民航事故调查报告
泛美航空PA1736与荷航飞机相撞事故调查
泛美航空PA1736与荷航飞机相撞事故调查调查报告⼀、标题运营商：荷兰皇家航空公司泛美航空公司航空器型号：波⾳747-206B波⾳747-121注册号：PH-BUFN736PA事故等级：特别重⼤飞⾏事故⼆、事故概述：事故通知：另⼀架在机场上⽅盘旋班机的驾驶员事故调查部门：西班⽛民航部荷兰安全调查委员会美国国家运输安全委员会运营商：荷兰皇家航空公司泛美航空公司航空器的制造⼚商、型号及注册号：（1）美国波⾳公司⽣产的波⾳747-206B客机，登记号码为PH-BUF,国籍：荷兰（2）美国波⾳公司⽣产的波⾳747-121客机，登记号码为N736PA,国籍：美国失事时间：1977年3⽉27⽇17时03分（报告采⽤当地时间)失事地点：加那利群岛中的特内⾥费岛，洛司罗迪欧机场12号跑道C3与C4出⼝之间航班类型：国际公共乘客运输、泛美航空PA1736班机国际公共乘客运输、荷兰皇家航空KL4805号班机事故概述:下午4时左右洛司罗迪欧机场的塔台收到先前收到炸弹袭击的拉斯帕尔马斯机场⽅⾯的讯息，后者即将重新开场，因此各班机的组员也开始准备再次起飞的⼯作，但也在这同时，机场渐渐被⼤雾笼罩视线逐渐变差。
KL4805在16:56时呼叫塔台请求滑⾏的允许，塔台照准，除了KL4805外，塔台⽅⾯也准许PA1736离开等候区，跟随着前⾯的KLM客机在主跑道上滑⾏，并且指⽰他们在主跑道左边第3个出⼝处转弯离开主跑道。
⽽此时PA1736号班机已经滑⾏⾄C1（⼀号出⼝）和C2（⼆号出⼝）之间。
当时有⼤雾笼罩，能见度仅有300⽶，机组并不知道PA1736正在跑道滑⾏，KL4805在抵达30号跑道的起跑点后不久，机长在未收到塔台起飞允许便松开刹车推动油门杆强⾏加油起飞。
事故前洛思洛得斯机场跑道两机滑跑轨迹图虽然KLM的机长在见到前⽅横在跑道上的泛美客机后，很尽⼒地让飞机侧翻爬升，起飞攻⾓之⼤甚⾄让机尾在跑道地⾯上刮出⼀条20⽶长的深沟，但仍然⽆法挽救⼤局。
飞机事故进展情况报告
报告时间：2023年X月X日报告单位：民航局事故调查处一、事故基本情况2023年X月X日，一架注册号为B-XXXX的XX航空公司客机在执行XX至XX的航班任务时，于起飞后约20分钟发生事故。
飞机在飞行过程中遭遇机械故障，导致失控，最终在XX地区坠毁。
机上共有乘客150人，机组人员10人，事故造成机上人员全部遇难。
二、事故调查进展1. 事故现场勘查事故发生后，民航局事故调查处立即组织专家赶赴事故现场，对飞机残骸、遇难者遗体、相关设备等进行勘查。
现场勘查发现，飞机在坠毁前曾出现严重的机械故障，导致失控。
2. 飞机维修记录审查事故调查组对涉事飞机的维修记录进行了详细审查，发现飞机在事故发生前的一段时间内，曾进行过多次维修，其中包括更换了一些关键部件。
调查组将进一步核实这些维修工作是否符合规定，是否存在违规操作。
3. 机组人员背景调查事故调查组对机组人员的背景进行了调查，包括其飞行经验、健康状况、心理状况等。
初步调查结果显示，机组人员在事故发生前均符合飞行要求，不存在异常情况。
4. 航空公司管理调查调查组对涉事航空公司进行了管理调查，重点关注其飞行安全管理、维修管理、人员培训等方面。
初步调查显示，涉事航空公司存在一定的管理漏洞，调查组将进一步深入调查。
5. 事故原因分析根据现场勘查、维修记录审查、机组人员背景调查和航空公司管理调查的结果，初步分析事故原因如下：（1）飞机在事故发生前存在严重的机械故障，导致失控。
（2）涉事航空公司维修管理存在漏洞，未能及时发现并排除故障。
（3）机组人员在故障发生时未能采取有效措施，导致事故发生。
三、下一步工作计划1. 继续深入调查事故原因，查明故障原因及航空公司管理漏洞。
2. 对涉事航空公司进行严肃处理，追究相关责任人的责任。
3. 加强航空安全管理，完善维修管理制度，提高机组人员应急处理能力。
4. 借鉴此次事故教训，完善相关法律法规，确保航空安全。
5. 加强国际合作，共同应对航空安全挑战。
民航事故调查报告
民航事故调查报告一、概述2月10日，XXX航空公司一架B737客机在执行航班任务的途中突然发生失事，造成186人死亡，7人受伤。
调查小组经过多方调查和分析，最终得出以下结论：二、事故原因分析1.飞机机械故障调查表明，飞机在起飞后短时间内出现了一系列机械故障。
首先，飞机的右侧发动机出现了停车现象，导致飞机失去了部分动力。
随后，飞机的油箱出现了泄漏，导致燃油不足，无法支撑飞机正常飞行。
这些机械故障在一定程度上导致了失事的发生。
2.人为因素调查还发现，飞机失事与机组人员的操作错误有关。
根据飞行记录和黑匣子的分析，发现机组在意识到发动机停车后的反应不及时。
此外，机组在遇到燃油泄漏时，竟然没有按照操作规范进行处理。
这些不当的决策和操作致使飞机无法在紧急情况下正确应对，最终导致了事故发生。
