石家庄钢铁有限责任公司129煤气中毒事故调查报告-推荐下载
石家庄钢铁有限责任公司12·9”煤气中毒事故调查报告2013年12月9日12时15分左右，石家庄钢铁有限责任公司动力厂煤气工段，在对铸铁机南侧天然气与转炉煤气管道转换阀组进行翻盲板作业过程中造成2人煤气中毒，其中1人经抢救无效死亡，直接经济损失90万元。
事故发生后，石家庄市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，12月11日，石家庄市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“石家庄钢铁有限责任公司‘12·9’煤气中毒事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。
现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况 石家庄钢铁有限责任公司（以下简称石钢公司）。
成立于1997年，《企业法人营业执照》注册号130000400001942，《安全生产许可证》编号（冀）WH安许证字〔2011〕000062，公司类型有限责任公司（台港澳与境内合资），住所石家庄市和平东路363号，法定代表人王立平。
注册资本人民币200000.0万元，下设6个生产分厂、22个部室，员工4300人，经营范围：生铁及高炉水渣的生产、销售及进出口；钢、钢材及钢副产品、钢渣及制品的生产、销售及进出口；钢材深加工；铁矿砂产品的进出口及国内销售；冶金用原材料的进出口及批发、零售等；压缩氧气、液氧、压缩氮气、液氮、压缩氩气、液氩的生产和销售，具有年产钢260万吨、钢材260万吨生产能力，2012年销售收入68.14亿元。
公司安全生产许可证有效期至2014年7月29日。
二、事故发生经过及救援过程 （一）事故发生经过。
事发地点位于石家庄钢铁有限责任公司动力厂铸铁机南侧转换阀组操作平台，平台上方布置有煤气、天然气等管道。
该平台高4.35m，西侧有一钢质扶梯通向平台，平台东西长7.1m，南北宽3.84m，紧贴平台上方呈东西方向敷设煤气管道和天然气管道（直径约0.4m），煤气管道两端装有电动蝶阀，间距约1.65m，中间为盲板阀，盲板阀两侧各有1根向上伸出的放散管。
2013年12月9日，石钢公司动力厂煤气工段进行天然气管道勾头检修作业，需提前对阀门、放散管和氮气吹扫装置进行检查确认。
12时12分左右，煤气工段段长赵立宏用对讲机与煤气调度卜秀来联系，让其确认023#和025#蝶阀是否处于关闭状态，卜秀来确认两阀门处于关闭状态后用对讲机告知赵立宏。
12时15分左右，赵立宏用对讲机通知于文涛安排人到转炉煤气与天然气转换阀组操作平台（以下简称转换阀组）检查确认024#盲板阀阀门开关位置，如果盲板阀在通路位置，就组织人员翻到盲路。
12时20分左右，赵立宏与么红乾一起去天然气站，从转换阀组操作平台经过时，看到本工段皮卡车停在平台下东侧，在下面看不到平台上的人，赵立宏就上到平台，看到康茂在转换阀组北侧斜靠在管路上，于是紧急大喊么红乾快上来。
么红乾听到赵立宏声音异常，赶紧跑上平台，看见康茂跪在平台上，上身向后仰靠在北侧煤气管道上，于文涛在盲板阀南侧，身体蜷缩在平台上。
（二）事故救援过程。
事故发生后，么红乾先把盲板阀进一步夹紧，然后边呼喊边检查于文涛状况，发现没有呼吸，随将于文涛抬至平台北侧放平，对其做人工呼吸抢救。
与此同时赵立宏用对讲机呼叫煤气调度、联系144煤气急救人员到现场急救，通知防护站刘坤和天然气站人员携带苏生器到现场，并拨打了120。
厂内救护人员到达后，给康茂进行了输氧，么红乾用自动肺对于文涛进行了抢救。
120车到来前康茂经抢救已有了意识，120救护车和抢救人员赶到现场后继续抢救，并将2人送往友爱医院，康茂中毒较轻，经抢救脱离生命危险，于文涛中毒较重经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质 （一）直接原因。
