医院感染病例调查表
院感各种监测表格模板汇总[1]
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精心整理□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘘管：是/否引流时间：病原学送检：是/否切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男□女□年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□5.暴露程度Array6.7.8.拔针□9.10.11.。
院感监测调查表-四川医院感染监控网
成都易欧科技有限公司目录一、公司简介 (2)二、软件概述 (3)2.1 系统简介 (3)2.2 系统特色 (4)2.3 软件运行环境 (4)三、功能简介 (5)3.1 ........................................................................................................... 错误！未定义书签。
四、初始设置 (6)4.1 登录 (6)4.2 基本信息设置 (7)4.3 科室设置 (7)4.4 修改密码 (8)五、数据录入 (8)5.1 综合性监测 (8)5.2 卫生学监测 (10)5.3 病人日志 (12)5.4 病情等级 (14)5.5 感染病例监测 (16)5.6 ICU汇总 (21)一、公司简介成都易欧科技有限公司成立于2011年，是四川省唯一一家专业从事医院医疗质量控制管理信息化集成的软件公司。
公司成立之初即与四川省卫生厅医院感染质量控制中心合作，搭建了四川省卫生厅医院感染数据区域监控平台，四川省现患率调查平台。
并成功实施了四川省人民医院、绵阳市中心医院、宜宾市第一人民医院、达州市中心医院、遂宁市中心医院等近200家医院的医院感染实时监测系统及疫情实时监测上报系统。
公司一直坚持定位以应用服务为本，奉行“客户至上”的服务理，通过不懈的努力，培养了一支集管理服务、咨询、策划、系统集成于一体的复合型的队伍，提供一条龙式的无缝隙服务。
公司地址：成都市金牛区二环路西三段17号彩舍大厦7H室总机：028-******** 传真028-********转807二、软件概述2.1 系统简介医院感染已成为影响住院患者安全的重要因素之一，医院感染除了给患者及其家属带来痛苦、延长治疗时间外，同时也增加了社会医疗系统的经济负担。
世界各国,尤其是发达国家非常重视医院感染的监测与预防，均建立了基于网络的医院感染监测平台，例如美国国家医院感染监测系统、英国的院内感染全国监测计划、欧洲医院感染控制监测网等，对医院感染的重点环节如ICU、外科手术及耐药菌流行变迁等进行连续系统监测。
医院感染病例调查表的填写说明
医院感染病例调查表的填写说明医院感染病例调查表只登记调查期间新发生的医院感染病例，表中的项目有些是必填的，如年龄、性别、科室、入院日期、感染部位等，这些因素是感染分类和感染病人的基本特征。
有些是选择项，是根据各监测医院开展监测力度的大小而设立的，可根据各医院开展工作的具体情况而选择。
1.感染病人编号按感染病人年代及发生的先后排序。
其编号方法是先写年代，随后是排序号。
例如：2003年发生的第1例病例记为2003—1,2005年发生的第10例病例记为2005—10，以此类推。
2.年龄（1）年龄>1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“√”（2）年龄在1个月-1岁时，记录月数，并在“月”上打“√”（3）年龄在1日-一个月时，记录月数，并在“日”上打“√”3.诊断指感染病人出院时的主要诊断，最多填3个，若病人尚未出院则填写感染时的诊断，出院时更正。
4.感染日期是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。
可计算：入院到发生感染的间隔；手术到发生感染的间隔；用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染。
确定感染日期应注意：①当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一日而不是出结果的那一日作为感染日；②当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。
5.ICU病人指病人在ICU接受观察、诊断和治疗时发生的感染。
病人在进入ICU48小时内发生的应在“是”上打“√”。
6.泌尿道插管指符合泌尿道感染诊断标准的病例，在其细菌学检验结果、体征或症状之前2日内留置过导尿管者，记为“是”，否则填“否”；在放置导尿管时，细菌学证明已有泌尿道感染则记为“否”，因感染与放置导尿无关。
7.动静脉插管是指导管插入装置的终端止或接近于心脏和大血管如动静脉留置针，如果再感染发生之前2日内使用过上述装置应为“是”，否则填“否”。
8.使用呼吸机是指使用机械装置协助病人呼吸，当病人发生感染前2日内使用过上述装置，除非有证据证明该装置与感染有关，否则应填“否”9.免疫制剂、肾上腺素皮质激素病人在发生感染前使用过免疫抑制剂、激素，填“是”，否则填“否”10.放射治疗、化学药物治疗病人在发生感染前使用过放射治疗、化学药物治疗，填“是”，否则填“否”。
医院感染病例调查表
病人姓名： 入院日期： 住院天数： 感染部位： 1、上呼吸道 7、腹腔内组织 12、血管相关 住院号： 科室： 诊断： 1、__________ 2、下呼吸道 8、表浅切口 13、输血相关 性别： 出院日期： 质控医生： 2、__________ 3、胸膜腔 9、深部切口 14、菌血症 3、_____ห้องสมุดไป่ตู้____ 5、胃肠道 年龄： 感染日期： 预后： （填序号） 6、病毒性肝炎
4、泌尿道
10、器官/腔隙 15、皮肤软组织
11、细菌性脑膜炎 16、烧伤部位 17、其他
医院感染与原发病预后关系： 危险因素: 1、__________ 2、__________ 3、__________ （填序号）
