呼吸机相关性肺炎指南手册
呼吸机相关性肺炎指南
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS
临床诊断的VAP常常只有50％ 左右得到细菌学的证实
Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989 Tejada Crit Care Med 28, 2000 And 8 other studies
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
痰液的引流
吸痰 体位引流
治 疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药
医院获得性肺炎的危险因素(2)
外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤 ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生) 预防应激性溃疡药物 气管内插管、第二次插管和气管切开 胃管、胃肠内营养和病人体位 呼吸机设备、湿化器和管道 鼻窦炎 ICU病人运输 Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002
呼吸机相关性肺炎
医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)
医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎 早发VAP：指机械通气后4天内发生 晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995) 气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍
呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南
呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南呼吸机是一种呼吸支持设备，常用于肺炎等严重呼吸系统疾病的诊断、预防和治疗。
下面就呼吸机在肺炎方面的相关性、诊断、预防和治疗指南进行详细介绍。
1.呼吸机与肺炎的相关性:呼吸机是一种通过机械方式提供人体呼吸功能支持的设备。
在肺炎患者中，由于炎症导致肺泡堵塞，氧气无法到达肺泡，二氧化碳也无法顺利排出。
呼吸机通过气管插管或面罩等方式将气体输送至患者呼吸系统，以满足患者的氧气需求，并帮助排出二氧化碳。
2.肺炎的诊断:肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，其主要症状包括：咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热等。
确诊肺炎需要进行相关的实验室检查，如血常规、血气分析、痰液培养等。
在严重情况下，需要进行胸部X光、CT等影像学检查，以了解肺部的情况。
3.肺炎的预防:肺炎的预防主要包括以下几个方面：-注重卫生习惯：如勤洗手、避免接触病原体、避免亲密接触患者。
-接种疫苗：及时接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗等，提高免疫力。
-增强免疫力：保持健康生活方式，合理膳食、适量运动、良好的睡眠等。
-避免疲劳：注意休息，避免长时间劳累、过度劳累，以保持身体健康。
4.肺炎的治疗指南:肺炎的治疗包括抗生素治疗、对症治疗和辅助治疗等。
-抗生素治疗：根据病原体的敏感性，选择合适的抗生素进行治疗。
一般情况下，针对不同类型的肺炎，选择不同抗生素进行治疗。
-对症治疗：根据患者的症状进行对症治疗，如退烧药物、镇咳药物等。
-辅助治疗：对于病情较重的患者，可能需要呼吸机等辅助呼吸设备进行治疗。
呼吸机能提供充分的氧气，减轻呼吸负担，并帮助患者更好地排出二氧化碳。
-定期随访：患者在治疗过程中需要定期复查，根据肺部影像学检查等结果来评估疗效，及时调整治疗方案，以取得更好的治疗效果。
总结起来，肺炎的诊断、预防和治疗需要结合患者的具体情况进行综合分析和处理。
呼吸机在肺炎治疗中有一定的重要性，尤其对于病情较重的患者，呼吸机能够提供必要的呼吸支持，帮助患者恢复呼吸功能，提高治疗效果。
呼吸机相关性肺炎防治指南
预防交叉感染
加强病房的消毒工作， 减少交叉感染的风险。
营养支持
根据患者的营养状况， 给予适当的营养支持，
提高免疫力。
康复训练与心理支持
康复训练
根据患者的具体情况，制定个性化的 康复训练计划，如呼吸操、肢体功能 锻炼等。
心理支持
健康教育
向患者及家属宣传呼吸机相关性肺炎 的防治知识，提高患者的自我管理能 力和预防意识。
