静注人免疫球蛋白在中枢系统疾病中的应用
静脉人免疫球蛋白的作用和功能
静脉人免疫球蛋白的作用和功能人类免疫球蛋白（HumanImmunoglobulin，简称HIG）是一种由人类抗体产生的大分子蛋白质，它能有效地阻止外部微生物以及有害物质进入人体内部，并有效地抵抗疾病及其他入侵性物质。
而静脉人免疫球蛋白（IVIG）是一种特殊的HIG，它通过静脉注射方式直接被释放到血液中，较普通的HIG具备更强的抗病效果，因此被广泛用于治疗不同类型的免疫性疾病。
静脉人免疫球蛋白（IVIG）的作用主要由其具有的两个主要功能所决定：免疫抑制和免疫激活。
免疫抑制作用是指IVIG能够有效地抑制人类机体内的免疫系统，减少相应的机体反应，阻止炎症反应以及其他有害细胞的活动，以此达到抑制相应的疾病的发展。
而免疫激活功能是指IVIG能够有效地激活浆液免疫和细胞免疫，以此加强人体对外部病原体或有害物质的抵抗能力。
此外，IVIG还具有一些其他特殊的功能，例如调节血小板凝集功能以及抗凝功能，以及有助于细胞修复和炎症反应的抑制等等。
静脉人免疫球蛋白（IVIG）的药理作用具有多方面的疗效，可以用于治疗各种免疫性疾病，例如多发性硬化症（Multiple Sclerosis）、慢性淋巴细胞白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia）、克罗恩病（Crohn Disease）、系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus）和重症急性缺氧综合征（Severe Acute Hypoxia Syndrome）等。
IVIG 也可以用于治疗婴幼儿免疫不足或被认为是因免疫功能减弱所致的其它疾病，IVIG也可以有效地预防各种抗凝物质以及引起血小板凝集的物质的聚集。
此外，IVIG还可以用于治疗急性失血性休克和先天性免疫缺陷病症，例如造血不全症和家族性免疫缺损症等。
总的来说，静脉人免疫球蛋白（IVIG）具有良好的疗效和安全性，可以有效地用于治疗免疫性疾病和各种有害物质的防御，而且其药理作用也得到了临床上的广泛应用。
静注人免疫球蛋白的作用和功效
静注人免疫球蛋白的作用和功效
静脉注射人免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulin，简称IVIG）是一种制备自人血浆中提取的免疫球蛋白制剂。
它主
要由人的免疫球蛋白G（IgG）组成，是一种有抗体活性的蛋
白质。
静注人免疫球蛋白被广泛应用于多种自身免疫性和免疫缺陷性疾病的治疗，并显示出显著的治疗效果。
静注人免疫球蛋白的作用机制主要包括以下几个方面：
1. 促进抗体产生：免疫球蛋白中的抗体成分可以促进患者机体内自身抗体的产生，进一步增加患者免疫系统对病原体的防御能力。
2. 抑制自身免疫：免疫球蛋白中含有大量的抗体，可以与异常激活的免疫细胞结合，从而抑制这些细胞对自身组织的攻击。
因此，静注人免疫球蛋白被用于治疗一些自身免疫性疾病，如免疫性血小板减少性紫癜等。
3. 中和病原体毒性：免疫球蛋白中的抗体可以结合病原体，中和其产生的毒性物质，从而减少感染对机体造成的伤害。
这是静注人免疫球蛋白在治疗某些感染性疾病中的作用机制。
静注人免疫球蛋白具有以下主要的功效：
1. 免疫调节：静注人免疫球蛋白可以调节机体免疫系统的功能，提高机体的免疫力，增强对感染的防御能力。
2. 抗炎作用：免疫球蛋白中含有一定量的抗体，可以抑制炎症反应，减轻组织炎症损伤，从而缓解相关疾病的症状。
3. 免疫替代治疗：静注人免疫球蛋白可以补充体内免疫球蛋白的缺乏，增强机体的免疫功能，对免疫缺陷性疾病的治疗效果明显。
请注意，以上所述仅为普遍情况下静注人免疫球蛋白的作用和功效，并不代表特定疾病或个体的治疗效果。
具体使用静注人免疫球蛋白的疾病、剂量以及疗程需根据医生的建议进行决定。
