整体护理考核病例模板格式
护理病例案例分析模板
护理病例案例分析模板案例背景医院：XX医院病区：XX病区患者姓名：XX性别：XX年龄：XX入院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日主诉：XX病情描述描述患者的基本情况和发病过程。
包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
体格检查患者入院后进行的体格检查，包括一般状况、脏器功能、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查。
辅助检查列举患者入院后进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、胸片、B超等。
对检查结果进行详细解读。
诊断结果根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出患者的初步诊断，包括主要诊断和次要诊断。
护理问题分析根据患者的病情和诊断结果，分析患者存在的护理问题。
比如体温调节障碍、液体平衡失调、疼痛、焦虑等。
针对每个护理问题进行详细的分析，包括原因、病理生理过程、对患者的影响等。
护理干预措施列举针对每个护理问题的护理干预措施。
例如，对于体温调节障碍问题，可以包括：•监测患者体温，并记录变化；•给予适当的物理降温措施，如使用退热贴、擦身体、开窗通风等；•观察患者的衣着和床铺是否干燥，保持舒适的环境；•饮食上给予易消化、营养丰富的食物。
针对每个护理问题，分别列举具体的护理干预措施，并对其进行详细的解释。
护理效果评价根据护理干预措施的实施情况和患者的反应，对护理效果进行评价。
比如针对体温调节障碍问题的护理干预措施，可以评价患者体温是否恢复正常、是否出现明显的不适症状等。
学习和思考在本次护理案例中，根据患者的病情和护理过程，我们可以得出一些结论和经验教训。
比如，注意观察患者的细微变化、及时记录和报告、合理运用护理手段等。
同时，对于遇到的问题和困惑，我们需要进行学习和思考，不断提高自己的护理水平。
总结总结本次护理病例，概括患者的病情和护理过程，对本次护理的收获和经验进行总结，并表示对患者的祝愿和期望。
以上是一份护理病例案例分析模板，可以根据具体情况进行修改和补充，希望对护理工作者有所帮助。
整体护理病例
护理计划单病区：血液科床号：+52 住院号：姓名：性别：女年龄：14岁籍贯：杭州民族：汉族职业：学生婚否：未婚文化程度：初中现住址：入院日期：2006.10.23 记录日期：2006.10.23 医疗诊断：急性髓细胞白血病M4a主诉：全身皮疹2月余，反复发热1周现病史：患者于2月余前，于北戴河旅游后出现全身皮疹，为红色斑丘疹，伴有瘙痒明显，无畏寒发热，无头晕胸闷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐等其它不适，于当地医院就诊，考虑过敏，予以对症处理（具体不详）后，全身皮疹好转，并有几个皮疹破溃。
1周前患者出现发热，体温最高达40℃，每于晚间发热，自服百服宁后至次日早上热退，晚间复又发热，伴有头晕胸闷，夜间明显，偶有夜间需坐起呼吸，不能平卧，昨起有少量呛咳，无畏寒发热，无咳痰咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，于当地医院就诊，查血常规示“WBC 9.0×10E9/L, Hb 75g/L, PBC 24×10E9/L”。
为求进一步诊治，今来我院，门诊查骨髓常规，初步报告为“急性髓细胞白血病”，今转入病房进一步治疗。
病来，患者神清，精神软，胃纳可，睡眠差，二便无殊，体重未见明显变化。
平素体健。
入院查体：神清，精神软，明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无殊，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，全身散在红点样皮疹伴瘙痒，神经系统阴性。
辅助检查：2006-10-22省立同德医院血常规示“WBC 8.7×10E9/L, Hb 73g/L, PBC 15×10E9/L”。
初步诊断：急性白血病（类型待定）。
既往史：平素健康状况良好，否认糖尿病，结核，高血压病史，否认肝炎及其他传染病史，否认药物及其他过敏史，有预防接种史。
个人史：出生于杭州，初中文化，学生，否认疫水疫区接触史，否认外地久居史，否认毒物射线接触史，无不良嗜好。
家庭史：父母体健，无兄弟姐妹，其他亲属均健康。
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板
整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。
2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。
3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。
4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。
附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法附2 护理记录单举例姓名床号科室住院号附3 住院护理记录单举例护理病程记录单范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。
完整的护理病历范文模板
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
整体护理病历的书写格式【范本模板】
整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。
1。
1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
1．1．2入院诊断、收集资料时间。
1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。
此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