于文涛、康茂2人在翻盲板作业过程中，未佩戴呼吸器或通风式防毒面具、未将放散管开启就直接将盲板阀打开，导致管内天然气与转炉煤气混合气外泄，造成2人煤气中毒致1死1伤是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1．员工违反安全管理规定作业。
于文涛、康茂2人在将盲板阀翻转至盲路位置作业过程中，未办理煤气危险作业申请票，违反了石钢公司《煤气安全操作规程》第43条之规定。
作业现场没有煤气防护站人员实施监护，违反了《工业煤气安全规程》（GB6222-2005）10.2.6规定。
2．作业现场安全条件不符合要求。
转炉煤气与天然气转换阀组操作平台未设置风向标、警戒线。
3．作业方案不严密，培训教育不到位。
石钢公司动力厂制定的“天然气新增管道改造施工作业方案”，无具体的作业时间、作业地点和结束时间，未召开方案论证会，未组织员工进行专项培训，只下发到岗位要求员工自主学习，致使员工安全意识淡薄，存在侥幸心理冒险作业。
4．石钢公司安全管理不到位。
公司对全厂落实安全管理制度及操作规程情况缺乏有效的安全检查，致使带煤气作业等危险作业项目管理混乱，“三违”现象严重。
动力厂提供的《天然气系统检修停煤气吹扫操作票》中的时间、负责人、操作人等均未按要求填写，未严格落实操作票管理制度。
（三）事故性质。
这是一起因安全管理不到位、违反安全管理规定作业而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员。
1．于文涛，石钢公司动力厂职工。
违反安全管理制度和《工业煤气安全规程》，未办理煤气危险作业申请票，未佩戴呼吸器或通风式防毒面具、未将放散管开启就直接将盲板阀打开，造成煤气中毒，对事故发生负有直接责任。
鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2．康茂，石钢公司动力厂职工。
违反安全管理制度和《工业煤气安全规程》，未办理煤气危险作业申请票，未佩戴呼吸器或通风式防毒面具、未将放散管开启就直接将盲板阀打开，造成煤气中毒，对事故发生负有直接责任。
责成石钢公司依照内部规定留厂察看6个月，报石家庄市安全监管局备案。
3．赵立宏，石钢公司动力厂煤气工段段长，负责审核翻盲板作业方案并组织实施翻盲板作业。
对带煤气翻盲板作业项目组织指挥及安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。
责成石钢公司依照内部规定给予撤职处分，报石家庄市安全监管局备案。
4．刘运涛，石钢公司动力厂安全科副科长，负责动力厂安全管理工作。
对带煤气翻盲板作业项目安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。
责成石钢公司依照内部规定扣除其2013年安全风险抵押金5000元，报石家庄市安全监管局备案。
5．刘向国，石钢公司动力厂副厂长，负责动力厂安全管理工作。
对带煤气翻盲板作业项目安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。
责成石钢公司依照内部规定给予降职处分，扣除其2013年安全风险抵押金9600元，报石家庄市安全监管局备案。
6．曹秀海，石钢公司安全部部长，负责石钢公司安全管理工作。
未尽到安全管理职责，对事故发生负有管理责任。
责成石钢公司依照内部规定扣除其2013年安全风险抵押金12000元，报石家庄市安全监管局备案。
7．段庆福，石钢公司副总经理，负责石钢公司安全管理工作。
未尽到安全管理职责，对事故发生负有领导责任。
责成石钢公司依照内部规定扣除其2013年安全风险抵押金15000 元，报石家庄市安全监管局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
8．齐志华，石钢公司动力厂厂长，负责动力厂全面工作。