静脉用丙种球蛋白的临床应用
• 4、系统性红斑狼疮（SLE） 有报道称用大剂量IVIG治疗6例SLE患者、治
第10页/共34页
2、病毒感染 IVIG制剂中含有广泛而有效的抗病毒抗体，可用来防治病毒性 感染
第11页/共34页
• （1）、巨细胞病毒感染（CMV）：巨细胞病毒感染（CMV）是胎儿、 新生儿病毒感染的重要病原体、可分为先天性和后天性。也可以发生在骨 髓、心脏、肝脏、肾脏移植后、轻者影响小儿生长、发育，重者可造成小 儿智力障碍、先天畸形或死亡。巨细胞病毒感染（CMV）也是婴儿肝炎 综合症的重要病原体。巨细胞病毒可造成先天或后天感染、引起间质性肺 炎、常造成患儿死亡、应用IVIG可减少肺炎发生率、减轻感染程度。推荐 剂量0.2g-0.5g/kg，每周一次、共5次。同时可加用阿昔洛韦以增强抗 病毒作用。对骨髓移植患者使用IVIG不能防止CMV感染，但可以降低间 质性肺炎和CMV感染引起死亡的危险性。1989年、WEINBERG报告 IVIG、2g/kg、12---24小时后可使合胞病毒（RSV）感染滴度显著下降、 血氧含量明显改善。重庆医科大学儿童医院报告72例 RSV所致的重症毛 细支气管患儿伴有IgG下降，淋巴细胞增殖功能低下、外周血T细胞数量 减少。29例采用IVIG，治疗组与43例对照组比较，治疗组血清IgG、B细 胞 增 殖 功 能 、 T 4 细 胞 、 T 8 细第胞1、2页T/4共/34T页8 比 值 均 有 明 显 提 高 。 喘 憋 、 肺 部
注射用人体免疫球蛋白说明书
注射用人体免疫球蛋白说明书注射用人体免疫球蛋白说明书注射用人体免疫球蛋白（Immune Globulin）是一种由含有大量抗体的免疫球蛋白制剂，它能够帮助激活人体的免疫系统，抵御和预防疾病的发生。
注射用人体免疫球蛋白被广泛应用于各种临床治疗，很多遗传性疾病、风湿病、传染病以及血液器官移植等都可以使用免疫球蛋白来预防和治疗。
一、使用范围：1、预防和治疗抗核抗体相关的疾病，如系统性红斑狼疮和肝炎：注射用免疫球蛋白能够抑制抗核抗体的功能，从而起到预防疾病发作的作用；2、防治传染病：由于免疫球蛋白中含有大量抗体，可以帮助人体对抗外来病原的入侵，从而起到预防传染病的作用；3、治疗免疫缺陷：由于免疫球蛋白含有大量抗体，可以帮助缺乏免疫力的人调节免疫系统的功能，从而起到治疗免疫缺陷的作用；4、治疗血液器官移植：免疫球蛋白能够抑制移植物排斥反应，并促进新植入物的成活，有助于血液器官移植的治疗。
二、注射用人体免疫球蛋白的注入方法：1、清洁皮肤：在肌肉组织处清洁皮肤，以使用消毒剂冲洗皮肤，以减少感染的风险；2、穿刺：根据病人的具体情况，在肌肉内穿刺，以确保药物注入效果；3、注射和检测：将药物放入针头，并慢慢注射到指定区域，注射完成后，用手检查穿刺部位，以确保安全和有效；4、纠正注射方法：如果发现注射方式有误，应立即停止注射，并重新按照正确的方法重新注射。
三、注意事项：1、不适用范围：孕妇、婴儿、血糖异常者、肝肾功能不全者应谨慎使用；2、使用时间：尽量在上午使用，以防止夜间睡眠出现过敏现象；3、规律用药：遵循药物的使用时间，按照医嘱规律用药，以免影响疗效；4、避免过度使用：过度使用免疫球蛋白可能会加重肝脏和肾脏的负担，应避免过度使用。
本说明书旨在为广大患者提供更好的治疗和预防服务，在使用免疫球蛋白时，必须遵循医嘱，确保安全有效使用；同时，在发现异常情况时，应及时与医生取得联系，及时调整治疗方案。
静脉用免疫球蛋白在治疗神经系统疾病中的应用
静脉用免疫球蛋白在治疗神经系统疾病中的应用作者：孔志军来源：《特别健康·下半月》2013年第12期【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0043-01免疫球蛋白的主要成分是IgG，约占机体免疫球蛋白总量的75%，后者不仅具有与抗原特异性结合的特征，还有固定补体、调理单核巨噬细胞吞噬能力的生物学特性，而且是唯一能够通过胎盘为胎儿提供免疫保护作用的免疫球蛋白。