05
呼吸机相关性肺炎的预防与管理
预防策略的制定与实施
制定预防策略
根据医院实际情况，制定针对呼吸机相关性肺炎的预防策略，包括患者评估、消毒与隔 离、呼吸道管理等措施。
实施预防策略
确保所有医护人员严格遵守预防策略，对每个患者进行评估，采取必要的预防措施，降 低感染风险。
医护人员培训与教育
培训医护人员
定期组织医护人员参加呼吸机相关性肺 炎的培训，提高对疾病的认识和预防意 识。
VS
加强教育
通过宣传资料、讲座等形式，加强对医护 人员的培训和教育，提高预防呼吸机相关 性肺炎的意识和技能。
监测与评估体系的建立
监测感染情况
建立呼吸机相关性肺炎的监测体系，定期对 使用呼吸机的患者进行监测，及时发现感染 病例。
机械通气设置与操作
减少胃食管反流
适当抬高头部位置，减少胃内容物反流，降低误吸风险。
定期检查与调整呼吸机参数
根据患者情况定期检查呼吸机参数，如潮气量、气道压力等 ，确保正常范围。
口腔护理与呼吸道管理
定期口腔清洁
使用口腔护理工具或漱口水进行口腔 清洁，每天至少两次。
呼吸道管理
定期吸痰，保持呼吸道通畅，避免痰 液淤积和细菌滋生。
关注患者的心理状态，给予必要的心 理疏导和支持，帮助患者树立信心。
呼吸机相关性肺炎(VAP)防治指南
VAP的预防措施
洗手和手部消毒
01
医护人员接触患者前后应彻底洗 手，并定期对手部进行消 接触呼吸道分泌物及护理后应立 即洗手。
口腔护理
定期为患者进行口腔清洁，保持口腔 卫生，以减少口腔细菌的定植和误吸 。
对于口腔内有伤口或感染的患者，应 特别注意口腔护理，避免感染扩散至 下呼吸道。
根据患者症状、体征、实验室检 查和影像学检查进行诊断，如出 现发热、咳嗽、脓痰、肺部湿啰 音等，同时排除其他感染源。
VAP发病机制
01
02
03
口咽部细菌定植
机械通气过程中，患者口 咽部细菌定植，通过气道 插管进入下呼吸道，引发 感染。
胃食管反流
机械通气过程中，患者胃 食管反流发生率增加，胃 内细菌进入下呼吸道，引 发感染。
3
监测人员
应由专业医护人员进行监测，并确保监测的准确 性和及时性。
VAP的控制策略
手卫生
严格执行手卫生制度，医护人 员在接触患者前后均应洗手或
使用手消毒剂。
无菌操作
在插管、吸痰等操作时应遵守 无菌原则，避免交叉感染。
呼吸道管理
定期为患者吸痰，保持呼吸道 通畅，避免分泌物淤积。
减少使用呼吸机时间
根据患者病情，尽量缩短使用 呼吸机的时间，以减少VAP的
VS
职责与任务
制定VAP防控方案和流程，监督实施情况 ，评估防控效果，及时调整防控措施。
定期评估和改进防控措施
评估内容
定期对VAP防控措施的实施情况进行评估，包括医护人员的执行情况、防控效果等方面。
改进措施
根据评估结果，及时调整和改进防控措施，不断完善防控方案，提高VAP的防控效果。
THANKS
呼吸机相关性肺炎指南
呼吸机相关性肺炎指南概述新冠肺炎（COVID-19）疫情在全球范围内造成了严重的影响，其中呼吸机成为抢救患者呼吸道功能的关键设备。
但是，呼吸机使用过程中，患者容易发生呼吸机相关性肺炎（VAP），增加患者病情恶化和死亡率。
本文旨在介绍呼吸机相关性肺炎的定义、病因、预防和治疗等指南，帮助医务工作者有效预防和治疗呼吸机相关性肺炎。
定义呼吸机相关性肺炎是指患者在使用呼吸机治疗期间，因呼吸机导致肺部感染的一种并发症。
其发生机理主要与呼吸机导管的插入损伤、过度通气和吸气末期肺泡坍塌等因素有关。
病因1.呼吸机导管插管损伤：在插管过程中，可能造成口咽部、气管和支气管受到损伤，使得细菌感染的风险增加。
2.呼吸机过度通气：因为高通气使得肺内气压增高，容易破坏肺泡结构，增加肺血管的渗透性，导致上皮细胞受损，肺脏免疫功能下降。
3.吸气末期肺泡坍塌：长期使用呼吸机会造成受抑制的吸气末期肺泡坍塌，从而导致细菌沉积和繁殖，发生肺部感染。
预防尽可能减少呼吸机支持时间，缩短患者的住院时间；呼吸机使用过程中，建议采用以下预防措施：1.严格按照规范操作：严格控制感染源，避免细菌繁殖和传播。
2.鼓励及时拔管：减少呼吸机对上呼吸道黏膜的刺激和损伤，降低呼吸道感染的风险。
3.妥善保护呼吸道：尽可能采用预防损伤的呼吸机导管，使用抗菌肺泡灌洗、管路口腔护理等，保护呼吸道。
4.采用定期轮换：采用呼吸机导管轮换、痰液排出轮换、血床、空气净化器等，保持环境清洁衛生。
治疗呼吸机相关性肺炎的治疗应基于以下原则：1.选用广谱抗生素：应该考虑呼吸机相关性肺炎的细菌种类和耐药性，适当使用广谱抗生素。
2.非药物治疗：使用吸氧、营养支持、支持性治疗等非药物治疗可以有效减少炎症反应和免疫功能损伤。
3.监测肺炎病情：通过气道分泌物、血培养等方法监测肺炎病情和细菌耐药性变化，及时调整治疗方案。
4.及时拔管：对于呼吸机不必要的患者，应尽早考虑拔管治疗，避免呼吸机相关性肺炎的发生。