对带煤气翻盲板作业项目安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议石家庄市安全监管局对其处上一年年收入30%的罚款，计人民币1.95万元。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
石钢公司。
未认真落实安全生产主体责任，对作业人员安全培训教育不到位，未严格监督作业人员落实相关操作规程，制度执行不认真不严格，对事故发生负有责任。
因该公司在2013年度连续发生生产安全事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由石家庄市安全监管局处18万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议 （一）石钢公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产“三项制度”，将技改项目纳入安全管理的范畴，同时，进一步明确技改、生产、安全等部门的职责分工，有效堵塞管理漏洞。
（二）石钢公司要加强对职工的安全教育和培训，未经安全教育培训合格的，不得上岗作业。
要进一步强化煤气危险作业的安全管理，严禁无票进行煤气危险作业。
严格条件确认、作业许可、安全措施、劳动保护、现场监护，确保煤气危险作业安全，杜绝“三违”现象。
（三）石钢公司要修订完善各项安全管理规定，与各工厂签订安全管理目标责任承诺书，工厂与各工段、岗位员工层层进行责任分解，从上到下，各自履行安全生产职责，要横向到边，纵向到底，不留盲区死角，把安全生产落实到基层每位员工。
（四）石钢公司要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任、领导靠前指挥、重点加以防控。
要制定完善、科学、安全、可靠的煤气—天然气检维修方案，做好检维修作业的组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修作业应急预案。
检维修作业前，要进行作业现场安全交底，实行安全生产确认制，施工、检修作业过程中，监护人员配备到位，严格履行监护职责，建立操作人员互保、联保机制，对习惯性违章行为要严肃处理并加大考核力度。
（五）石钢公司要全面开展各车间、工段、班组以及技改项目的隐患排查治理工作，对查出的隐患，要立即整改，一时难以整改的，要做到整改责任人、时限、资金、措施、预案“五落实”，确保整改到位。
隐患排查治理工作要做到全覆盖、严要求、重实效，提升企业本质安全水平，努力防范各类事故的发生。
石家庄市人民政府石家庄钢铁有限责 任公司“12·9”煤气中毒事故调查组 2014年1月17日。
某炼钢厂煤气中毒事故调查报告
的粉尘为呼吸性粉尘， 能进入肺泡而沉积于肺内， 导致 肺内沉着。 临床表现较轻， %&2 根据流行病学资料， 3 线片未见 引起肺纤维改变， 根据我国对尘肺的定义， 本文所述病 例应诊断为锑未沉着症。
参考文献
+ $ * 霍学义 & 锑冶炼工人生物材料中锑含量分析 ［ 4］ 5 工业卫生与职业病 +66’， (： *2’ 辛业志 & 工业锑尘和尘肺 （综述） ［ 4］ 5 卫生研究 +622， (： *2* 何凤生 & 锑及其化合物 ［7］ 人民卫生出版社， 5 第 + 版 & 北京： +668， $8$ 1 88(
’ *
已无必要。从工艺过程来看， 在特殊的条件下， 风机房有发生 煤气泄漏的可能性， 可导致 <# 急性中毒。 $ 中毒事故分析 根据现场劳动卫生调查结果、 中毒患者临床表现及实验室 检查资料， 中毒患者是在检修过程将结束时， 因漏水导致水封 失效引起煤气泄漏， 吸入 <# 后引起的急性 <# 中毒。 中毒人数多。其中死亡 * 人， 本事件共有 *$ 人发生中毒， 急性重度 <# 中毒 % 人， 急性中度 <# 中毒 $ 人， 急性轻度 <# 中 毒 $* 人。在停炉后风机房检修前， 按照相应的安全生产程序 对风机房风机到高炉煤气柜之间的输气管道的水封、 盲板进行 了串联式安全封闭， 安全阻断高炉煤气柜煤气回流。