一 IVIg在神经系统疾病中的应用1.吉兰-巴雷综合征（GBS）：目前，IVIg对GBS的研究较为充分。
较早的临床观察结果提示，IVIg对急性GBS患者的疗效优于血浆交换。
因为接受IVIg的患者其临床神经功能每提高一度的平均时间为27d，短于血浆交换组（41d），并且较少发生并发症。
随机将379例GBS患者分为3组，分别实施血浆交换、IVIg和两者结合治疗。
4周后进行神经功能评分，发现前2组间并无明显不同（分别为0.9和0.8），结合治疗组也无明显优势。
48周后各组患者在出院和恢复正常工作的时间方面也无明显差别，表明IVIg和血浆交换一样，均可作为治疗该病的一线措施。
有文献报道，联合使用大剂量甲基泼尼松的疗效优于单用IVIg。
但是疗效的肯定与否会受到多种因素的影响。
曾有1位GBS患者2次复发后相继接受血浆交换、甲基泼尼松冲击和IVIg治疗，病情控制仍不满意。
由于患者同时患有活动性乙型肝炎，考虑病情变化可能与乙型肝炎活动有关。
对慢性脱髓鞘性多发性神经根神经炎的对比治疗，其效果类似急性患者，但也有不理想者。
在IVIg治疗效果不佳时，进行血浆交换疗法仍是可取的。
因为血浆交换疗法需要一定的仪器设备，所以有作者认为，在农村、儿童、静脉穿刺不便、败血症、血液动力学障碍以及严重的自主神经功能异常等患者，应首选IVIg。
2.多发性硬化（MS）：MS是发生在中枢神经系统内的自身免疫性疾病，其临床特征是神经功能障碍的复发和缓解交替发生。
中枢神经系统脱髓鞘疾病(黄帆)
发作频度
发作是难以预测的，约1年半一次，许多已 往的症状加重。一些病例在发作后或发病 数年后呈更为慢性化过程的恶化
MS的病程分类
MS的临床病程分类
复发－缓解（R-R）型 继发进展型 原发进展型 进展复发型 良性型
临床特点
最常见，约2/3患者早期呈现此种类型 50％R-R型经过一段时间可转为此型 10％，起病年龄大，渐进性神经症状恶化 少见，发病后病情逐渐进展，并间有复发 约占10％，病程呈现自发缓解
通过在病人眼前闪烁变化的多端图案，同时从病人 的枕叶的视觉皮质记录电反应，在通常情况下，反 应电位在眼前光刺激后100ms后出现，则暗示视觉 经路脱髓鞘
脑干听觉诱发电位（BAEP）
通过在耳边给予听觉刺激，同时在颞叶的听觉皮质做 记录，当声音通过脑干和大脑半球时会产生一系列的 波形，波形延迟可作为脱髓鞘反应的一个推论性依据
中枢神经系统脱髓鞘疾病的分类
多发性硬化 视神经脊髓炎 急性播散形脑脊髓炎和急性出血性白质脑炎 弥漫性硬化和巴娄同心圆硬化 进行性多灶性白质脑病 脑干中央髓鞘溶解征 先天髓鞘代谢障碍
多发性硬化（MS）
多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种 常见的好发于青壮年的中枢神经系统脱髓鞘 疾病。临床上具有病灶部位和时间的多发性 特点。除了10%~20%的患者起病以后表现 为进行性加重外，其余多数患者为反复发作 与缓解交替的病程。确切的病因不明。
MS的病理改变
• 大体标本：脑和脊髓的切面可见较多的分 散的脱髓鞘病灶，形态各异，大小不一， 最大的可达到整个脑叶白质。 • 以半卵圆中心，内囊、脑室周围，尤其是 侧脑室前角最多见。 • 急性期斑块境界欠清，呈灰色或深红色。 慢性期陈旧斑为浅灰色，边缘清楚。
注射用人免疫球蛋白治疗重症森林脑炎的临床进展
注射用人免疫球蛋白治疗重症森林脑炎的临床进展摘要：森林脑炎，也叫蜱传脑炎（TBE)，是一种以蜱虫为媒介的中枢神经系统感染性疾病，起病急、症状重、死亡率较高，临床表现为：高热、头痛、颈强、肌肉瘫痪、精神状态改变等。
目前尚无特异疗法，主要是接种疫苗进行预防。
治疗上以抗炎、抗病毒、支持对症治疗为主。
