2021年心力衰竭的药物及器械辅助治疗进展(全文)
最新：心力衰竭临床进展(全文)
最新：心力衰竭临床进展（全文）2021年，心力衰竭（心衰）领域的新研究迭出，有的对未来临床实践影响较大或潜在应用价值较高。
同时，3部有影响的国际心衰指南/专家共识颁布，提出的理念、建议和推荐，具有新意和一定借鉴应用价值。
本文将从临床和实用的角度，搜集这些亮点，加以分析和解读。
一、中国心衰工作水平的提升1. 中国心衰医疗质量控制报告首次发布：《2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告》（报告）是我国首次发布的心衰医疗质量控制报告，既是对我国近几年心衰临床工作的总结，又为未来提高我国的心衰防治水平指明方向，值得重视和认真学习。
（1）中国心衰医疗质量控制指标体系：报告中介绍的“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”（表1）是心衰管理的“地板”（基本要求），基层医院要遵循，三级医院也要遵循；全科医师应执行，心衰专家也应执行。
实施过程中可以酌情“提高”水平，但不能降低标准。
这些指标应该在心衰指南中列为Ⅰ类推荐。
（2）我国心衰工作的现状、进步和差距：报告数据来源于2017年1月至2020年10月期间，全国27个省、直辖市和自治区的34 938例心衰住院患者。
据报告分析，我国心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（52.8%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）。
合并症主要为糖尿病、肾功能不全和心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）。
与美国心脏学会（American Heart Association，AHA）的“跟着指南走——心力衰竭”（Get With The Guideline-Heart Failure，GWTG-HF）项目的同期数据比较发现，我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。
与既往的“中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）”（2012~2015年）[2, 3]结果比较，我国心衰患者超声心动图检查（心脏功能评估）率和利钠肽的检测率，心衰适用人群出院时肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻滞剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI，沙库巴曲缬沙坦），β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的使用率均有明显提高；但RAS阻滞剂应用的种类有所不同，其中，ACEI或ARB 使用率明显下降，而ARNI使用率显著升高，提示我国心衰患者规范化诊疗水平有了明显提高。
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)ARBACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏等方面具有重要作用。
在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。
四）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。
在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。
五）ARNIARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。
在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。
六）其他药物除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。