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南呼吸机相关性肺炎是指在机械通气后出现的肺部感染，属于难治性肺炎。
目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药。
诊断呼吸机相关性肺炎的主要标准是根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定的。
如果患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多，痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%，X线胸片出现新的或进展中的浸润灶，气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，就可以诊断为呼吸机相关性肺炎。
在X线胸片上，细菌性和病毒性肺炎不易区分，常表现为两肺广泛点状浸润影、片状大小不一、不对称的浸润影、两肺弥漫性模糊、阴影密度深浅不一等。
对于呼吸机相关性肺炎的处理措施，需要及时床旁隔离，下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。
如果病原不明，可以使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”。
此外，需要及时进行胸部影像学检查，明确病变范围，加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生，并及时报院感卡，上报感染科。
预防呼吸机相关性肺炎的措施主要是切断外源性传播途径。
医务人员应强化无菌意识，特别注意洗手和共用器械的消毒灭菌等方面。
调查发现，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，所以医护人员需要经常洗手。
共用器械的消毒灭菌也非常重要，可以有效预防医院内感染的发生。
水蒸气以分子形式存在于气体中。
雾化器可能会让病人吸入过多的水分，而湿化器则不会。
恒温湿化器与雾化器的配合使用可以互相弥补湿化不足。
临床实验结果表明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力的雾化吸入，可以使气道分泌物的量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及VAP的感染率低。
正确吸引分泌物需要使用一次性吸痰管。
为了提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前尽可能深地插入气管与支气管内，然后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出。
动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。
呼吸机相关性肺炎指南
2023呼吸机相关性肺炎指南contents •介绍•临床诊断•预防措施•治疗建议•预防和控制策略•结论目录01介绍呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是指机械通气开始后48小时或更长时间内发生的肺炎。
VAP是一种严重的并发症，可能导致患者的机械通气时间延长、住院时间延长、医疗费用增加，甚至死亡。
定义VAP在机械通气患者中的发生率为10%-60%，具有较高的发病率和死亡率。
VAP的发生与多种因素有关，如患者年龄、基础疾病、机械通气时间、抗生素使用情况等。
流行病学VAP的主要病原体包括细菌、病毒和真菌，其中细菌性肺炎最为常见。
常见的细菌包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。
病毒和真菌感染相对较少见，但也可能导致VAP的发生。
病因02临床诊断临床表现患者可能会出现发热症状，体温升高，持续时间较长。
发热咳嗽呼吸困难其他症状咳嗽通常为呼吸机相关性肺炎的早期症状，表现为干咳或咳痰。
患者可能会出现呼吸急促、喘息等症状。
患者还可能表现出胸痛、痰中带血等症状。
X线或CT等影像学检查可发现肺部浸润影、肺实变等异常表现。
诊断标准影像学检查患者白细胞计数和中性粒细胞比例升高，血沉加快，C反应蛋白等炎症指标升高。
实验室检查呼吸机相关性肺炎患者需要采集呼吸道分泌物进行细菌培养，以确定致病菌种类。
微生物学检查呼吸机相关性肺炎与其他肺部疾病如支气管炎、支气管扩张等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他肺部疾病鉴别呼吸机相关性肺炎与其他感染性疾病如肺炎球菌肺炎、流感病毒肺炎等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他感染性疾病鉴别鉴别诊断03预防措施评估病情根据患者病情，合理评估机械通气的必要性，避免不必要的插管。