本文对森林脑炎病人应用注射用人免疫球蛋白治疗进行了临床观察，并对其进行了总结。
关键词：森林脑炎；注射用人免疫球蛋；重症；临床应用；研究进展森林脑炎是一种急性中枢神经系统传染病，其症状包括突起高热、脑膜刺激征、瘫痪、意识障碍等，严重时可致人死亡，病死率高。
该病是一种自然疫源性传染病，在东北、西北等重点区域流行。
因为重症森林脑炎可引起颈肌呼吸肌麻痹等，因此在临床上主要采用机械通气和静脉给药为主。
本文旨在探讨人工免疫球蛋白疗法在重症森林脑炎中的应用效果[1]。
一、森林脑炎的治疗现状森林脑炎病毒是RNA病毒，按其系统发生特征可划分为欧洲、远东和西伯利亚三种类型。
目前，针对森林脑炎病毒没有已知的特异性治疗方法，急性期死亡率约为20%-30%，在恢复期后期，仍有10%~20%的患者存在后遗症，极少数丧失劳动能力。
目前，森林脑炎的主要治疗方法包括抗炎、抗病毒、支持对症治疗等，如果病情比较严重，可以注射特异血清和丙种球蛋白。
并且针对叮咬的部位进行治疗；蜱虫叮咬部位会出现一段较长的发炎反应，随后会出现溃疡。
如果蜱虫没有被拔除，在处理过程中不要用力拉动，避免将假头、螯肢留在体内或撕裂皮肤。
临床上可用乙醚或氯仿对昆虫进行麻醉，再用钳子将其完全清除。
抗病毒治疗：森林脑炎病毒能诱导人体产生 IgM、 IgG，激活 T淋巴细胞，造成中枢神经系统的损伤和脱髓鞘的破坏。
目前临床上最常应用的抗病毒药物是利巴韦林，利巴韦林是单磷酸次黄嘌呤核苷脱氧酶抑制剂，进入细胞后会迅速磷酸化，其产物能够抑制病毒复制所需的酶的合成，从而达到阻断病毒RNA和蛋白质合成的目的，起到抗病毒的作用。
免疫球蛋白在中枢神经系统中的应用
IVIg可能有效的疾病
MG MS PM SMS（SPS）
（一）重症肌无力（myasthenia gravis, MG）
MG是一种自身免疫性疾病, 抗体针对神经肌肉接头处 突触后膜上的乙酰胆碱受体。IVIg治疗MG首先报告 于上世纪80年代, 其后一些病例报告和回顾性研究均 显示IVIg可改善MG症状, 与其它免疫治疗同时应用时, 治疗几天内即有显效, 疗效高峰在2周左右, 最长可维 持一年以上。表现为对急性加重患者可减少球麻痹和 呼吸肌麻痹的危险, 使之减少使用重症监护, 给予呼吸 支持的机会, 同时可减少激素和免疫抑制剂的用量。
IVIg治疗有效的疾病
GBS MMN LEMS
CIDP DM
（一）GBS
临床表现: 急性起病，四肢对称性弛缓性 瘫痪，腱反射减弱或消失，脑脊液蛋白细胞分离等。
分型: 根据临床、神经病理和电生理特点
运动-感觉型、纯运动型、Miller-Fisher型、 球变异型、植物神经功能不全型等类型。
血浆置换（PE）已被证明可以降低GBS 患病率，缩短病程，但它需要复杂的仪 器设备，对于植物神经功能不全的患者
（二）血管炎或中枢神经系统继发性炎性疾病
川崎病是一种儿童发热性疾病, 其神经系统并发症 包括无菌性脑膜炎、卒中、脑病和面瘫, 其发病可 能与抗内皮细胞抗体有关。IVIg已成为该病治疗 的主要方法。累及神经系统的血管炎中, IVIg治疗 有效仅见个别病例报告。系统性红斑狼疮IVIg治 疗的开放性试验和小样本随机对照研究发现其维 持缓解的效果与环磷酰胺一样。一些专家推荐将 IVIg用于抗磷脂抗体综合征的治疗, 但一项规模较 小的多中心试验发现其并不能防治该综合征造成 的继发性流产。由于此类疾病确诊病例较少, 研究 其疗效实属不易。
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抗体活性与血清丙种（γ）球蛋白组分有关。
•统一命名
1964年WHO组织专门国际会议，将具有抗体活性的球蛋
白或化学机构上与抗体相似的球蛋白统一命名为免疫球蛋白
（Immunoglobulin，Ig）。
IVIG
静注免疫球蛋白简介
