医院知情同意书-体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
手术潜在风险和对策
医生告知我如下体外循环辅助下布加综合征根治术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
11)术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，胸腔感染等，导致败血症，严重者导致感染休克、死亡；
12)术后吻合口出血，胸腔内出血，严重者二次手术止血，严重者休克、死亡；
13)术后切口脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合不良，切口裂开，长期换药或清创等治疗；术后胸腔积液，气胸，长期带管引流，继发脓胸感染危险；
7)术中术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能等），凝血功能障碍、DIC，可能导致死亡；
8)术中下腔静脉、肝静脉不能开通或狭窄未能解除，血液回流不畅，肝硬化或门脉高压症状不缓解或加重；
9)下腔静脉长段血栓无法全部清除，术中、术后残余血栓脱落导致肺栓塞，严重者可导致死亡；
10)术后症状不改善，肝脏病变继续发展或无法逆转，原发病变发展出现肝性脑病、肝功能衰竭、上消化道出血等，严重者生命危险；
3)术中、术后因抗凝、体外循环、大血管损伤、插管导致右心房破裂等引起大出血，严重者休克、死亡；
4)术中、术后心律失常，心脏停搏，心功能衰竭等，术后回心血量增加引起右心衰竭，导致患者死亡；
5)术中损伤肝脏、肺，肾脏等周围脏器产生相应并发症，如血、气胸，围术期肝肾功能障碍等，严重者导致生命危险；
6)术中损伤膈神经、迷走神经、喉返神经等，导致相应暂时或永久功能障碍；术中损伤淋巴管导致淋巴漏，乳糜胸，顽固胸水等；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况可能改变手术方式，如隔膜切除术、取栓术、肝静脉成形术、人工血管或心包补片成形术、人工血管转流术等；
14)术后近远期下腔静脉和/或肝静脉血栓形成，再狭窄或闭塞，导致相关症状复发或加重，血栓脱落导致肺栓塞，严重者生命危险；
15)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；
16)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
****医院
体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有布加综合征，需要在麻醉下进行
手术。
布加综合征是由肝静脉和/或其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的一种肝后性门脉高压症，表现为肝硬化，腹水，脾大脾亢，低蛋白血症等。病变发展严重可能导致上消化道出血，肝功能衰竭，肝昏迷等。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
血管外科常用医疗知情同意书
血管外科常用医疗知情同意书1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术
知情同意书
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
8、下肢截肢术知情同意书
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/
人工血管转流术知情同意书
11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书
13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书
15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书
17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书
18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书。
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
患者手术知情同意书协议范例(2024版)