1．2．2护理病程记录中。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。
护理整体病历
精心整理护理整体江西中医药高等专科学校范悦琪患者入院护理评估单姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）总评分：9分跌倒/坠床危险筛查项目：□年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（□体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1□关节僵硬变形（1□肌力下降（2ICU（＞4分）4分照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成方法：讲解宣教对象：配偶接受能力：能接受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。
2.合理输液，严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。
4.严格执行手卫生。
评估人：范悦琪2016年8月12日入院记录姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652姓名：于东和职业：离休性别：男工作单位：临川区妇保医院年龄：84岁住址：上顿路龙津路19号婚姻：已婚供史者：患者家属出生地：江苏省入院日期：2016年08月12民族：汉族记录日期：2016年08月12日12主述：现病史：年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，3个月前转我院。
护士写的护理病历模板
护士写的护理病历模板一、患者基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、住院号：＿____5、科室：＿____6、床号：＿____7、入院日期：＿____8、诊断：＿____二、护理评估（一）入院评估1、健康史现病史：详细描述患者本次患病的起因、症状、发展过程、治疗经过等。
既往史：包括过去的疾病史、手术史、过敏史等。
家族史：了解家族中有无类似疾病患者。
生活习惯：如饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等。
2、身体评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
一般状况：意识状态、面容表情、营养状况、体位等。
皮肤黏膜：颜色、温度、湿度、完整性。
头颈部：头颅、五官、颈部淋巴结、甲状腺等。
胸部：胸廓、肺部听诊、心脏听诊等。
腹部：腹部外形、触诊、听诊等。
四肢：肢体活动度、肌力、关节等。
3、心理社会评估心理状态：焦虑、抑郁、恐惧等。
认知能力：对疾病的认知程度。
家庭支持系统：家庭成员对患者的关心和支持程度。
（二）护理问题评估根据患者的病情和评估结果，确定存在的护理问题，如疼痛、焦虑、皮肤完整性受损、自理能力缺陷等，并按照重要性和紧急程度进行排序。
三、护理诊断根据护理评估的结果，提出相应的护理诊断。
护理诊断应使用准确的护理术语，表述清晰、具体，并符合护理诊断的相关标准。
例如：1、疼痛与疾病导致的组织损伤有关。
2、焦虑与对疾病的担忧和不确定感有关。
3、皮肤完整性受损与长期卧床、局部受压有关。
4、自理能力缺陷与疾病导致的身体虚弱有关。
四、护理计划（一）护理目标针对每个护理诊断，制定明确、可衡量、可实现、相关且有时限的护理目标。
例如：1、患者在具体时间内疼痛缓解至可忍受程度。
2、患者在具体时间内焦虑程度减轻，能够积极配合治疗。
3、患者在住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。
4、患者在具体时间内自理能力逐渐恢复，能够完成部分日常生活活动。
（二）护理措施根据护理目标，制定具体的护理措施，包括但不限于以下方面：1、病情观察：密切观察患者的生命体征、病情变化，及时发现问题并报告医生。
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整体护理考核病历
（毕业实习生使用）
学校：安徽中医药大学
三、现病史
患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。
遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。
患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。
患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。
发病来神清，精神食欲可，大便正常。
有高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg?bid降压，血压控制情况不详。
否认食物药物过敏史。
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四、既往史：
患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随社会。
五、体格检查、
体温?36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。
神志／清，精神可，回答切题，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。
五官端正，唇无发绀。
颈软，甲状腺不大。
心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进
丰富的膳食，多使用纤维素及维生素的食物，预防便秘，加强营养，同时避免刺激膀胱尿道，引起刺痛。
③家属多安慰患者，加强沟通，提供情感支持，帮助患者树立信心。
④若患者术后坚持膀胱灌注化疗药物，及时向患者讲述化疗的不良反应，避免患者心理恐慌，同时定期复查。
2013 年11 月17 日。