人因工程在民航事故分析中的应用
航空安全管理中人为因素影响及应对措施
航空安全管理中人为因素影响及应对措施
航空安全具有极其重要的意义，在日常运营中，要注意人为因素的影响，采取相应的
应对措施。
首先，人为因素是航空事故的主要因素之一。
所以，在飞机的设计生产之前，需要考
虑人体工程学，以便让驾驶员更方便地操作飞行器。
同时，为避免人为因素对飞机的影响，还可以采取一些技术手段，如安装自动驾驶系统，以减少人为操作的风险。
其次，飞行员必须接受严格的训练和考核。
在这个过程中，飞行员需要学习并掌握一
系列的知识和技能。
同时，必须要通过周期性的考核，以确保能够保持良好的工作状态，
避免不必要的失误。
第三，机组人员之间要建立良好的沟通关系。
这有助于确保组内成员的意见一致，并
避免操作上的冲突和误解。
在紧急情况下，沟通的速度和准确性直接关系到飞机的安全，
所以机组人员必须在平时的工作中就习惯良好的沟通。
在日常运营中，航空公司还需要针对不同的人群制定不同的管理措施，以确保系统稳
定和有效。
在人员招聘和管理上，公司应该注重对员工的背景和资质的审查，并制定相应
的培训计划和考核机制。
另外，在资质授权、岗位安排、加班安排等方面应该合理安排，
并与员工进行沟通，让员工对公司的运营规则心中有数。
总之，在航空安全管理方面，要注意人为因素的影响，建立科学、权威的管理机制，
确保操作的准确性和稳定性。
同时，还应该加强团队合作和沟通，建立健全的纠错机制，
以提高运营效率和安全性。
这些努力的集合将保证飞机在安全地起飞、飞行和降落。
航空安全管理中的人因因素分析与应用研究
航空安全管理中的人因因素分析与应用研究随着航空工业的不断发展和全球航班数量的持续增长，航空安全管理成为全球各国关注的热点问题。
尽管航空公司已经采取了多项措施保证旅客的安全，但是航空安全事故仍然屡见不鲜。
与航空运营相关的人为因素是导致航空安全事故的主要原因之一，如飞行员的疲劳、维修人员的失误、机组人员的沟通不畅等。
因此，针对航空安全中的人因因素进行深入研究和分析，并提出有效的应对措施和管理方法，对于提高航空运营质量和保障旅客的安全至关重要。
一、人因因素的定义与分类人因因素是指在航空运营活动中与人相关的因素，它可以包括人类的认知、情绪、行为、感官和身体特征等。
这些因素可以影响到航空运营安全，成为航空事故的主要原因。
人因因素主要包括以下几类：1.飞行员因素：航空安全中飞行员的因素是最重要的人因因素之一。
飞行员面临的工作压力大，需要长时间工作和处理各种突发状况，加上长时间的时差影响和疲劳，容易导致疏忽和失误。
2.维修人员因素：维修人员的工作直接关系到飞机的安全运行。
维修过程中出现的错误或忽略细节可能导致机械故障，增加航班事故的风险。
3.机组人员因素：机组人员的专业技能和沟通能力也直接影响机上人员的安全。
机组人员应该具有良好的技能和技巧，以及良好的人际交往能力和沟通技巧。
4.空管因素：空中交通管制是一项要求高度专业技能的工作，空管人员的失误可能会导致航空事故的发生。
5.乘客因素：乘客的行为和态度也可能对航空安全造成影响。
乘客也应该具有良好的人际关系和自我控制能力，以支持航空公司确保乘客的安全。
二、人因因素的分析在实践中，完整的人因因素分析需要多种方法和工具的支持，包括分析历史数据、行业专家的意见、人体工程学的原理和实践、任务分析和工作环境分析。
然而，在实践中，并不是所有的方法和工具都是必要的或可行的。
因此，个别的人因因素分析需要根据特定的情况进行选择，或者采用一些更加适合的技术和方法，以供更有效的控制和管理人因因素。
基于人因工程学的国内民航维修安全管理的应用研究的开题报告
基于人因工程学的国内民航维修安全管理的应用研究的开题报告一、研究背景及研究意义人因工程学是一门关于人类行为与技术系统相互关系的学科，其研究对象包括人的心理、生理特征以及人与工作环境、设备等之间的交互作用。
