神经节苷脂治疗后吉兰巴雷综合征
吉兰-巴雷综合征的病因治疗与预防
吉兰-巴雷综合征的病因治疗与预防吉兰-巴雷综合征，又称急性感染性多发性神经根神经炎，是一种由病毒感染或感染等原因引起的自身免疫性疾病。
其主要病理变化为周围神经系统的广泛炎性脱髓鞘。
临床上，四肢对称性松弛性瘫痪是其主要表现。
1.病因目前，病毒感染，如上呼吸道感染毒感染有关，如上呼吸道感染、腹泻等。
现在很清楚GBS髓鞘脱失的疾病是由细胞和体液免疫引起的，由周围神经特异性抗原引起的。
GBS病前空肠弯曲菌(campylobacterjejuni，CJ)高感染率是促发本病的重要因素。
二、发病机制早期血清研究发现488%各种病毒补体结合试验呈阳性反应，如感冒及副感冒病毒、单胞病毒、腺病毒等。
近年来，国内外都发现了GBS病前空肠弯曲菌感染率高.Asbury临床病理和实验性变态反应性神经炎将死于本病患者(EAN)对比表现，认为两者非常相似。
国内学者测试GBS脑脊液和外周血淋巴细胞亚群发现脑脊液T细胞增多，外周血T细胞下降(周善仁等。
，1983)。
最近发现血浆肿瘤坏死因子。
-α(TNF-α)和白介素-2(IL-2)浓度显著增加，在糖皮质激素治疗的恢复期，浓度下降，接近正常。
提示巨噬细胞和抗原激活T细胞分泌TNF-α和IL-2可直接间接参与周围神经脱髓鞘的病理损伤(鹰等，2000)。
其他研究在患者血清中检测到与补体相结合的抗髓鞘IgM各种高滴度抗鞘脂抗体和抗体GM1等抗体。
此外，在脑脊液中IgG、IgA 寡克隆升高IgG。
最近的研究认为自己是免疫反应T细胞和活化的单核细胞及巨噬细胞从血液进入周围神经参与损害周围神经的过程，细胞间黏附分子(ICAM-1)起到一定的作用。
虽然有些实验研究结果并不完全一致，但很明显GBS是由细胞及体液免疫介导的，由周围神经特异性抗原引发的抗体导致髓鞘脱失的疾病。
神经病理变化主要发生在周围的神经系统中。
它是脊神经根系统中广泛的节段脱髓鞘和炎性细胞浸润，轴索变化相对较轻，只有肿胀和扭曲。
脊神经前根比后根先受损和严重，周围神经近端较重，远端相对较轻。
神经疾病详解：吉兰-巴雷综合征
神经疾病详解：吉兰-巴雷综合征吉兰-巴雷综合征（GBS）是一种典型的感染后疾病，多表现为感染后不久（＜1月开始出现的快速进展性单相病程，通常无复发。
有2/3的成年患者报告，在其无力开始前的4周内，存在呼吸道或消化道感染的前驱症状。
20–30%病例会出现伴有呼吸衰竭的严重全身性疾病表现。
静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）和血浆交换（PE）治疗有效。
GBS症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，脑脊液（CSF）检查有重要意义，尤其是可排除与CSF细胞数增加相关的其他肌无力原因。
该综合征通常以CSF中细胞-蛋白分离为主要特征，也就是：细胞计数正常而蛋白质增加。
然而，蛋白水平正常（尤其是在发病后第一周时测定），并不能排除吉兰-巴雷综合征的诊断与可能。
另外，有15%该综合征患者CSF中的细胞数有轻度增加（5-50细胞/μL）。
该病有多种亚型和变异型，包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acute inflammatorydemyelinating polyneuropathies，AIDP）、急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN）、Miller-Fisher综合征（Miller Fisher syndrome，MFS）、急性泛自主神经病（Acute panautonomic neuropathy，APN）等。
图1：急性进展的四肢无力（常常伴有感觉和颅神经受累），多在患者症状受到免疫刺激1-2周后出现，并于2-4周达到高峰，随后可以持续数月或数年的恢复期。
吉兰-巴雷综合征的疾病严重程度和持续时间有高度差异。
其既可能表现为可自行恢复的轻微无力，也可能表现为四肢瘫痪和呼吸机依赖，且在数月或更长的时间内没有康复的迹象。
吉兰-巴雷综合征的免疫治疗进展
吉兰-巴雷综合征的免疫治疗进展吉兰－巴雷综合征（Guillain－Barrésyndrome，GBS）是一种自身免疫介导的周围神经病。
临床特点为急性或亚急性起病的四肢无力，伴或不伴有末梢性感觉障碍，常有脑脊液蛋白－细胞分离现象。
静脉注射免疫球蛋白和血浆置换已被证实治疗GBS有效，多数患者疗效较好，但仍有部分患者经积极治疗后遗留后遗症甚至死亡。