三、建议与改进1.技术改进针对飞机机械故障问题，建议飞机制造商在设计过程中加强机械系统的可靠性。
加强对发动机机械故障的监测和检测，提高其自动报警系统的准确性和灵敏度，确保机组及时察觉问题并进行相应操作。
2.培训与教育针对机组人员的不当反应和错误决策，建议加强飞行人员的训练和教育，提高其应对紧急情况的能力和反应速度。
加强沟通与协作的培训，提高机组成员之间的配合和团队意识。
3.规章制度建议民航主管部门加强对航空公司的监督和管理，确保其遵守相关的飞行规章制度。
加强对飞行人员的考核与评估，对反应速度慢、处理不当的机组成员进行培训或调离相关岗位，以确保飞行安全。
四、总结这起民航事故的发生导致了大量人员伤亡，给航空公司和乘客带来了巨大损失。
事故的原因主要是机械故障和人为因素导致的，其根源在于机械系统的不完善和机组人员的培训不足。
通过加强技术改进、培训与教育以及规章制度的落实，可以提高民航事故的防范能力，保障乘客的安全。
包头空难 调查报告
包头空难调查报告包头空难调查报告近日，一起发生在包头的空难事件引起了广泛关注。
这起空难不仅造成了人员伤亡，还对整个航空行业产生了重大影响。
为了了解事故的原因和背后的故事，我们进行了深入调查，并撰写了本份调查报告。
一、事故概述事故发生在包头某机场，当天天气状况良好，没有明显的气象条件对飞行造成不利影响。
一架载有乘客和机组人员的民航客机在起飞后不久突然失去控制，最终坠毁。
据初步统计，事故造成了数十人死亡和多人受伤。
二、调查过程1. 事故现场勘查调查组首先前往事故现场进行勘查。
我们仔细观察了坠机现场的痕迹，收集了残骸和黑匣子等相关证据。
通过对残骸的分析，我们发现机身出现了严重的结构破损，这可能是导致飞机失去控制的原因之一。
2. 黑匣子解读通过对黑匣子的解读，我们获得了关键的飞行数据和通信记录。
数据显示，在飞机起飞后不久，机组人员报告了一个异常情况，称飞机出现了不稳定的飞行状态。
然而，我们发现机组并没有采取及时有效的措施来应对这一情况，导致了事故的发生。
3. 机组人员背景调查为了了解机组人员的背景和经验，我们对他们进行了详细的调查。
调查结果显示，机长和副驾驶都具备丰富的飞行经验，并且在过去的几年里没有发生过类似的事故。
这使得我们对他们的失误更加困惑。
4. 飞机维护记录检查我们还对飞机的维护记录进行了检查。
结果显示，飞机在最近的维护记录中没有发现任何异常。
这使得我们排除了飞机本身的技术问题导致事故的可能性。
三、事故原因分析经过对以上调查结果的综合分析，我们得出了以下的事故原因分析：1. 机组人员失误机组人员在飞机出现异常情况时没有采取及时有效的措施，导致飞机失去控制。
这可能是由于他们对这种情况的处理经验不足或者是因为其他原因导致的判断错误。
2. 通信问题黑匣子记录显示，机组人员在报告异常情况时并没有向地面控制台提供足够的信息。
这可能是由于通信失灵或者是机组人员在高压环境下的紧张造成的。
3. 飞行训练和监管不足我们发现机组人员在过去的几年里没有发生过类似的事故，这可能是因为他们没有经历过类似的紧急情况，缺乏相应的训练和经验。
伊春空难调查报告
伊春空难调查报告伊春空难调查报告篇一：伊春空难全记录致命航班伊春空难过程全还原Vd8387次航班为什么坠毁伊春？存在短暂黄金逃生时间，何以死亡率接近50%？□本刊记者宫靖徐超张瑞丹张艳玲于达维梁冬梅|文36米多长的客机残骸，像一条腐败变黑的大鱼，瘫在平缓的坡地上。
这架飞机已经永远无法抵达数百米外的终点——黑龙江伊春林都机场的水泥跑道。
8月24日20时45分，河南航空公司(下称河南航空)一架巴西产E-190支线飞机，从哈尔滨太平机场起飞。
近50分钟后，搭乘96人的飞机开始在伊春机场降落。
约21时36分，飞机失事。
飞机原计划在伊春降落后半小时再次起飞，返回哈尔滨。
但飞机提前触地，经过多次剧烈颠簸后断为两截，机身起火，数分钟后发生连续爆炸。
42人遇难，54名幸存者均不同程度受伤，其中7人重伤。
五名机组人员中，机长齐全军和机组安全员廉世坚幸存，另三人遇难。
这注定成为中国民航史上悲惨一幕。
中国民航系统上一次空难即包头空难，距今已过去五年零九个月，在此期间，中国民航在世界各大国民航中以安全事故少而闻名。
失事飞机的黑匣子很快被找到，但按照惯例，准确的事故原因需要较长时间才能确定并公布。
飞机本身是否存在致命缺陷，目前尚未有结论。
而根据幸存者的描述和航空专家的分析，伊春机场不具备盲降系统，河南航空仍然开通了夜间航班。
在飞机准备降落的时间段，机场气象条件恶劣、能见度不够，而机组并未选择返航或备降方案。
8月25日即飞机失事次日，河南航空宣布免去现任总经理李强的职务，任命曹波为代理总经理。
8月26日下午，在伊春市区举行的新闻通告会上，河南航空监事会主席刘航深深鞠躬，“代表公司向遇难者哀悼，向受伤旅客表示歉意，向全社会道歉。
”台下多名记者发现，刘航眼角湿润。
