输血病历书写规范
临床输血病例书写规范
一、输血前评估
临床医师接诊病人后，对拟行输血的病人进行输血评估，填写《临床输血评估表》。
填写内容包括：
1、患者信息：姓名、性别、年龄、病案号（病历号/住院号）。
2、临床诊断
3、科室：病人申请输血时所在科室。
4、输血前血常规：WBC、RBC、HGB或HCT、PLT
5、凝血常规：PT、APTT、FIB
6、相关症状体征：输血病人的体征如慢性贫血病人体征：贫血貌、结膜苍白等，心率、脉搏、呼吸等。
7、输血指征：《临床输血技术规范》中规定的符合输血的条件。
8、申请输血品种、数量：
常见的血液成分有：去白细胞悬浮红细胞（2单位/袋）、病毒灭活冰冻血浆（50或100或200ml/袋）、机采血小板（1治疗量/袋）、冷沉淀（1单位/袋）
9、申请医师签名：具有中级以上执业医师资格
10、申请时间：填写年月日
11、科室评估意见：上级医师或科主任对拟行输血的病人提出输血评估意见，分析是否符合输血指征。
填写完毕签名、填评估时间：年月日。
二、签署输血治疗同意书
临床医师对确行输血治疗的病人，首先要完成输血治疗同意书签署，没有签署输血治疗同意书的病人不得进行输血申请（急诊无意识无主病人报医务科审批）。
输血治疗同意书签署注意事项
1、签名要清晰易于辨认，并写明签署的时间；须特别注明是否同意输血治疗；倘若是患者直系亲属签名，须署明与患者的关系等。
2、详细填写输血前检验项目结果，一律用“阳性”、“阴性”表示，禁止用“+”、“-”或者“阴”、“阳”。
紧急输血或者检查结果没出来的，要标明“标本已留过”。
3、《输血治疗同意书》上应注明输血方式，如自体输血、异体输血、配合性输血，等等。
4、《输血治疗同意书》入病历保存。
5、实习医师或无执业医师证书的人员不能代替医师签字。
具有以下情况者输血治疗同意书视为无效：
1、输血治疗同意书填写栏目不全者
2、一方无签字者
3、签字无日期者
4、代理知情身份不清者
5、实习医师或无执业医师证书的人员代替医师签字
三、输血申请
1、输血前检查
输血治疗同意书签署后，临床医师填写输血申请单、输血前检查九项申请。
输血前九项检查为：HBsAg；HBsAb；HBeAg；HBeAb；HBcAb；抗-HCV；ALT；抗-HIV；抗-TP。
输血前常规包括血常规、凝血常规。
备血样即做血型鉴定（ABO和RhD)。
输血医嘱常用项目列表：
项目名称备注编码传染四项CRSX
肝功能GGN
凝血四项NXSX
血常规XXB
交叉配血全血、各种红细胞、手工分离浓缩血小板配血260200001 血浆、机采血小板、冷沉淀配血260200002
不规则抗体筛选260000024
血型鉴定260000002 260000004
去白细胞悬浮红细胞手工分红细胞悬液（去白细胞悬浮红细胞）200ml全血制备/1单位520100001 白细胞除滤/袋550000001 病毒灭活冰冻血浆手工分冰冻血浆（新鲜冰冻血浆/普通冰冻血浆）/100ml 520300001 病毒灭活/100ml 550000003 机采血小板血小板含量≥2.5*1011 /1治疗量530000001 冷沉淀400ml全血制备/1单位520300002 RhD阴性红细胞悬液/1单位520100005
辐照红细胞红细胞悬液/单位520100001 白细胞除滤550000001 血液辐照550000002
注：交叉配血，新农合分普通和保外，其他甲类医保，丙类自费。
2、输血申请单填写
1、按要求填写完整，字迹清楚易于辨认
2、明确临床诊断、预定输血日期、输血目的
输血目的：如纠正贫血、增强运氧能力；补充凝血因子、扩充血容量；补充血小板、止血；纠正凝血功能等。
血浆的合理输注目前仅限于补充凝血因子，以单纯扩充血容量、提高免疫力和纠正低蛋白血症为目的的输注认定为不合理输注。
纠正低蛋白血症建议用白蛋白制剂，扩充血容量建议用血浆替代品。
3、注明患者是否有输血史，女患者是否有妊娠史。
4、本次住院已有输血史，应填写血型。
包括ABO和RhD血型。
如：A型RhD阳性
5、详细填写各项检验结果，紧急输血或者检验结果还没有出来的，可在适当处注明“结果未回”等字样。
以本院申请单格式为例：“结果未回”字样统一填写于“梅毒：”项目栏下方。
6、申请医师和上级医师签名完整。
7、申请时间精确到分。
如申请日期：2013年7月8日上午10时36分
3、输血医嘱
输血医嘱需要填写的内容有：血液成分名称、输血量、血型鉴定、不规则抗体筛选、交叉配血
四、大量输血审批
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
五、输血不良反应回报
输血完毕，医护人员对每次输血都要应逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。
六、输血病历书写
1、病案首页
完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D) 血型、血液制品种类、用量等信息。
2、病程记录
1、入院病历既往史中有关于输血史的描述。
应说明输血次数、血型、最后一次输血时
间、品种、有无输血反应等。
2、病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察二次，并有记录。
3、输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等
4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。
5、术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。
3、输血护理记录：
输血护理记录中应有：
1、输血开始时间：精确到分，不能早于输血记录单中输血科血液发放时间，电子病历记录的请注意核对电脑时间。
2、输血成分及输血量：成分血全称、输血量填写带单位准确，不能以“袋”表示。
如：病毒灭活冰冻血浆 200ml。