近年来针对GBS发病机制的研究越来越深入，在此基础上的免疫治疗研究也取得一定进展。
本文就近年来针对GBS新的治疗尝试以及对传统免疫治疗的新认识做一介绍，旨在为GBS的临床治疗提供参考。
1GBS的发病机制GBS是一种与前驱感染密切相关的疾病。
流行病学资料表明，约2/3的GBS患者有呼吸道或胃肠道感染史。
常见的感染病原体为空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、水痘－带状疱疹病毒。
目前已经证实，空肠弯曲菌外膜上的脂寡糖与人体周围神经轴索的神经节苷脂存在着分子模拟，当其感染人体后可诱导抗神经节苷脂抗体的产生，后者攻击富含神经节苷脂的周围神经轴索而介导GBS的发生。
自身免疫反应分为非特异性免疫反应和特异性免疫反应。
根据介导效应反应免疫介质的不同，特异性免疫反应可以分为细胞免疫和体液免疫两大类。
在细胞免疫中，自身免疫性T细胞通过细胞因子、趋化因子等对自身抗原发生免疫反应介导自身免疫损害的发生。
在体液免疫中，自身免疫性抗体通过诱发补体沉积和膜攻击复合物的形成而介导自身免疫损害的发生。
在部分自身免疫性疾病可以存在两种免疫类型协同介导免疫损伤。
根据病理特征的不同，GBS主要分为两类：急性炎性脱髓鞘性多发性神经病和急性运动轴索型神经病。
研究结果显示，在急性运动性轴索型神经病中，在疾病的早期无淋巴细胞或巨噬细胞浸润，抗体和补体共同介导了轴索损伤；在急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病中，抗体结合施万细胞外表面的表位进而激活补体导致髓鞘囊泡化（脱髓鞘），而巨噬细胞的浸润要晚于髓鞘囊泡化的发生。
单唾液酸四己糖神经节苷脂相关性吉兰-巴雷综合征1例报道
复视 、 乏力 等症 状 减 轻 而 于 ３月 １ ８ 日转 回本 院 。
２ 讨 论
单 唾 液 酸 四 己糖 神 经 节 苷 脂 是 存 在 于 哺 乳 动 物 神 经 组 织 中 的 一 种 重 要 的 神 经 节 苷 脂 。主 要 分 布 在 神 经 元 细 胞 膜 ， 是 神 经 细 胞 膜 的 天 然 组 成 部 分 ］ 。实 验 证 明 ， 本 药 能 促 进 中枢 神 经 系 统 在 遭 受 各 种 原 因 损 害 后 进 行 功 能 修 复 。作 用 机 制 是 促 进 “ 神经重塑” （ 包 括 神 经 细 胞 的 生存 、 轴突生长和突触生成 ） 。本 药还 对 损 伤后 的 继 发 性 神 经 退 化 有 保 护 作 用 ， 可 改善 脑 动 力 学 参数 和减轻损 伤后脑水 肿 ， 并 具 有 清 除 氧 自 由基 的 作 用 ， 从 而 减轻其对神经细胞膜 的损害＿ ２ ］ 。但 单 唾 液 酸 四 己糖 神 经 节 苷 脂 相 关 性 吉 兰 巴 雷综 合 征 发 病 机 制 不 明 ， 考虑可 能原 因： 外 源 性 的神 经 节 苷 脂诱 导 体 内 产 生 抗 神 经 节 苷 脂 抗 体 ， 从 而引起 自 体 免 疫 性 脱 髓 鞘病 变 口 。而 急 性 炎 症 性 脱 髓 鞘 性 多 发 性 神 经 病 是 由 于病 原 体 的某 些 组 分 与 周 围 神 经 髓 鞘 的 某 些 组 分 相 似 ， 机 体 免 疫 系统 发 生 了 错 误 识 别 ， 产 生 自身 免 疫 性 Ｔ 细 胞 和 自 身抗体 ， 并 针 对 周 围神 经 组 织 发 生 免 疫 应 答 ， 引 起 周 围神 经 自 身 免 疫 性 脱 髓 鞘 ］ 。二 者 的 鉴 别 主 要 是 看 发 病 与 用 药 的 相 关 性及 血 Ｇ Ｍ１ 一 Ｉ ｇ Ｍ 检测 结果 ， 如 果 使 用 该 药 后 不 久 即 出 现 症
吉兰-巴雷综合征
吉兰-巴雷综合征吉兰-巴雷综合征的治疗研究进展吉兰巴雷综合征(GBS)主要表现为急性神经肌肉麻痹。
多数患者发病时，出现完全性、对称性瘫痪，严重者累及四肢。
患者多表现为四肢远端的烧灼感、麻木、刺痛和不适感，部分患者起病时伴有脑神经损害。
少数患者还会出现呼吸肌麻痹。
目前临床有很多治疗方法，部分患者预后欠佳，有4%~15%的患者死亡，20%患者发病6个月后仍无法行走。
许多患者有疼痛和疲劳，可以持续几个月或几年。
近年来，静脉注射免疫球蛋白(Ig) 和血浆置换、免疫抑制剂等治疗应用于临床，相关治疗的适应证及机制尚未明确，现就GBS 的治疗综述如下。