与此同时，民航维修是一项比较复杂的工作，其安全管理直接关系到航空安全和人员生命安全。
因此，将人因工程学的原理应用于民航维修安全管理中，有利于提高维修工作的效率和安全性，从而保障航空运输的质量和可靠性。
目前，国内民航维修安全管理中存在的问题主要包括人员管理不规范、工作环境不良、设备老化等，加之维修工作本身的复杂性和高度危险性，给维修人员的身心健康和安全带来了极大的威胁，因此有必要对民航维修安全管理进行深入的研究。
二、研究内容及主要贡献本研究拟通过以下几个方面进行深入研究：1、人因工程学在民航维修安全管理中的应用。
研究人员将基于人因工程学的理论和原则，探索如何在民航维修工作中有效地控制和减少人员和设备的操作失误、事故和错误，从而提高民航维修工作的效率和安全性。
2、民航维修工作中的人员管理与培训。
研究人员将分析现有的人员管理制度，探究如何通过培训、考核机制等方式，提高维修人员的专业技能和安全意识，从而降低维修工作的事故率。
3、民航维修工作中的工作环境和设备安全。
研究人员将分析并设计出符合人因工程学原则的民航维修工作环境和设备，以保证维修人员的身心健康和工作安全。
本研究的主要贡献包括以下几个方面：1、提供基于人因工程学的民航维修安全管理的理论和实践指导。
2、对现有的民航维修安全管理问题进行识别和总结，并提出相应的解决方案。
3、设计出符合人因工程学原则的民航维修工作环境和设备，从而提高维修人员的工作效率和安全性。
三、研究方法及步骤本研究将采用文献研究、现场调查和实验研究等方法，具体步骤如下：1、文献研究。
通过查阅国内外相关文献，了解人因工程学的理论和应用，掌握民航维修安全管理的现状和问题。
2、现场调查。
通过走访民航维修工作现场，了解现有的维修安全管理制度和实际工作情况，收集和整理相关数据。
基于人为因素的民航维修安全与评估分析
基于人为因素的民航维修安全与评估分析摘要：本文先围绕民航维修中人为因素的分析框架进行了阐述，进而分析人为因素在民航维修中的评估方法。
希望通过分析，为研究人为因素与民航维修关系提供有效的建议，也为促进我国民航事业做出努力。
关键词：人为因素；民航维修安全；评估分析引言：如今，民航事业高速发展，并且飞机制造业也在进一步加快脚步，但飞机的安全性能需要人为因素的分析，为了确保民航安全情况的良好发展，所以对于民航维修的人为因素的安全评估是必要的。
1、分析在民航维修中的人为因素1.1设计人为因素的分析框架第一，对于民航的不确定的安全因素和隐藏的事故隐患，需要专门的数据分析模型来分析人为因素的影响范围。
因为现代社会的发展开始注重人为因素的构成，所以创建和设计人为因素的分析框架需要分析调查的人员的基本业务素质，保证公平公正；而且设计出的分析框架的数据库都是真实有效的，还要做到数据细化，例如，试飞工程师们观察到的是最基础的显性致因因素，难以对隐性致因因素进行详细归类系统分析，会忽略隐性的核心致因因素，造成人因差错事件不断重复发生[1]。
将数据细化来落实安全的核心因素，提高工作效率；并且做到分析框架的设计安全分析是准确的，容易让人理解的，保证安全数据分析有利于维修工作的采纳。
第二，设计人为因素的分析框架需要设计的全面性，需要包含民航维修的所有的故障和漏洞问题，而且分析方式包含多样，例如层次分析和类别分析。
并且设计分析框架需要分析故障的前因后果，做到具体和有指向性的分析，保证分析框架的设计符合现实民航维修的需求。
1.2人为因素的分析框架的结构第一，对于人为因素的分析框架的具体结构的管理层，需要决策的准确性，为了避免影响维修和监督人员的工作水平的下滑，而且维修工作的人为因素分析框架的关系层次里的主次因素需要进一步具体的关注，涉及组织层面的管理和效果，确保分析框架的结构的严谨性。
