混合痔手术同意书
痔手术知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开，肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。
7.术后并发其他系统、器官功能障碍。
8.小便难解，必要时行导尿术。
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10. 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
宏宾综合医院
混合痔手术知情同意书
患者姓名：曹红玲
性别：女
年龄：53
病历号：Z2008030001
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有混合痔，需要在骶管麻醉下进行混合痔内扎外剥手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
混合痔手术协议书
混合痔手术协议书协议编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________甲方地址：_______________________乙方地址：_______________________甲方联系人：_______________________乙方联系人：_______________________甲方联系电话：_______________________乙方联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地点：_______________________第一条：协议目的本协议的目的是为明确甲乙双方就混合痔手术的相关事宜达成的合作协议。
双方同意根据本协议的条款和条件，执行混合痔手术及相关服务。
1.1 甲方委托乙方进行混合痔手术。
① 甲方同意根据乙方的医疗计划进行混合痔手术。
② 乙方提供所需的医疗资源、手术设备及相关支持。
③ 甲方承诺为手术提供必要的配合与支持。
④ 双方确认手术时的风险及相关处理方式，确保患者知情同意。
1.2 乙方负责提供符合相关标准的医疗服务。
① 乙方将安排有经验的医生进行手术，确保医疗质量。
② 乙方保证使用经过严格认证的医疗设备与药品。
③ 乙方承诺根据手术风险评估提供手术前后的健康管理。
④ 乙方同意在术后定期进行跟踪回访，确保术后恢复效果。
1.3 双方共同确认手术内容与具体安排。
① 乙方将根据甲方提供的病历及检查资料，制定手术方案。
② 双方将确定手术的时间、地点及其他相关事宜。
③ 甲方同意根据乙方提供的建议进行术前准备。
④ 双方确认术后注意事项与复诊安排，以保证治疗效果。
第二条：手术安排与费用双方确认手术的时间、地点及费用结算方式。
2.1 手术安排。
① 手术将根据双方商定的时间进行，若甲方原因需要延期，须提前通知乙方。
肛肠科术前知情同意书
X X X 人民医院普通外科肛肠手术术前知情同意书姓名性别年龄床位号住院号术前诊断手术日期拟行手术麻醉方式术中可能出现的问题如下:（有可能出现的请打钩。
）1.麻醉意外，呼吸、心脏骤停甚至危及生命；2.术中昏厥；3.术中大出血，甚至危及生命；4.有损伤、切除邻近脏器或组织的可能；5.术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查；6.术中新发现病灶需要改变手术方式；7.术中过敏反应；8.必要时使用血液和血液制品；9.特殊体质所致相关意外；10.其他不可预料的意外；11.其他情况———————————————————————————————————————————————————————————————————————————；术后可能出现的问题如下: （有可能出现的请打钩。
）1.术后大出血.甚至危及生命；2.术后疼痛、尿潴留；3.术后发热；4.肛缘水肿；5.肛门坠胀；6.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理；7.不脱线需再次紧线或剪线；8.并发肛周脓肿；9.并发肛瘘；10.再发“锁洞”畸形；11.术后保留组织成痔；12.肛门皮赘残留、内痔残留、痔再生；13.肛管直肠狭窄；14.肛门失禁；15.肛肠黏膜脱垂、外翻；16.因病变复杂，不能一次性全部切除，需再次手术；17.性功能障碍；18.感染甚至并发败血症；19.其他：————————————————————————————————————；有关手术的必要性以及手术可能带来的各种并发症、后遗症和意外等（———————）项,已经向患者及家属详细谈清楚,患者及家属对已上各款均已了解清楚,同意接受手术治疗,自愿承担手术带来的各种风险,并签字。
谈话医师签字年月日患者本人签字年月日患者委托人签字年月日X X X 人民医院普通外科肛肠手术术前知情同意书姓名性别年龄床位号住院号术前诊断手术日期拟行手术麻醉方式手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
肛肠科手术同意书
医院手术同意协议书科别：外科病案号：姓名：性别：年龄：岁病房：床号：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：预定手术时间：术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。
2、手术过程中，因病变炎症、浸润、解剖异常等，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
手术中发现病情与术前预见的不同，可在患者知情同意的情况下，更改手术方式。
3、肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛、尿潴留、排尿不畅、大便困难、便次增多、大便带血等现象，亦可出现肛门水肿、伤口水肿、感染甚至感染性休克，创面延期愈合、创面肉芽过长、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4、术后效果不明显或不能一次手术成功或术后疾病复发，需再次手术。
5、痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者因大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
6、肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发的可能。
如病灶广泛手术范围较大常引起肛门变形、肛门皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
7、痔、肛瘘、肛裂手术后因患者呵护较差，生活方法、饮食、排便习惯不良或其他疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛瘘、肛裂复发。
8、术中术后并发心、脑、肾、肺等系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转轨。
二、术中、术后可能出现的意外1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。
2.心脏骤停（猝死）。
3.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗出现的后果：四、其他说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
混合痔手术知情同意书
文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。