然后进行 高炉到风机房工段的气体置换， 检修工人严格按照安全生产操 作程序进行检修。一般情况下， 风机房不会发生煤气泄漏。这 次风机房检修发生煤气泄漏并导致中毒事故， 十分偶然。也正 是如此， 厂方忽略了急性中毒的可能性， 防护意识不到位， 丧失 应有警惕性， 检修方案中安全措施不严密， 现场应急准备不足， 未采取必要的突发职业中毒应急准备。如未备有防毒面罩， 以 致事故发生后抢救现场比较混乱， 造成检修作业人员全部中毒 和现场抢救人员 $, 人不同程度的中毒。 本次事件是一起重大急性职业病危害事故， 教训深刻。厂 方在查清煤气泄漏原因后， 务必强化安全卫生管理制度和规 程， 制定突发职业中毒应急预案， 建立、 健全职业病防治责任 制， 加强对职业病防治的目标责任管理， 加强职工职业病防治 的宣传教育、 培训和知识普及， 增强职业病防治观念， 提高劳动 者的健康保护意识、 预防、 控制和消除职业病危害。
事故案例汇总
2015年1——10月份河北省冶金行业事故案例汇总2016、1、12河钢集团唐钢公司“6·25”煤气中毒事故有关情况汇报一、唐钢公司“6·25”煤气中毒事故分析㈠事故经过。
2015年6月25日,唐钢炼铁部南区煤粉车间进行中速磨检修,郭瑞岩负责中速磨检修前得准备工作。
8时40分左右,检修前得准备工作完成。
然后,郭瑞岩独自一人到二层燃烧炉区高气支管盲板阀控制箱处,擅自操作高气支管φ400mm盲板阀,遇盲板阀出现故障,高气支管内煤气泄漏,导致郭瑞岩煤气中毒死亡。
㈡事故原因。
⒈直接原因。
郭瑞岩擅自带压操作高气支管盲板阀,致使盲板本体密封胶圈部分脱离,挤在夹紧装置与盲板之间,致使夹紧装置不能夹紧,造成煤气泄漏。
郭瑞岩违反煤气安全操作规程,在未佩戴空气呼吸器、没有监护人员现场监护得情况下,盲目到高气管道盲板阀平台检查盲板阀就是否操作到位,导致煤气中毒。
就是造成事故得直接原因。
⒉间接原因。
⑴炼铁部隐患排查不彻底,对存在得安全隐患与违规作业人员未能及时发现与有效制止。
⑵炼铁部安全教育培训不到位,职工得安全意识淡薄,自我防范意识不强。
这就是一起因作业人员违规作业,安全管理与安全教育培训不到位而引发得生产安全责任事故。
二、安全追责在唐山市政府“6·25”工亡事故调查报告下达前,唐钢公司即对事故责任单位与责任人员进行了严厉追责。
对炼铁部煤粉车间主管主任给予了撤职,对班长、作业长调离了原岗位,对炼铁部以及公司职能部门相关责任领导给予了行政处分与经济处罚。
三、整改措施落实将该盲板阀操作箱上锁控制,专人负责,能量锁定;制订相关制度对煤气盲板阀操作实施审批许可;在全公司范围内开展了煤气设施专项检查整改;全面开展安全生产反“三违”与抽背安规活动;对职工全员进行隐患排查图册专题教育培训;出台了《安全生产责任追究规定》,加大了追责与处罚力度。
“唐山工业技术服务有限公司“3•7”物体打击事故”相关情况汇报一、事故情况2015年3月7日14时,唐山市星之源装卸服务有限公司(唐山工业技术服务有限公司得二包公司)驻唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间员工周国新、王宏荣2人来到维修车间上班,维修驱动梁,14时40分左右,支撑驱动梁支架开焊,造成驱动梁滑倒将正在梁侧作业得周国新下半身砸压在梁下,事故发生后将伤者送往医院救治,于17:50分伤者经抢救无效确定为死亡。
石家庄火灾事故调查报告总结
石家庄火灾事故调查报告总结背景介绍：近期，石家庄市发生了一起严重的火灾事故，造成了人员伤亡和财产损失。
为了深入调查原因并提出相应的防范措施，在事故发生后，我们组织专家团队对火灾进行了调查，并编写此份报告，旨在总结经验教训，以避免类似事件再次发生。
一、事故概述及原因分析：1. 事故概述该起火灾事故于某年某月某日凌晨3时38分左右在石家庄市XX区YY大厦发生。
初步调查表明，起火位置位于该大厦地下停车场。
