民航事故调查报告doc

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民航事故调查报告

民航事故调查报告

民航事故调查报告一、概述2月10日,XXX航空公司一架B737客机在执行航班任务的途中突然发生失事,造成186人死亡,7人受伤。

调查小组经过多方调查和分析,最终得出以下结论:二、事故原因分析1.飞机机械故障调查表明,飞机在起飞后短时间内出现了一系列机械故障。

首先,飞机的右侧发动机出现了停车现象,导致飞机失去了部分动力。

随后,飞机的油箱出现了泄漏,导致燃油不足,无法支撑飞机正常飞行。

这些机械故障在一定程度上导致了失事的发生。

2.人为因素调查还发现,飞机失事与机组人员的操作错误有关。

根据飞行记录和黑匣子的分析,发现机组在意识到发动机停车后的反应不及时。

此外,机组在遇到燃油泄漏时,竟然没有按照操作规范进行处理。

这些不当的决策和操作致使飞机无法在紧急情况下正确应对,最终导致了事故发生。

三、建议与改进1.技术改进针对飞机机械故障问题,建议飞机制造商在设计过程中加强机械系统的可靠性。

加强对发动机机械故障的监测和检测,提高其自动报警系统的准确性和灵敏度,确保机组及时察觉问题并进行相应操作。

2.培训与教育针对机组人员的不当反应和错误决策,建议加强飞行人员的训练和教育,提高其应对紧急情况的能力和反应速度。

加强沟通与协作的培训,提高机组成员之间的配合和团队意识。

3.规章制度建议民航主管部门加强对航空公司的监督和管理,确保其遵守相关的飞行规章制度。

加强对飞行人员的考核与评估,对反应速度慢、处理不当的机组成员进行培训或调离相关岗位,以确保飞行安全。

四、总结这起民航事故的发生导致了大量人员伤亡,给航空公司和乘客带来了巨大损失。

事故的原因主要是机械故障和人为因素导致的,其根源在于机械系统的不完善和机组人员的培训不足。

通过加强技术改进、培训与教育以及规章制度的落实,可以提高民航事故的防范能力,保障乘客的安全。

伊春空难调查报告

伊春空难调查报告

伊春空难调查报告伊春空难调查报告篇一:伊春空难全记录致命航班伊春空难过程全还原Vd8387次航班为什么坠毁伊春?存在短暂黄金逃生时间,何以死亡率接近50%?□本刊记者宫靖徐超张瑞丹张艳玲于达维梁冬梅|文36米多长的客机残骸,像一条腐败变黑的大鱼,瘫在平缓的坡地上。

这架飞机已经永远无法抵达数百米外的终点——黑龙江伊春林都机场的水泥跑道。

8月24日20时45分,河南航空公司(下称河南航空)一架巴西产E-190支线飞机,从哈尔滨太平机场起飞。

近50分钟后,搭乘96人的飞机开始在伊春机场降落。

约21时36分,飞机失事。

飞机原计划在伊春降落后半小时再次起飞,返回哈尔滨。

但飞机提前触地,经过多次剧烈颠簸后断为两截,机身起火,数分钟后发生连续爆炸。

42人遇难,54名幸存者均不同程度受伤,其中7人重伤。

五名机组人员中,机长齐全军和机组安全员廉世坚幸存,另三人遇难。

这注定成为中国民航史上悲惨一幕。

中国民航系统上一次空难即包头空难,距今已过去五年零九个月,在此期间,中国民航在世界各大国民航中以安全事故少而闻名。

失事飞机的黑匣子很快被找到,但按照惯例,准确的事故原因需要较长时间才能确定并公布。

飞机本身是否存在致命缺陷,目前尚未有结论。

而根据幸存者的描述和航空专家的分析,伊春机场不具备盲降系统,河南航空仍然开通了夜间航班。

在飞机准备降落的时间段,机场气象条件恶劣、能见度不够,而机组并未选择返航或备降方案。

8月25日即飞机失事次日,河南航空宣布免去现任总经理李强的职务,任命曹波为代理总经理。

8月26日下午,在伊春市区举行的新闻通告会上,河南航空监事会主席刘航深深鞠躬,“代表公司向遇难者哀悼,向受伤旅客表示歉意,向全社会道歉。

”台下多名记者发现,刘航眼角湿润。

最后五分钟“飞机这东西,在跑道上是个好东西,只要离了跑道,就跟纸糊的一样”空难发生之前的下午,伊春市境内曾有小雨。

晚21时刚过,被小兴安岭森林环抱的伊春市林都机场,开始出现雾气。

东方航空401号事故分析报告

东方航空401号事故分析报告

东方航空401号班机三星式客机坠毁事故分析失事时间1972年12月29日晚失事地点迈阿密北方的Everglades沼泽航班类型东方航空401号班机L1011-385-1三星式客机运营商美国东方航空运载人数机组13人、乘客172人事故概述空难事故发生于1972年12月29日,飞机是当时比较先进的洛克希德三星L-1011客机。

