医保办工作责任和制度流程
医疗保险管理工作制度范文(4篇)
医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。
第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。
第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。
第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。
第二章工作职责第六条医疗保险管理工作的主要职责有：（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；（九）做好医疗保险相关统计工作；（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。
第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。
第三章工作流程第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。
第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。
（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。
医保办工作人员职责(5篇)
医保办工作人员职责1.医保工作在医保办主任的领导由医保办专职工作人员负责各类医保患者的挂号、划价、收费、出入院结算、费用清单打印等工作。
2.积极宣传和认真执行各类医疗保险政策及制度，宣讲有关规定。
3.参保人员住院时，会同住院部责任医师和护士审核就诊的医疗保险对象是否人、证、本(卡)相符，验证后方可办理住院手续。
4.协助医保办主任定期或不定期对各类参保住院患者进行随访，严禁冒名顶替和挂床住院。
5.审核医疗保险有关处方、检查、化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定。
6.定期对医院的医保运行情况进行检查，要求各类医保住院患者的护理等级、病程记录必须与疾病相符，结算清单与发票相符。
7.严格控制平均住院床日和均次住院费用，不能超范围收取费用。
8.负责各类医保患者转诊、转院、特殊检查、特殊治疗的初步审核，并提出意见，报医保办主任审批后上报。
9.负责离退休干部医疗项目、药品的初审并提供优质服务。
严格按规定管理离退休干部的门诊和住院费用及诊疗项目的使用。
10.及时接收、发送信息、文件，及时报送病历、门诊处方、报表等，定期与医院财务处核对帐目，及时收回各类参保人员的费用。
11.每周定时开启门诊的医保患者投诉箱，如有投诉必须及时核查、处理。
____支持和配合各科室的医保各项工作。
13.完成院领导交办的其它工作。
医保办工作人员职责（2）医保办工作人员是指从事医疗保险相关工作的专业人员，他们的职责涵盖广泛，主要包括以下几个方面：1. 负责参保登记工作：医保办工作人员负责登记、核对医保参保人员的个人信息，包括姓名、身份证号码、联系方式等，并确保信息的准确性。
他们还负责办理新参保人员的登记手续，包括填写申请表、收集相关材料和办理手续等。
2. 执行医保政策：医保办工作人员负责执行国家和地方制定的医保政策，包括参保人员的费用报销、待遇支付和医疗服务管理等。
他们需要熟悉相关政策，并及时向参保人员解释政策的内容和执行要求，回答参保人员的疑问。
医院医保办工作岗位职责
医院医保办工作岗位职责
医院医保办的工作岗位职责主要包括以下几个方面：
1. 参与医疗保险政策制定：负责参与医保政策的研究和制定，根据国家和地方的相关政策规定，制定医院内部的医保操作细则和政策。
2. 医保费用管理与核算：负责医院医保费用的管理和核算工作，包括医保费用的收入和支出核对、医保费用的报销和结算等。
3. 医保事务管理：负责医院内部医保事务的管理，包括医保政策的解读和宣传、医保数据的收集和整理、医保相关文件的归档等。
4. 医保报销审核与理赔：负责医院医保报销审核和理赔工作，根据医保政策和规定，审核医疗费用的合理性和真实性，确保医保资金的合理使用和保障患者权益。
5. 协调医保与医院的合作关系：负责医院与医保部门的沟通与协调工作，协助医院与医保部门建立良好的合作关系，解决医保事务中的问题和纠纷。
6. 客户服务和咨询：负责医保业务的咨询和服务工作，解答患者和医务人员对医保政策和报销流程的疑问，提供相关的咨询和帮助。
总的来说，医院医保办的工作岗位职责是保证医院医保事务的正常运行，有效管理医保资金，维护医院与医保部门之间的良好合作关系，以及提供医保业务的咨询和服务。
医院医保办工作制度范文
医院医保办工作制度范文一、工作目标和职责1. 负责医院内所有医保相关事务的处理和管理；2. 建立并完善医院医保工作制度和管理规范；3. 协助医院内部各科室制定并执行医保结算政策；4. 积极与社会各级医保机构沟通，协调解决医保结算问题；5. 定期组织医保政策的宣传培训。
二、工作流程和要求1. 每日医保结算工作：1.1 收集和整理医院内患者的医保相关信息；1.2 将患者信息录入医保系统，进行医保结算；1.3 核对结算结果，确保准确无误；1.4 完成医保结算报告的编制和上报工作。
2. 异常案例处理：2.1 研究和解决医保结算中出现的问题和争议；2.2 协调医保机构和患者之间的纠纷；2.3 维护医院和医保机构之间的良好关系。
3. 医保政策宣传培训：3.1 定期组织医保政策宣传会议；3.2 针对医院内医务人员开展医保政策培训；3.3 编制和发放医保政策宣传材料。