严格掌握适应症呼吸机相关性肺炎患者应严格掌握适应症，避免不必要的机械通气。
插管后管理插管后应保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。
患者管理呼吸机应定期清洁消毒，避免交叉感染。
呼吸机相关性肺炎防治指南
隔离防护措施
对高危患者采取隔离措施， 避免交叉感染。
机械通气管理
呼吸机管路管理
定期更换呼吸机管路，保持管路 清洁干燥。
呼吸机参数设置
根据患者情况合理设置呼吸机参 数，避免不适当的参数设置导致
感染风险增加。
呼吸机湿化器管理
正确使用呼吸机湿化器，保持适 当的湿度和温度，预防呼吸道干
基础疾病
患有慢性疾病，如糖尿病、慢性阻塞 性肺疾病（COPD）或心脏疾病的患 者，预后较差。
病原体的种类和耐药性
某些病原体，如耐药的细菌和病毒， 可能导致更严重的疾病和不良预后。
肺炎的严重程度
重症肺炎患者的预后通常较差，因为 他们的身体机能受到严重损害。
预后评估方法
临床评估
医生会根据患者的症状、体征和实验室检查结果进行评估。
如胸痛、心悸等。
02
呼吸机相关性肺炎的预 防
保持呼吸道通畅
01
02
03
定期检查呼吸道
确保呼吸道畅通无阻，及 时清理呼吸道分泌物，避 免堵塞。
保持合适体位
根据患者情况，选择合适 的体位，有助于呼吸道通 畅。
吸痰操作规范
按照规范进行吸痰，避免 过度吸痰导致呼吸道损伤。
减少口腔和胃部细菌定植
口腔护理
影像学检查
X光或CT扫描可以显示肺部炎症的程度和位置，有助于评 估病情。
生理测试
肺功能测试和动脉血气分析可以评估患者的呼吸功能和氧 气水平。
提高预后的措施
早期诊断和治疗
及时发现和治疗呼吸机相关性 肺炎可以改善预后。
优化机械通气设置
调整呼吸机的设置，以减少对 肺部的损伤和并发症。
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㈣集束化方案预防
应当实施（1C）
四、治疗
抗菌药物 糖皮质激素 理疗
㈠抗菌药物治疗
1.初始经验性治疗原则： ⑴给时机：临床诊断为VAP的24小时内开
始抗感染治疗；
⑵药物选择：重点考虑以下3各因素：
VAP发生的时间？4天内？5天后？
本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（如病 原菌谱及耐药谱等）
结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用 情况综合评估。
㈤血培养和胸腔积液的培养
血培养对VAP敏感性一般不超过25%，血培 养阳性，大部分来自肺外，来自肺内不超 过10%。
胸腔感染征象则行胸穿。
㈥临床肺部感染评分（CPIS）
1.体温 2.外周血白细胞计数 3.气管分泌物情况 4.氧合指数（PaO2/FiO2） 5.胸部X线示肺部浸润进展 6.气管吸出物微生物培养 2003年Luna等对CPIS修订，去除第六项，称
7.肠内营养 机械通气选择鼻肠管进行营养支持科降低
VAP的发病率（2B） 8.控制外源性感染： Larson发现21%医护人员手定植有革兰氏阴
性菌，如肺克、鲍曼、阴沟等； Maki随机抽查ICU医护人员手，其中64%定
植金黄色葡萄球菌； 加强医护人员手卫生可降低VAP发病率！
但两组病死率及临床治愈率无显著差异
因此，在初始经验性治疗时选择单药治疗 可减少抗菌药物使用量及医疗费用，降低 药物不良反应和诱发耐药菌产生；
若考虑病原体为MDR，则联合用药。
2.目标性治疗
一旦获得病原学证据，及时转为目标性治 疗；
绿脓：头孢类或碳青霉烯类或β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂或氨基糖甙类
9.口腔卫生
10.呼吸机相关性气管支气管炎
发热、脓性分泌物，标本阳性，但无X线改 变。
㈢药物预防
1.雾化吸入抗菌药物 不常规使用（2C） 2.静脉使用抗菌药物 不常规使用，应考虑细菌耐药问题。 3.选择性消化道去污染/选择性口咽部去污
染可考虑使用（2B） 4.益生菌不建议常规使用来预防
式吸痰装置无需每日更换（1B）
㈡与操作相关的预防措施
1.气管插管路径与鼻窦炎防治： 经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B） 应用药物可预防鼻窦炎，但是不能降低VAP
发病率（2C）
2.声门下分泌物引流 3.气管切开的时机 4.动力床治疗 5.抬高床头使患者半坐卧位 6.俯卧位通气