当晚东岸时间9时20分,东方航空401号班机从纽约甘乃迪国际机场起飞。

机组由机长Robert Loft(55岁),是东方航空资深的驾驶;副驾驶Albert Stockstill(39岁)和第二副驾驶(亦是本班机的飞航机械员)Donald Repo(51岁)所组成。

使用一架只有4个月机龄的L-1011三星客机执飞。

机上载有163名乘客和13名机组人员。

飞机由纽约飞往迈阿密,共载有176名乘客。

接近午夜时飞机抵达迈阿密,在机组做最后进场程序时,发现前起落架指示灯没有亮起,怀疑为前起落架没有锁定。

机组向迈阿密塔台请求后告知爬升至2000公尺直至故障排除再返回。

此时机组正在想办法处理那个故障灯泡,机长让副驾驶开启自动驾驶后协助取出故障灯泡,但是之后却无法装回。

机组一直在尝试将灯泡装回,第二副驾驶下到飞机电源舱查看前起落架状况,但是由于机长忘记开启轮舱的灯,第二副驾无法查看起落架是否锁定,回到驾驶舱后机长打开轮舱灯,此时第二副驾以及一名工程师下到飞机电源舱查看起落架锁定情况,机长以及副驾驶则一直在忙于将前起落架灯泡装回。

此时,驾驶舱所有人都没有发现的一个问题是,飞机一直在下降,从预先自动驾驶设定的2000公尺已经下降到900公尺,迈阿密塔台的ATC从雷达上发现了问题,询问东方航空401的情况,机长此时请求回航进场,就在机组返航的时候,副驾驶突然发现高度仪显示的高度出现问题,他们一直以为是2000,但是此时高度仪显示的高度不超过200公尺,机组全力拉起飞机,但是飞机过于接近地面,最后坠毁在迈阿密西部的沼泽地中。

机场运行安全事故案例分析

机场运行安全事故案例分析

关于2008年8月8日喀纳斯机场拖斗车刮碰南航B737/B-5236号机不安全事件的通报作者:***一、基本情况(一)事件经过2008年8月8日,南航股份新疆分公司B737/B-5236号机执行乌鲁木齐—喀纳斯—乌鲁木齐CZ6931/2航班任务。

在喀纳斯机场经停期间,约15:00,李凯驾驶拖斗车(加挂一节内装28件行李的拖斗)为B-5236号机装载行李,此时飞机已经上完乘客。

当拖斗车从飞机右侧穿行时,突然发出一声响声,司机李凯未在意,仍开车前行然后左转,停车摘除行李拖车,与机务人员张利勇、特种车司机高景程三人将行李装上飞机后,将拖斗车开回分检房。

15:20左右,特种车司机高景程发现飞机右侧下方有一油漆印痕,机务人员张利勇确认飞机蒙皮被压伤,并报告机组,机组检查后认为是新伤,张利勇根据印痕的高度和位置,通知李凯将拖斗车开过来印证,发现驾驶舱右上角有一凹坑,确认是该车刮蹭了飞机。

随后,南航新疆分公司重新调了一架飞机到喀纳斯执行CZ6932返程航班任务,B-5236机当日空机调回乌鲁木齐基地,停场维修。

(二)飞机损伤情况飞机右侧桁条S-22R/S-23R、站位STA325.38-STA312-STA294.5区域两处机身蒙皮凹陷,深度分别为0.12英寸、0.2英寸,超出航空器运行放行标准。

(三)肇事驾驶员基本情况拖斗车驾驶员李凯,男,年龄19岁,2008年4月8日到喀纳斯机场上班,从事消防工作。

资质情况:现场未能向调查组出示“中华人民共和国机动车驾驶证”和“机场航空器活动区机动车驾驶证”。

据李凯本人称,2008年3月曾在驾校学习机动车驾驶并通过考试,驾驶证一直未从阿勒泰驾校取回。

培训情况:现场未能向调查组出示其上岗培训记录,也未经过机场航空器活动区机动车驾驶的培训。

(四)事发当日,现场查看拖斗车未挂牌照(牌照为“民航-H1206”),也未能出示车辆维护记录簿及车辆技术档案,驾驶室右上角有一深度约2cm、直径约6cm的撞击凹坑。

