新特异体质调查表
1、除特异体质外，幼儿因身体原因或心理原因不宜参加户外活动或其他教育教学活动的情况或对某种东西过敏等都可以填写，便于老师在集体活动或户外活动上加以照顾，使特异（包括过敏）幼儿在日常生活中能得到及时的关爱，为他们健康快乐的度过每一天奠定基础。
2、如果幼儿没有以上情况，请在“幼儿特异体质类型”“不宜参加的学校活动”“紧急情况急救措施”栏目填写“无”即可，致使幼儿发生意外等情况，责任家长自负。
3、所有信息幼儿园予以保密，如有特殊要求请予以说明。
家长签字：年月日
幼儿特异体质类型
幼儿不宜参加的活动
紧急情况急救措施为
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表
联系人姓名
手机号码
其它联系方式
手机号码
父亲：
亲友1：
母亲：
亲友2：
幼儿特异体质调查表
尊敬的家长：
为保证幼儿的安全与健康，全面了解幼儿的体质情况，更加科学合理的安排幼儿各项活动，现对孩子进行特异质调查，请家长或监护人如实填写以下表格，以便老师更详细的了解孩子的健康状况，保证您的孩子在幼儿园顺利的开展各项活动。
幼儿姓名
性别
出生年月
班级
家庭详细地址
特异体质类型
心脏病、血液病、软骨病、哮喘、血友病、易流鼻血、糖尿病、癫痫、肝炎、肾脏病、疝气、肺结核、肿瘤、过敏、肢体残疾、骨折、高热惊厥、胃溃疡、精神病、其它
学生特异体质情况排查表
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名出生Biblioteka 月联系电话母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
特异体质调查表
学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项教育、体育活动正常开展，要要家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
请如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、家庭状况填写：家里经济来源，父母婚姻状况，是否与老人共
同居住，家庭氛围等信息。
2、特异体质情况描述填写：①若无特异体质情况的填写：无。
②若有特异体质的请详实填写患病名称（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病等），及患病历史。
3、目前情况填写：稳定或者经常发作。
4、是否适合参加体育活动填写：是或者否。
5、如有医疗机构相关诊断证明需附上原件。
6、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
六安一中学生特异体质情况调查表
六安一中学生特异体质情况调查表
姓名
性别
班级
出生年月
特异体质情况说明
其它说明
联系人姓名
有效手机号码
其它联系方式
父亲（）
母亲（）
家庭详细住址：Hale Waihona Puke 家长签字：（）年月日
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含高血压、心脏病、心肌炎、哮喘等心肺血管功能疾病、癫痫等精神心理疾病、传染病、皮肤病、因残疾而生活不便等。凡患有特异体质（包括过敏）不适宜参加较高强度训练的学生不得参加军训。
学校学生特异体质调查表
尊敬的家长：
因为每个学生的体质状况生理状况存在一定差异，为保护学生，防止意外事故发生，根据相关法律和上级文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查，请家长如实反映孩子的身体和心理情况.
学生特异体质调查表
学生姓名：性别：出生日期：年 月 日
就读年级： 入学年份： 年口 春李 口秋季
现居住地籍贯
家长或监护人姓名:联系电话:
序号
健康调查项目
请在相应“口”内打√,并描述
1
既往重大病史（包括；心脏病、脑血栓.脑血管疾病、癫痫，肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）
口是
详述：
口否
2
家族遗传病史
口是
详述：
口否
3
既往严重意外伤害史留有后遗症
口是
详述：
口否
4
过敏史（包括：药物，食物、花粉等过敏）
口是
详述：
口否
5
心理异常（包括抑郁，多疑、焦虑、交往困难等）
口是
详述：
口否
6
能否正常参加体育课体能锻炼的课程
口能
详述：
口不能
7
能否参加竞技类剧烈体育运动(如运动会,足球赛,体育各项赛事
口能
详述：
口不能
8
体质情况
口较 弱
详述：
口良好
9
既往手术史
口是
详述：
口否
其他情况说明
如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量项写详细，
以上信息均为学生实际情况，已如实项写!