事故导致10名居民不幸遇难，30余人受伤。
2. 原因分析通过对现场勘察和相关证据的收集与分析，可以判断出该火灾主要是由以下几个原因所导致：（1）用电安全问题：调查显示，停车场内聚集着较多的电线、电器设备等电源设施，并存在过载使用、老旧设备以及不规范使用等情况；（2）消防设施不配备完善：调查发现，该大厦地下停车场内消防器材老旧、维护不及时，且灭火系统存在一定的失效情况；（3）应急疏散措施不足：事故中，许多居民未能及时有效地找到逃生通道，这与大厦缺乏明确的安全疏散指示标志以及人员培训等相关因素有关。
二、经验总结与问题反思：1. 强化用电安全管理（1）建立常态化巡检制度，对电路线路、插座和电器设备进行定期检查，确保使用环境符合安全要求；（2）规范用电行为，提高员工和住户的用电意识，加强对过载使用的警示教育，并切实禁止私拉乱接电线。
2. 加强消防设施配置与维护（1）定期测试和维护消防设施，并建立健全档案管理制度；（2）更新老旧的消防设备，并根据需要添加新型灭火装置和报警装置；（3）组织全体员工参加灭火演练并确保其积极性。
同时，在公共场所明显位置设置应急逃生示意图，并定期进行培训。
3. 完善疏散指示与人员培训（1）在大厦内部的每个楼层、重要通道和消防器材附近，设置清晰明了的安全指示标志；（2）加强对火灾等突发事件应急疏散演练的组织和实施，提高员工和住户的安全意识。
三、建议及改进措施：1. 建议政府部门：（1）增加对各类公共建筑和住宅小区的日常巡查频次，确保相关管理制度落地执行；（2）加强对建筑物、设备使用单位以及所有权人的安全管理指导和监督；2. 建议大厦业主或管理方：（1）完善消防设施配置，包括检测报警装置、灭火器材等。
炼钢厂中毒和窒息事故反思报告
炼钢厂中毒和窒息事故反思报告
一、事故概况：7月18日下午，公司某炼钢厂在对重要物资进
行装卸时发生了中毒和窒息的事故。
当天该钢厂使用天车从四号高炉装卸铁水到三号炉，为确保安全，该钢厂加大了现场管理力度，强化职工安全意识，明确规定禁止烟火入内；并配备专人对运输线路进行巡查，严防无关人员进入危险区域。
但是就在这个时候，有两名运输人员却违反了现场安全管理制度，把打火机带入作业地点吸烟，后来不慎引起三号炉底层风口上方有限空间着火，造成两名工人轻微烧伤。
事故虽然得以及时控制和扑救，没有导致更大范围和更深层次的扩散，也未酿成更大的损失，但是给我们敲响了警钟，这起事故令我们回味良久！
二、经过和教训：1、说明我们平时缺乏对一些基本操作技能的
掌握，即使会也没做到熟练掌握，因此，才出现了在作业过程中的“带病”运转问题。
2、由于自身素质低，缺少安全知识学习，尤其是相
关知识掌握不够扎实牢固，所以在遇到突***况或紧急状态时，往往
慌乱手脚而忙中出错，造成各类安全隐患，给自己和他人造成巨大伤害，同时也让企业蒙受很大的经济损失。
3、没有形成长效的检查监
督机制，存在较多死角盲区，且不够完善。
4、干部队伍培养与考核
还需要进一步改革创新。
5、安全标准化体系建设、特种作业持证上岗、班组安全活动等仍需进一步细化落实。
6、应加强对运输安全管
理的执法力度，避免今后再次出现类似事件。
7、部分领导责任心、
使命感不强，安全管理意识淡薄，思想麻痹大意，忽视了作业环境和
劳动条件对安全生产的影响，不仅影响了自身健康，也威胁到了他人的生命财产安全。
10.20事故案例分析 已排版
事故经过
• 2013年11月21日凌晨5时左右，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂 3号烧结机 机尾用于环保的除尘风机电机在运行中发生弧光接地故障，造成停机，经检查确认为电 机线圈烧坏（电机型号为YKK560-8）。上午7时40分，烧结厂厂长王建军在公司早调会 上进行了汇报，公司常务副总经理赵胜国要求尽快修复。王建军回厂后，成立了以烧结 厂维修车间主任左彦兵为组长的检修小组负责电机更换。检修小组依据公司规定编写了 检修方案，制订了安全措施。