大韩航空801号班机空难调查报告【民航事故案例分析】

大韩航空801号班机空难调查报告【民航事故案例分析】
人员伤亡:
死亡人数
人员受伤
未受伤
机组人员
14
3
0
乘客
214
23
0
第三方
0
0
0
航空器损失情况:坠毁
事故等级:特别重大飞行事故
3、正文
飞行经过:当地时间8月6日凌晨1时,801次航班进行降落前准备。由于当时关岛空域下起大雨,能见度低,于是飞行员决定进行手动降落。1时40分左右,机组被允许降落6L跑道。1时42分,飞机在降落过程中误判机场位置,机组人员误以为客机已经飞过头还是看不到机场位置,打算拉高重飞,但其实飞机尚差5公里才到海拔78米高的跑道,故撞上了尼米兹山山腰201米处。
b 确保每次航班航图的有效性,如有变更航图,必须立即更改并告知机组成员。失事飞机由于使用错误的航图,在下降时,比过期航图的下降安全高度虽然高了一些,但依然比现有的航图的安全高度低。
c 合理安排飞行时数,不要让机组人员过于疲劳,没有休息时间。失事飞机的机组成员原本一直执行日间航班,而执行夜间航班时,机长觉得十分疲惫,想要睡觉。
气象资料:当时关岛空域下起大雨,能见度低。
助航设备:仪表着陆系统中的下滑道(Glide slope)信标因为故障关闭
通信:机场附近受部队基地信号干扰
机场情况:机场的最低安全高度警告系统(Minimum Safe Altitude Warning,简称M-SAW)由于经常被机场附近的错误讯号干扰造成误报,因此被工程人员一再修正导致有效作用范围离机场越来越远,而无法涵盖靠近机场的周边范围。
c 确保下滑道信标的精确性,避免其他干扰信号,干扰飞机信号接收。
3、对FAA提出的改进措施,由FAA实施:
a 对最低安全高度警告系统(M-SAW)进行修改。

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六、调查中尚未解决的问题:
如何幸免造成伤亡的大火?即如何使燃油在发动机里燃烧,泄漏时却不起火?
篇二:民航事故调查报告
调查报告
一、题目
运营商:大西洋东南公司
航空器型号:EMB-120双螺旋桨引擎客机
国籍:美国
注册号:N256AS
事故品级:重大飞行事故
二、概述:
事故通知:坠机点周围的居民
事故调查组织:美国国家运输平安委员会(NTSB)
(2对航材质量提高标准审定和监管,对不合格航材禁止利用,禁止侵蚀性材料的利用。
(3)强化飞机的告警系统。在这次事故中,飞行员并非明白发动机已经完全损坏,只是以为发动机失效,延误了事故的处置时刻。因此,要对此增强飞机的告警系统,在飞机部位受损的情形下,做出相应的告警,使机组正确明白飞机的受损情形。
4.软件设备的角度
三.事故结论
依照调查,本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂痕而在维修进程中没有发觉就被放行而造成的。造成该起事故的大致有以下几个缘故:
1.哈密尔顿公司规格为14RF-9的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞行途中, 但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。
2.螺旋桨在返修进程中,维修人员没有发觉问题,而是依照他受过的培训,用专用工具砂打内表面,可是如此做却妨碍了超声波检出金属疲劳裂纹,使得螺旋桨在存在裂纹的情形下飞上了天。
事故后果:
事故品级:重大飞行事故
三、正文
(一)调查中查明的事实
(1)飞行通过:529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区,并于12点23分起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时,左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用,令整个装置都变形了,也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落,但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地,最后飞机无法继续在空中飞行,因此机组员开始寻觅能够紧急迫降的地址。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县周围坠毁。

春秋航A320-200B-6851号机厦门机场跑道外接地事件调查报告[1][1]

春秋航A320-200B-6851号机厦门机场跑道外接地事件调查报告[1][1]