在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。
ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。
作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。
ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。
它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。
ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。
沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，它可以改善症状、改善预后，并降低心衰死亡率。
β受体阻滞剂治疗可以恢复慢性心衰患者心肌β1受体的正常功能，使之上调。
心力衰竭药物治疗新进展
心力衰竭药物治疗新进展摘要心力衰竭早期，药物治疗是关键，有助于减少并发症，提高生活质量。
心力衰竭的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗，治疗心衰的药物主要有血管紧张素ⅱ受体阻滞剂、β-肾上腺素能受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯哒嗪和硝酸盐等。
关键词心力衰竭药物治疗新近展病理生理学改变机体出现一系列代偿适应性反应：交感系统活动增强；心室肥厚与扩张；肾素-血管紧张素与加压素（抗利尿激素）系统被激活，心房利钠肽、缓激肽等分泌增加。
早期可维持一定的排血量，但晚期可导致心脏负荷加重，加剧心功能不全。
心衰分期和治疗原则a期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状。
治疗的目的是控制心衰的危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。
高血压是心衰主要危险因素，糖尿病显著增加a期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此要严格控制血糖。
调脂治疗可显著减少心衰的发生。
有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其他心血管危险因素的患者，应使用血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb)。
b期：有器质性心脏病，但无心衰症状。
治疗的目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。
所有ａ期建议均使用于该期患者。
对于所有适应症的患者应用β受体阻滞剂和acei可降低梗死和死亡率。
c期：有器质性心脏病、既往或目前有心衰症状。
a期和b期患者的建议也适用于该期患者。
合理使用利尿剂是治疗c期心衰的基石；有液体潴留史的患者，应用利尿剂并限制钠盐摄入。
及早联合使用acei和β受体阻滞剂。
因不良反应不能耐受acei患者，arb 为有效替代物。
d期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。
a、b、c期的所有措施；晚期患者的关注治疗；慢性正性肌力的药物等。
药物治疗进展血管紧张素ⅱ受体阻滞剂：对于有左心室收缩功能不全的患者，arb在不耐受acei的症状性心衰患者可代替acei使用，以减少死亡和并发症。
arb和acei对慢性心衰死亡率和发病率降低似乎有类似的效果。
年度盘点丨2021年心力衰竭领域大事记
年度盘点丨2021年心力衰竭领域大事记2021年国际心力衰竭（心衰）领域进展颇多，尤其在临床研究和指南共识方面，并且涉及了不同射血分数水平的心衰、急慢性心衰、治疗与管理等等。
本文通过回顾和盘点过去一年心衰领域的这些重要进展，以期为广大同仁提供参考，与时俱进，更好地为心衰防控与管理服务。
心衰领域临床研究进展新型正性肌力药物获得认可GALACTIC-HF：正性肌力药物治疗HFrEF的新选择既往研究表明，正性肌力药物可改善血流动力学，但并不能显著改善射血分数降低的心衰（HFrEF）临床预后。
