甲型H1N1流感中医药诊疗方案解读及其对新型流感应对的启示

甲型H1N1流感中医药诊疗方案解读及其对新型流感应对的启示近年来，针对几次暴发的甲型H1N1流感（以下简称“甲流”）疫情，国家中医药管理局启动应急程序，成立了“中医药防治甲型H1N1流感专家委员会”，并颁布了4版甲流中医诊疗方案。

这4版方案是在传统温病理论指导下，参考专家经验，应用文本挖掘技术，通过现场调研、病例回顾、基础研究等方法，不断修订完善而成，在诊治甲流过程中发挥了重要作用，建立了稳定的中医药防控流感诊疗方案的制定和发布的机制，为应对新型流感及其他新突发传染病中医方案的制定提供了重要参考。

标签：甲型H1N1流感；诊疗方案；H7N9新型流感近年来，季节性流感发病率逐年增加，2009年甲型H1N1流感（以下简称“甲流”）及2013年人感染H7N9流感等新型流感不断暴发，严重威胁国民健康和社会稳定。

尽管奥司他韦能有效抑制新型甲型H1N1病毒的复制并可用于人感染H7N9流感的治疗，但限于诸多客观原因，我国目前大量储备并不现实。

中医在以往突发和新发传染病中发挥了重要的作用[1-4]。

在新型流感不断暴发之际，如何在传统中医理论指导下，发挥中医药的优势和特色，制定符合我国国情的适合在全国不同地域推广的中西医并重防控方案，对中医药行业既是历史赋予的重大机遇，也是一场严峻的挑战。

中医药在应对2009年甲流过程中共制定了4版方案，这4版方案的制定是中医药对甲流证候规律认识不断全面的过程，也是治疗逐渐完善的过程。

本文旨在阐述中医药在应对2009年甲流时防治方案的形成与修订过程，并对各版方案进行详细解读，为新型流感的防控与积极应对提供有益的借鉴。

1 甲型H1N1流感中医药诊疗方案制定、修订和更新1.1 专家共识结合文本挖掘制定第1版方案2009年全球甲流疫情的出现，引起我国卫生部门的高度重视，国家中医药管理局迅速启动了公共卫生突发事件应急机制。

2009年4月24日，国家中医药管理局成立了“中医药防治甲型H1N1流感专家委员会”，其成员由临床、基础和方法学领域的专家组成，于2009年4月30日即甲流未传入我国之前及时召开了第一次会议。

在传统温病理论指导下，遵循中医辨证论治和三因制宜的治疗原则，专家委员会广泛搜集整理了美国、墨西哥流感的报道资料，重点讨论了中国中医科学院广安门医院专家从美国呼吸年会带回的甲流系列病例的最新信息，结合既往中医药防治季节性流感的经验及文本挖掘结果，制定了第1版甲流中医药治疗方案和甲流中医药预防方案[1，5]。

2009年4月30日，原卫生部2009年第1版甲型H1N1流感防治指南将中西医治疗方案第1版一并刊发，为中医药第一时间全面介入奠定了良好基础。

中医用药是辨证论治的完整体现，中医辨治充满非线性思维，“证-药-效”间的多层关联、序列组合、集群对应形成了整体论的思维方式和原则。

文本挖掘具有探索中医用药规律的技术特征和条件，可用图形化方法描述数据间的相互关系，且脉络清晰，可理解性强。

借助不断成熟的数据挖掘技术，通过已有中文文献挖掘分析中医药防治甲流的规律，探讨甲流的中医药治疗特色，可以快捷、全面、系统地总结以往治疗流感等疾病的中医用药规律，并根据采集的四诊信息，提出针对性的流感中医证候分类和临床常用中药复方和中成药。

从已有文献数据中寻求有效药物，可以弥补目前中医药指南缺乏循证医学证据的缺陷，尽可能为专家制定甲流防治方案提供参考和文献支持。

1.2 全面收集疫情资料、总结中医证候特征，制定第2、3版方案2009年5月9日，四川成都出现第1例输入性病例后，原卫生部组织专家组第一时间赴当地指导治疗，其成员包括由1位中医专家担任副组长的4位中医专家，保证了中医专家在第一时间了解中医证候特征。