免疫球蛋白的基本结构是由二硫键连接 的四条肽链组成的对称结构。 重链（Heavy chain） 轻链（Light chain）
IVIG
相关指南
IVIG
指南对IVIG在疾病治疗中的推荐级别
疾病
美国过敏，免疫 和哮喘协会
推荐级别
加拿大血液和血液制 澳大利亚国家 品咨询委员会（NAC） 血液管理局
推荐级别 推荐级别
吉兰-巴雷综合征（GBS）
Ia
1a
1
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神 经病（CIDP）
可获 益或 可能 获益 的疾 病
01
02
03 04 05
副作用：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害。
给药前30min给予对乙酰氨基酚（500mg）和苯海拉明有助减少副 作用的发生[1]。
1.Myasthenia Gravis[J].Current Treatment Options in Neurology.2010;12:231-24.
[1]中国多发性硬化诊断和治疗专家共识[J].中华神经科杂志.2010；43（7）：516-521. [2]美国指南 [3]澳大利亚指南
THANK YOU
IVIG可作为复发缓解型（relapsing-remitting MS,RR-MS）的二线治疗方案，但最佳剂量仍需进 一步研究[2]。
IVIG用于MS治疗适用于RR-MS下列情况：（1）妊娠或产后存在其他免疫抑制剂使用禁忌；
（2）其他治疗方案失败的年轻RR-MS患者；（3）大剂量甲级强的松龙治疗无效的患者
Ia
Ia
1a
1a
1
1
多灶性运动神经病（MMN）
Lambert-Eaton综合征（LEMS）
重症肌无力（MG） 僵人综合征（SMS）
Ib
Ib Ib
1b
1b 1b
2a
1 2a
多发硬化（MS）
Ia
1a
2a
续上表 IVIG 疾病
美国过敏，免疫 和哮喘协会 推荐级别 加拿大血液和血液制 澳大利亚国家 品咨询委员会（NAC） 血液管理局 推荐级别 推荐级别
的用量。
用法用量：0.4g/kg/d，qd，IVD，5天。
《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2015年版）》
IVIG
可使重症肌无力恶化的药物
类别 药物
氨糖苷类（阿米卡星）四环素类（多西环素、米诺环素）和 喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星） 氯喹、羟氯喹 氯丙嗪、氯氮平、利培酮等 琥珀酰胆碱、筒箭毒碱 β-受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔）、 普鲁卡因胺、奎尼丁
急性散播性脑脊髓炎
III
1b
2a
斜视性阵挛-肌阵挛
儿童难治性癫痫（ICE） 多发性肌炎和皮肌炎
不 可 获 益 的 疾 病
III
Ia
42a
IgM单克隆丙种球蛋白相关神经病
肾上腺脑白质营养不良 萎缩性脊髓侧索硬化症
Ib
Ib III
2c
2b 4 4b 4b
POEMS综合征
III
4
IVIG
吉兰-巴雷综合征
IVIG
吉兰-巴雷综合征中国指南
IVIG
推荐有条件者尽早使用。 用法：400mg/kg/d，qd，IVD，3~5d。
01
03
02
04
PE
推荐有条件者尽早使用。用 法：每次置换量30~50ml/kg， 1~2周内进行3~5次。
糖皮质激素
国外多项临床试验结果均显示单独应
用糖皮质激素治疗GBS无明确疗效， 其与IVIG联合治疗与单独使用IVIG
抗生素 抗疟药 神经科和精神科 用药 肌肉松弛药 心脏用药
IVIG
多发性硬化
GBS是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，其病因尚不明确。
至今对IVIG的研究病例数较少，缺乏临床及MRI预后的完整资料，仅不能耐受一、二线DMT