最后五分钟“飞机这东西，在跑道上是个好东西，只要离了跑道，就跟纸糊的一样”空难发生之前的下午，伊春市境内曾有小雨。
晚21时刚过，被小兴安岭森林环抱的伊春市林都机场，开始出现雾气。
东方航空401号事故分析报告
东方航空401号班机三星式客机坠毁事故分析失事时间1972年12月29日晚失事地点迈阿密北方的Everglades沼泽航班类型东方航空401号班机L1011-385-1三星式客机运营商美国东方航空运载人数机组13人、乘客172人事故概述空难事故发生于1972年12月29日，飞机是当时比较先进的洛克希德三星L-1011客机。
当晚东岸时间9时20分，东方航空401号班机从纽约甘乃迪国际机场起飞。
机组由机长Robert Loft（55岁），是东方航空资深的驾驶；副驾驶Albert Stockstill（39岁）和第二副驾驶（亦是本班机的飞航机械员）Donald Repo（51岁）所组成。
使用一架只有4个月机龄的L-1011三星客机执飞。
机上载有163名乘客和13名机组人员。
飞机由纽约飞往迈阿密，共载有176名乘客。
接近午夜时飞机抵达迈阿密，在机组做最后进场程序时，发现前起落架指示灯没有亮起，怀疑为前起落架没有锁定。
机组向迈阿密塔台请求后告知爬升至2000公尺直至故障排除再返回。
此时机组正在想办法处理那个故障灯泡，机长让副驾驶开启自动驾驶后协助取出故障灯泡，但是之后却无法装回。
机组一直在尝试将灯泡装回，第二副驾驶下到飞机电源舱查看前起落架状况，但是由于机长忘记开启轮舱的灯，第二副驾无法查看起落架是否锁定，回到驾驶舱后机长打开轮舱灯，此时第二副驾以及一名工程师下到飞机电源舱查看起落架锁定情况，机长以及副驾驶则一直在忙于将前起落架灯泡装回。
此时，驾驶舱所有人都没有发现的一个问题是，飞机一直在下降，从预先自动驾驶设定的2000公尺已经下降到900公尺，迈阿密塔台的ATC从雷达上发现了问题，询问东方航空401的情况，机长此时请求回航进场，就在机组返航的时候，副驾驶突然发现高度仪显示的高度出现问题，他们一直以为是2000，但是此时高度仪显示的高度不超过200公尺，机组全力拉起飞机，但是飞机过于接近地面，最后坠毁在迈阿密西部的沼泽地中。
大韩航空801号班机空难调查报告【民航事故案例分析】
死亡人数
人员受伤
未受伤
机组人员
14
3
0
乘客
214
23
0
第三方
0
0
0
航空器损失情况：坠毁
事故等级：特别重大飞行事故
3、正文
飞行经过：当地时间8月6日凌晨1时，801次航班进行降落前准备。由于当时关岛空域下起大雨，能见度低，于是飞行员决定进行手动降落。1时40分左右，机组被允许降落6L跑道。1时42分，飞机在降落过程中误判机场位置，机组人员误以为客机已经飞过头还是看不到机场位置，打算拉高重飞，但其实飞机尚差5公里才到海拔78米高的跑道，故撞上了尼米兹山山腰201米处。
b 确保每次航班航图的有效性，如有变更航图，必须立即更改并告知机组成员。失事飞机由于使用错误的航图，在下降时，比过期航图的下降安全高度虽然高了一些，但依然比现有的航图的安全高度低。
c 合理安排飞行时数，不要让机组人员过于疲劳，没有休息时间。失事飞机的机组成员原本一直执行日间航班，而执行夜间航班时，机长觉得十分疲惫，想要睡觉。
气象资料：当时关岛空域下起大雨，能见度低。
助航设备：仪表着陆系统中的下滑道（Glide slope）信标因为故障关闭
通信：机场附近受部队基地信号干扰
机场情况：机场的最低安全高度警告系统（Minimum Safe Altitude Warning，简称M-SAW）由于经常被机场附近的错误讯号干扰造成误报，因此被工程人员一再修正导致有效作用范围离机场越来越远，而无法涵盖靠近机场的周边范围。
c 确保下滑道信标的精确性，避免其他干扰信号，干扰飞机信号接收。
3、对FAA提出的改进措施，由FAA实施：
a 对最低安全高度警告系统（M-SAW)进行修改。
民航事故调查报告doc
如何幸免造成伤亡的大火？即如何使燃油在发动机里燃烧，泄漏时却不起火？
篇二：民航事故调查报告
调查报告
一、题目
运营商：大西洋东南公司
航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机
国籍：美国
注册号：N256AS
事故品级：重大飞行事故
二、概述：
事故通知：坠机点周围的居民
事故调查组织：美国国家运输平安委员会（NTSB）
（2对航材质量提高标准审定和监管，对不合格航材禁止利用，禁止侵蚀性材料的利用。
（3）强化飞机的告警系统。在这次事故中，飞行员并非明白发动机已经完全损坏，只是以为发动机失效，延误了事故的处置时刻。因此，要对此增强飞机的告警系统，在飞机部位受损的情形下，做出相应的告警，使机组正确明白飞机的受损情形。
4.软件设备的角度
三.事故结论
依照调查，本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂痕而在维修进程中没有发觉就被放行而造成的。造成该起事故的大致有以下几个缘故：