3、输血过程中监测记录：记录输血速度、输注是否通畅、患者的主诉等；输血过程中查看时间精确到分，病人状况描述详细准确。
4、输血结束时间：精确到分。
4、输血病历常见问题：
1、输血同意书未签署
2、输血同意书填写不完整
3、输血指征不明确
4、输血前无传染病检测检验单或填写不规范、错误
5、病程中无输血记录
6、无输血反应记录
7、输血后无治疗评价
9、输血申请单、输血治疗同意书、输血评估表检查结果填写与检验报告单结果不符或三者不一致。
10、输血护理记录无记录或不规范
11、输血记录单输血核对者与执行者无签字
12、输血医嘱时间在输血时间之后
附表：输血病例检查表
洛阳新区人民医院
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目项目内容科室医师自查运行病历终末病历检查输血日期/ 检查日期：/
输血前检测输血前检测9项是否齐全是否是否
检测9项医嘱是否在输血前开出是否是否
检测9项抽取血样是否在输血前是否是否
病历中是否有检验9项报告单是否是否
8项结果是否以阳性、阴性表示是否是否
紧急输血，检测结果未回是否注明是否是否
输血知情同意
书有无输血治疗知情同意书是否是否
有无患者（患者家属）签字是否是否
有无医师签字是否是否
签字时间是否精确到分钟是否是否
除患方填写部分外，是否由同一医
师、同一时间、同一支笔书写
是否是否
输血指征原则上，血红蛋白>100g/L或成年
患者失血量<800ml者不输血
是否是否输血前是否有输血前常规检测是否是否
输血病程记录病程中是否有相关记录——输血
指征、有无不良反应、效果评估
是否是否输血品种、数量，在病程记录、手
术记录、麻醉记录、手术护理记录
是否符合
是否是否出血量在麻醉记录、手术记录符合是否是否输血时间在病程记录与医嘱符合是否是否
输血记录单病历中是否有《输血记录单》是否是否《输血记录单》是否填写规范齐全是否是否
临时医嘱（手术护理记录）输血时间、输血品种、数量，是否
与输血记录单符合
是否是否
病历首页输血品种、数量与输血记录单符合是否是否
有输血不良反应回报单病历有输血不良反应记载，但未填
写《输血不良反应回报单》
是否是否有《输血不良反应回报单》，但病
历中无相关记录
是否是否
其他需要说明的问题
注：输血前九项检查为：HBsAg；HBsAb；HBeAg；HBeAb；HBcAb；抗-HCV；ALT；抗-HIV；抗-TP。
输血治疗病程记录规范
输血治疗病程记录规范(总6页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。
一、输血治疗同意书（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。
（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。
（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。
（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。
二、病历中输血相关记录（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。
（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。
（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。
（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。
（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。
（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。
（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。
（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
三、存档输血病历相关质控规定各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。
（一）病历中附有输血治疗同意书。
（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。
临床输血病历书写规范培训
必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
临床输血病历书写规范
5
必须有输血治疗同意书：
1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性 、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关 系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
临床输血病历书写规范
1
入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液
品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他 日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，逐一并准确记录 。
2
输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即
适应症、拟输血品种及输血量。
临床输血病历书写规范
9
输血不良反应反馈单：
1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 4.
