次增加消化道饮水 4. 在严密观察，选用等渗晶体液，如5%糖盐
水，0-9%氯化钠，林格氏液，以适当速度 静脉扩容，同时注意边补充容量边利尿， 以预防可能发生的左心衰
新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽
纠正稀释性低钠血症的方法
1. 消化道：早餐适量咸菜，分次少 量淡盐水
2. 静脉补充高渗盐 3% NaCl 50ml 每小时10ml静脉泵入
静脉泵入高渗盐的注意事项
1. 静脉泵入高渗盐的浓度、速度 2. 心功能状态时静脉泵入高渗盐的速度的主
要考虑因素：急性左心衰 重症左心衰右 心衰 3. 边补边利尿，同时密切观察心功能状态 4. 补至血钠正常低限 5. 不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 6. 控制液体入量
作用机制：扩张血管，对抗肾素-血管紧张 素-醛固酮
使用方法：负荷量+维持量 与袢利尿剂的比较
1.作用机制不同，生物制剂，更类同于生理 性排尿，利尿对电解质无影响 2.对袢利尿剂疗效差的患者，对重组人脑利 钠肽仍有效 3.价格相对较贵
二、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，主要改 善重症心衰病人的长期预后
在重症心力衰竭的治疗过程中，低钾血症的发生 概率远高于高钾血症
预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释片， 螺内酯，适当静脉补钾
纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺 内酯，及深静脉补钾
及时复查血清电解质
纠正和预防稀释性低钠血症在治疗 重症心力衰竭中的应用
稀释性低钠血症的定义
2019年中国心衰指南： 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰 进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水 潴留多于钠潴留，故称高容量性低钾血症， 患者尿少而比重低。
使用袢利尿剂的其他注意事项 ——注意避免过度利尿
重症心衰钠水潴留体征消除后，判断病人已开始 进入长期心力衰竭（心力衰竭C期）治疗阶段，要 适时换用和适量口服袢利尿剂，出入量平衡即可， 避免过度负平衡可能导致的心衰合并低容量，低 血压
心衰病人容量调节的基本要求： D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）， 强化治疗阶段要出入量负平衡 C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂， 进入量平衡
2. 短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多 巴胺100-200μg/min （Ⅰ类，A级）
对传统观念的再认识
对！但不全面！
合并稀释性低钠血症心衰患者的预 后
发生稀释性低钠血症使即使加大量静脉利 尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应， 并会加重低钠血症的程度，并形成利尿剂 加量→低钠血症加重→利尿剂效应减低→ 心力衰竭进行性加重的恶性循环
静脉利尿剂效果差及纠酸后均因及时复查血气
使用袢利尿剂的其他注意事项 ——纠正中、重度贫血
中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应 的机制：交感神经张力高，高动力循环， 肾血管收缩；同时血液胶体渗透压降低
纠正：输红细胞 速力菲，促红细胞生成素
输血过程中注意心功能状态：输红细胞前 或输血过程中给静脉利尿剂，预防左心衰
重症心力衰竭的概念
各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体 征：左心衰，右心衰，全心衰
尽管暂无心源性水肿的体征，但有急性广 泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前壁心肌 梗死；前壁广泛导联ST段抬高的急性心肌 炎
重症心力衰竭的药物治疗
1. 利尿剂 2. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 3. β受体阻滞剂 4. 地高辛及西地兰 5. 螺内酯 6. ARB 7. 常用血管活性药物 8. 注意多脏器保护
速尿20mg 静脉入壶 bid×1-2周 速尿20mg静脉入壶 qd×2-3天 患者每天尿量约2000ml-3500ml，治疗3-4 周后，体重减少约10-15公斤，神志清醒， 血流动力学稳定，无钠水潴留体征，停用 所有静脉药物，改为口服速尿40mg qd， 开博通，螺内酯，消心痛等
病例3
患者女性，65岁，高血压，陈旧心梗， 全心衰，血钠111mmol/dL，利尿反应 差
在北京阜外心血管病医院已成为常规 治疗方法
病例1
患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄， 全心衰，约30。-40。高枕卧位，胸闷气短， 血钠125mmol/dL。静脉利尿剂反应差
处理 1. 3%氯化钠 50ml 10ml/h持续泵入 2. 5小时后速尿 40mg 静脉入壶 3. 同时持续每小时10ml持续泵入3%氯化钠 静脉速尿利尿效应明显改善，约12小时后全 天负平衡约1000ml，左心衰明显改善
心衰合并低容量、低血压的识别
有近期过度利尿的治疗过程 同时又下列之一的心衰合并低容量的客观现象
1.不能用心功能状态解释的新出现的低血压 2.心功能改善过程中，血肌酐升高 3.口渴，皮肤干皱 4.使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正 常底限，或血红蛋白浓度增加 5.心力衰竭病人的X光片胸片没有或仅有与基础i 心脏病不匹配的轻度肺淤血 6.床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减 小 7.中心静脉压绝对或相对降低