患者是否存在多重耐药（multidrug-resistant，MDR） 病原菌感染高危因素，包括：90天内使用抗菌药 物、正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍、 住院时间5d以上、居住在耐药菌高发社区或特殊 医疗机构。
初始经验性治疗药物选择
可能的病原菌 可选药物
早发VAP、不存在 或存在低危MDR 高危因素
鲍曼：含舒巴坦的β-内酰胺类复方制剂或碳 青霉烯类或氨基糖甙类
产ESBLs肠杆菌： β-内酰胺类复方制剂或碳 青霉烯类
MASA:利奈唑胺、糖肽类（万古霉素）
经气管内局部给药
对MDR非发酵类肺部感染，全身抗感染治 疗无效时，可考虑联合无话吸入氨基糖甙 类药物治疗（2C）
疗程
7-10d 降阶梯治疗已成为国际共识，经验性治疗
分类：早发VAP，≤4天；晚发VAP≥5天。
二、VAP诊断
诊断困难，争议较大
㈠临床诊断：
1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴 影是VAP常见表现；
2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断： ⑴体温＞38℃或＜36℃ ⑵外周血白细胞＞10×109/L 或＜4×109/L ⑶气管支气管内出现脓性分泌物 需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
呼吸机相关性肺炎诊 断、预防和治疗指南
中华医学会重症医学分会
一、呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociated pneumonia VAP）定义
及流行病学
定义：气管插管或气管切开患者在接受机 械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内 出现的肺炎属于。
流行病学：国外数据：发生率6%-52%，病 死率14%-50%，若病原菌是多重耐药菌或泛 耐药菌，死亡率76%；国内：发生率4.7%55.8%，病死率19.4%-51.6%。
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
抗菌药物敏感的G-杆 菌：肺克、变形、沙雷
甲氧西林敏感金葡
广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制 剂或
第二代/第三代头孢菌素类药 物或
喹诺酮类（儿科禁用）或
窄谱碳青霉烯类(厄他培南)
晚发VAP、存在高 上诉病原菌
MDR感染高危因 铜绿
素
产ESBL肠杆菌
MASA
头孢类或
碳青霉烯类或
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 复方制剂
简化CPIS
三、预防
目前已证实多种预防措施科降低VAP的发病 率
㈠与器械相关的预防措施
1.呼吸机清洁与消毒： 呼吸回路、传感器、内部回路、机器表面按照消
毒管理规定和呼吸机的说明规范进行。 2.呼吸回路的更换：无需定期更换呼吸回路
（1A），除非管路破损或污染需立即更换。 3.细菌过滤器：不常规使用（2C） 4.吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，密闭
48-72h后及时评估，调整。
㈢理疗
有待进一步证据研究证实
㈡微生物诊断
须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。 非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotracheal
aspiration,ETA） ≥105CFU/ml为阳性阈值 侵入性方法：进气管镜保护性毛刷
（ ≥103CFU/ml ）和经气管镜肺泡灌洗 （ ≥104CFU/ml ）。 气道分泌物涂片，革兰氏染色。
㈢感染的生物标志物
CRP PCT 1.3-β-D葡聚糖（BG） 半乳甘露聚糖（GM） 人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）
㈣感染与定植的鉴别分析
临床征象
X线 病原菌阳性 阈值
VAP 发热、脓性 新发生或进 超过 痰液、发热 展性浸润影
定植
无
无改变
未超过
若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需
考虑G-杆菌耐药可联合喹诺酮 类或氨基糖甙类
G+耐药选利奈唑胺或稳可信
⑶单药或联合用药策略
多项RCT及Meta分析对单药和联合用药治疗 VAP效果及预后进行评估
美罗培南与头孢他啶联合阿米卡星的比较；
头孢吡肟与头孢吡肟联合阿米卡星的比较：
结果：
对绿脓、鲍曼或MDR，联合用药组初始经 验性抗感染治疗药物选择合理率更高，