GALACTIC-HF研究给我们带来了新的选择。
新型、选择性心肌肌球蛋白激动剂（Omecamtiv mecarbil，OM）是一种新型正性肌力药物，其与心肌肌球蛋白ATP酶催化区结合，增加肌球蛋白与肌动蛋白的结合能力，增强心肌收缩力，而不影响心肌细胞内钙浓度或心肌耗氧量；GALACTIC-HF研究首次证实这种正性肌力药物能够改善HFrEF患者预后[1]。
GALACTIC-HF为心衰治疗领域最大规模III期全球性心血管结局研究之一，纳入8256例射血分数≤35%的有症状慢性心衰患者，分别在心衰标准疗法的基础上加用OM或安慰剂，中位随访21.8个月。
结果显示OM组发生首次心衰事件或心血管死亡复合终点的风险显著降低（HR 0.92，95%CI：0.86~0.99，P=0.025）（图1）；亚组分析显示，基线LVEF<28%时OM组主要终点事件的改善更为明显，较安慰剂组下降了16％（HR 0.84，95%CI：0.77~0.92），提示OM 对LVEF较低的患者效果更显著。
图1 GALACTIC-HF研究主要终点结果急性心衰使用SGLT2i同样获益SOLOIST-WHF：SGLT2i在糖尿病合并近期恶化心衰中的作用SGLT2i已被证明在慢性稳定的HFrEF中改善患者预后，但在近期发生过急性失代偿心衰患者中启用SGLT2i的疗效与安全性尚不明确。
心力衰竭的药物治疗新进展
根据不同的分类标准，心力衰竭可以 分为急性和慢性、左心衰竭和右心衰 竭、舒张性心力衰竭和收缩性心力衰 竭等。
病因与病理机制
病因
心力衰竭的常见病因包括冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心 肌病、心律失常等心脏疾病，以及其他系统疾病如糖尿病、 甲状腺疾病等。
病理机制
心力衰竭的病理机制复杂，主要包括心肌肥厚、心肌细胞凋 亡、心肌纤维化等导致心脏舒张和收缩功能严重受损。
06
心力衰竭的预防与 生活管理
健康生活方式与预防措施
保持健康饮食
低盐、低脂、低糖，增加蔬菜 、水果、全谷类食物的摄入。
控制体重与血压
保持体重在正常范围，定期检 测血压，及时发现并控制高血 压。
戒烟限酒
戒烟可降低心血管疾病风险， 限制酒精摄入以减轻心脏负担 。
适量运动
根据个体情况选择合适的运动 方式，如散步、游泳、瑜伽等
04
药物治疗的挑战与 展望
耐药性问题
耐药性产生机制
心力衰竭患者长期用药过程中，病原体或肿瘤细胞可通过多种机制产生对药物的抵抗性， 降低药物疗效。
耐药性分类
根据产生机制的不同，耐药性可分为原发性耐药和继发性耐药，其中原发性耐药是指病原 体或肿瘤细胞一开始就对药物不敏感，而继发性耐药则是在治疗过程中逐渐产生的。
个体化治疗与精准 医疗
基因检测与药物选择
基因检测
通过基因检测技术，可以确定患者的基因变异情况，从而预测其对不同药物的反应。这有助于医生为 患者选择最合适的药物。
精准医疗
根据患者的基因、生活方式和环境因素，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果并减少副作用。
患者管理与随访
定期随访
医生应定期随访患者，监测病情变化和药物反应，及时调整治疗方案。
2021年房颤合并心力衰竭的治疗进展(全文)
2021年房颤合并心力衰竭的治疗进展（全文）自1937年首次提出心房颤动可促成并加重心力衰竭以来[1]，房颤和心衰两种疾病各自在相应的领域获得了重大突破进展，包括抗凝预防血栓、导管消融治疗房颤、各种改善心衰的药物及心脏再同步化治疗等治疗手段的出现，极大地改善了患者的生存质量并降低了全因病死率，但二者合并存在的领域仍不尽人意，目前的治疗仍是以预防血栓、改善症状为基础，药物及有创电生理治疗均在不同程度上受限，并无精准的预防和治疗房颤合并心衰的医学手段。
Sossalla等[2]建议将房颤合并心衰的患者分为3型：1型，明确为房颤所致的心衰，即房颤性心肌病，是心动过速性心肌病中最常见的心律失常致心肌病的类型；2型，由其他心脏疾病导致的心衰，在此基础上新发房颤；3型，房颤及其他心脏疾病发病时即合并存在，恶化了心功能致使心衰，称为混合型。
但多数患者初次就诊时常已经同时存在房颤、心衰，使得因果关系不易区分。
