中国人寿保险股份有限公司保山分公司、李言安意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

中国人寿保险股份有限公司保山分公司、李言安意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷提供劳务者受害责任纠纷民事与公司、证券、保险、票据等有关的民事纠纷保险纠纷人身保险合同纠纷意外伤害保险合同纠纷【审理法院】云南省临沧地区中级人民法院【审理法院】云南省临沧地区中级人民法院【审结日期】2020.09.28【案件字号】(2020)云09民终593号【审理程序】二审【审理法官】李鸿武赵艳洁杨宇红【审理法官】李鸿武赵艳洁杨宇红【文书类型】判决书【当事人】中国人寿保险股份有限公司保山分公司;李言安;耿马云龙天然橡胶有限公司【当事人】中国人寿保险股份有限公司保山分公司李言安耿马云龙天然橡胶有限公司【当事人-个人】李言安【当事人-公司】中国人寿保险股份有限公司保山分公司耿马云龙天然橡胶有限公司【代理律师/律所】杨徐存云南春裕律师事务所;郑鸿云南山海律师事务所【代理律师/律所】杨徐存云南春裕律师事务所郑鸿云南山海律师事务所【代理律师】杨徐存郑鸿【代理律所】云南春裕律师事务所云南山海律师事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判二审改判【字号名称】民终字【原告】中国人寿保险股份有限公司保山分公司【被告】李言安;耿马云龙天然橡胶有限公司【本院观点】人寿保险保山分公司提交的上述证据真实、合法，与本案具有关联性，对其证明目的，本院予以采信。

一、二审庭审中，云龙公司均认可收到人寿保险保山分公司的保险单及保险条款为电子版本。

李言安与人寿保险保山分公司之间存在人身保险合同关系。

【权责关键词】完全民事行为能力撤销法定代理合同过错合同约定诚实信用原则特别授权法定代理人鉴定意见关联性质证诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，李言安与人寿保险保山分公司之间存在人身保险合同关系。

根据《中华人民共和国保险法》第十一条：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。

"的规定，保险合同的订立兼顾投保人和被保险人的利益，合理分担各方的权利义务。

意外伤害保险属于定额给付型保险，意外伤害保险金的定额给付与伤残比例直接相关，按照不同的伤残比例给付对应的保险金是意外伤害保险的给付特征，意外伤残保险合同中，关于保险金按伤残程度按比例给付的约定，是保险合同公平原则的体现，类似于我国法律及司法解释对残疾赔偿金的规定，符合司法的价值取向。

本案中，云龙公司为其员工在人寿保险保山分公司购买“团体安心保"团体意外险，双方订立的保险合同关系系双方的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。

依据团体意外保险条款的约定，将被保险人伤残程度重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是给付伤残保险金的条件及相应的保险金计算方式，是人寿保险保山分公司的保险责任，并未排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，亦未在人寿保险保山分公司承担责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失，故按伤残比例赔付条款的约定内容不属于《最高人民法院关于审理若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付"，不应当认定为免除保险人责任的条款。

李言安作为被保险人，意外受伤，依法享有云龙公司向人寿保险保山分公司购买的“团体安心保"团体意外险条款约定的按伤残比例赔付保险金的权利。

具体赔付内容为：团体意外伤害保险金100000元（500000元×20%）、意外费用团体医疗保险金14369.09元【（18061.36元-100元）×80%】、意外住院定额给付团体医疗保险金8800元（200元/日×44日），共计123169.09元。

另，李言安共同起诉云龙公司与人寿保险保山分公司，李言安与云龙公司之间存在劳务关系，云龙公司作为用人单位，对劳动者李言安在劳动中受伤害应承担赔偿责任，劳动者有过错的，可以减轻用人单位的责任。

一审法院根据李言安与云龙公司形成的劳务关系，依据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，确定云龙公司承担70%的责任，李言安承担30%的责任，同时认定李言安的总损失为260816.11元，并无不当，本院予以确认。

李言安的总损失为260816.11元，扣除人寿保险保山分公司保险赔偿金123169.09元，剩余137647.02元，云龙公司承担70%即96352.91元，再扣除云龙公司垫付的18061.36元，云龙公司实际还应赔偿李言安78291.6元。