输血前检查 ：
1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
临床输血病历书写规范
8
输血记录单：
1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前 应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。
输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求输血病历是血液学科医师必须完成的一项工作，其准确性、完整性和规范性十分重要，对病人的治疗和康复至关重要。
本文将介绍输血病历书写的几点要求，以保证病历的规范性和可读性。
1. 标题输血病历首先应注明病人姓名、性别、年龄和住院号。
在标题中应明确注明病人是否为输血前发热，是否因输血引起了副作用，以及病人接受输血治疗的时间和总数。
2. 病史输血病历中应记录病人的病史，包括病人的基本情况、相关疾病、手术历史、药物过敏史等。
这部分的内容对于预防输血反应非常重要。
医师应确保病人在接受输血治疗前进行适当的预防性药物治疗，可以减少输血反应的发生。
3. 输血记录每一次输血都应该记录，包括输血日期、时间、输血量、输血的成分、输液速率、开始和结束时的生命体征基线和输液后的生命体征变化等重要信息。
此外，输血前和输血后应对病人进行详细的身体检查，记录相关病征和反应。
对于存在输血副作用的病人，应及时记录治疗措施和病情变化。
4. 输血反应及处理输血病历中应详细记录输血反应、临床表现、处理和痊愈过程等情况。
如果发生输血反应，应及时记录加强守心观察，记录病情变化和处理措施。
在评估输血反应的严重性时，应根据病人受到的影响、治疗措施的紧急程度等多种因素进行评估和判断。
5. 输血意见对于需要长期输血的患者，血液学科医师应对长期输血的必要性进行综合评估，并就输血治疗方案、输血量、输血时间、输血成分、预防输血反应等问题提出专业性的建议和意见。
在此基础上，提供最佳的医疗服务，提高治疗效果和病人的生存质量。
输血病历的书写应准确、完整、规范，反应病人的实际情况，符合医学规范和法律法规的要求。
医生们应在积极治疗病人的同时关注病人的病情和身体状况，使得输血治疗能够收到最好的效果，提高病人的生存率和生存质量。
输血治疗病程记录规范
精心整理宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范 为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，血型和（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。
（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。
（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。
（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。
（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
三、存档输血病历相关质控规定1．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。
(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。
2．履行治疗同意程序(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。
(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。
3．用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。
二、临床用血量审批及权限1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；3准。
输血病历书写规范
输血病历书写规范输血病历书写规范病程记录应当包含输血记录，其中应当包括以下内容：1.1 有专门的输血记录。
1.2 输血记录包含的内容：1.2.1 必须有输血前的检测和原因评估，包括悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等。
掌握各种血液成分输血的适应症：对于红细胞，当血红蛋白在70～100g/L之间时，必须评估患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢率增高情况、或者是否有缺氧症状，如胸痛、疲劳、气短、体位性低血压、心动过速或充血性心衰、乳酸水平增高和年龄等因素。
当血红蛋白＞100g/L时，应当评估危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者和创伤性脑损伤等情况。
当血小板计数在50～100×10/L之间时，应当评估是否有自发性出血或伤口渗血等情况。
当术中出现不可控渗血时，应当确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。
当新鲜冰冻血浆：PT 18或APTT 56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR。
1.5、TEGR。
12等情况时，应当评估。
当冷沉淀输注时，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L，或存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。
1.2.2 输血记录必须包括输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
1.2.3 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）。
1.2.3.1 单次输血后24小时检测指标。
例如，2016年6月13日18:21进行输血病程记录如下：术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标。
2016年8月20日23:30，912患者首次接受输血治疗。
输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录,参考病历书写基本规范及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平.1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明.病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起. 病案首页有输血应记录血型.2、输血记录包含内容：输血原因掌握各种血液成分输血的适应症、输入血型、血液品种如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致、输血量、输血起止时间要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合、输血过程是否顺利及有无输血不良反应如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历.3、必须有输血后检查分析输血疗效分析4、术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5、术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.6、必须有输血治疗同意书1)书写工整有时“阴性”与“阳性”无法区分、规范如：不能用+-代替阳性、阴性.输血前检查结果未回可填“已送检,结果未回报”.2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,病员或家属签名并注明与患者的关系.3)签名时间应精确的分钟,由患方填写.5、临床输血申请单1)书写工整、规范.2)必须填写血型急查应注明急3)必须有主治以上医师审核签字这是输血规范所要求的6、输血前检查1)输血前检查的意义.2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前.3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书写工整规范,有配血者及审核者签字.2.必须有取血人签名.3.输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合.护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对,输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名.4.血袋条码粘贴于记录单上现多是血库直接打印在输血记录单上.8、输血不良反应反馈单1)书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名,临床诊断、医师签名.2)有无输血不良反应,如有应注明不良反应类型.3)输血史、孕产史认真填写.输血病历检查重点、质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察,及早识别可能存在的输血不良反应症状,严格控制输血严重危害,血液输注的时效性,大量用血报批以及紧急用血后上报审批等.一．病案首页中规定：完整、正确、规范填写首页中ABO 血型、RhD血型、血液制品种类、用量等信息.二．病程记录：1.入院记录既往史中有关于输血史的描述.应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有明确的输血适应症即输血前评估,应有实验室检测指标和患者体征描述,血型、血液制品种类、数量,输血过程有无反应,输血反应处置措施,输血过程中至少观察二次,并有记录.要求当天记录.病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,3.输血后24小时内完成输血效果评价记录,如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等.4.术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5.术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.