发病机制上，一方面2种疾病危险因素既重叠，包括高龄、高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等；另一方面，二者互为因果，房颤和心衰所导致快室率、心房解剖及电学重构、房室收缩不同步、心排下降及肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）等神经体液因素激活等因素，又在二者进展过程中起决定性的推动作用[3]。
据Framingham研究显示，约有42％的房颤患者在一生中会发生心衰[4]，其中男女房颤患者较无房颤者合并心衰的风险分别是3倍和11倍[5]；一旦合并心衰，住院率、医疗费用、全因病死率均显著增加，尤其心血管疾病死亡风险将增加5倍[6]，是卒中相关的死亡风险的3倍（37％vs 10％）[7]。
而随着全球老龄化的趋势，房颤合并心衰的发生率在可预见的未来仍将处于增长趋势。
因此有必要提高对房颤合并心衰的认识。
研究证明，房颤合并心衰患者中，射血分数保留的心功能不全占半数以上，且各类型心功能不全在危险因素与住院率、卒中风险、病死率等方面并差异无统计学意义[8]。
心力衰竭的用药指南(上下)
心力衰竭的用药指南（上下）心力衰竭的用药指南（上、下）心力衰竭药物治疗指南（第一部分）文章来源：北京777健康网更新时间：2021-4-21心力衰竭患者应在医生指导下使用以下药物治疗——强心药物：西地兰:为速效洋地黄制剂。
适用于急性左心衰竭、肺水师或慢性心衰急性加重的病人。
以0.2～0.4毫克(每支为0.4毫克)加于25%葡萄糖注射液20毫升中缓慢静脉推注。
5～10分钟起效,2小时达高峰。
对二尖瓣狭窄所引起的急性肺水肿,除房颤伴快速室率外,一般不宜用此药,以免因右心室输出量增加而加重肺充血。
地高辛（Digoxin）：是一种中效洋地黄制剂。
适用于收缩功能差的慢性心力衰竭患者。
尤其是心室率快速的房颤。
每次口服0.125毫克（每片0.25毫克），每天1~2次。
禁止用于心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚性梗阻性心肌病、低钾血症和低镁血症。
利尿药:速尿：适用于急性左心衰竭患者。
该药物可在1~2分钟内静脉注射，每20分钟注射40毫克葡萄糖。
对于全身水肿明显、尿量少的慢性心力衰竭患者，也可以短期口服速尿，每次1片（20mg），每天2-3次，但应预防低钾血症。
此外，氢氯噻嗪（氢氯噻嗪）也适用于慢性心力衰竭和水肿患者。
每次口服一片（25毫克），每天2-3次，服用安体舒通（安体舒通），一种保钾利尿剂，每次1片（20毫克），每天2-3次。
血管扩张剂：硝酸甘油:适用于急性左心衰竭病人。
舌下含化,每次1片(0.5毫克)或用硝酸甘油喷雾剂从口腔内喷入,每喷0.4毫克,每10分钟可重复用药1次,最多可使用3次。
必要时,以1支(10毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注,开始剂量为5微克/分,可每隔3～5分钟增加5微克/分。
硝酸异山梨酯（Isosorbide，Isosorbide）：它是一种平衡的血管扩张剂。
对于急性左心衰患者，在250ml的5%葡萄糖注射液中以20滴/分钟的速度加入1~3管（每管10mg）。
心衰的器械治疗进展
心衰的器械治疗进展心力衰竭（心衰）是全球性的心血管挑战，是心血管疾病最后的战场。
流行病学研究显示，在西方发达国家，心衰患病率高达1.5%-2%。
中国成人心衰患病率约为0.9%，预计总人数超过400万人。
心衰患者病死率与严重程度相关，5年死亡率可高达50%。
药物是心衰治疗的基础，而近年越来越多的临床试验证据显示，以心脏再同步化治疗（CRT）为代表的器械治疗能在药物治疗的基础上，进一步降低心衰患者的死亡率，提高生活质量。
器械治疗技术的发展日新月异，笔者就心衰器械治疗的现况及相关展望作一梳理。
1、心脏再同步化治疗包括MADIT-CRT在内的一系列研究强有力地证明了CRT治疗心衰的有效性和安全性。
指南推荐用于药物控制不佳、左室射血分数（LVEF）≤35%、宽QRS波的心衰患者。
尽管如此，CRT治疗也存在一些临床棘手的问题，比如术后无反应、膈肌刺激、右室电极心尖部起搏非生理性、左室电极远期阈值升高等等。