1 GBS简介GBS是一种急性或亚急性起病，以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经疾病。
根据临床、病理和神经电生理特点，可将GBS分为以下几型: 经典GBS (急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎)。
急性运动轴索性神经病、急性运动感觉轴索性神经病、Fisher综合征、不能分类的GBS。
GBS病因不完全明确，相关研究表明，GBS是由病毒感染触发的自身免疫性神经疾病，患者发病前多有胃肠道或呼吸道非特异性病毒感染或疫苗接种史，常见病原体为空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB 病毒、流感嗜血杆菌和肺炎支原体，部分患者血清中可检测到相关抗体，但以空肠弯曲菌等前驱感染为主要诱因。
全世界年发病率为1/10万~4/10万，各年龄组均可发病，多见于青壮年，男性略多于女性。
在美国，约25%的GBS患者伴有呼吸衰竭，将近20%的患者出现持续的劳动能力丧失，病死率为4%~15%，死亡主要发生在老年人GBS和严重影响患者，尤其是在恢复阶段。
在我国北方该病的病死率达6%，致劳动能力丧失的患者达22%。
近年该病发病率有所增加，为患者与社会带来了沉重的负担。
2 GBS辅助及对症治疗GBS是神经科最常见的疾病之一，起病较急，进展和恢复期时间较长，因此适当的支持疗法和护理，直接关系到患者的预后是否良好。
吉兰巴雷综合征
在应用IVIG后3周内不建议进展PE治疗。
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Thank You ! 不尽之处，恳请指正！
1w
2w
正常
pro-C别离
肌电图
3w 更明显
发病早期可仅有F波或H反射延迟或消失。 神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常/下降。
相关化验检查
血常规可见血细胞轻度增高。 生化检查正常。
变异型
Miller-Fisher综合征： 共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹。
急性轴索性运动性神经病： 空肠弯曲菌感染后激发。 48h内出现四肢无力的下运动神经元瘫痪，很少感觉受累 常有呼吸肌受累，肌萎缩出现早，预后差。
及手套、袜套样感觉减退为主。也可无感觉异 常。 可有明显疼痛，尤其是腓肠肌压痛。
脑神经损害：双侧面N麻痹最常见，其次为舌咽 、迷走N。动眼、外展、舌下、三叉N少见。
自主神经功能损害：出汗、手足肿胀、营养障 碍。
罕见括约肌功能障碍及血压降低。
辅助检查
腰椎穿刺术
CSF：蛋白-细胞别离。CSF蛋白↑，而细胞数正常〔特征性〕 。
也可以直接口服泼尼松1 mg/kg/d，清晨顿服，维持1～ 2个月后逐渐减量。
上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量(5-10 mg)均需维 持半年以上，再酌情停药。
IVIG
70-90%的患者使用IVIG治疗有效。 长期治疗中，联合应用IVIG和激素效果最好。 单个疗程总量为2000mg/kg，分5日静脉给药。
发病后7天内PE最好，发病2周后治疗无效。 每次交换血浆量按40ml/kg体重或1-1.5倍血浆
神经节苷脂相关性急性吉兰-巴雷综合征1例报告
神经节苷脂相关性急性吉兰-巴雷综合征1例报告王雅敏【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2016(033)002【总页数】2页(P157-158)【关键词】吉兰-巴雷综合征;神经节苷脂;过敏反应【作者】王雅敏【作者单位】261021山东潍坊,解放军89医院神经内科【正文语种】中文【中图分类】R745.43患者，男，56岁，因左侧肢体无力1 d于2015-03-20入院，既往高血压病史，血压控制不详，否认糖尿病、冠心病病史。
入院后神经系统查体：血压160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高级皮层功能正常，意识清，精神差，应答切题，查体配合。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，直接及间接对光反应均灵敏，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不歪，伸舌居中，无舌肌震颤。
粗测双耳听力对称正常。