20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX患者手术知情同意书协议范例（2024版）本合同目录一览1. 手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者性别1.5 患者年龄1.6 患者身份证号码1.7 患者联系方式1.8 患者家庭住址1.9 手术医生姓名1.10 手术护士姓名2. 手术风险提示2.1 手术过程中可能出现的风险2.2 手术后可能出现的并发症2.3 手术及术后可能对患者生活造成的影响3. 患者及家属权利和义务3.1 患者及家属有权了解手术相关信息3.2 患者及家属有权要求查阅手术记录3.3 患者及家属有权要求与医生进行沟通3.4 患者及家属应遵守医院规章制度3.5 患者及家属应按时支付医疗费用4. 医院责任及保障4.1 医院应保证手术器械及药品的质量4.2 医院应保证医生的专业技术水平4.3 医院应对患者的隐私保密5. 合同的生效、变更和解除5.1 本协议自患者及家属签字之日起生效5.2 合同的变更5.3 合同的解除6. 违约责任6.1 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任7. 争议解决7.1 对于本协议的解释或履行发生的任何争议，双方应友好协商解决7.2 若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼8. 其他约定8.1 本协议一式两份，双方各执一份8.2 本协议的修改和补充，必须采用书面形式，经双方共同签署8.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充9. 签署日期9.1 患者签名9.2 患者家属签名9.3 医生签名9.4 护士签名9.5 医院盖章9.6 签署日期第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的名称为【填写手术名称】，手术方式为【填写手术方式】。
1.2 手术日期：手术预定日期为【填写手术日期】。
1.3 患者姓名：患者姓名为【填写患者姓名】。
1.4 患者性别：患者性别为【填写男或女】。
体外循环辅助直视下布加综合征根治术57例体会
能会导致检测值增高，建议不用本方法进行肿瘤筛查。③手术后４ 周
内检测 可能会导致检 测值增高 。④重度溶血 ，脂血 ，黄疸可能会 影响 检测结果 。⑤未查 明的一过性 因素可 能会导 致检测值增 高 ，如 隐性 炎 症 ，可４ 周后进 行复查 。 ４结 论 血 清肿瘤相 关物质 （ Ｔ Ａ Ｍ ）检测 主要用于健康 人群 的肿瘤筛查 、 恶性肿瘤患者 的诊疗 检测 、良性疾 病与恶性 肿瘤的辅助 鉴别诊断 ，是
１资料与方法
＋ 通 讯作 者
脐疝５ 例 ，子宫重度脱垂２ 例 。所有病例均行彩超检查；且为进一步
瘤中有ｌ ／ ３ 的肿瘤可以预防，１ ／ ３ 的肿瘤可以治愈，ｌ ， ３ 的肿瘤可以延长 生命。目前，发达国家肿瘤的诊断与治疗多在早期，并且把一些肿瘤
Ｔ Ａ Ｍ值 常会 受相 关 因素 的影响 ，如 ：①发热 急性炎 症 ，妊娠 可 能会导致 检测值增 高 ，可于好转 后进行复检 。② 自身免 疫系统疾病 可
根治术５ ７ 例 ，观 报道 如 下。
１ ． １一般 资料 本 组１ １ ￣ ６ ０ 岁 。发病 时 间２ ～ ９
年，平均４ ２ 个月 主要表现为肝脾肿大、腹水、胸水、腹壁及双下 肢静脉曲张。下腔静脉单隔膜６ 例，下腔静脉双 隔膜７ 例 ，下腔静脉
感性为６ ８ ． ８ ９ ％。Ｔ Ａ Ｍ检测肿谱广，可覆盖大部分常见肿瘤，头颈部
作为对肿瘤疾病风险度判断最简易快捷的一项评估指标 ，而不可做为 肿瘤疾病的确诊指标。 参考文献
【 １ 】Ｙ ａ ｎ ｇ Ｈ， Ｚ ｏ ｎ ｇ Ｘ， Ｙ ｕ Ｙ ’ ｅ ｔ ａ １ ． Ｃ ｏ ｍｂ ｉ ｎ ｅ ｄ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｆ ｇ ｏ ｓ ｅ ｒ ｅ ｌ ｉ ｎ ａ ｎ ｄ
知情同意书（范例）
知情同意书（范例）知情同意书（范例）《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
布加介入手术
根据患者的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
该手术预计需要支付的费用约。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医生不能向患者保证手术的效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
尊敬的患者及家属
患者因病情需要，需在我院进行麻醉及手术治疗，根据医疗行政管理法则，我们已在术前向您详细说明了患者情况、麻醉、手术方法及选择的依据：手术过程中及手术后可能出现的手术并发症、意外情况及有关的防范、处理措施等。我们将竭尽全力为您提供优质的服务，科学、认真、严肃、谨慎地进行手术和麻醉。绝大部分手术是安全的，疗效也是确切的。尽管如此，手术和麻醉毕竟具有很大的风险，不可避免地可能在某些患者身上发生手术、麻醉并发症和意外情况，因此，您必须认真阅读和理解这份《手术知情同意书》，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。
2.术中发现血管变异、畸形、明显狭窄和/或其它病变，需更改治疗方法或无示继续进行治疗。
3.穿刺部位出血、血肿、感染、皮肤坏死、动静脉瘘形成。
4.术中若发现下腔静脉或健肢深静脉有血栓病变则可能放弃行手术治疗。
5.造影剂刺激或栓塞造成脑及脊髓损伤，轻者引起头痛、呕吐，肢体部分感觉和/或运动功能障碍；重者引起昏迷、休克、抽搐和瘫痪。
术中标本：
将手术情况告知患者家属，并一同查看了手术标本，患者家属同意送病理学检查。
患者授权人员签字：日期年月日时分
方案1：保守治疗
优点：无手术创伤，治疗花费少。