第二，了解分析框架的结构的层次，首先，维修人员的不安全行为包含差错和违规。
航空航天工程中的人因工程研究
航空航天工程中的人因工程研究航空航天工程，一直以来都是人类探索未知、拓展生存空间的前沿领域。
在这个充满挑战和创新的领域中，人因工程的研究发挥着至关重要的作用。
人因工程，简单来说，就是研究如何使系统、设备、产品等与人的生理和心理特点相匹配，从而提高人的工作效率和安全性，减少错误和事故的发生。
在航空航天工程中，由于其高风险性和复杂性，人因工程的研究就显得尤为重要。
从飞行员的驾驶操作到航天器的内部设计，从地面控制人员的工作环境到太空任务的规划与执行，人因工程的理念和方法贯穿始终。
比如，在飞机驾驶舱的设计中，控制面板的布局、仪表的显示方式、操纵杆的位置和力度等，都需要充分考虑飞行员的视觉、触觉和操作习惯，以确保他们能够在紧张的飞行过程中快速、准确地获取信息和做出反应。
同样，在航天器的内部，舱内的照明、温度、湿度、噪音水平等环境因素，也会对宇航员的身心健康和工作能力产生重要影响。
人因工程在航空航天领域的一个重要应用是人机交互界面的设计。
在现代航空航天系统中，飞行员和宇航员需要面对大量复杂的信息和控制设备。
如何设计一个直观、清晰、易于操作的人机交互界面，是一个极具挑战性的问题。
例如，飞机的飞行管理系统需要将各种飞行参数以简洁明了的方式呈现给飞行员，同时提供方便快捷的操作方式，以减少飞行员的工作负荷和出错概率。
在航天器中，由于太空环境的特殊性，人机交互界面的设计需要考虑到失重、辐射等因素的影响，确保宇航员能够在极端条件下有效地进行操作。
另一个关键方面是人员选拔和培训。
航空航天任务对参与者的身体素质、心理素质和专业技能都有着极高的要求。
通过人因工程的研究，可以建立科学合理的选拔标准和方法，筛选出最适合的人员。
同时，针对不同的任务和岗位，制定个性化的培训方案，提高人员的应对能力和工作绩效。
比如，在飞行员的培训中，不仅要教授飞行技术，还要进行模拟飞行训练，让飞行员在各种复杂和紧急情况下进行操作，提高他们的应变能力和决策能力。
航空安全预警中的人因工程考量
航空安全预警中的人因工程考量一、航空安全预警系统概述航空安全预警系统是一套旨在预防和减少航空事故的复杂系统，它通过实时监控飞行状态、分析飞行数据和预测潜在风险来确保飞行安全。
人因工程，作为研究人与系统之间交互的学科，在航空安全预警系统中扮演着至关重要的角色。
本文将探讨人因工程在航空安全预警系统中的考量，分析其重要性、挑战以及实现途径。
1.1 人因工程在航空安全预警中的重要性人因工程的核心在于优化人机交互，确保系统设计能够适应人的行为和能力。
在航空安全预警系统中，人因工程的考量对于提高系统的可用性、可靠性和安全性至关重要。
通过考虑飞行员的行为习惯、决策过程和操作限制，可以设计出更加人性化的预警系统，从而减少人为错误，提高飞行安全。
1.2 航空安全预警系统的应用场景航空安全预警系统的应用场景广泛，包括但不限于以下几个方面：- 飞行监控：实时监控飞机的飞行状态，包括速度、高度、航向等，确保飞机按照预定航线安全飞行。
- 风险预测：分析飞行数据，预测可能的风险，如天气变化、空中交通冲突等，并及时发出预警。
- 应急响应：在发生紧急情况时，提供快速有效的应急响应方案，指导飞行员采取正确的应对措施。
二、人因工程在航空安全预警系统设计中的应用2.1 人机交互界面设计人机交互界面是飞行员与航空安全预警系统交互的桥梁。
一个良好的人机交互界面设计应该简洁直观，易于理解和操作，同时能够提供必要的信息，帮助飞行员快速做出决策。
设计时应考虑以下因素：- 显示信息的清晰度和准确性，避免信息过载。
- 控制界面的布局和逻辑，确保飞行员可以迅速找到所需功能。
