第一节原发性肺结核

第一章肺结核病
第一节原发性肺结核
【概述】
原发性肺结核为结核分枝杆菌初次侵入人体后发生的原发感染病灶，并引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

原发综合征在X线上的典型特征为肺部原发病灶-引流淋巴管-肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。

通常肺部原发病灶和引流淋巴管已吸收或不明显，X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，称为支气管或气管淋巴结结核（即胸内淋巴结结核）。

原发性肺结核多见于儿童，成人有时亦可见。

原发综合征的肺部原发病灶好发于上叶下部和下叶上部。

人体初染结核时，由于早期特异性免疫力尚未形成，结核分枝杆菌沿引流淋巴管侵入肺门淋巴结，甚至有早期菌血症，形成播散病灶在其他器官潜伏下来，成为日后发生肺外结核病的来源。

大多数患者的肺部原发病灶、淋巴管炎和淋巴结的炎症较轻并可自愈，少数患者由于机体免疫力明显低下或结核分枝杆菌毒力强、数量大及机体剧烈变态反应，发展为原发性肺结核。

【临床表现】
少数患者症状不明显或全无症状，仅在胸部X线检查时被发现。

⒈起病缓慢，常以全身结核中毒症状为主，长期不规则低热，食欲不振，盗汗，乏力等。

婴幼儿可呈急性起病，突然高热，2～3周后降为持续低热。

⒉高度肿大淋巴结可使患者出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑；引起支气管穿孔可发生呼吸困难甚至窒息；压迫静脉者可致胸部静脉怒张；部分患者有胸痛。

⒊少数患者可伴有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。

⒋患儿常呈发育延缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴有周围浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。

胸部常无阳性体征，原发病灶范围大者叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减低或有管状呼吸音，当有肿大淋巴结压迫支气管时可听到局部哮鸣音。

⒌常见合并症有支气管结核、淋巴结支气管瘘、肺不张及血行播散。

【诊断要点】
1.临床特征
(1)有结核病接触史。

(2)结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状、体征。

2.结核分枝杆菌检查
通常采用痰涂片抗酸染色显微镜检查抗酸杆菌3次以上（集菌法可提高阳性率）；结核分枝杆菌分离培养法。

分离培养法阳性率高于涂片镜检法，是结核病诊断的金标准。

有条件时亦可用超声雾化引导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支气管活检标本等方法检查。

但是标本的阳性率与病变的性质和发展过程有关。

原发结核病灶的病变范围广泛，有坏死液化；淋巴结结核波及支气管形成支气管结核及淋巴结支气管瘘时检出机率高。

涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。

由于我国非结核分枝杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌结合临床资料，对结核病诊断有重要意义。

对分离培养阳性的，有条件时应进行菌种鉴定和药物敏感性试验。

由于婴幼儿年幼不会吐痰，可在清晨初醒空腹时抽取胃液或胃洗出液替代痰标本检查结核分枝杆菌，但是阳性检出率较低。

3.影像学检查
应常规拍摄正、侧位胸片，必要时进行CT、MRI检查。

(1)原发综合征的X线直接征象主要表现由肺内原发病灶、淋巴管炎和胸内肿大淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。

在急性进展期常见原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎及其病灶周围炎融合成大片状阴影，易误诊为肺炎。

另外，也要重视儿童肺结核的肺部X线间接征象：主要表现为肺纹理增粗紊乱征、肺门角改变以及纵隔影增宽征象，若发现右心缘模糊或右下肺纹理呈“扫帚状”阴影或“二撇胡”状阴影者，必须加拍摄侧位片或前弓位片证实是否由于肺门淋巴结肿大压迫引起右中叶不张。

(2)胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：1）肿瘤型：肿大淋巴结呈团块状阴影，密度高而均匀，境界较清楚。

2）炎症型：肿大淋巴结及其周围炎融合成片状影，中心密度较周围高，境界模糊。

3）隐匿型：胸片上肿大淋巴结被纵隔、心脏、大血管所遮盖。

(3)对可疑者或个别疑难病例应进行胸部CT检查，增强CT片显示淋巴结呈环形增强，中央区呈低密度改变（干酪坏死版液化）。

CT检查能清楚显示肺门、纵隔内淋巴结、心影背后等隐蔽部位的淋巴结，对于了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，以及与纵隔肿瘤鉴别常可提供有价值的参考。