综上所述，上诉人人寿保险保山分公司的上诉请求成立，予以支持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：【裁判结果】一、撤销云南省耿马自治县人民法院（2020）云0926民初208号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司保山分公司在判决生效之日起十日内给付李言安意外伤害保险金123169.09元；三、耿马云龙天然橡胶有限公司在判决生效之日起十日内赔偿李言安残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、护理费、营养费等损失共计78291.6元。

四、驳回李言安的其他诉讼请求。

如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费5673元，由李言安承担1524元，由中国人寿保险股份有限公司保山分公司承担2397元，由耿马云龙天然橡胶有限公司承担1752元。

二审案件受理费5673元，由李言安承担1702元，由耿马云龙天然橡胶有限公司承担3971元。

本判决为终审判决。

【更新时间】2022-09-21 23:05:29【一审法院查明】一审法院认定事实：李言安自2011年至2019年5月受雇佣于云龙公司，系洗胶工作。

2019年5月15其在厂区内作业时不慎被机械致伤左手，受伤后被立即送往临沧市第二人民医院治疗，经诊断：左手脱套伤1、左手示指双侧固有动脉断裂；2、左手示指双侧固有神经断裂；3、左手中环小指完全离断。

共住院19天。

2019年6月3日又到临沧卫生学校附属医院住院治疗25天。

两次住院共花费医疗费18061.36元，该费用全部由云龙公司垫付。

2019年10月8日云龙公司携李言安到临沧市第二人民医院司法鉴定所对其伤残等级及“三期"进行鉴定，经鉴定，伤残等级评定为九级，误工期90天、护理期90天、营养期60天。

2019年10月24日李言安又单方委托临沧市人民医院司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，经鉴定评定为八级。

在耿马县自治县人民法院审理过程中，李言安再次申请鉴定，耿马自治县人民法院委托云南天禹司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定伤残等级评定为八级，误工期90天、护理期90天、营养期60天。

2019年3月25日云龙公司为其17名员工在人寿保险保山分公司购买了“团体安心保"的团体意外险，保险合同期间为2019年3月25日至2020年3月24日。

该保险分三个险种：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险责任为意外残疾或意外身故，每人保额为500000元；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险责任为意外医疗，每人保额为30000元；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险责任为意外伤害住院日定额，第人每天200元（最高不超过36000元）。

保险单特别约定：1、保障计划的参保人群职业类别限定为1-4类，投保人数为3-50人，第一被保人限投一份。

2、若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险免赔额为10元，给付比例为80%。

3、保险利益详见条款：《国寿绿洲团体意外伤害险（A型）(2013版)利益条款》《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）利益条款》。

4、免责条款提示：请详细阅读责任免责条款。

李言安致伤事故发生在保险合同期内。

李言安有长子李某2（2004年3月24日生）、长女李某1（2002年8月23日生）、次女李某（2011年12月25日生）需要扶养。

【一审法院认为】一审法院认为，本案的争议焦点为：一、李言安主张的赔偿项目及标准是否符合法律规定；二、云龙公司对李言安的遭受的损害如何承担责任；三、人寿保险保山分公司对李言安遭受的损失如何承担责任。

针对焦点一，一审认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。

造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。

"的规定，结合各方提交的证据和李言安的诉请，参照2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿标准，对李言安的损失确认如下：1、医疗费根据正式医疗费票据确认为18016.36元。

2、残疾赔偿金，人寿保险保山分公司认为应按照保险合同约定《人身保险伤残评定标准》来确定伤残等级，但人寿保险保山分公司未举证证明在云龙公司投保时，已将保险单附页和保险条款随保险单一同交与云龙公司，并就残疾等级证实标准适用等免责约定尽到了提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力"的规定，对于该抗辩理由，不予采信。

李言安虽为农村户口，但其从2011年起至事故发生前一直在云龙公司上班，故残疾赔偿金按城镇标准计算即200928元。

3、误工费根据云龙公司及证人陈述，酌定每月2500元，结合鉴定意见为7500元。

4、被扶养人生活费按农村标准计算，李小宇4105.35元、李小水1368.45元、李光琴15052.95元。

5、营养费每天50元，结合鉴定意见为3000元。

6、护理费每天100元，结合鉴定意见为9000元。

7、鉴定费，对法院委托的产生的1800元予以认可，对李言安单方委托产生的1200元不予认可。