缺点：治疗效果差，肝功能、下肢肿胀症状等不能缓解。
方案2：开放转流手术。
优点：手术效果确切。
缺点：手术创伤大，并发症较多，不作为治疗首选。
其他：
(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)
方案名称版本号版本日期知情同意书•知情告知页方案名称：研究单位：负责人：地址：亲爱的患者：您的医生已经诊断您患有##疾病。
我们将邀请您参加一项####的试验性治疗研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：研究目的：本研究将在##、##研究中心进行，预计有##名受试者自愿参加。
岳阳医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》及《赫尔辛基宣言》原则，符合医疗道德的。
二、适合参加的人群及不适合参加的人群1.纳入标准2.排除标准三、如果参加研究将需要做以下工作：1.在您入选研究前，您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究,医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查。
您需要做##等理化检查。
2.若您以上检查符合入选条件，将按以下步骤进行研究：研究开始将根据随机数字，决定您接受##或##治疗。
参加这项研究的患者分别有##%的可能性被分入这两个不同的治疗组。
您和您的医生都无法事先知道和选择任何一种治疗方法。
治疗观察将持续##天。
方案名称版本号版本日期治疗后第#天：您应到医院就诊，并如实向医生反映病情变化，医生将收集您的病史及体检结果。
……治疗后第#天：这时候治疗结束了。
您应到医院就诊，医生将询问记录您病情的变化，给您做体格检查，还将做##等理化检查。
3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。
您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起作用。
您必须按医生指导用药，并请您在每次服药后及时、客观地在“服药记录卡”中记录。
您在每次随访时都必须归还未用完的药物和包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
知情同意书(范例)
知情同意书（范例）《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
3. 作为受试者需要您配合的其它事项您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
医学伦理知情同意书(3篇)
第1篇尊敬的患者：您好！感谢您选择我们的医疗机构接受医疗服务。
为了确保您的权益得到充分保障，同时尊重医学伦理原则，我们特制定本《医学伦理知情同意书》。
请您在充分了解相关内容后，签署本同意书。
一、医疗机构简介本医疗机构是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
医院拥有一支技术精湛、服务优良的医疗团队，秉承“以患者为中心”的服务理念，致力于为广大患者提供优质的医疗服务。
二、知情同意书目的1. 确保患者在充分了解医疗行为及相关风险后，自愿接受医疗服务。
2. 明确患者、家属与医疗机构之间的权利、义务和责任。
3. 遵循医学伦理原则，保障患者的知情权和自主权。
三、知情同意书内容1. 诊断信息请您仔细阅读以下诊断信息，了解您的病情及治疗方案：（1）病情简介：[在此处填写患者的病情简介，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
]（2）诊断结果：[在此处填写患者的诊断结果，包括疾病名称、严重程度等。
]（3）治疗方案：[在此处填写患者的治疗方案，包括手术、药物治疗、物理治疗、心理治疗等。
]2. 风险告知（1）手术风险：[在此处填写手术相关风险，如麻醉风险、术中出血、术后感染、器官损伤、术后并发症等。
]（2）药物治疗风险：[在此处填写药物治疗相关风险，如药物不良反应、药物相互作用、药物过量等。
]（3）物理治疗风险：[在此处填写物理治疗相关风险，如疼痛、过敏、皮肤损伤等。
]（4）心理治疗风险：[在此处填写心理治疗相关风险，如心理不适、情绪波动等。
]3. 知情同意请您在充分了解上述诊断信息、风险告知后，自愿选择以下方案：（1）接受治疗方案：[在此处填写患者是否接受治疗方案。
]（2）拒绝治疗方案：[在此处填写患者是否拒绝治疗方案。
]4. 隐私保护本医疗机构将严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，对您的个人信息进行严格保密。
未经您的同意，不得向任何第三方泄露您的个人信息。
5. 知情同意书的签署请您在充分了解本知情同意书内容后，签署以下知情同意书：[患者姓名]：[患者签名]：[患者身份证号码]：[患者联系电话]：[签署日期]：[家属姓名]：[家属签名]：[家属与患者关系]：[签署日期]：[医疗机构名称]：[医疗机构负责人签名]：[签署日期]：四、知情同意书的法律效力本知情同意书具有法律效力，患者、家属与医疗机构之间的权利、义务和责任以本同意书为准。