此背景下应运而生的相关新技术在提高CRT反应率、减少并发症上取得一定突破。
1.1 左室四极导线和多位点起搏技术左室四级导线的4个电极（D1、M2、M3、P4）和右室电极能形成10个不同起搏向量配置，能有效降低左室起搏阈值、避免膈肌刺激、降低左室导线脱位风险。
此基础上由圣犹达公司推出的左室多位点起搏技术（MPP）能提供左室双位点起搏，进一步改善室内同步收缩性和血流动力学效果（图1）。
Pappone C等入选44例有CRT适应证的患者，随机分为传统CRT治疗组（22例）和MPP组（22例），随访12个月结果显示，尽管在术后反应率上MPP组略高于传统组（76% vs 57%，P=0.33），但MPP组在降低左室收缩末期容积（-25% vs -18%，P=0.03）和改善LVEF上（+15% vs +5%，P<0.001）明显优于传统组。
国内由华伟教授牵头的中国慢性心衰患者中MPP性能的上市后研究正在进行，其初步反映MPP改善CRT术后急性血流动力学效果的研究结果将于近期亚太心律失常年会上公布。
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2021年心力衰竭的药物及器械辅助治疗进展（全文）心力衰竭是心脏收缩和（或）舒张功能受损，射血及充盈功能减低，心排血量不能满足机体代谢需要的一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾病发展的终末阶段，早已成为全球医疗的负担。
《中国心血管病报告2017》概要中推算，中国现有450万心力衰竭患者。
慢性心衰患病率随着年龄增加显著上升[1]。
得益于医疗技术的发展，目前对心力衰竭的治疗手段呈现出多样化的趋势。
一、心力衰竭的药物治疗进展（一）血管紧张素酶受体—脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦（LCZ696）是全球首个用于临床的血管紧张素酶受体—脑啡肽酶抑制剂，由前体药物沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合，以钠盐复合物晶体形式存在[2]。
其作用机制为抑制血管紧张素II－1型受体和脑啡肽酶，抑制RAAS系统的激活，从而抑制血管收缩、心肌肥厚和心血管的纤维化；并提高内源性利钠肽浓度，扩张血管、降低心脏前后负荷、抑制心室重构[3,4]。
2014年发表的PARADIGM－HF研究是一项多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床药物研究，其结果奠定了LCZ696在心力衰竭领域的地位。
该研究发现，与依那普利相比，LCZ696能使射血分数下降的心衰患者住院风险下降21％（P＜0.001），心血管死亡率下降20％（P＜0.001），全因死亡率下降16％，且患者的心衰症状和生活质量也有明显改善[5]。
基于此，2016年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐，接受ACEI、β阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂最佳治疗后仍有症状的HFrEF患者推荐使用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI以进一步降低因心衰住院和死亡风险（Ⅰ，B）。
2017年ACC/AHA/HFSA指南推荐，对于HFrEF慢性心衰患者推荐给予肾素－血管紧张素系统抑制剂（ACEI，或ARB，或ARNI）联合循证医学指导的β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率（Ⅰ，B）。
对于NYHAⅡ~Ⅲ级、能耐受ACEI或ARB的慢性症状性HFrEF 心衰患者，推荐替换为ARNI以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ，B）。
2018年发表的PARAMOUNT研究是一项随机、双盲、多中心、平行对照研究，纳入了NYHAII~Ⅲ级，LVEF≥45％的301例心力衰竭患者。