根据公司设备维修规定，烧结厂设备科长武世伟将电机损 坏情况上报给公司设备部长孔凤琴和供应部长石洁。根据职责分工，供应部具体联系确 定既有维修能力、又可以在维修期间提供相同型号替代电机的维修厂家。经公司供应部 采购员唱桂丽多方联系，石家庄冀华高压电机维修中心有两台型号相近电机：一台为 Y560-8电机，一台为YKK560-6电机。得知此情况后，公司供应部部长石洁打电话询问 烧结厂厂长王建军该电机是否能用，并让他直接与石家庄维修厂家联系。王建军就让该 厂设备科长武世伟与石家庄厂家沟通。随后，武世伟在与烧结厂维修车间主任左彦兵商 量后以电话形式告知石家庄冀华高压电机维修中心 YKK560-6电机可用，并向公司供应 部长石洁和设备部长孔凤琴做了汇报。
•
2．作业现场安全条件不符合要求。转炉煤气与天然气转换阀组操作平台未设置
风向标、警戒线。
•
3．作业方案不严密，培训教育不到位。石钢公司动力厂制定的“天然气新增管 道改造施工作业方案”，无具体的作业时间、作业地点和结束时间，未召开方案论 证会，未组织员工进行专项培训，只下发到岗位要求员工自主学习，致使员工安全 意识淡薄，存在侥幸心理冒险作业。
• 3、粉尘、有害气体
• 原料场、焦化、烧结、高炉、转炉、精炼、连铸、石灰 煅烧、轧钢等生产过程中产生的粉尘及有害气体可能对 操作人员造成伤害。如煤气泄漏产生的一氧化碳及转炉 生产的一氧化碳等有害气体；高炉、焦炉煤气生产可能 出现的煤气中毒事故等。
石家庄钢铁有限责任公司12·9”煤气中毒事故调查报告
石家庄钢铁有限责任公司12·9”煤气中毒事故调查报告2013年12月9日12时15分左右，石家庄钢铁有限责任公司动力厂煤气工段，在对铸铁机南侧天然气与转炉煤气管道转换阀组进行翻盲板作业过程中造成2人煤气中毒，其中1人经抢救无效死亡，直接经济损失90万元。
事故发生后，石家庄市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，12月11日，石家庄市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“石家庄钢铁有限责任公司‘12·9’煤气中毒事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。
事发地点位于石家庄钢铁有限责任公司动力厂铸铁机南侧转换阀组操作平台，平台上方布置有煤气、天然气等管道。
该平台高4.35m，西侧有一钢质扶梯通向平台，平台东西长7.1m，南北宽3.84m，紧贴平台上方呈东西方向敷设煤气管道和天然气管道（直径约0.4m），煤气管道两端装有电动蝶阀，间距约1.65m，中间为盲板阀，盲板阀两侧各有1根向上伸出的放散管。
2013年12月9日，石钢公司动力厂煤气工段进行天然气管道勾头检修作业，需提前对阀门、放散管和氮气吹扫装置进行检查确认。
12时12分左右，煤气工段段长赵立宏用对讲机与煤气调度卜秀来联系，让其确认023#和025#蝶阀是否处于关闭状态，卜秀来确认两阀门处于关闭状态后用对讲机告知赵立宏。
河北普阳钢铁公司“”重大煤气中毒事故调查报告
河北普阳钢铁有限公司“1·4”重大煤气中毒事故调查报告2010年1月4日10时50分，位于邯郸武安市西南约45公里山区的河北普阳钢铁有限公司发生重大煤气中毒事故，造成21人死亡、9人受伤，直接经济损失980万元。
1月5日9时，河北普阳钢铁有限公司以“7人死亡、9人受伤”上报，瞒报死亡人数。
一、事故单位概况（一）河北普阳钢铁有限公司。
河北普阳钢铁有限公司（以下简称普阳公司），始建于1992年10月，在邯郸市工商局注册，由武安市喜鹏冶金物资有限公司和龙翔集团（香港）有限公司出资成立，为中港合资企业，地址在武安市阳邑镇，法定代表人、董事长、总经理郭恩元。
公司总资产85亿元，员工9000余人，下设炼铁厂、炼钢厂、宽厚板厂、带钢厂、焊管厂、高速线材厂、热轧卷板厂等14个分厂，年设计能力为炼铁600万吨、炼钢600万吨、钢材600万吨，主要产品有宽厚板、热轧卷板、中宽带钢、高速线材和焊管等。