三、大量用血报批医疗机构应当建立临床用血申请管理制度1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血.2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血.3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血.另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续.★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”,其中,需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症非常窄,只适用于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP 新鲜冰冻血浆,这点也应引起血库的重视.但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的.还应特别强调的是：输注血浆前,必须查凝血功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症.四、常见问题1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握.但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺,可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况,希望临床科室规范、合理应用血浆.存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题,请临床科室重视.2、输血治疗知情同意书仍有空项现象,尤其是输血前检查指标普遍不填.3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况.4、输血病历输血不及时,要求当天完成.病程记录大多未按要求记录血型.5、出血输血反应,未及时填报输血反应反馈表.大量用血未及时填报上报审批表.6、输血后无评估.包括指标检测及体征.应记录在病程中.7、住院期间已输血,但病案首页血型不填或填写错误.。
输血病历书写规范制度
输血病历书写规范制度输血病历书写规范重要有如下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范：1、病程记录1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观测状况，有无输血不良反应等内容，不一样输血方式旳选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价旳描述。
2）术中输血科在术后病程记录中反应，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。
手术中用血，原则上不得带回病房输注。
3）护理记录需要监测输血全过程旳信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。
4）输血旳时间限制：全血或红细胞规定在离开2～6℃旳贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞规定4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应合适缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，规定以患者可以耐受旳较迅速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，规定以患者可以耐受旳较迅速度输入（一般输注速度2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一种单位旳冷沉淀应在10分钟内输完。
如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多出血液寄存在输血科冰箱内，由护士分次取用。
2、输血文书1）输血前检查和输血治疗同意书旳有关规定详见输血前管理制度2）输血申请单有关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血有关规定详见血液应急及特殊用血管理制度3）配血记录单应按实际状况填写，必须由双人查对签发并精确填写发血时间；取血人员签字后同步填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同查对执行并双签字；经管或值班医生应在查对时同步签字。
手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字承认。
4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。
输血治疗病程记录规范
输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。
1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。
2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。
3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。
4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。
5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。
6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。
（二）用血申请书。
1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。
2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。
（三）病历中输血相关记录。
1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。
2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。
4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。
5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
（三）存档输血病历相关质控规定。
各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。
输血病历书写规范精选文档
输血病历书写规范精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-输血病历书写规范1.病程记录有专门的输血记录输血记录包含的内容：必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症：①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。
②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。
③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。
④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。
⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >、TEGR >12等评估。
⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<～／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。
）。
输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）单次输血后24小时检测指标2016年6月13日18:21输血病程术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:L，红细胞压积：%，红细胞：×1012 /L.提示贫血。
根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。
患者于术中:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。
输血病历书写规范
输血病历书写规范输血病历书写规范输血是一项高风险的医疗技术，输血病历的书写规范对于患者的血液安全和医疗质量具有重要的意义。
以下是输血病历书写规范的要点，以保障患者的权益和安全。
一、基本信息在输血病历中，应详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、身份证号码等，以及住院科室、病房号等信息。
二、病情描述需要详细描述患者的病情，包括主要症状、体征、实验室检查结果等，尤其要关注与输血相关的参数，如血红蛋白水平、血小板计数、凝血功能等。
同时，应记录患者的既往病史、过敏史以及其他与输血相关的特殊情况，如妊娠、出血倾向等。
三、输血指征应明确输血的指征，包括血红蛋白水平低于一定阈值、术中、产后失血过多、出血倾向等情况。
需要强调的是，输血并非治疗手段的常规选择，应根据患者具体情况综合考虑。
四、输血方案输血方案应详细记录输血的类型、数量、时间以及输血的速度等。
具体包括输血成分（红细胞悬液、血小板悬液等）、输血量、输血速度、输血开始和结束时间等。
五、输血监测输血过程中应有专人进行观察和监测，包括血压、心率、血氧饱和度等生命体征的监测。
同时还应针对输血反应的发生，记录患者是否出现发热、皮肤潮红、荨麻疹等输血不良反应。
六、输血效果评估在输血结束后，应进行输血效果的评估，如血红蛋白水平的提高、实验室指标的改善、症状的缓解等。
若输血效果不佳，应及时记录并采取必要的措施。
七、输血并发症处理输血过程中可能会发生一些并发症，如输血反应、过敏反应、感染等。
应详细记录并描述患者的症状、监测结果、处理措施等，并进行相关病历签字确认。
八、输血交接与质控输血交接环节非常关键，要做到输血血袋和病历一一核对，防止输血错误。
同时，在输血过程中应有专业人员进行质量控制和质量监督，确保输血操作符合规范要求。
九、鉴别带每次输血后，应在病历上标注鉴别带，标明输血的时间、成分、血袋号等信息，以便查对和核实。
十、医生操作和签字所有操作和处理措施必须由医生亲自操作，并在病历上签字确认，以确保医生对患者输血过程的负责。