- 反馈机制的设计，确保飞行员的操作能够得到系统的及时响应。
2.2 飞行员行为和决策支持飞行员的行为和决策对于飞行安全至关重要。
航空安全预警系统应该提供有效的决策支持，帮助飞行员在复杂情况下做出正确的判断。
这包括：- 提供基于数据分析的风险评估，帮助飞行员识别潜在风险。
- 设计智能辅助决策系统，根据飞行数据和环境条件提供操作建议。
浅谈人为因素在民航事故调查中的运用
浅谈人为因素在民航事故调查中的运用作者：徐戎轩来源：《科技视界》2019年第24期【摘要】近些年，民航客运量稳步增长，若不采取有效的措施减少人为差错率，事故数量将会不断增加，给民航运输安全带来隐患。
本文介绍了几种常用的人为因素模型，并结合实际例子分析了模型在实际调查中的运用。
【关键字】人为因素;民航安全;事故调查中图分类号： V267 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）24-0223-002DOI：10.19694/ki.issn2095-2457.2019.24.107【Abstract】With the development of civil aviation industry， the number of flights keeps growing. If we don’t take actions to reduce the rate of human errors， accidents will be out of control. In this article， several Human Factors Models are introduced and be taken to analyze an accident.【Key words】Human factors; Civil aviation safety; Accident investigation0 引言约有70%以上的航空事故是由人为因素造成的。
随着机械和电子设备的可靠性不断提高，世界范围内大型喷气客机的事故率显著下降。
而另一方面，人为因素在事故中的占比有逐渐增加的趋势。
近些年我国民航事业高速发展，航班的流量快速增长。
如果不减少人的差错，事故将会有增加的趋势，这将给民航安全带来极大的隐患。
因此无论是从预防事故的角度，还是从事故发生后，调查事故原因的角度，学习和研究人为因素都有着重要的现实意义。
人因工程在民航事故分析中的应用
空中交通管制中人因工程的内涵: 空管中的人为因素是航空人为因素的重要分支,它通过了解人的能力和局限,使人与系统的设计及要求相匹配,指导人与系统在要求相互矛盾时正确处理相互之间的关系,从而改善系统的安全性,防范可能出现的事故(Hopkin, 1995) 。
人为因素在航空运输领域研究起源于二战时期,英美等国为了提高空军飞行员基本素质,开始开展人员选拔研究;为了使设计出的飞机能够更好的被飞行员使用,设计者根据人的特性设计驾驶舱仪表和操纵系统,同时还发现了航空雷达兵在长时间的注视雷达会出现注意警觉性降低,脱漏信号的现象。
在空中交通管制领域,除了对人的感知、注意、信息处理、判断决策等方面有了较深入研究和广泛的应用外,在空管人员的班组资源管理(TRM)方面, 1994年欧洲已做了大量的研究,建立和实施了TRM指南以及基于该指南的训练课程。
另外新航行系统(CNS/ATM)中的人为因素研究正在进行。
由此可以得出:空管中人为因素研究处于初级阶段,处于定性研究阶段,定量研究有待进一步加强和深入。
国际民航组织指出:国际航空运输安全较以往有了长足的进步,且维持在一个相对稳定的水平上,但由于人为原因所造成的空中交通事故却居高不下。
因此世界各国正努力对人为因素加以研究和改善,力求在最大程度上减少航空事故的发生。