4. 工作质量和效率：4.1 保证每日医保结算工作的准确性和及时性；4.2 及时解决医保结算中出现的问题和纠纷；4.3 提高医保政策宣传和培训工作的覆盖率和效果。
三、工作要求和素质1. 熟悉国家和地方医保政策，并及时了解政策变动；2. 具备较强的沟通和协调能力，能够处理医保结算中的纠纷；3. 具备良好的团队合作精神，能够与医院内部各科室进行有效的沟通；4. 工作细致认真，能够保证医保结算工作的准确性；5. 具备较强的学习能力和应变能力，能够适应医保政策的更新和变化。
四、工作评价和考核1. 考核指标：包括医保结算工作的准确性、及时性、问题处理能力等；2. 考核方法：定期组织评价会议，进行同行评议和主管领导评定；3. 评价结果：根据评价结果，为医保办工作人员进行奖惩和培训措施。
五、工作制度遵守1. 严格遵守国家和地方医保政策；2. 严格执行医院内部医保工作制度和管理规范；3. 严禁泄露患者的医保信息，确保患者的隐私安全；4. 严守工作纪律，保证医保结算工作的准确性和及时性。
医保服务大厅工作制度
医保服务大厅工作制度一、总则第一条为规范医保服务大厅工作，提高服务质量，确保医保工作的顺利开展，根据国家有关法律法规和政策规定，制定本制度。
第二条医保服务大厅是医疗保障部门对外服务的主要场所，应当以人民为中心，秉持公开、公平、公正、便民的原则，为参保人员提供优质、高效的公共服务。
第三条医保服务大厅工作人员应当具备良好的业务素质、职业道德和服务意识，严格遵守本制度，认真履行工作职责。
二、工作内容第四条医保服务大厅的主要工作内容包括：（一）参保登记：负责办理参保人员的新增、变更、注销等手续。
（二）费用报销：负责办理参保人员的医疗、生育、大病等费用报销手续。
（三）慢性病管理：负责办理参保人员的慢性病认定、变更、注销等手续。
（四）药品目录管理：负责药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录的查询、变更等手续。
（五）参保人员信息管理：负责参保人员信息的查询、变更、注销等手续。
（六）其他医疗保障相关工作。
三、工作流程第五条医保服务大厅的工作流程应当简化、优化，确保高效便民。
具体流程如下：（一）参保登记：1. 申请人提交相关材料；2. 工作人员审核材料，符合条件的予以登记；3. 发放参保登记凭证。
（二）费用报销：1. 申请人提交报销材料；2. 工作人员审核材料，符合条件的予以报销；3. 发放报销款项。
（三）慢性病管理：1. 申请人提交慢性病认定材料；2. 工作人员审核材料，符合条件的予以认定；3. 发放慢性病认定证书。
（四）药品目录管理：1. 申请人提交药品目录变更材料；2. 工作人员审核材料，符合条件的予以变更；3. 发放药品目录变更通知。
（五）参保人员信息管理：1. 申请人提交信息变更材料；2. 工作人员审核材料，符合条件的予以变更；3. 发放信息变更凭证。
四、工作规范第六条医保服务大厅工作人员应当遵守以下规范：（一）仪容仪表：着装整洁，佩戴工作证件，文明用语，礼貌待人。
（二）工作态度：认真负责，积极主动，耐心细致，高效便民。
医疗保险管理工作责任书
医疗保险管理工作责任书一、工作背景医疗保险管理工作是政府为保障公民的基本医疗保障而设立的一项社会保障制度，是保障公民健康，稳定社会治理的必要措施。
同时，医疗保险管理的完善和规范也能够降低医疗成本，提高医疗水平，强化医院的管理能力，是行业发展的重要基础。
二、工作目标医疗保险管理工作的目标是落实国家卫生和医疗政策，加强医保基金的统筹管理，建立完善的医疗保险制度，保障公民的基本医疗保障权益，降低医疗风险，提高医疗保障的质量和效率。
具体包括：1、加强对医保基金的统筹管理，提高医疗保障的覆盖率和带病就业率。
2、完善医疗保险制度的规范和标准，加强医保目录的管理和调整，优化医保政策的制定和实施。
3、强化医保监管和服务的能力，提高医保信息化、大数据、智慧医保等管理水平，建立风险监测和预警机制，防范医疗保险资金的挥霍和骗取。
三、工作职责医疗保险管理的工作职责包括：1、制定完善医疗保险管理制度和规范，建立各项管理流程和制度，确保工作的规范进行。
2、负责制定医保基金的预算和绩效考核制度，合理配置资金，加强监管和风险管理，提高医保基金的安全性和稳定性。
3、对医保目录的管理和调整进行规范和规划，建立价格调整机制，优化医保政策的实施，保证保障政策与医药服务相匹配。
4、完善医保信息管理和智慧医保等大数据和信息化平台建设，加强医保条线和终端管理，完善监管和统计工作的数据基础。
5、建立与省、市、县各级政府协商联动机制，协调各方面资源，制定相关医保政策和计划，积极为基层医疗机构提供资源保障和技术支持。
6、加强医保基层工作的培训、指导和考核工作，强化监管和管理的职能。
7、对医保违规行为进行严厉执法，对骗取医保资金的违法行为进行打击和处理。
四、工作要求1、具有较强的政治意识和大局意识，服从组织领导，认真落实中央和省市的方针政策。
2、具有严谨的工作态度和高度的工作责任感，具备较强的组织协调和沟通能力。
3、具有熟练操作计算机等常见的办公软件的能力。
街道医保工作责任制度范本
街道医保工作责任制度范本第一条总则为了加强街道医疗保险（以下简称医保）工作的管理，确保医保政策的贯彻实施，切实保障广大居民的医保权益，根据国家和地方有关医保政策法规，制定本责任制度。
第二条组织架构成立街道医保工作小组，由街道主要领导担任组长，分管领导担任副组长，相关部门负责人和社区干部为成员。
工作小组负责街道医保工作的组织领导、政策宣传、任务分解、协调推进和监督检查等工作。
第三条工作职责1. 组长职责：负责街道医保工作的总体协调和重大决策，确保医保政策落地生根，提高医保覆盖率和满意度。
2. 副组长职责：协助组长开展工作，负责医保政策的宣传解读、任务分配和督促落实。