2009年6月12日，随着国内甲流病例的增多，国家中医药管理局与甲流专家委员会及时组织全国参与甲流救治的专家，在北京召开了甲流防治专家委员会扩大会议。

与会专家深入总结分析了甲流的证候特征、核心病机和证治方案，在对第1版方案进行修订、完善的基础上发布了第2版甲流中医诊疗方案[2]。

随着疫情的不断扩大，2009年10月4日，中国大陆报告第1例甲流死亡病例，各地甲流重症、危重症病例不断涌现，国家流感防治策略逐渐转移为“强化预防措施，突出重点环节，加强重症救治，减少疫情危害”。

国家中医药管理局和专家委员会根据疫情的变化，及时开展了甲流重症、危重症和甲流重症高危人群的中医药治疗的典型病案研究和系列病案研究。

专家委员会认为，甲流重症、危重症病例病程发展具有一定的阶段性，在疾病发展的不同时间段表现为不同的中医证候，经讨论制定了中医药治疗甲流第3版方案[3]。

1.3 及时开展临床与基础研究，修定第3版方案在疫情进入以本土和社区轻症病例为主的流行阶段后，国家中医药管理局组织开展了全国中医药参与治疗406例连续病例的回顾性临床研究，发现单纯中医药疗法是治疗甲型H1N1流感轻症病例的一种安全有效的方法；中药与达菲（通用名：磷酸奥司他韦）合用对于重症病例的应用具有潜在价值[6]。

与此同时，关于甲流核心病机的方药基础实验也在同步开展，结果显示，连花清瘟胶囊、麻杏石甘汤和银翘散合方，以及疏风解毒胶囊、银翘解毒类药物具有一定的抗新型甲流病毒作用，并对甲流导致的肺炎动物具有保护作用。

据此，专家修订了第3版治疗方案。

1.4 归纳治疗情况，完善方案，制定第4版方案2010年4月，甲流疫情进入后甲流时代。

随着甲流流行范围的逐步扩大，流行病学证实甲流已在普通人群中大范围流行，甲流疫苗接种也逐渐覆盖到社区学校。

但这一阶段甲流疫情突出表现为甲流重症高危人群，即老人、儿童、妊娠妇女和肥胖者发病为主，且危重症病例不断在全国各地散发。

甲流防治专家会员会组织了妇科、儿科专家，汇总甲流患儿和妊娠妇女的病例，根据高危人群的特点，发挥中医辨证论治的特色，制定了高危人群的中医证治方案，同时根据全国危重症病例的诊治经验，修订了重症证治方案，制定了第4版方案。

2 甲型H1N1流感中医药诊疗4版方案解读上述4版方案，相互关联，环环相扣，逐步深入，充分体现了当时疫情的证候特征、核心病机和证治方案，在中医药应对甲流过程中发挥了重要作用。

2.1 第1版甲流中医药诊疗方案解读第1版方案是在甲流疫情初期制定的。

该方案将甲流中医证候分为毒袭肺卫、毒犯肺胃和毒壅气营证。

专家委员会根据此次流感发病急骤、来势凶猛、变化多端、传遍迅速等特点，将这种引发新型病毒的病原归为疫毒之邪，发病之初主要表现为毒袭肺卫、卫气同病，故选择辛凉重剂麻杏石甘汤和小柴胡汤加减，以清热解毒、宣肺透邪；中成药则选择了以麻杏石甘汤与银翘散合方的连花清瘟胶囊。

而针对咽痛、头痛、发热等症状，该方案推荐了银黄颗粒、双黄连制剂。

根据已发病例资料，甲流患者消化道症状多见且较重，多在恶寒、发热、肌肉酸痛基础上，出现恶心、腹痛、腹泻等不适，符合温邪上受，首先犯肺，顺传及胃的传变规律，在毒犯肺胃出现后，选择葛根芩连汤和平胃散为主，以清热解毒、化湿和中。

另外，因重症和危重症病例资料匮乏，专家委员会根据温病传变特点和既往重症急性呼吸综合征（SARS）、禽流感等规律，认为证候属毒壅气营，治以宣白承气与犀角地黄汤合方以清气凉营。