本文对空中交通管制人因工程概念和模型进行研究,寻求预防和克服飞行事故产生的方法,保障飞行安全,提高飞行效益[ 1 ] 。
2SHEL模型2. 1 SHEL概念模型SHEL模型是1972 年Edwards教授首先提出[ 2 ] , 1975年经Hawkins教授修改而成。
如图1所示。
模型由生命体、硬件、软件、环境以积木形式组成,积木(界面)间的匹配或不匹配与积木本身的特征同样重要。
不匹配可能成为人为差错的根源。
SHEL 并不是一个单词, 而是由软件( Software ) 、硬件( Hardware ) 、环境( Environ2ment) 、生命体(L iveware)的首写字母所组成。
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空中交通管制中人因工程的内涵: 空管中的人为因素是航空人为因素的重要分支,它通过了解人的能力和局限,使人与系统的设计及要求相匹配,指导人与系统在要求相互矛盾时正确处理相互之间的关系,从而改善系统的安全性,防范可能出现的事故(Hopkin, 1995) 。
人为因素在航空运输领域研究起源于二战时期,英美等国为了提高空军飞行员基本素质,开始开展人员选拔研究;为了使设计出的飞机能够更好的被飞行员使用,设计者根据人的特性设计驾驶舱仪表和操纵系统,同时还发现了航空雷达兵在长时间的注视雷达会出现注意警觉性降低,脱漏信号的现象。
在空中交通管制领域,除了对人的感知、注意、信息处理、判断决策等方面有了较深入研究和广泛的应用外,在空管人员的班组资源管理(TRM)方面, 1994年欧洲已做了大量的研究,建立和实施了TRM指南以及基于该指南的训练课程。
另外新航行系统(CNS/ATM)中的人为因素研究正在进行。
由此可以得出:空管中人为因素研究处于初级阶段,处于定性研究阶段,定量研究有待进一步加强和深入。
国际民航组织指出:国际航空运输安全较以往有了长足的进步,且维持在一个相对稳定的水平上,但由于人为原因所造成的空中交通事故却居高不下。
因此世界各国正努力对人为因素加以研究和改善,力求在最大程度上减少航空事故的发生。
本文对空中交通管制人因工程概念和模型进行研究,寻求预防和克服飞行事故产生的方法,保障飞行安全,提高飞行效益[ 1 ] 。
2SHEL模型2. 1 SHEL概念模型SHEL模型是1972 年Edwards教授首先提出[ 2 ] , 1975年经Hawkins教授修改而成。
如图1所示。
模型由生命体、硬件、软件、环境以积木形式组成,积木(界面)间的匹配或不匹配与积木本身的特征同样重要。
不匹配可能成为人为差错的根源。
SHEL 并不是一个单词, 而是由软件( Software ) 、硬件( Hardware ) 、环境( Environ2ment) 、生命体(L iveware)的首写字母所组成。
图1SHEL模型2. 2 空管工作中与管制员相关的界面分析在SHEL模型中,管制员处于模型的中心位置,主要研究管制员与飞行员、管制员人机界面、管制员与环境、管制员与软件相互作用和关系。
在众多的航空事故中,绝大部分的事故都与人的因素有关,都是由管制员与飞行员或者管制员与硬件、软件和环境之间引起的。
管制员构件不但涉及管制员感知、认知、信息处理、形势意识和判断决策等自身特性研究而且还涉及管制员疲劳特性、压力和态度管理、管制员的选拔和训练。
管制员与飞行员之间的关系指在运行状态时,管制员之间或飞行员之间的关系,是最关键的界面,主要涉及通信和机组资源管理等问题。
管制员人机界面指机器设备的布置和设计是否符合人体测量学和心理学需要。
管制员与环境界面指物理环境和组织环境。
物理环境是最早被认识的界面之一。
它涉及工作场所的环境,如温度、气压、湿度、光线及噪音等,从开始的让人适应环境到现在的使环境适应人。