1、泌尿道插管； 2、动静脉插管； 3、使用呼吸机； 4、免疫抑制剂激素； 5、放射、化疗； 手术日期： 切口类型： 病原学检查： 药敏试验： 抗生素名称 细菌 病原菌 青 代码 名称 霉 素 G 氨 苄 西 林 苯 唑 西 林 哌 拉 西 林 头 孢 唑 啉 头 孢 哌 酮 头 孢 他 啶 头 孢 匹 罗 头 孢 西 丁 亚 胺 培 南 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 诺 氟 沙 星 环 丙 沙 星 万 红 四 古 霉 环 霉 素 素 素 S M Z 林 氯 可 霉 霉 素 素 主刀： 麻醉类型： 送检日期： 标本名称： 手术名称： 急诊手术： 检查方法： 手术时间：
医院感染检查表
医院感染管理检查表（2007年卫生部医院管理年）一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。
预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。
因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。
医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。
医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。
2008年度医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。
一．医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。
二．完善医院感染管理监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。
1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。
目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。
计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。
如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。
医院感染病例登记表
中医院医院感染病例登记表
收卡人：
注：
一、下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感
染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染基础上出现其他部位的新感染，（除外脓毒症迁徙灶），或在原感染已知病原
体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的感染）。
4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染
5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6、医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染。
1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。
2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症的表现。
3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。
目标性监测感染病例登记表
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上次入 ICU 的日期_______，由 ________科转入；本次入 ICU 的日期_______由________
科转入
转出 ICU 的日期_______年_____月_____ 转至科室___________________________
备注：
苄 苄 米 曲 丙 孢 孢 孢 孢 他 孢 喃 大 胺 氟 孢 方 他啶 布 拉
西西卡南沙替 曲 唑拉培吡妥霉培沙哌新
霉西
原 林林星
星坦 松 啉啶南肟因素南星酮诺
素林
本体
/ 舒
/明
/
舒
他
名称 名
巴 坦
巴
唑
坦
巴
坦
称
转出 ICU 时状态：气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置 转出 ICU48 小时内状态：气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置
江苏省目标性监测感染病例登记表
科室
调查日期_______ 调查者：_______ 床号 住院号
姓名
性别: 男 女 年龄 岁 入院日期：_____年___月___日 出院日期：___ _年__ _月
__ _日
疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）
疾病诊断：1________________ 2___________________ 3___________________
易感因素： 糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、肝硬化、肾病、营养不良、高龄﹥75
ICU医院感染病例监测表
人民医院ICU医院感染病例监测表
患者编号
一、一般情况
姓名住院号性别：男女年龄岁月天
入院日期年月日转入ICU日期/时间
转出ICU日期/时间转出至病房或出院临床诊断；；
转归治愈好转未愈死亡其他
临床病情分类 A类 B级 C级 D级 E级
二、医院感染情况