在我国出现第1例输入性病例后，中医专家委员会成员赶赴济南、成都、福州等病例发生地，展开现场调研，并指导了国内输入性甲流患者的救治。

2009年5月21日，专家委员会对国内甲流确诊病例进行了集中讨论。

期间，各位专家在第1版方案基础上，针对我国甲流患者证候学特点、核心病机，以及文献挖掘结果，开展了深入细致的分析，再次明确甲流的证候属于风热疫毒袭肺，临床治疗显示中成药、中药汤剂早期干预可有效改善患者发热、咳嗽、乏力等症状。

鉴于患者表证较轻，专家委员会认为应采用清热解毒、宣肺透邪为主要治法，以辛凉重剂麻杏石甘汤合银翘散加减治疗较为适当。

2.2 第2版甲流中医药诊疗方案解读随着甲流病例不断增多，专家委员会根据疫情的证候特点，在第2版方案中将中医证候调整为风热犯卫证、热毒袭肺证和气营两燔证。

其中，风热犯卫改用辛凉平剂银翘散疏风清热，选择的中成药有疏风解毒胶囊、香菊胶囊及银翘解毒类、桑菊感冒类等。

另外，根据国内甲型H1N1病例流行病学资料统计，甲流进入气分阶段，患者消化道症状并不突出，疫毒之邪在气分仍然以肺经为主，故将第1版毒犯肺胃修订为热毒袭肺，以辛凉重剂麻杏石甘汤合小柴胡汤为主清肺解毒，而中成药也选择了连花清瘟胶囊、银黄类制剂等。

鉴于国内重症病例仍较为罕见，第2版方案仍将重症和危重症的证候诊断为气营两燔证，治疗方药不变。

但针对危重症不断增多的情况，此版方案推荐了喜炎平、痰热清、血必净、清开灵、醒脑静等注射液，以保障中医药在甲流危急重症救治过程中能够及时发挥作用。

2.3 第3版甲流中医药诊疗方案解读第3版方案是在疫情不断扩大化的情况下制定的，并基于国内外甲流最新的分类方法，分为轻症和重症、危重症。

其中，根据全国传染病临床基地重症危重症的中医药的诊疗经验，重点调整了重症与危重症的诊治方案[7-8]。

轻症辨证治疗仍然延续第2版方案中风热犯卫证和热毒袭肺证，其证候与方药保持不变。

重症与危重症辨证治疗分为热毒壅肺证和气营两燔证。

根据国内重症病例特点，热毒壅肺证主要出现在病程3～5 d，持续高热，咳嗽剧烈，痰量增多，喘促、乏力，舌红绛，苔多厚腻。

病理表现主要为病毒性肺炎，部分病例处于急性肺损伤阶段。

根据热毒瘀滞于肺的核心病机，拟麻杏石甘汤与葶苈大枣泻肺汤合方，并加入金荞麦、鱼腥草增强清热解毒之功，以牡丹皮凉血化瘀，同时根据肺与大肠相表里的理论，以大黄清肠保肺，诸药合用共奏清热泻肺、解毒散瘀的功效。

甲流危重症表现为病毒性肺炎合并细菌感染，处于呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭阶段，中医辨证为气营两燔证，治疗应以清气凉营之清营汤。

鉴于甲流危重症病情凶险，需在重症监护条件下采取多种综合治疗措施，故此期应以西医为主，中医辅助治疗。

在开展了一系列临床与基础研究后，专家委员会确定连花清瘟胶囊、麻杏石甘汤与银翘散合方，以及疏风解毒胶囊、银翘解毒类药物，具有一定的抗新型甲流病毒的作用，并对甲流导致的肺炎动物具有保护作用，根据临床和基础研究结果，修订了第3版方案。

相关研究显示，中医药治疗甲型流感能有效缩短患者发热等症状的缓解时间，改善流感症状[6，9]，无明显不良反应且治疗费用低于西药[10]。

对于我国这样一个人口大国进行传染病的防控，选择疗效肯定且费用低廉的药物不仅可以降低医疗卫生开支，还可提高民众治疗的可行性。

2.4 第4版甲流中医药诊疗方案解读第4版方案轻症辨证治疗在第2、3版方案基础上，增加了儿童用药指导。

甲流的中医证候学调查表明，甲流患儿轻症主要以咽喉部症状为主，因此，该版方案增加了适于儿童以疏风清热利咽为主的风热类感冒中成药。