组织环境,涉及系统的安全观点,组织结构的安全性,企业的安全文化等。
管制员与软件的关系包括飞行手册、检查单、飞行程序、计算机程序、信息程序。
2. 3 SHEL模型在民航事故分析中的应用SHEL模型的核心问题是人。
无论机器的自动化程度怎么高,人始终是作业系统中最重要的主导因素,人的不安全因素是引发飞行事故的主要原因。
我国近10年来发生的军机和民航客机飞行事故中,有70%～80%是由于人为因素造成的,人为因素不可替代的成为我国航空安全的关键因素,这也验证了SHEL 模型应用于事故分析的科学性。
使用SHEL模型的四个基本界面可以定性的分析民航不安全事件的根源,也可以使用多极模糊综合评价法,确定评价因素集,请专家对各评价因素给出评价,确定权重,然后对系统的安全做出定量评价,为管理者有效管理安全提供有力的参考。
3飞行员决策行为模型如图2所示现代飞行员决策判断过程中,飞行员经过态度管理和压力管理以及班组资源管理和风险管理等过程及时对空中交通形势进行反馈,可以有效避免空中交通事故的发生[ 3 ] 。
图2 现代飞行员决策判断过程机组资源管理(Crew ResourceManagement简称CRM) ,是指有效地利用所有可用资源———硬件、软件和人员来达到安全和有效的飞行操作。
硬件包括驾驶舱内自动驾驶仪和其他航空电子系统;软件包括各种操作程序、相关的手册、操作方法;人员包括驾驶舱内外的机组人员(驾驶员和乘务人员) ,这个外延还在扩大着。
机组资源管理的核心是调动人的主观能动性———即机组的协调配合。
机组资源管理具体包括六个方面:判断与决策、危险态度、沟通、领导能力、发扬团队精神、应付压力。
影响机组差错的社会因素包括:航班乘务员、地面勤务、签派、空管、维修等因素。
态度管理(Attitude Management)就是对有害态度进行克服。
常见的有害态度包括: 无视权威;过分自信,急躁;蛮干;放弃;图省事;丧失警惕;爱面子;从众等。
紧张是人在某种压力环境的作用之下所产生的一种适应环境的情绪反应。
人的紧张情绪的反应可能是适宜的、积极的,也可能是不适宜和消极的。
压力管理( PressManagement)就是消除紧张所带来的负面效应,高效的完成任务。
美国心理学家耶克斯和多德森发现,紧张的动机和绩效水平呈“倒U型曲线”。
动机过低不能激起工作积极性,但过强动机又表现为高度焦虑和紧张,反而引起动作执行效率的降低,这一规律称之为耶克斯———多德森定律。
因此应用倒U 型理论,对管制员和飞行员等相关人员进行压力管理,使他们处在高唤醒水平,达到最佳状态,高效完成任务。
压力影响因素包括: 任务类型、人行为控制级别间的变化、脑力工作量、照明、空中环境的空间布局和信息组合水平。
风险管理(Risk Management)是指对风险进行的决策管理。
风险管理的首要步骤是危险评估,即根据空中交通形势,对发生危险的可能性和后果严重程度对危险进行评估。
然后进行风险评估,并决定是否准备接受此风险。
如果风险不能接受,那么,就要消除或减少风险。
经过消除或减轻的风险,再进行风险评估,直到可以接受的程度。
如果风险无法接受,必须取消该运行,以避免危险的发生。
因此,风险管理的目的就是避免危险发生,保障航空安全[ 4, 5 ] 。
图2对飞行员认知决策进行论述,但是并没有考虑人自身的错误机理,图3航空安全人因可靠性分析方法( The Aviation Safety and Human Re2 liability AnalysisMethod ,ASHRAM) [ 6 ] ,综合考虑差错背景、差错机理和不安全行为等因素,既考虑认知的形势意识,又考虑人的失误机理,是分析飞行员决策行为较好的理论方法。
4管制员形势意识与决策执行模型管制员对形势全面准确的掌握是决策的重要前提和依据,而决策是后续行动(发出指令)的基础。