10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。
手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。
拟施手术名称：混合痔切除术。
手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。
术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。
我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。
手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。
手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。
上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。
手术同意协议书范本
手术同意协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：______________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方的权利与义务，保障患者的合法权益，经双方协商一致，特订立本手术同意协议书。
第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 预计手术时间：______________________________________ 1.4 手术地点：________________________________________1.5 主治医师：________________________________________第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险、并发症及可能的后果。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及后果。
第三条患者权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、风险、预期效果等。
3.2 甲方有义务如实告知乙方自身的健康状况及既往病史。
3.3 甲方应按照乙方的要求进行术前准备，并配合完成术前检查。
第四条医疗机构的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。
4.2 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的手术治疗。
4.3 乙方应确保手术过程中的医疗安全，并在术后提供必要的医疗护理。
第五条费用及支付5.1 手术费用及可能产生的其他费用由甲方承担。
5.2 甲方应在手术前支付全部费用或按照乙方规定的方式分期支付。
肛肠科术前知情同意书
9．特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象、伤口愈合时间延迟。
以上_________项已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单上签字。
普 通 外 科肛肠手 术术前知情同意书
姓名
性别
年龄
床位号
住院号
术 前 诊 断
手 术 日 期
拟 行 手 术
麻 醉 方 式
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：
1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。水肿不能完全吸收者需行修剪。
4．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。
5．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
6．痔疮手术不存在根治问题，术后因各种因素可能再次形成痔疮。
7．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
手术同意书
肛肠手术知情同意书姓名________性别_____年龄_____科别_________床号______住院号_____________入院日期____________ 手术日期__________________术前诊断______________________手术名称______________________麻醉方式__________由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：1．术后伤口感染，致局部疼痛，伤口愈合延长。
2．术后水肿、疼痛，水肿形成后可能不能完全消退，形成赘皮。
3．因个人体质因素，伤口愈合时间延迟。
4．因痔疮复杂不能一次性把全部痔疮切除，需再次手术。
5．痔疮手术不存在根治问题。
术后因各种因素可能再次形成痔疮。
6．复杂性肛瘘可能不能一次性治愈，需分次手术或术后复发。
7．肛门狭窄、肛门失禁或并发术后大出血。
以上_____项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者（病人）意见_________________________________签字_______________病人家属意见_______________________签字__________与病人关系_________单位代表意见签字___________________签名__________单位名称___________主管医师签名_______________副主任医师或科主任意见___________________年月日提示：1.患者无法签字、家属无法到场或单位作为见证情况下，单位或有关人员可在“单位负责人签名”栏后签名。
2.患方签字同时要按手印。
肛肠手术知情同意书由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：（从法律的角度分析，现行《手术同意书》并不是医院转移风险和责任的手段，在法律意义上，它是医疗机构和医务人员向患者及其家属履行了如实告知义务的书面证明文件，是患者或其家属行使选择权的形式，同时也是患者或其家属因享有的权利而需承担相应责任的书面依据。
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签字时间：2016年05月13日
姓名：黎细平
性别：女
年龄：47
床号：
住院号
术前诊断：混合痔。
拟行手术：混合痔外剥内扎术
术中术后可能发生以下常见并发症及意外事项
1.麻醉意外。
2.术中及术后大出血。
3.依术中探查情况决定手术方式。
4.术中损伤习惯改变，有便意感。
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开，肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。
7.术后并发其他系统、器官功能障碍。
8.小便难解，必要时行导尿术。
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
主管医师：汪胜光
签字地点：医师办公室，2016年05月13日
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请患者及其家属慎重考虑，对手术有什么意见？是否明白上述事项？是否同意手术？请签字。