家长成监护人签字:
填写日期: 年 月 日
本表为学生健康档案请妥善保管，涉及个人隐私内容请妥善保管.
XX学校
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况登记表
贵家长：
为了保证学校教育教学的有序开展，科学合理地安排学生各项活动，学校例行对全体学生进行特异体质情况摸底登记，敬请家长或监护人密切配合，保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
此表填写完毕后及时上交给班主任，由学校相关部门统一存档备案，学校将视情况给予必要的保密。
填表说明：1、填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
新生入学特异体质调查表
年 月 日
学生姓名
性别
出生年月
特异体质情况说明
其他说明（包括既病史）
联系人姓名
有效手机号
其他联系人或联系方式
父亲：
母亲：
家庭详细住址
家长签字
说明：1.特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等），特定疾病（如：先天心脏病、癫痫、过敏、哮喘、胃炎、肺结核、肺炎、肾炎、精神病、严重多动症、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等等），异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2.其它需要特别说明:是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加军训拓展训练、体育活动或其它教育教学活动。调查信息，班主任及教师将严格保密。
3.请您如实填写表格的相关信息，监护人刻意隐瞒学生特殊体质、刻意隐瞒实时身体情况，在军训拓展训练、正常体育课教学中，如出现意外情况及由此产生的后果由监护人完全负责。
二小特异体质学生调查表
弋江镇第二小学学生特殊体质调查表
说明：
特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立完成学校所有学习、生活的学生。
特异体质学生主要分类：
（1）过敏体质；
（2）身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）；
（3）血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）；
（4）弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）；
（5）器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）；
（6）严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等；
（7）传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）；
（8）意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等；
（9）其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。
特异体质调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解我国公民的特异体质情况，以便更好地开展相关健康保障工作，特制定本调查问卷。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上4. 职业：（）学生（）工人（）农民（）公务员/事业单位（）企业职员（）自由职业者（）其他二、特异体质状况5. 您是否知道自己有特异体质？（）是（）否6. 您的特异体质类型是：（）过敏体质（）遗传性疾病（）精神疾病（）其他（请说明）7. 您的过敏体质类型是：（）药物过敏（）食物过敏（）花粉过敏（）其他（请说明）8. 您是否有以下症状？（）反复感冒（）易过敏（）易疲劳（）失眠（）头痛（）其他（请说明）9. 您的遗传性疾病类型是：（）心血管疾病（）呼吸系统疾病（）消化系统疾病（）内分泌疾病（）其他（请说明）10. 您的精神疾病类型是：（）抑郁症（）焦虑症（）精神分裂症（）其他（请说明）三、生活习惯与疾病预防11. 您是否定期进行健康检查？（）是（）否12. 您是否注重饮食健康？（）是（）否13. 您是否保持规律作息？（）是（）否14. 您是否经常锻炼？（）是（）否15. 您是否了解以下疾病预防知识？（）高血压（）糖尿病（）心血管疾病（）其他（请说明）四、对特异体质的关注与需求16. 您认为特异体质患者在社会生活中面临的主要困难是什么？（）就业困难（）就医困难（）社交困难（）其他（请说明）17. 您希望政府和社会各界如何关注和支持特异体质患者？（）加强政策扶持（）提高社会认知度（）提供医疗救助（）其他（请说明）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我国特异体质患者保障工作提供有益参考。
祝您身体健康！【调查问卷结束】。
学生特异体质情况排查表
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
本表由学校存档双山小学学生特异体质情况排查表学生姓名性别出生年月家庭住址所在班级班主任父亲姓名出生年月联系电话母亲姓名出生年月联系电话学生有无特异体质特异体质情况说明说明
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月联系电话来自母亲姓名出生年月联系电话
学生有无特异体质
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。