低钠血症的程度，以及难治性容量超负荷 (稀释性低钠血症的严重程度)是公认的预后 不良指标
重症心衰稀释性低钠血症形成的原因
1. 肾脏髓质高渗形成机制 肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收 是髓质高渗形成的主要动力之一
2. 袢利尿剂的作用机制 作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。 抑制髓袢升支粗段对Na、Cl的主动重吸收， 降低髓质高渗，排出大量近于等渗的尿液。 排出的阳离子主要是Na，K。
1、 β受体阻滞剂在急性冠脉综合症 合并重症左心衰中的应用
ACS合并重症心力衰竭的基本病变是冠状动脉急 性血栓性堵塞或狭窄，导致心肌梗死及缺血，使 得心脏收缩功能显著受损。及时的血管重建是改 善这部分患者预后的重要措施
对急性期未能及时或成功血管重建的ACS合并重 症心力衰竭患者，在强化抗缺血，抗心衰药物治 疗的基础上及时使用β受体阻滞剂，其抑制过度增 强的交感神经张力，减慢心率的作用，可降低心 肌耗氧量；其延长舒张期，增加冠脉灌注时间的 效应，有助于改善缺血心肌功能，从而改善心功 能
一、利尿剂
有钠水潴留 的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利 尿剂：呋塞米，托拉塞米，布美他尼。给药方法 （1）：呋塞米20-40mg iv 1-2次/天 （2）：呋塞米20-40mg 持续静脉泵人
小剂量多巴胺(100-2000μg/分钟)可增强或改善静脉 利尿剂的利尿效应。给药方法 （1）0.9% 氯化钠 50ml 多巴胺 100mg 3ml/小时持续泵入(用深静脉) （2）0.9% 氯化钠 100ml
预防稀释性低钠血症的方法
1. 对需使用口服袢利尿剂的心衰患者， 不必强调低盐饮食，普食即可预防低 钠血症
2. 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者， 每天早上适量吃咸菜，可有效预防低 钠血症
3. 所有心衰患者要控制入量
纠正和预防稀释性低钠血症的疗效
改善了合并稀释性低钠血症的重症心 衰患者的近期预后，为这部分患者争 取到进一步治疗的机会，从而改善远 期预后
使用袢利尿剂的其他注意事项 ——纠正代谢性酸中毒
纠正原发或代偿性代谢性酸中毒
原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰尿少排出减 少；低血压低灌注生成增加
代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱 酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管
及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应， 当BE-5.0以下是要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒
稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的 原因
稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电 解质基础，导致利尿效应降低→理念及抵 抗
不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量， 会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降 低
纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂 效应
纠正低钠血症改善了袢利 尿剂作用的电解质基础， 可改并病恢复袢利尿剂的 利尿效果
使用β受体阻滞剂治疗重症心力衰竭 应注意的共性问题
1. 不忘禁忌症 ——没有纠正的低血压或心源性休克状态 ——合并没有起搏器保障的缓慢性心律失常
2. 选用有循证医学支持的β受体阻滞剂：贝他乐克 （缓释片、平片），比索洛尔，卡维地洛
3. 根据不同的病因、不同病情，个体化安全用药
4. 在心脏功能和形态恢复后仍应终生服用β受体阻 滞剂，以防止基础心脏病再次导致心力衰竭
使用袢利尿剂的其他注意事项 ——控制合并的急性感染
多为呼吸道感染 急性感染导致心衰加重的机制：
1. 感染、发热加重体循环负担 2. 急性呼吸道感染加重基础心脏病原有动脉 高压 3. 急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更 趋困难
选用原则：首选中强效光谱抗菌素，以期 尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间
对不合并血压升高的重症心衰患者，建议 选用短效制剂，可起效快，剂量易调节控 制
从小剂量开始，根据血压增减剂量 血压偏低的重症心衰患者，可暂不用ACEI，
待重症心衰治疗缓解，换用口服袢利尿剂 时，从小剂量开始，逐渐增量ACEI
三、β受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭汇总的应用
对β受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识 β受体阻滞剂引入心力衰竭的治疗，是心衰治疗理 念里程碑式的进高血压，陈旧心梗，全心 衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水） 血钠120mmol/dL，对利尿剂反应差
处理： 1. 停用口服利尿剂，ACEI，硝酸脂类 2. 多巴胺100μg/min，持续泵入 3. 硝普钠6.25-12.5μg/min持续泵入