报告编号:HD20140606YZ-QN春秋航A320-200/B-6851号机厦门机场跑道外接地事件终报民航华东地区管理局 “6.6”事件调查组2014年 6月12日目录概述 (3)一、事实信息 (4)(一)事件经过 (4)(二)现场勘查情况 (5)(三)航空器受损情况 (5)(四)人员信息 (6)(五)天气信息 (7)(六)航空器信息 (7)(七)机场信息 (8)(八)导航设备 (8)1、仪表着陆系统 (8)2、进近灯光 (8)3、跑道灯光 (8)(九)QAR 译码 (9)(十)机组笔录整理(略) (12)(十一)公司手册有关规定 (12)1、春秋航《运行手册》的有关要求 (12)2、春秋航《飞行机组训练手册》的有关要求 (13)(十二)公司培训情况(略) (13)二、原因分析 (13)(一)天气分析 (13)(二)机组进近准备分析 (14)(三)机组操纵分析 (14)1、进近着陆 (14)2、接地后复飞 (15)(四)机组情景意识分析 (16)(五)机组决断能力分析 (17)三、发现与结论 (17)(一)发现 (17)(二)结论 (18)四、安全建议 (19)概述2014年6月6日,春秋航空股份有限公司(以下简称春秋航)A320/B-6851号机执行淮安至厦门9C8945航班,在厦门机场着陆过程中跑道外接地,后续复飞过程中擦机尾,3、4号主轮受损,飞机下腹部连续擦地痕迹长度为7.6米,最宽尺寸为0.36米。

压坏8个跑道灯箱水泥板,3个灯箱盖,机上人员(旅客178人,机组6人)安全。

厦门监管局接到信息报告后,立即成立事件调查组赶赴现场开展取证工作。

调查组分别对有关人员进行调查询问、查阅资料、现场勘察,对事发时的陆空通话及当日天气情况进行分析,并将该机机载数字式飞行数据记录器(DFDR)、快速存取记录器(QAR),以及驾驶舱语音记录器(CVR)送民航科学技术研究院进行译码。

调查认为:着陆过程中,机组在目视参考不足的情况下未果断复飞,机组操作不当导致航空器偏出跑道,并在后续复飞过程中擦机尾。

空难调查报告

空难调查报告

空难调查报告(论文)084314116 秦豪随着科技的发展,人类的活动范围越来越广,从陆地到天空,从而飞机的发展越来越迅速。

相对的飞机给人们提供了方便,快速,不仅仅为人们节约了大量的时间,也让人们有机会了解到了地球的全貌等。

不过随着飞机的通行量的增多,空难也越来越多了。

空难,是指飞机等在飞行中发生故障、遭遇自然灾害或其他意外事故所造成的灾难。

指由于不可抗拒的原因或人为因素造成的飞机失事,并由此带来灾难性的人员伤亡和财产损失。

六十多年来,航空运输业以惊人的速度发展着。

民航在高速发展的同时,安全也得到了巨大的改善。

相对其他运输业而言,民用航空安全的水平是表较高的了。

按照国际民航组织ICAO按每亡1 人的客公里数所做的统计,现代民航班级的安全水平已远超过火车和轮船。

有人做过更直观的比较,每死亡1 人,乘航班飞机可绕地球飞行50000 圈,私人或军用飞机为4000圈。

而汽车只能乘坐85 圈。

对于航空这样的高风险行业,安全能达到这样高的水平,是人类值得骄傲的伟大成就。

然而为什么会给与我们一种空难远比公交的灾难更多的错觉呢。

媒体对航空事故的广为宣传,使得我们有了错误的认知。

但令人费解的是,70 年代以后虽然技术继续取得了长足的进步,规章也继续得到了广泛的完善,但事故率却没有能够明显下降。

如图,机组原因占到事故原因的60%以上,机组是人为因素。

如果考虑到其他原因,如维护,空管等方面也有人为差错问题,则人为因素在现代航空事故的原 因 中 所 占 比 例 高 达 80% 以 上对影响航空安全因素的分类沿袭工业界的惯例, 将其分为人,机, 环三大类。

人,机,环的内涵,在不同的应用场合也会有所不同。

一 般情况下“人”指方方面面人为因素, “机”仅指设备和设施, “环” 泛指运行给环境。

从民用航空的实际出发,这样的方法不是很方便, 以航空器的运行为例,机组处在核心的地位,对航空安全举足轻重, 最好能把记者组这个因素突出出来。

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民航事故调查报告篇一:民航事故调查报告调查报告失事时间:1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC时间,即世界标准时,换算为北京时间的方法为+8个小时,即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班运营商大西洋东南公司运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人事故概述1995年8月21日,美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺,突然左发动机的螺旋桨断裂,飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠,机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地,12分种后,飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地,滑行360英尺后燃起大火。

迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。

事故后果一、调查中查明的事实:(1)通过人证调查发现,飞机在迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。

(2)(3) NTSB的调查员找到了左推进器的总成分,包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。

NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段,看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线,这是典型的疲劳裂纹迹象,残段还提供关键的线索,压印在螺旋桨根部的零件序列号:861398。

(4)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室,在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。

(5) 529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的,这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。

(6)通过在显微镜下观察,叶片内壁上有两条裂纹,两条裂纹连在一起,形成一条裂缝,裂缝不断变长,最终环绕叶片一周,使得叶片在运转过程中断裂。

(7)(8)在距断裂处3.8厘米处,叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。

吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到,签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。

(9)通过人证调查,调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知。

二、事故原因分析及主要依据:1.由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹,最后在飞行应力作用下折断,这是最直接的原因。

主要证据:(1)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室,在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。

(2)沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线,这说明叶片属于疲劳断裂;(3)在显微镜下,调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起,形成一条裂缝,裂缝不断变长最终环绕叶片一周,使得叶片在正常运转时断裂了;2.本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹,打磨了螺旋桨叶片内壁,在无意中消除了裂纹的痕迹,这是间接原因之一。

主要证据:(1)吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到,签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨(2)在距断裂处3.8厘米的地方有一连串打磨的痕迹。

3.汉密尔顿标准公司公司没有为本德的工作而给予他足够的培训和检测仪器。

因为本德没有能放大缺陷的更精密的工具,以致他没有发现裂纹。

这是间接原因之二,属于组织方面的原因。

主要证据:2天时间里,NTSB小组请本德回忆并陈述他是怎样修复处理那些推进器螺旋桨叶的。

通过询问,得知本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹,因此他做了公司让他做的事情,即打磨螺旋桨叶片内壁。

4.空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知,以致地面救援人员不能及时赶往现场。

这是空管方面的原因。

主要证据:调查组用人证调查的方法,调查了副驾驶员马特和亚特兰大管制中心。

马特用无线电通告亚特兰大管制中心:“我们还在掉高,急需一个机场,给我们准备好车辆和应急的一切。

”5.飞机燃油的易燃性较高,以致飞机在迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。

主要证据:调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况,并了解到研究人员进行的易燃性弱的燃油的实验。

三.事故结论根据调查,本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂缝而在维修过程中没有发现就被放行而造成的。

造成该起事故的大致有以下几个原因:1.哈密尔顿公司规格为14RF-9的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞行途中,但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。

2.螺旋桨在返修过程中,维修人员没有发现问题,而是根据他受过的培训,用专用工具砂打内表面,但是这样做却妨碍了超声波检出金属疲劳裂纹,使得螺旋桨在存在裂纹的情况下飞上了天。

3. 哈密尔顿公司没有高精度的检测仪器也没有对维修人员进行足够的培训,这就导致了维修人员没有发现裂纹并且做出了错误的反应。

4.飞机在起飞后不久一片推进器螺旋桨突然折断,产生巨大不平衡扭矩,引擎与紧贴机身的舱内底座断离,舱外底座扭曲折弯,但没有脱开,整个推进器被抬起,位移到机翼前缘,改变了气流方向,减小了机翼举力。

使得飞机急速下降,在到达机场之前就与地面相撞。

5.由于机上燃油易燃,导致飞机在撞地之后不久引起了火灾,使得在撞击过程中并未出现伤亡的部分人员在火灾中丧生。

6.空管人员在接到机长的紧急通告以后忘记了通知应急救援人员,这使得飞机上的人员在飞机撞地之后没有及时得到解救,而有部分人员在随后的火灾中丧生。

四、安全建议:1、组织环境的角度事故的发生往往是以组织的缺陷为萌芽的,因此我们应该从组织方面的原因着手,防止人的不安全行为和物的不安全状态。

(1)对维修技术的人员重新培训审核。

维修人员须懂得每一个工作程序的原理,并因此作出正确的判断,对于一般的维修工作人员在做每一个维修工作时,应该告诉监管的工程师,工程师同意签字后才能进行维修。

(2)空管单位要加强空管人员的交流,提高空管人员的警惕性,对于由空管人员造成的事故和事故征候进行相应的惩罚措施。

2、人员角度空管人员在接到机组的救援信号后应该及时通知地面救援人员做好救援准备,尽可能地减少人员伤亡和财产损失。

因此,空管人员要与机组有高度的配合和完美的协调。

3、硬件设备的角度(1)完善机舱内的应急设备和应急保障体系,如果机舱内有相应的灭火设施,在飞机起火后,舱内人员能够及时控制火势,减小伤害;本次事故中的安全斧的质量存在明显不足,所以在今后应提高应急设备的质量。