2006年以来，年销售额超过百亿元，年利税6亿多元，为中国500强、河北省100强企业。
（二）江苏南京三叶电力工程有限公司。
江苏南京三叶公用工程有限公司成立于1996年7月，法定代表人丁同庆，注册资金300万元，因2003年至2006年没有年审，2008年10月被南京市工商局吊销营业执照。
2007年6月，成立南京三叶安装工程有限公司，法定代表人丁同庆之妻蔡明秀（丁同庆妻子），注册资金300万，后变更为南京三叶电力工程有限公司（以下简称三叶公司），法定代表人丁同庆。
三叶公司具有安全生产许可证和建筑业企业资质证书。
普阳公司2号转炉煤气管道安装工程项目负责人刘建林，系三叶公司工程技术人员，具有建造师（项目经理）资格。
二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。
发生事故的普阳公司南坪炼钢分厂有2座120吨转炉，其中1号转炉及配套的1号、2号风机系统于2009年6月份正式投入使用，2号转炉正在砌炉，3号风机系统正处于安装调试阶段。
轧钢厂“12？2”机械伤害事故调查报告.docx
事故时间： 2013 年 12 月 2 日 16 时 38 分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故经过：2013 年 12 月 2 日 16 时 38 分，首钢水城钢铁（集团）有限责任公司轧钢厂一棒线作业区甲班接班停机更换 16#轧机机架，维检钳工汪 XX 和周 XX负责安装轧机接手，两人安装完离开后，调整工易 X （班长）和陈 X（副班长）开始试小样。
试完第一组小样后，陈 X 发现小样尺寸偏大，到就地操作台操作16#电动压下，准备试第二组小样。
就地台操作工李 XX 听见陈 X说：“可以装钢了”后，按下操作台的点动按钮。
当易 X 正准备夹第二组小样放入进口跑槽，听见一声喊叫，随即发现汪 XX 双手臂被接手卷入，立即停机反转，将其救出后发现双手、胸部、面部左下颌被绞伤，紧急送往水钢总医院抢救。
12 月 3 日0 时 40 分汪 XX 经抢救无效死亡。
事故原因分析：1 、直接原因：轧钢厂一棒线作业区，对岗位员工安全意识教育、安全技能培训、“三规一制”的督促和执行不到位，职工现场违章作业，是造成事故的主要原因。
2 、间接原因：轧钢厂制度修订不细致、机械旋转部位有效防范不足、涉及电力（电源）控制未全部实现安全锁，以及对一棒线作业区安全生产作业的监督、检查、管理不细致、不全面，是造成事故的次要原因。
事故性质：经调查组调查确认，该事故属机械伤害责任事故。
预防措施：1、首钢水城钢铁（集团）有限责任公司轧钢厂一棒线作业区进一步完善安全生产责任制，加强现场安全管理工作，认真吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生。
2、要真正把各项安全管理制度落到实处，做到层层把关，责任到人。
3、要加大对从业人的安全培训教育工作，增强从业人员安全意识，坚决杜绝“三违”现象。
事故时间：2013 年 12 月 4 日 9 时 0 50 分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故经过：2013 年 12 月 4 日，攀长特公司焊管钢丝厂冷带车间成品班纵剪组上早班，车间调度安排用焊管料（81mm*1.0mm）剪切成打包带（30mm*1.0mm），纵剪工刘 XX 开操作台，另一名纵剪工韩 XX 在剪切机出料端整理边丝，当两人共同剪完 2 卷料后，8 时 40 分左右，由于剪切的边丝缠住万向轴，两人将万向轴安全防护罩搬移，处理缠住的边丝。
高炉煤气中毒事故.doc
YJ0311-高炉煤气中毒事故案例简要说明:依据国家职业标准和冶金技术专业教学要求，归纳提炼出所包含的知识和技能点，弱化与教学目标无关的内容，使之与课程学习目标、学习内容一致，成为一个承载了教学目标所要求知识和技能的教学案例。