感染部位感染日期相关侵入性操作（1）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（2）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管（3）使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管标本名称送检日期病原体药物敏感结果
（1）
（2）
（3）
三、其他医院感染
感染日期：年月日医院感染与死亡的关系：间接 / 直接 / 无关感染相关症状：
感染部位：上呼吸道 /下呼吸道 /泌尿道 /胃肠道 /血液 /手术部位 /皮肤黏膜软组织 /其它（）
病原学检查：是 / 否标本名称：1、 2、送检日期：年月日培养结果：1、 2、 3、
易感因素：糖尿病免疫抑制剂激素化疗放疗癌症肝硬化营养不良＞75岁新生儿免疫功能低下透析器官移植切口延迟缝合其它侵袭性操作：泌尿道插管动静脉插管人工呼吸机内窥镜气管插管气管切开血液透析心脏起搏器引流胃肠道制管胸腹腔穿刺透析腰穿心包穿刺介入治疗
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
调查者登记日期年月日。
医院感染病例登记表说明
医院感染病例调查表的填写说明医院感染病例调查表只登记调查期间新发生的医院感染病例，表中的项目有些是必填的，如年龄、性别、科室、入院日期、感染部位等，这些因素是感染分类和感染病人的基本特征。
有些是选择项，是根据各监测医院开展监测力度的大小而设立的，可根据各医院开展工作的具体情况而选择。
1.感染病人编号按感染病人年代及发生的先后排序。
其编号方法是先写年代，随后是排序号。
例如：2003年发生的第1例病例记为2003－1，2005年发生的第10例病例记为2005－10，以此类推。
2.年龄（1）年龄＞1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“∨”。
（2）年龄在1个月～1岁时，记录月数，并在“月”上打“∨”。
（3）年龄在1日～1个月时，记录日数，并在“日”上打“∨”。
3.诊断指感染病人出院时的主要诊断，最多填3个，若病人尚未出院则填写感染时的诊断，出院时更正。
4.感染日期是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。
可以计算：入院到发生感染的间隔；手术到发生感染的间隔；用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染。
确定感染日期应注意：①当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一日而不是出结果的那一日作为感染日期；②当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。
5.ICU病人指病人在ICU接受观察、诊断和治疗时发生的感染。
病人在进入ICU48小时后以及出ICU48小时内发生的感染应在“是”上打“∨”。
6.泌尿道插管指符合泌尿道感染诊断标准的病例，在其细菌学检验结果、体征或症状之前2日内留置过导尿管者，记为“是”，否则填“否”；在放置导尿管时，细菌学证明已有泌尿道感染则记为“否”，因感染与放置导尿管无关。
7.动静脉插管是指导管插入装置的终端止或接近于心脏和大血管如动静脉留置针。
如果在感染发生之前2日内使用过上述装置应为“是”，否则填“否”。
8.使用呼吸机是指使用机械装置协助病人呼吸，当病人发生感染前2日内使用过上述装置，除非有证据证明该装置与感染有关，否则应填“否”。
医院感染病例调查表
医院感染病例调查表
科别：床号：姓名：性别：
年龄：住院号：入院日期：年月日
入院诊断：1、2、 3、
感染日期：年月日感染部位：、、
出院日期：年月日出院诊断：1、2、
3、预后：治愈好转无变化恶化死亡
医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死亡
危险因素（选打√）
泌尿道插管：是否手术日期: 年月日
动静脉插管：是否手术名称:
使用呼吸机: 是否手术持续时间: 分钟
免疫抑制剂、激素: 是否切口类型: ⅠⅡⅢ
放疗、化疗: 是否手术医生:
麻醉类型: 全麻非全麻ASA评分: ⅠⅡⅢⅣ
ICU: 是否ICU科别: 综合专科
病原学检查: 是否送检日期: 年月日
标本名称: 检查方法: 镜检培养血清学
药敏试验: 是否病原体：敏感药物：耐药药物：抗菌药物应用情况(药物名称：给药方式：
应用时间：联合用药情况：）
结论（易感因素：）调查者：登记日期：年月日。
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检查方法：1、直接镜检 2、培养 3、血清学检查 送检日期： 年 月 日
病原体名称：
五、抗生素使用情况：
抗 菌 药 物 使 用： 是 否 目 的： 治疗 预防 治疗+预防
治疗用药已送细菌培养：是 否 联合情况： 一联 二联 三联及以上
围手术期使用抗菌药物：是 否 术 前： 30分钟-2小时 ≥1天
抗菌素名称
给药途径
当日使用总剂量
六、感染相关因素
易感因素
侵入性操作
与手术有关因素
1、新生儿
1、泌尿道插管（＞48小时）
1、手术名称：
2、高龄（＞65）
2、气管插管（＞48小时）
2、手术日期：
3、糖尿病
3、病
4、穿刺（胸、骨、腹）
4、切口类型：Ⅰ Ⅱ Ⅲ
5、肾功能不全（肾炎）
5、置管引流（胸、腹、胆、脑）
5、麻醉方式：全麻、硬膜外、其它
6、慢性肝病、肝硬化
6、内镜（胃肠、膀胱）
6、手术持续时间： 小时 分
7、恶性肿瘤
7、其它：
7、急诊手术
8、化疗
8、其它：
9、激素治疗
10、复合伤
11、WBC＜1.5×109/L
12、其它：
调查者： 调查日期： 年 月 日
医院感染病例调查表
一、 一般情况
病人编号： 科室： 床号： 住院号：
病人姓名： 性别： 男 女 年龄： （ 岁 月 日）
二、临床资料
入院时间： 年 月 日 时 入院情况： 危 急 一般
入院诊断： 1、 2、 3、
三、医院感染情况：
医院感染： 存在 不存在
医院感染诊断：1、 2、 3、
医院感染日期： 年 月 日