4.支气管镜检查
支气管镜检查对疑难的原发性肺结核诊断具有重要意义。

可以直接采集支气管标本、刷检、活检和灌洗液进行病原学检查（结核分枝杆菌培养及抗酸杆菌涂片检查）。

(1)胸内淋巴结结核常侵及支气管，形成支气管结核，甚至穿孔形成淋巴结支气管瘘。

应用支气管镜检查可确诊。

(2)肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在支气管镜下行淋巴结穿刺检查，对诊断及鉴别诊断均有重要价值。

也可采用支气管内镜超声引导下经支气管针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）进行诊断。

(3)若痰菌阴性，经支气管镜常可观察到气管外压或支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺活检有助于确诊。

5.结核菌素（PPD）皮肤试验多呈强阳性。

6.抗结核抗体检测
血清抗结核抗体检测在临床上使用较多，成为结核病的快速辅助诊断手段。

但抗结核抗体检测敏感度或特异度不高，需进一步研究。

7.γ-干扰素释放试验(interferon-gamma release assays,IGRAs)
IGRAs是近年来发展起来的细胞免疫学诊断新方法，包括QFT-GIT （QuantiFERON-TB Gold In-Tube test）和T-Spot（the T-SPOT.TB test）方法。

近年来，IGRAs在诊断潜伏性结核感染和结核病中的应用越来越广，尤其在儿童结核病诊断中具有一定的价值。

8.Xpert MTB/RIF检测法
Xpert MTB/RIF检测法是集痰标本处理、DNA提取、核酸扩增、结核分枝杆菌特异核酸检测、利福平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和耐药结核病快速诊断方法。

全过程只需105min，自动化完成，无需生物安全需求。

具有
高度的敏感度和特异度。

可用于肺部和肺外标本，包括胃液、脑脊液、胸腹腔积液等的检测。

因此，该方法是诊断原发性肺结核的重要方法，并值得推广应用。

9.诊断依据
痰或胃液抗酸染色涂片阳性或结核分枝杆菌培养阳性或Xpert MTB/RIF阳性，可以确定诊断。

有典型原发性肺结核临床症状和胸部X线表现，PPD试验强阳性反应，临床可排除其他非结核肺部疾患，抗结核治疗有效可以诊断。

血清抗结核抗体或IGRAs阳性，痰或胃液的结核分枝杆菌PCR阳性或肺外组织病理证实结核病变，均可作为诊断的参考。

【鉴别诊断】
本病应注意与以下疾病鉴别：X线表现原发病灶呈大片渗出，将肺门淋巴结掩盖时，须与各种肺炎鉴别，此时经肺部体层摄影，胸部CT检查不难发现肺门肿大淋巴结。

少数情况下原发病灶可出现干酪坏死和空洞，此时应与肺癌、肺脓肿鉴别；支气管淋巴结结核应注意与结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、肺癌、转移性恶性肿瘤和各种纵隔肿瘤鉴别。

结节病肺门和气管旁呈对称性淋巴结肿大，淋巴结中无钙化阴影，患者症状轻与X线表现不对称。

淋巴瘤除胸内淋巴结增大外，可伴全身其它处淋巴结增大，肝脾肿大，且进展快；在与纵隔肿瘤鉴别时，摄正侧位胸片依据在纵隔的区域位置及其根据断层或CT进一步了解肿瘤实质情况，对诊断颇有帮助；儿童患者应排除胸腺肿大或胸腺瘤。

【治疗原则及方案】
1.全身治疗
由于结核病是慢性、全身性疾病，因此合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），适当的休息仍然是治疗的基础。

2.抗结核化学治疗
抗结核化学治疗是结核病最主要的治疗方法。

化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。

整个化疗疗程分为强化期和巩固期两个阶段。

多数患者可以不住院治疗,采用医务人员直接面视下督导用药，同样收到良好效果。

3.抗结核化学治疗方案
常用抗结核病治疗方案为2HRZE/4HR方案：强化期2个月，异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及乙胺丁醇（E）4种药；巩固期4个月，异烟肼
（H）、利福平（R）2种药，总疗程为6个月。

必须注意的是儿童患者应慎用链霉素。

由于年龄较小的儿童认知及表达能力有限，不利于及时发现药物不良反应，因此也不宜服用E。

若有以下情况可延长疗程至9～12个月，如：强化期不含Z 的方案；胸内淋巴结较大或多组淋巴结肿大；怀疑有原发耐药（如原发耐药较高地区，此时巩固期可加用E）；合并肺外结核或有机体免疫功能损害等患者。

抗结核药物应用的原则和方案见第三章“结核病的化学治疗”。

4.外科治疗
肺门淋巴结肿大发生广泛干酪样坏死或液化，化疗效果不佳或伴有持久性支气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术。