该案例是职工违章作业引起的高炉煤气中毒事故分析案例，体现了眼镜阀开关、煤气中毒救助等知识点和岗位技能，与本专业安全生产与环境保护课程炼铁安全生产技术单元的教学目标相对应。
高炉煤气中毒事故1.背景介绍某大型钢铁企业，具有烧结车间、炼铁车间、炼钢车间、连铸车间和轧钢车间。
年产钢量900万吨。
主要产品有管线钢、石油套管钢、汽车箱体钢、汽车大梁钢、高强结构用钢、家电用钢，优质碳素结构钢、低合金高强度结构钢H型钢、焊条钢、弹簧钢、合金结构钢等。
2.主要内容2.1.事故经过2010年7月21日9时35分，1#高炉布袋除尘因调压阀组泄露煤气需要切煤气处理，当时需要把净煤气出口眼镜阀全部关掉，刘一，李四，秦二，张三戴着煤气报警器及两套呼吸器到布袋除尘五层平台关净煤气眼镜阀，当走到净煤气眼镜阀时因蝶阀关不严泄露煤气很大，眼镜阀关不到位需要用手链拉过来，刘一和李四戴上呼吸器用手链拉，秦二站在上风口监护，张三在旁边指挥，张三看到煤气没有倒过来，于是没有戴呼吸器就上去拉手链，导致张三煤气中毒，刘一和李三看到张三煤气气中毒后马上过来抢救，当时就把呼吸器摘掉，导致李三和刘一煤气中毒，秦二看倒张三煤气中毒后马上回值班室叫上热风工3人上去救人，因没有戴呼吸器导致所有上去抢救人员全部中毒，钳工3人没有戴呼吸器上去后也导致中毒。
事故模拟：图1 刘一和李四戴好呼吸器倒眼睛阀图2 张三看到眼睛阀没有倒过来，在没有背呼吸器的情况下上去帮忙拉倒链图3 张三由于没有背呼吸器，导致中毒倒下图4 刘一和李四看到有人中毒，立即过来抢救，但由于觉得戴着面罩不方便，就摘下面罩去抢救。
图5 秦二见到三人中毒图6 现场指挥人员秦二马上到热风值班室叫人救援，但由于救援人员都没有戴呼吸器，上去的人全部中毒，三名检修人员也没有戴呼吸器上去最后导致中毒2.2.事故原因分析（1）刘某没有佩戴空气呼吸器就到煤气区域作业导致煤气中毒时这次事故的主要原因（2）当李某和刘某看到刘某后立即把呼吸器摘下使这次事故扩大。
石家庄火灾调查结果报告
石家庄火灾调查结果报告近期，中国石家庄发生了一起严重火灾事件，造成了人员伤亡和财产损失。
为了全面了解事故原因、采取有效措施预防类似事故再次发生，特对该起火灾进行了深入调查并整理汇报。
本报告旨在客观准确地总结调查结果，并提出改善火灾安全的建议。
一、背景概述石家庄火灾发生在2021年X月X日，地点位于XX街道的某居民楼住宅区。
据初步统计，此次火灾导致X人死亡，X人受伤。
同时还造成大量房屋和财物损失。
根据目击者的证言，在火势蔓延之前，有明显的浓烟和可闻的燃烧气味散布开来。
二、调查结果通过对现场勘察和与幸存者及目击者的交流后，我们得出以下初步结论：1. 火源：经初步判断，火灾是由电器设备引起的。
调查显示起火点附近存在过载使用插线板和电缆老化等违规行为。
2. 防火措施：该楼宇缺乏有效的防火措施。
自动喷水灭火设备无法正常启用，疏散通道被堵塞，在火势蔓延时无法及时将人员转移到安全地带。
3. 管理责任：在此次火灾中涉及到物业公司和居民两方。
调查发现物业公司没有定期维修、检测电器设备，并未加强对租户的管理与监督；居民自行搭建隔断墙，增多了消防隐患。
4. 救援不力：虽然消防部门接到报警后迅速赶到现场，但由于人员配备不足、水源紧张等因素限制了救援效果。
同时，逃生通道的堵塞也加大了事故造成的伤亡。
三、问题分析根据调查结果，我们认为该起火灾存在以下主要问题：1. 电器使用不规范：部分住户过度使用插线板和老化电缆等电气设备，严重超负荷使用导致设备易短路引发火灾。
2. 预防意识淡薄：较多居民缺乏对安全知识的了解与关注，对火灾风险意识不强。
同时缺乏正确的防火常识和应急逃生知识。
3. 管理责任不到位：物业公司未能履行好安全管理职责，未及时检查设备、消防器材是否正常运作，居民也存在违规堵塞消防通道等行为。
四、建议措施根据以上问题的分析，我们提出以下改善火灾安全的建议：1. 执法力度加大：相关政府部门应加大对住宅区和商业场所的巡查力度，并对电气设备使用超标和违规行为进行处罚，以确保电器设备合法、规范和安全运行。