1.哈密尔顿公司规格为14RF-9的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞行途中， 但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。
2.螺旋桨在返修进程中，维修人员没有发觉问题，而是依照他受过的培训，用专用工具砂打内表面，可是如此做却妨碍了超声波检出金属疲劳裂纹，使得螺旋桨在存在裂纹的情形下飞上了天。
事故后果：
事故品级：重大飞行事故
三、正文
（一）调查中查明的事实
（1）飞行通过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，因此机组员开始寻觅能够紧急迫降的地址。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县周围坠毁。
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2天时间里，NTSB小组请本德回忆并陈述他是怎样修复处理那些推进器螺旋桨 叶的。通过询问，得知本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，因此他做
了公司让他做的事情，即打磨螺旋桨叶片内壁。
4.空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知，以致地面救援
人员不能及时赶往现场。这是空管方面的原因。
(5)529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以 前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。
(6)通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起， 形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运 转过程中断裂。
(7)在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。
2、人员角度
空管人员在接到机组的救援信号后应该及时通知地面救援人员做好救援准备，尽
可能地减少人员伤亡和财产损失。因此，空管人员要与机组有高度的配合和完美 的协调。
3、硬件设备的角度
（1）完善机舱内的应急设备和应急保障体系，如果机舱内有相应的灭火设施，
在飞机起火后，舱内人员能够及时控制火势，减小伤害；本次事故中的安全斧的 质量存在明显不足，所以在今后应提高应急设备的质量。
5.由于机上燃油易燃，导致飞机在撞地之后不久引起了火灾，使得在撞击过程中 并 未出现伤亡的部分人员在火灾中丧生。
6.空管人员在接到机长的紧急通告以后忘记了通知应急救援人员，这使得飞机上
的人员在飞机撞地之后没有及时得到解救，而有部分人员在随后的火灾中丧生。
四、安全建议：
1、组织环境的角度
事故的发生往往是以组织的缺陷为萌芽的，因此我们应该从组织方面的原因着 手，防止人的不安全行为和物的不安全状态。
(2)沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线，这说明叶片属于疲劳断裂；
(3)在显微镜下，调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起， 形成一条裂缝， 裂缝不断变长最终环绕叶片一周，使得叶片在正常运转时断裂了；
2.本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，打磨了螺旋桨叶片内壁，
在无意中消除了裂纹的痕迹，这是间接原因之一。
下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一 人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。
事故后果
人员
设备
死亡人数
人员受伤
未受伤
损坏
机组人员
1
1
乘客
8
18
第二方人死亡，但不幸的是接后而
来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。
主要证据：
调查组用人证调查的方法，调查了副驾驶员马特和亚特兰大管制中心。马特用无 线电通告亚特兰大管制中心：“我们还在掉高，急需一个机场，给我们准备好车 辆和应急的一切。”
5.飞机燃油的易燃性较高，以致飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接