该研究发现应用LCZ696患者较应用缬沙坦患者NT－proBNP和hsTnT 的水平降低（P＜0.001）[6]。
该研究还发现LCZ696可能对心力衰竭患者心脏方面已经发生的某些结构性变化起到逆转作用。
然而2019年ESC 年会上正式公布的PARAGON－HF试验结果却显示LCZ696未能降低HFpEF患者的心血管死率亡和总心衰住院率[7]。
该研究的首席研究者认为，虽然研究结果是阴性的，但这项试验有助于确定哪类心衰患者可以从该药治疗中获益，因为“HFpEF患者具有不同的临床特征和病因”[8]。
因此，将来仍需要关于特定人群的随机对照试验来确定何种HFpEF患者可能从中获益最多。
此外，TRANSITION研究结果显示，大约一半的HFrEF患者在急性失代偿性心力衰竭后的稳定期使用是安全的，可以早期使用，总体耐受良好[9]。
未来可以进一步探讨LCZ696是否能够用于急性心力衰竭的患者。
（二）血管加压素V2受体拮抗剂1. 托伐普坦是首个选择性血管加压素V2受体拮抗剂，其与V2受体的亲和力是抗利尿激素的1.8倍；是与V1a受体亲和力的29倍。
它和肾脏集合管V2受体结合，阻断其活性，从而抑制肾脏集合管对水的重吸收，提高自由水的清除率，从而改善水肿症状并升高血钠。
关于托伐普坦的首个随机、双盲对照研究的结果显示，与安慰剂组相比，托伐普坦组体质量明显减轻，心衰症状和体征明显改善（P＜0.001）[10]。
该实验70例心衰伴低钠血症的患者中，托伐普坦治疗组患者约80％在用药1天后血钠水平恢复正常，而安慰剂组仅为40％。
2004年发表的ACTIVE研究评价了短期或中长期服用托伐普坦对心衰患者的影响，其结果显示：在整个研究过程中托伐普坦治疗组患者的体质量较安慰剂组明显降低，伴有低钠血症、氮质血症和严重充血的患者存活率也较安慰剂组明显提高。
但是心衰恶化率、水肿、肺部啰音、颈静脉怒张、患者自觉症状的改善方面无明显差异[11]。
EVEREST研究包括两个设计完全相同的平行试验，评价了短期和长期服用托伐普坦对心衰恶化住院患者的影响，是迄今为止入选人数最多的临床试验。
短期研究的结果显示，与安慰剂相比，在标准治疗基础上加用托伐普坦可以提高患者血钠水平，降低体质量，呼吸困难、水肿、颈静脉怒张明显改善（P＜0.001）。
但长期研究结果显示，在9.9个月的中位随访时间内，两组患者的全因死亡率、心因性死亡率和心衰再住院率无明显差异[12]。
后续研究分析了EVEREST研究中的低钠血症患者，发现与安慰剂组相比，托伐普坦组患者体质量下降，呼吸困难明显改善，病死率、不良心血管事件发生率都有显著下降，而且对肾功能无显著影响[13]。
另一项评估托伐普坦对急性充血性心衰患者有效性和安全性的试验——TACTICS－HF研究结果显示：在包括呋塞米的基础治疗之上加用托伐普坦，能进一步减少患者的体质量和体液潴留。
但托伐普坦组和安慰剂组相比，呼吸困难达到中等以上程度缓解的人数在8小时和24小时无明显差异，24小时抢救率相似。
而且托伐普坦组肾功能损伤的比例也较安慰剂组高（27％VS 39％，P＜0.001）。
两组的院内以及出院后转归无明显差异[14]。
对于上述实验结果，研究者认为：该实验对肾功能入选范围较宽，托伐普坦用药剂量偏大；且纳入了早期患者（发病24小时以内），不考虑射血分数而而更关注血钠水平，这些都与以往的实验设计不同。
此前曾有研究发现托伐普坦治疗急性心衰伴肾衰竭高风险患者时，肾功能恶化风险降低[15,16]。
综上，托伐普坦治疗急性心力衰竭的疗效还有待进一步研究来证实。
托伐普坦的主要不良反应为口渴和口干，血钠升高过快导致渗透性脱髓鞘症状，甚至抽搐乃至死亡。
比较公认的血钠的纠正速度应控制在前1－5小时≤6mmol/L，6－12小时≤8mmol/L[17]。
2013年美国ACC/AHA心衰管理指南推荐容量负荷过重和严重低钠血症的患者可以考虑使用托伐普坦（IIb，B）。
2016年欧洲ESC心衰指南推荐托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者（IIb，B）。
2018年中国心衰指南推荐托伐普坦用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症或有肾功能受损倾向的患者，推荐常用剂量为每日15mg（Ⅱa，B）。