3. 成员职责：负责本部门或社区的医保工作，确保医保政策宣传到位、任务完成到位。
第四条工作任务1. 宣传解读医保政策，提高广大居民的医保意识和参与度。
2. 负责本街道居民的医保参保工作，确保应保尽保。
3. 做好医保费用收缴工作，确保医保基金的安全运行。
4. 协助医保部门做好医保待遇的落实和就医结算工作。
5. 及时解决医保工作中出现的问题，确保医保工作的顺利进行。
第五条工作流程1. 制定工作计划：根据上级医保部门的工作要求，结合街道实际，制定年度医保工作计划。
2. 任务分解：将工作计划和任务分解到各相关部门和社区，明确完成时限和质量要求。
3. 宣传发动：通过各种形式和渠道，广泛宣传医保政策，提高居民的医保意识。
4. 参保缴费：协助居民办理医保参保和缴费手续，确保应保尽保。
5. 待遇落实：协助医保部门做好医保待遇的落实工作，确保居民能够顺利就医结算。
6. 问题解决：对医保工作中出现的问题，及时协调解决，确保医保工作的顺利进行。
第六条监督检查1. 定期召开医保工作推进会，了解工作进展，协调解决问题。
2. 建立健全医保工作考核机制，对医保工作的完成情况进行考核评价。
3. 对医保工作中出现的问题，及时进行整改，确保医保工作的质量和效果。
第七条责任追究1. 对不履行职责、工作不力导致医保工作目标未完成的，追究相关责任人的责任。
医保办工作责任和制度流程1.doc
医保办工作责任和制度流程1 精心整理部门：医疗保险办公室医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责：1. 严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保险的各项政策及规定。
2. 理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保障医保基金的安全使用，维护参保人员及医院的利益。
3. 负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负责医保转诊4. 5. 6.1.2. 3. 4. 5. 6. 捷、高效的医保服务环境。
二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。
三、互学互遵、团结协作，正确处理同事、同行、合作科室之间关系，加强与各人社局社保处的沟通交流，热情接待来人来访，保证医保工作在我院顺利运行。
四、按要求严格执行操作程序，杜绝医保工作中差错、失误的发生，圆满完成各项日常工作：（一）及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案。
（二）按医保服务协议要求审核录入住院费用。
（三）按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。
（四）按照人社局社保处特殊病种门诊标准，做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。
（五）热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。
（六）按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。
（七）积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。
五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况，定期对临床科室医保患者进行考核，并进行医保工作检查和评分。
正。
基本医疗保险管理规定制度编号：YLGL-035制定部门：医务科制定日期：2012.06修订日期：2018.03修订次数：2次生效日期：2018.04为了推进城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据上级主管部门文件精神，结合我院实际，制定本规定。
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医保办工作责任和制度
流程
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
部门：医疗保险办公室
医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责：
1.严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保险的
各项政策及规定。
2.理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保障医
保基金的安全使用，维护参保人员及医院的利益。
3.负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负责医
保转诊转院病人的审核登记工作。
对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报。
4.为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助。
5.准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报。
6.严格执行医保的各项制度及规定，加强与临床的沟通指导，强化对各项运行指标的
动态监管，以保证医保政策的准确执行，减轻参保人员的负担，保证医院的持续健康发展。
部门：医疗保险办公室岗位名称：主任
1.按照人社局社保处相关规定，对门诊特定病种进行申请和审核，材料合格率为