(2对航材质量提高标准审定和监管,对不合格航材禁止使用,禁止腐蚀性材料的使用。

(3)强化飞机的告警系统。

在这次事故中,飞行员并不知道发动机已经完全损坏,只是认为发动机失效,耽误了事故的处理时间。

所以,要对此加强飞机的告警系统,在飞机部位受损的情况下,做出相应的告警,使机组正确明白飞机的受损情况。

4.软件设备的角度对维修记录的档案管理:对于以往飞机发生的类似事故原因,要对现在运行中的有相同材料的飞机进行停飞检修,隐患解除后再恢复运行。

五、各种必要的附件(1)大西洋东南航空公司的另外两起因螺旋桨断裂造成的事故1994年3月,公司的两片螺旋桨断在飞行途中,原因也是是金属疲劳,一片断裂在加拿大结冰的湖泊上空,另一片断在巴西2XX英尺高空。

虽然两架飞机都安全降落了,但事故给公司带来危机。

(2)证词的收集副驾驶员马特用无线电通告亚特兰大管制中心:“我们还在掉高,急需一个机场,给我们准备好车辆和应急的一切。

”吉姆单独会见机械师本德,吉姆问:“你想问我什么问题吗,本德?”本德低下头:“是我的错么?”(3)机组具有良好的应急能力和处境意识,在遇到危机状况时能临危不惧,把旅客的利益放在第一位,竭尽全力挽救旅客的生命,如下:a. 费希一只手搭在一位乘客肩上说:“这种飞机的设计允许单引擎飞行,这也是飞行组娴熟的基本科目之一。

”b. 客舱里,费希努力冲淡恐惧,反复说明,飞机可以单引擎飞行。

然后考虑迫降步骤。

安全带一定要系得低系得紧,她说。

一边在过道里走动,一边向所有乘客示范避险姿势,告诉他们胳膊肘抬到什么位置。

c. 机长凯文站着,身子直摇晃,他已找出自己的逃生路径,知道自己该冲出去,但他用右手抵住头顶的行李架,与另一幸存者一起帮着悬空的乘客解开座位安全带。

六、调查中尚未解决的问题:如何避免造成伤亡的大火?即怎样使燃油在发动机里燃烧,泄漏时却不起火?篇二:民航事故调查报告调查报告一、标题运营商:大西洋东南公司航空器型号:EMB-120双螺旋桨引擎客机国籍:美国注册号:N256AS事故等级:重大飞行事故二、概述:事故通知:坠机点附近的居民事故调查组织:美国国家运输安全委员会(NTSB)运营商:大西洋东南公司航空器的制造厂商、型号及注册号:巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机,登记号码为N256AS。

国籍:美国失事时间:1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC时间,即世界标准时,换算为北京时间的方法为+8个小时,即20时50分左右)失事地点:卡洛尔县乔治亚乡村航班类型:国际公共乘客运输、ASA529航班运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人事故概述1995年8月21日,美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺,突然左发动机的螺旋桨断裂,飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠,机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地,12分种后,飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地,滑行360英尺后燃起大火。

迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。

事故后果:事故等级:重大飞行事故三、正文(一)调查中查明的事实(1)飞行经过:529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区,并于12点23分起飞。

原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。

在12点43分25秒位于18,100尺的高空时,左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用,令整个装置都变形了,也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。

机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落,但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。

不幸地,最后飞机无法继续在空中飞行,所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。

最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。

(2)人员伤亡情况:飞机在迫降1分钟之后开始起火,而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。

许多乘客遭受到严重的灼伤,有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。

官方宣布的死亡人数是8人,第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的4个月后去世。

虽然有8位人士只受到轻伤,但其实在此事件中没有任何一位乘客或机组员是毫发无伤的。

(3)航空器的适航情况及维修情况:这架飞机是巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机,在1989年3月3日送交给大西洋东南航空,在坠毁前已经飞了18,171次。

美国国家运输安全委员会(NTSB)提出对汉密尔顿的批评,认为他们维修螺旋桨的工作做的并不够充分,且整体来看在检测、修复技术、训练、使用说明与情报沟通各方面都毫无效率。

(4)气象情况:事故发生地当时天气为多云、云层高度低。

(5)残骸及碰撞情况:NTSB的调查员找到了左推进器的总成分,包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。

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