颈软，右侧肢肌力、肌张力正常，左侧上肢肌力4＋级，左侧下肢肌力4级，肌张力正常。
双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射对称正常，双侧膝腱反射对称减弱，双侧霍夫曼征阴性，左侧巴氏征阳性，右侧阴性，脑膜刺激征阴性。
给予查头颅MR＋MRA＋DWI示：右侧基底节区腔隙性脑梗死（新发）；右侧大脑后动脉显示欠清晰。
考虑为急性脑梗塞，给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40mg＋0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注1次/d，患者症状逐渐好转。
于2015-03-28患者突然自觉双下肢麻木（之前患者左侧肢体无力感基本好转），完善患者心肺检查未见异常，血常规、生化七项、肝肾功、心肌酶谱等检查未见明显异常，双下肢肌电图提示周围神经损伤，1 d后患者诉渐渐出现四肢无力、吞咽障碍，查体：高级皮层功能正常，意识清，精神差，应答切题，查体配合。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，直接及间接对光反应均灵敏，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不歪，双侧咽反射对称减弱。
颈软，双上肢近端肌力3级，远端肌力2级，双下肢肌力2级，肌张力正常。
吉兰--巴雷综合征
AIDP的发病机制尚不清，根据临床、 病理及实验室检查提示可能系一种周围 神经的自身免疫性疾病。
主要依据为：病前2周左右约50%患者 可有先驱或免疫注射史；脑脊液中细胞 正常而蛋白质增加，所增加的蛋白质主 要是免疫球蛋白，脑脊液内增加的免疫 球蛋白部分来自血液外，部分系由鞘内 合成；
病理检查可发现神经根及周围神经的 单核细胞侵润，血管周围淋巴细胞鞘， 用免疫荧光及免疫细胞化学技术可发现 周围神经的免疫球蛋白及补体沉积；髓 鞘脱失呈节段性。上述病理改变与实验 性自身免疫性神经炎（EAN）十分相似。
3.可伴有轻度感觉异常和自主神经功能障碍。 4.脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。 5.电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导
速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。 6.病程有自限性。
鉴别诊断：
1.如果出现以下表现，则一般不支持GBS的诊断：
①显著、持久的不对称性肌无力。 ②以膀胱或直肠功能障碍为首发症状或持久的膀胱或
我国以儿童及青壮年多见，30岁以下占 68.5%（南京地区514例统计）。发病在 国外多无明显季节性倾向，我国多在夏 秋之交与日本报道相似。70代年中期在 江苏淮阴、南通地区、河北的张掖、临 泽地区，1986年在河北省清河地区曾有 丛集发病的报道。
[前驱因素和发病机制]
Hurwitz等对1034例AIDP研究约80%患 者可在发病前8周内有前驱因素，高峰在 病前1—2周。约2/3为病毒感染，最常见 为呼吸道（58%）、胃肠道（22%）、或 二者合并发生（10%），约5%有手术史， 4.5%有疫菌种史。
4.体征： ▪ AIDP的核心症状为弛缓性肢体肌肉无力；对称 性，少数非对称性；四肢近端和远端均无力； ▪ 肌无力从双下肢向上肢发展，数日内逐渐加重； ▪ 肌张力可正常或降低，腱反射减低或消失；无 病理反射； ▪ 部分有不同程度的脑神经的运动功能障碍，面 肌、球肌，且可能作为首发症状；极少数有张 口困难，伸舌不充分和力弱，眼外肌麻痹。 ▪ 严重者出现颈肌和呼吸肌无力，导致呼吸困难。 ▪ 部分有四肢远端感觉障碍，下肢疼痛或酸痛， 神经干压痛和牵拉痛。 ▪ 部分患者有自主神经功能障碍。
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• Gangliosides as an exclusive component or part of a compound have never been used in our department and all the enrolled patients were referred to our department from other departments or from other hospitals.