100％。
2.每半年向临床医生宣传医保政策，及时给相关人员进行医保培训。
3.对城镇职工住院患者进行入院审核登记，不定期到各病区抽查人、证相符、病人在
床、住院标识，保证无冒名顶替及挂床住院情况。
4.不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况。
5.按时上报医保住院病人情况，按月、季、年统计数据，进行动态分析，有效控制人
均费用及药占比。
6.每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符。
医疗保险制度
制度编号：YLGL-034制定部门：医务科制定日期：2012.06
修订日期：2018.03修订次数：2次生效日期：2018.04
根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神，结合我院实际，特制定本制度。
一、坚持“以患者为中心”，热心为参保患者服务，优化就医医保服务流程，提供优质、便捷、高效的医保服务环境。
二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。
三、互学互遵、团结协作，正确处理同事、同行、合作科室之间关系，加强与各人社局社保处的沟通交流，热情接待来人来访，保证医保工作在我院顺利运行。
四、按要求严格执行操作程序，杜绝医保工作中差错、失误的发生，圆满完成各项日
常工作：
（一）及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案。
（二）按医保服务协议要求审核录入住院费用。
（三）按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。
（四）按照人社局社保处特殊病种门诊标准，做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。
（五）热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。
（六）按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。
（七）积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。
五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况，定期对临床科室医保患者进行考核，并进行医保工作检查和评分。
六、负责组织和准备迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。
七、热情做好医保患者的接待、咨询工作，认真解释宣传医保政策，不断提高服务质量。
按照医院相关制度稳妥处理各项投诉。
八、爱岗敬业，廉洁奉公、不以权谋私，不弄虚作假。
加强自身业务学习，不断提高业务素质和管理水平。
基本医疗保险管理规定
制度编号：YLGL-035制定部门：医务科制定日期：2012.06
修订日期：2018.03修订次数：2次生效日期：2018.04
为了推进城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据上级主管部门文件精神，结合我院实际，制定本规定。
一、认真核对患者身份。
参保人员就诊时，接诊医师应核对医疗保险卡及身份证信息，发现两者信息不符时，不得以虚假信息开药、诊疗，遏制冒名顶替等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、认真履行告知义务。
办理住院手续的医保患者，主管医师须告知其在规定时间（72小时）内持患者医疗保障卡、身份证及住院证到保健科信息登记，并持医疗保障卡、身份证到住院处登记医保类别。
三、严格执行《山东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》。
不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在《自费药物或诊疗项目知情同意书》上签字确认，否则，由此造成病人的损失，由相关责任人负责。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方中西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、病历书写要求。
须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
六、严格掌握医疗保险患者的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的患者作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室和相关责任医生负责。
七、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
做到及时计费，按规定收费，杜绝重复收费和补记材料费，禁止出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐名称必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的费用，医保不予承担，全额由科室和相关人员承担。
八、医保政策宣传。
医保办将根据上级要求通过内网、宣传条幅或电子屏幕等渠道，把医疗保险的相关政策进行全院公示和宣传，全院医务人员应充分了解医保新知识、政策，以更好地为参保人员提供服务。