图4是管制员空中形势意识与决策执行关系模型图,该图示表明了形势意识与决策、执行行动的关系[ 7 ] 。
影响形势意识、决策和行动的因素主要包括两个大的方面:系统因素和个人因素。
系统因素包括:系统的处理能力、任务的复杂性、设备的自动化程度、系统施加给管制员的压力和工作负荷、管制员和系统之间交互作用的人机界面设计。
个人因素包括:完成任务的目标、管制员信息处理机理、长期记忆、自动化软件程序、经验、个人能力和培训等。
管制员对形势的了解分为三个层次:第一层次:对环境中各要素的感知,涉及有关要素的状态、情况、特征性质和动态特性。
第二层次:对当前交通形势的理解,指从管制员任务角度,对第一层次中各要素进行综合的基础上,所获得的对形势的理解。
第三层次: 未来形势的预测,预测各要素未来可能的变化和变化后的情况。
通过对形势的了解,管制员进行决策采取行动,再通过反馈,使管制员对形势进一步掌控,然后进行决策和行动,依此循环下去,保障所采取的行动安全和有效。
5 Reason模型5. 1 Reason模型的基本原理和构建英国曼彻斯特大学的李森(Reason)教授于1990年提出了著名的Reason模型(描述系统安全状况的层次模型) ,如图5所示[ 8 ] 。
模型表示: 事故的发生条件分成四个防护层:组织影响、不安全监督、不安全行为前提和不安全行为。
无论在哪一个层面上,都存在着许多缺陷(像是被蛀蚀的孔) 。
这是由于对系统各要素认识不足、理解不透造成的。
同时,由于系统的动态特性,事物的发展必然带来许多新的问题,这也是存在缺陷原因之一。
然而,有缺陷并不一定爆发事故,只有当缺陷贯穿了各个层面时,事故才得以爆发。
同时也说明,不爆发事故,并不能否认缺陷已经存在。
该模型表明:事故的发生通常不是孤立事件的结果,而是多种系统缺陷同时发生的结果。
事故的发生是一系列事件处置不当,一环扣一环,最终酿成的。
事故链理论说明要预防事故必须从那些影响航空安全的事件出发。
5. 2 民航事故的Reason模型分析2002年10月31日,新加坡航空公司的一架民航客机,从台北桃园机场起飞飞往美国。
当该机已获得在05号左跑道起飞后,即实施滑行起飞,但是该机却在05号右跑道开始滑行,这是一条不准使用的正在维修的跑道,但似乎可以作为滑行道使用,由于夜色正浓,能见度很差,当时又刮着强烈阵风,飞机在跑道航行时正好撞上一辆停在跑道上的工程车,造成83人死亡。
使用Reason模型可以归纳出一个完整的事故链:机组、塔台、机场管理失误及恶劣天气是这起灾难的共同肇事者。
机组人员看清标志后发现走错跑道或即使看不清跑道而不草率起飞,及时向塔台通告情况,最终也能起到一定的挽救效果;同样,塔台人员及时通过无线电落实飞机是否在正确的起飞跑道上,发现错误后及时通知机组人员,也能避免惨剧的发生;机场管理人员发现跑道上的异物通知机组人员,同样可以避免事故。
在这次事故中,天气、机组、塔台、机场管理因素是相互作用、密切相关的。
没有上面描述事故链中任何一个“巧合”,事故就不会“巧合”地发生在该机场。
6结语通过对航空事故分析模型的研究,可以得出空管人因工程既涉及管制员、飞行员及相关人员的个体因素,又涉及航空运输系统各要素。
SHEL 模型和Reason模型以及人因失误和分析系统从宏观系统层面对空管安全进行分析。
SHEL模型凸显了人的因素的重要性,贯穿了人为因素不可涵盖的内容,全面地找出了发生事故的原因,但是很难对这些因素进行准确的定量分析。
Reason 模型说明了事故的发生不仅仅和事故直接相关的生产活动有关,还与离事故较远的其他活动和人员有关,透过现象看本质,找出潜藏在表象之下的内核,但Reason模型是一个抽象的理论,没有指出不同层次的缺陷即奶酪中的“空洞”到底是什么更没有说明事故调查中如何查找这些“空洞”。