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We identified 7 patients who developed GBS after intravenous use of gangliosides
• Department of Neurology of the First Hospital of Jilin University
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Evaluation of clinical severity and functional impairment
• Motor function deficits of patients were scored by the Hughes Functional Grading Scale(HFGS) score
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The association between exogenous gangliosides and GBS
• high titers of anti-GM1 antibodies were found in some of the patients who developed GBS after receiving a ganglioside therapy, leading to the suspicion that exogenous gangliosides might be foreign to humans and might be neuritogenic in humans
• Neurologic function was also evaluated by using the Medical Research Council (MRC) sum score of six bilateral muscles in arms and legs, ranging from 0 (tetraparalytic) to 60 (normal strength)
2020/11/14
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• GBS following intravenous use of gangliosides in Europe several decades ago
• led to its withdrawal from European market
Figueras A, Morales-Olivas FJ, Capella D, Palop V, Laporte JR (1992) Bovine gangliosides and acute motor polyneuropathy. BMJ 305:1330–1331.
• 抗GD1b抗体与感觉性共济失调等感觉障碍为主的疾病相关 • GQ1b与Miller-Fisher 综合征（MFS),Bickerstaff脑干脑炎（BEE）等
存在眼肌麻痹或球部肌肉受累的疾病相关
2020/11/14
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After exogenous gangliosides injection
• High titers of anti-GM1 antibodies were found in patients who developed GBS following exogenous gangliosides injection , leading to the suspicion that exogenous gangliosides might be foreign to humans and may act as an immunogenic agent.
2020/11/14
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Grouping
• Enrolled subjects were divided into the ganglioside+ group (ganglioside-associated) and the ganglioside- group (non-gangliosideassociated) according to whether they received exogenous gangliosides before disease onset.
• GD1b在后根神经节大感觉神经元分布较多 • GQ1b在动眼、滑车、外展神经的髓鞘中含量高于其他颅神经
2020/11/14
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特定抗神经节苷脂抗体和具有某些特异临 床特点的神经系统疾病相关
• 抗GM1抗体见于急性运动轴索性神经病（AMAN）及脱髓鞘性GBS， IgM类GM1抗体见于多灶性运动神经病（MMN），症状学研究提 示GM1抗体阳性的患者更多出现肢体无力，而感觉障碍相对较少
神经节苷脂治疗后吉兰巴雷综合征
Guillain-Barre ´ syndrome (GBS)
• AIDP • AMAN • AMSAN • MFS
2020/11/14
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Ganglioside
• 神经节苷脂广泛分布于全身各组织细胞的外表面,在神经系统中含 量丰富,在周围神经系统中主要存在于轴索，而在胶质和髓鞘中浓 度较低
• 根据其糖基结合唾液酸分子的数目及部位分为GM、GD、GT 及GQΒιβλιοθήκη 2020/11/143
Pathology
• AMAN and AMASN are associated with Campylobacter jejuni enteritis and antibodies against gangliosides
2020/11/14
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chemical structure of gangliosides
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不同种类的神经节苷脂在周围神经系统的 分布具有各自不同的特点
• GM1除广泛分布于周围神经的轴索，还分布于郎飞氏节及施万细 胞近轴索侧细胞膜，在运动神经髓鞘内GM1的含量多于其在感觉 神经髓鞘内的含量