金匮要略--妇人妊娠病脉证并治第二十

[提要]论述癥病与妊娠的鉴别，及癥病的治 法。
癥 跳动感在脐上 停经不到三月 腹硬，压痛
妊娠 胎动在小腹或平脐 五月左右方有胎动 腹部按月增大，腹软
[病机]瘀血内阻，血不归经 [治疗]活血化瘀消癥 [方药]桂枝茯苓丸
桂枝：辛温，温通血脉。 茯苓：健脾和中安正气 芍药：调营益阴 丹皮、桃仁：活血化瘀
平脉：平和无病之脉象（从容和缓，柔和 有力）
[病机]胚胎初植胞宫，阴阳气血暂时失调， 胎气上冲，胃失和降
[治疗] 轻者：无需治疗，饮食调养 重者：调和阴阳，安中和胃
方药：桂枝汤
有故无殒，亦无殒。
[病案举例]
李某，25岁，已婚，1989年4月10日初 诊。近两天来恶心，呕吐，甚至吃什么
吐什么，疲倦乏力，头昏，怕冷，口渴
少腹如扇：形容小腹寒冷较甚，如扇冷风 入腹之状
其胎愈胀：腹部胀满甚于平时
[提要]论述妊娠腹痛属阳虚有寒的证治。 弦——阴气盛，主寒主痛 发热——阴寒内盛，迫虚阳外浮 腹胀——寒凝气滞 少腹如扇——阳虚不能温煦胞宫 腹痛恶寒——小腹恶寒，属里证
[病机]阳虚寒盛 [治疗]温阳散寒，暖宫安胎 方药：附子汤
方药：当归贝母苦参丸 当归——补血和血，活血 贝母——利气解郁清肺 苦参——清热利湿
（五）水肿
妊娠有水气，身重，小便不利，洒 淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主。 （八）
[提要]妊娠水气的证治 小便不利：胎儿妨碍膀胱气化功能 有水气：水湿不能下泄 身重：水气泛溢于肌肤 恶寒：水气抑遏卫阳 头眩：清阳不升
[病案举例]
丹溪治一妇，有胎至三个月左右即堕， 其脉左大无力，重取则涩，乃血少也。 以其妙年，只补中气，使血自荣。时正 初夏，浓煎白术汤，调黄芩末3克，服之 至90——120克，得保全而生。
小结
妊 阳虚寒甚 娠 脾胃虚弱 腹 寒饮内停 痛 冲任亏损
温阳祛寒 温补脾胃 化饮止呕 温经暖宫
附子汤 干姜半 夏人参丸 胶艾汤
[治疗]通阳利水 方药：葵子茯苓散 葵子：性甘寒滑，滑利通窍，消水气 茯苓：淡渗利水
（六）胎动不安
1、血虚湿热
妇人妊娠，宜常服当归散主之。 （九）
[提要]论述血虚湿热胎而致胎动不安的治法 当归、芍药——补肝血 川芎——和血舒肝 白术——健脾除湿 黄芩——坚阴清热
功用：养血健脾，清热安胎 [病机]肝脾不足，血虚湿热
欲饮，不欲食，面色白，舌质淡，苔薄 白，脉缓滑。末次月经2月12日。尿妊娠 乳胶试验（HCG）阳性。此为妊娠恶阻， 乃阴阳不和所致。处方：桂枝10克，白 芍、大枣各15克，甘草3克，生姜3片。 日1剂，水煎服，药用2剂，恶心呕吐止， 口渴解，遂以四君子汤善后。
二、胎、癥的鉴别与治疗
妇人宿有癥病，经断未及三月， 而得漏下不止，胎动在脐上者，为 癥痼害。妊娠六月动者，前三月经 水利时，胎也。下血者，后断三月 衃也。所以血不止者，其癥不去故 也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。 （二）
（二）胞阻
师曰：妇人有漏下者，有半产后 因续下血都不绝者，有妊娠下血者， 假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤 主之。（四）
[提要]妇人常见的三种下血的证治 胞阻——妊娠下血，兼腹痛
[病机]冲任虚损，阴血不守，寒气凝滞 [治疗]调补冲任，养血温宫，祛寒止血
方药：胶艾汤 阿胶——养血止血 艾叶——温经暖宫 四物汤——养血和血 甘草——调和诸药 清酒——温经和血
方用：桂枝4.5克，茯苓12克，赤芍9 克，丹皮9克，桃仁9克，当归9克，川芎 4.5克，红花4.5克，失笑散12克（包煎）。 嘱患者于每月月经来潮之前先服此方5剂 以活血化瘀，连服三个星期。至1978年 冬，来信告知已生育一子，欣喜非常。
三、证治
（一）腹痛
1、阳虚寒盛
妇人怀娠六七月，脉弦发热，其 胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇， 所以然者，子脏开故也，当以附子 汤温其脏。（三）
妇人妊娠病脉证并治第二十
目的要求
【掌握】癥病的治法，妊娠下血和妊娠 腹痛的辨证论治。
【熟悉】妊娠恶阻和胎动不安的证治。 【了解】妇人妊娠病的范围，胎与癥的
鉴别，妊娠水气及小便难的证治。 【背诵】条文：2、3、4、5、6。
重点
1、妊娠腹痛证治。 2、妊娠下血证治。 3、妊娠胎动不安证治。 4、妊娠养胎。