药物不良反应或妊娠及产后阶段的患者使用[1]。
至少有3项随机、双盲、安慰剂对照研究结果证明IGIV对于急性加重期的MS有明显获益。
IVIG
作用机制
抑制致病性自身抗体的产生 抑制补体产生，阻止膜攻击复合物的形成 调节和阻断Fc受体
01
02
03 04 05
致病性细胞因子和粘附分子的下调作用
其他机制
IVIG
使用过程中的注意事项
研究数据表明免疫球蛋白与血栓形成之间具有一定 风险。FDA黑框警告给出如下信息：
无论何种给药途径，都可能形成血栓
联合
不推荐IVIG和PE联合使用。
疗效也无显著差异。因此，国外指南
君不推荐应用糖皮质激素治疗GBS。 中国吉兰-巴雷综合征诊治指南[J].中华神经科杂志，2010；43（8）：583-6.
IVIG
重症肌无力
重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱
受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T细 胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局部或 全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗
IVIG
静注人免疫球蛋白在神经系统疾病中的应用
目录
CONTENTE
01 静注免疫球蛋白及其作用机制简介 02 静注免疫球蛋白在各疾病中的应用
IVIG
静注免疫球蛋白简介
•发现
1890年德国学者Von Behring用白喉杆菌外毒素免疫动物，
在免疫动物血清中发现能中和白喉外毒素的成分，并称之为
抗毒素。 1938年Tiselius和Kabat通过电泳技术研究免疫血清，证明
胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，
表现出相应的内脏症状。
IVIG
重症肌无力发病机制
IVIG
IVIG用于重症肌无力
IVIG主要用于病情急性进展、手术术前准备的MG患者，可与起效较慢的
免疫抑制药或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用。
5~10天左右起效，作用可持续2个月左右。 与血浆置换疗效相同。 在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素
危险因素包括：高龄、长期卧床、高凝状态等 具有血栓形成风险患者，应给予最低有效浓度和最
低的给药速度
给药前应充分补液
IVIG
使用过程中的注意事项
需缓慢静脉注射，开始为1ml/min，最快不得超过3ml/min。 应单独使用，不应和其他药品混合滴注。 药品开启后，应一次输注完毕，不得分次或第二人输注
GBS是一种自身免疫介导的周围神经病，主要损害多数脊神经跟和周围神经，
也常累及脑神经。该病被认为是周围神经雪旺细胞受损所致的脱髓鞘疾病。
Guillain-Barréncet.on line:2016.2.26.
IVIG
吉兰-巴雷综合征
治疗方法通常是浆置换(PE)、IVIG和糖皮质激素
一项大型的随机对照，开放性对照实验结果显示IVIG（0.4g/kg/d，连续5天）
于血浆置换相比临床结果相似。
一疗程IVIG之后额外给予甲强龙（0.5g/d，连续5天）
患者并无明显获益。
Use of intravenous immunoglobulin in human disease:A review of evidence by members of the primary immunodeficiency committee of the American academy of allergry,asthma and immunology.