后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。
主要证据：
调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况， 并了解到研究人员进行的易燃性弱 的燃油的实验。
3.哈密尔顿公司没有高精度的检测仪器也没有对维修人员进行足够的培训，这
就导致了维修人员没有发现裂纹并且做出了错误的反应。
4.飞机在起飞后不久一片推进器螺旋桨突然折断，产生巨大不平衡扭矩，引擎与 紧贴机身的舱内底座断离，舱外底座扭曲折弯，但没有脱开，整个推进器被抬起， 位移到机翼前缘，改变了气流方向，减小了机翼举力。使得飞机急速下降，在到 达机场之前就与地面相撞。
主要证据：
(1)吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该 螺旋桨
(2)在距断裂处3.8厘米的地方有一连串打磨的痕迹。
3.汉密尔顿标准公司公司没有为本德的工作而给予他足够的培训和检测仪器。
因为本德没有能放大缺陷的更精密的工具，以致他没有发现裂纹。这是间接原因
之二，属于组织方面的原因。
(8)吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过
一次该螺旋桨。
(9)通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发
出的地面救援通知。
二、事故原因分析及主要依据：
1.由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹，最后在飞行应力作用下折断，这是
最直接的原因。
主要证据：
(1)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSE实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物 氯。
(2)NTSB勺调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和 折断的第四螺旋桨残段。
(3)NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断 裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索， 压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398。
(4)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了 附着物氯。
3.
根据调查，本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂缝而在维修过程中没有发现就
被放行而造成的。造成该起事故的大致有以下几个原因：
1.哈密尔顿公司规格为14RF-9的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞行途中， 但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。
2.螺旋桨在返修过程中，维修人员没有发现问题，而是根据他受过的培训，用专 用工具砂打内表面，但是这样做却妨碍了超声波检出金属疲劳裂纹， 使得螺旋桨 在存在裂纹的情况下飞上了天。
调查报告
失事时间：1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC寸间，即世界标准 时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右)
失事地点 乔治亚乡村
航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班
运营商大西洋东南公司
运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人
事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久 高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降 率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度
（1）对维修技术的人员重新培训审核。 维修人员须懂得每一个工作程序的原理， 并因此作出正确的判断，对于一般的维修工作人员在做每一个维修工作时，应该 告诉监管的工程师，工程师同意签字后才能进行维修。
（2）空管单位要加强空管人员的交流，提高空管人员的警惕性，对于由空管人 员造成的事故和事故征候进行相应的惩罚措施。