禁忌症为低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂合用以及无尿。
2. 考尼伐坦是一种经静脉使用的非肽类精氨酸血管加压素V1a和V2受体拮抗剂。
它已被FDA批准用于治疗等容量性或高容量性低钠血症，但还未在我国上市。
研究显示，考尼伐坦可以使心衰患者尿量和血钠水平增加，但对运动耐量、生活指标无明显影响。
[18,19]该药的禁忌症是低容量性低钠血症，而且它是细胞色素P450氧化酶CYP3A4的底物和强效抑制剂，需谨慎用药。
（三）If通道阻滞剂——伊伐布雷定伊伐布雷定是第一个窦房结If通道选择性抑制剂，它通过特异性阻断If电流，减慢舒张期窦房结去极化速率，从而降低窦性心率，对心肌收缩力、心肌细胞传导和心室复极没有直接影响。
心衰患者出院后3月内的死亡风险为15％，被称为心衰“易损期”。
有研究表明，心率增加和易损期内较高的死亡风险密切相关[20]。
伊伐布雷定独特的作用机制使得合并哮喘或重度COPD以及其他原因不耐受β阻滞剂的心衰患者能够从减慢心率中得到获益。
SHIFT研究证实，心率增快是慢性心衰患者死亡率增加的独立危险因素，平均心率每增加1次/分，心血管死亡/心衰恶化而再住院的风险增加3％；平均心率每增加5次/分，风险增加16％。
该研究结果还显示：伊伐布雷定可以使心率从80次/分的基线水平平均减少15次/分，心血管死亡和心衰恶化而再住院率的相对风险减少18％（风险比0.82，95％CI （0.75；0.90），P＜0.0001）。
SHIFT研究观察到伊伐布雷定的耐受性良好，心动过缓少见[21]。
一项针对我国慢性心衰患者的研究也得到了与之一致的的结论[22]。
之后有研究者进一步分析了其中一个亚组（LVEF≤35％，静息心率≥70次/分的窦性心律患者），发现在基础心衰治疗基础上加用伊伐布雷定的患者在8个月后左心室缩末容积指数明显降低，左室舒末容积指数和射血分数也得到改善[23]。
其原因考虑可能是：1.伊伐布雷定和β阻滞剂联用，在心率下降幅度相同的情况下，舒张期更长，有助于进一步改善冠脉灌注和心肌能量供给，减少心肌凋亡和重构；2.心衰患者的心肌收缩力和心率呈反比，减慢心率有助于心肌收缩力的提高[20]。
更令人欣慰的是，在一项事后研究中发现已经使用多种神经体液调节剂（包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂及盐皮质激素受体拮抗剂），心率≥70次/分的心衰患者，加用伊伐布雷定能继续改善预后，降低心血管疾病病死率及住院率[24]。
INTENSIFY研究也得出了类似的结论：慢性心衰患者应用伊伐布雷定4个月时心率达标的患者比例为89％，出现失代偿心衰的患者比例下降，生活治疗评分提高；而心动过缓的发生率仅为0.3％[25]。
ETHIC－AHF试验则入选了因急性心衰接受入院治疗的患者，研究结果显示，出院前联合伊伐布雷定4个月，可显著降低心衰恶化入院患者的心率下降，LVEF绝对值增加6.7％，BNP降低了53％[26]。
2016年ACC/AHA/HFSA的心衰指南中推荐：对于接受GDWM（指南指导的评估和管理）包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂、窦性心律且静息心率≥70次的症状性（NYHAⅡ~Ⅲ级）稳定的慢性HFrEF患者，依法布雷定对减少住院率是有益的（IIa，B）。
相类似的，2018年欧洲ESC 心衰指南推荐伊伐布雷定用于心功能NYHAⅡ~Ⅳ级，LVEF≤35％，在充分的β阻滞剂、ACEI/ARB、MRA治疗基础上，心衰持续存在，心率≥70次/分的心衰患者（IIa，B）或β阻滞剂不能耐受或有禁忌症的患者以降低心衰住院及心血管死亡风险（IIb，C）。
（四）左西孟旦左西孟旦是全球第一个上市的钙离子增敏剂，它和钙饱和的肌钙蛋白C结合后形成构象稳定的复合物，延长肌球蛋白和肌动蛋白的作用时间，能够在心肌细胞内钙离子浓度较低的情况下增强心肌收缩力，但其并不增加心肌细胞内环腺苷酸的量，因此并不增加心肌耗氧量。
它还能作用于平滑肌细胞的KATP通道，和核苷二磷酸协同，从而扩张血管。
近期还有研究发现左西孟旦具有抗炎和抗细胞凋亡的作用[27,28]。
目前左西孟旦在心力衰竭，尤其是心脏重症方面应用广泛。