小结
妊 瘀血内停 娠 癥病已成 下 血 冲任虚寒
祛瘀除癥 桂枝茯苓丸 温经暖宫 胶艾汤
思考题
妊娠三个小便不利的不同证候。 试述本篇三种不同性质的漏下（下血）
证候。 试用以药测证的方法举出当归散和白术
散的一般见证。 干姜人参半夏丸是否可以概括妊娠呕吐？
2、肝脾失调
妇人怀妊，腹中朽痛，当归芍药 散主之。（五）
[提要]肝脾不和而致的妊娠腹痛的治法
芍药——养血敛阴，柔肝止痛 通调气血
川芎——活血通经
当归——补血活血
养血疏肝
苓、术、泻——健脾益气
淡渗利湿
[治法]养血疏肝，健脾利湿 [病机]肝脾不调，气郁血滞
[辨证要点]
[病案举例]
李某，36岁。妊娠八个月，头晕耳鸣， 小腹胀痛，腰膝酸痛，纳呆，下肢微肿， 二便如常，舌质红，苔薄白，脉虚细； 妇科检查为臀位；此属脾虚肝郁；治宜 健脾补肾，柔肝养血。药用：归身、白 术、茯苓、川断各10克，黄芪12克，白 芍15克，泽泻、川芎、枳壳各6克，川朴 3克，连服四剂，胎位转正。
（三）恶阻
妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸 主之。（六）
[提要]论述胃虚寒饮恶阻的证治 干姜——温化寒饮 半夏——降逆止呕 人参——益气安胎
功用：温中散寒，蠲饮止呕 [病机]胃虚寒饮内停
[病案举例]
林某某，26岁。停经二月，开始胃纳 不佳，饮食无味，倦怠嗜卧，晨起头晕 恶心，干呕吐逆，口涎增多，时或吐出 痰涎宿食，认为恶阻乃妊娠常事，未加 适当处理，延时将近一月，渐至水饮不 入，食入则吐，所吐皆痰涎清水，稀薄 澄澈，动则头晕，眩掉时呕吐增剧。诊 其脉虽细，但滑象明显，面色苍白，形 容憔悴，羸瘦衰弱，无力以动，唇舌色 淡，苔白而滑，口中和，四末冷，二便 如常而量少。
[临床应用]
功能性子宫出血、先兆流产、宫外 孕、产后子宫复旧不全、溃疡病出血
[病案举例]
杨某某，31岁。妊娠四月，无故下血， 量不多，腹不痛，脉滑无力，此因劳累 伤脾，肝不藏血，脾不统血；治宜清热 安胎，养血止血；方用胶艾汤，阿胶 （烊化）、艾叶、白芍、当归、续断、 焦杜仲、人参各9克，生地15克，川芎3 克，黄芩、甘草各6克。服药三剂后下血 减少，仍以原方继服五剂，血止病痊。
[病案举例]
一妇，年30余。或经住，或成形未具， 其胎必堕。察其性急多怒，色黑气实； 此相火太盛，不能生气化胎，反食气伤 精故也，因令住经第二个月用黄芩、白 术、当归、甘草，服至三月尽，止药， 后生一子。
2、脾虚寒湿
妊娠养胎，白术散主之。（十）
[提要]脾虚寒湿胎动不安的证治 白术——健脾燥湿 川芎——和血疏肝 蜀椒——温中散寒 牡蛎——收敛固涩 [病机]脾虚寒湿
难点
1、桂枝茯苓丸证病机及用药特点。 2、胶艾汤证病病机。 3、附子汤证。
概说
原文讲解
一、妊娠诊断与调治
问曰：妇人得平脉，阴脉小弱， 其人渴，不能食，无寒热，名妊娠， 桂枝汤主之。于法六十日当有此证， 设有医治逆者，却一月加吐下者， 则绝之。（一）
[提要]论述妊娠的诊断及恶阻轻者的证治
脉症合参，一派虚寒之象。遂拟干姜、 半夏各4.5克，党参9克，水煎，日一剂。 连服三剂，呕吐大减，略能进食稀粥和 汤饮；再服三剂，呕吐停止，但饮食尚 少，继以五味异功散调理而安。七月后 顺产一男婴。
（四）小便难
妊娠，小便难，饮食如故，当 归贝母苦参丸主之。（七）
[提要]妊娠血虚热郁的小便难证治 饮食如故：病在下焦 小便难：血虚热郁 [治疗]养血清热利湿
炮附子——温阳暖宫 人参——温补元阳 白术、茯苓——健脾除寒湿 芍药——和血通痹
[病案Байду номын сангаас例]
王某，35岁。怀孕7月，忽感腹部疼痛 绵绵不休，经多方治疗痛反益甚。余诊 时已延月余，畏寒，腹部更甚，口中和， 喜热饮，泛清涎，脉弦而无力；先以逍 遥散加味以调肝安胎，无效，不得已乃 用附子汤原方：附子、茯苓、白芍各15 克，党参、白术各25克，连服三剂而愈， 至期产一男婴甚壮。
[临床应用]
子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕、子 宫内膜异位症、产后恶露不尽、肠息肉 等。
[病案举例]
1977年深秋，嘉兴市郊一农妇，年届 三十，婚后五年不孕，经各地诊治，未 见疗效，故前来我处就诊。患者经行后 期，少腹疼痛，经水色紫有块，量少。 切其脉涩，望其舌苔薄白边有瘀点，此 属瘀阻胞宫，瘀血不去则新血不生，不 能摄精成胎，故投以桂枝茯苓丸加味活 血化瘀。