路易体痴呆临床诊断及鉴别
路易体痴呆
（2）自主神经功能紊乱（如直立性低血压） （4）系统性妄想 （6）CT或MRI提示颞叶结构完好 （8）心肌造影提示间碘苄胍摄取降低
诊断
5. 不支持DLB诊断的条件 （1）脑卒中的局灶性神经系统体征或神经影像学证据 （2）检查提示其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病 （3）痴呆严重时才出现帕金森综合征的症状
病理
1. Lewy体是神经元内圆形嗜酸性（HE染色）的包涵体，分布于大脑皮层，并深入边缘系统 （海马和杏仁核等）、黑质或脑干其它核团 2. 细胞免疫发现lewy体内含有泛素蛋白，α-突触核蛋白 3. Lewy体并不为路易体痴呆所特有，帕金森病等神经退行性疾病均可出现 4. 非特异性病理改变：神经炎性斑、神经元纤维缠结、局部神经元丢失、微空泡变、突触消 失和神经递质枯竭
3. 神经心理学检查 认知功能障碍主要表现视空间功能障碍
诊断
1. 很可能DLB和可能的DLB必须具备的症状 (1) 进行性认知功能下降，以致明显影响社会或职业功能 (2) 认知功能以注意、执行功能和视空间功能损害最明显 (3) 疾病早期可以没有记忆损害，但随着病程发展，记忆障碍越来越明显
2. 三个核心症状：认知功能波动、视幻觉、帕金森症状群 如果同时具备以下三个特点之二则诊断为很可能（probable）DLB，如只具备一个， 则诊断为可能的（possible）DLB
病因及发病机制
➢病因和危险因素尚未明确。本病多为散发，发病机制不明确 ，可能发病机制有以下两种 假设
1. α-突触核蛋白基因突变：α-突触核蛋白基因突变可导致蛋白折叠错误和排列混乱形成 Lewy体，引起神经元功能紊乱和凋亡 2. Parkin基因突变：Parkin基因突变导致parkin蛋白合成障碍，影响受损蛋白的泛素化过程， 不能被蛋白水解酶清除而致神经元死亡
路易体痴呆诊断标准出新啦！
路易体痴呆诊断标准出新啦！路易体痴呆（ dementia with Lewy body， DLB）是最常见的神经变性病之一，其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类似帕金森病的运动症状，患者的认知障碍常常在运动症状之前出现，主要病理特征为路易氏体（ Lewy body， LB）广泛分布于大脑皮层及脑干。
该病自FrederickLewy 于1912 年首先在原发性帕金森病患者的中脑黑质细胞内发现路易氏体开始至今已逾百年，经全世界许多病理学家近一个世纪的研究，最终证实为一组痴呆综合征。
1996 年McKeith 等首先提出DLB 诊断标准， 2005 年 Mckeith 等制定了DLB 的专家共识，今年6月neurology上发布了新的DLB联盟共识报告，让我们一睹为快！两版对于DLB的诊断标准主要有如下变化：，1、根据临床症状和体征，分为核心特征和提示特征，原有的支持特征取消2、增加了生物标记物内容，主要为PET/SPECT 、心脏间碘苄胍闪烁显像、PSG、MRI/CT、脑电图等，并分为提示性和支持性两种。
3、快速动眼期睡眠行为障碍由旧版的提示特征晋级到了核心特征中；旧版的支持特征的临床症状或体征的内容（如反复的摔倒或晕厥、无法解释的意识丧失、严重的自主神经功能障碍等）均晋级到了提示特征中；旧版的提示特征和支持特征的有关影像学的内容均划分在新版的生物学标记物部分。
一句话概括就是新版DLB临床诊断标准将临床症状/体征与诊断生物标志物之间进行了明确的区分。
下面是新旧两版诊断标准：临床诊断为很可能的和可能的DLB的诊断标准（新版）1. 必要特征（诊断可能或很可能 DLB 所必须的）痴呆：渐进性认知功能下降，影响到正常的社交和工作能力。
在疾病早期显著的或持续的记忆下降并非必须的，但通常出现在疾病的进展过程中，认知障碍以注意力、执行功能和视空间缺陷在早期可能更为突出，2.核心特征1) 波动性的认知功能障碍：主要表现为注意力和警觉性随时间的显著变化。
各种类型痴呆鉴别诊断标准
各种类型痴呆鉴别诊断标准
1. 阿尔茨海默病（Alzheimer's Disease）的鉴别诊断标准：
- 逐渐进行性的认知功能减退，涉及记忆、语言和执行功能等
- 其他原因导致的认知功能减退已排除
- 社交功能受损，影响日常生活
2. 血管性痴呆（Vascular Dementia）的鉴别诊断标准：
- 快速或间歇进行性认知功能减退
- 具备以下两个特征之一：
- 流行病学因素表明血管疾病可能导致痴呆
- 临床表现与痴呆前的脑血管病发作相关
3. 前额叶退化（Frontotemporal Dementia）的鉴别诊断标准： - 逐渐进行性的认知功能减退，以前额叶和颞叶功能减退为主
- 生活自理能力受损
- 其他原因导致的认知功能减退已排除
4. Lewis体质痴呆（Dementia with Lewy Bodies）的鉴别诊断标准：
- 逐渐进行性的认知功能减退
- 出现Lewy小体，主要分布在皮质和皮质下结构
- 其他原因导致的认知功能减退已排除
- 出现额外的临床特征，如注意障碍、幻觉和颤抖等
5. 帕金森病痴呆（Parkinson's Disease Dementia）的鉴别诊断
标准：
- 帕金森病的诊断已建立
- 逐渐进行性的认知功能减退
- 其他病因导致的认知功能减退已排除
- 认知功能损害与帕金森病的运动障碍相关
这些是常见痴呆症类型的鉴别诊断标准之一。
确诊痴呆病种需要通过医生的详细评估、身体检查、神经心理学测试和影像学检查等多种方法进行综合判断。
路易体痴呆新诊断标准解读
2.运动症状与痴呆发生的时间顺序的可信程度 3.病理及辅助检查判别的临床诊疗价值
1.Postuma RB, et al. Mov Disord. 2015;30(12):1591-601
1. 出现脑血管病的局灶性神经系统体 征或脑部影像学证据
2. 检查提示出现其他可导致类似临床 症状的躯体疾病或脑部疾病
3. 痴呆严重阶段才出现的帕金森综合 征样表现
合并1+2，即使不能完全排除 DLB 诊断，也需要考虑混合性 或多发性病变的可能性
痴呆严重阶段的核心临床特征 仅有帕金森综合征的症状，并 且是作为首发症状出现
DLB诊断标准内容比较（续）
内容
2005年第3版DLB诊断标准
2017年第4版DLB诊断标准
支持特征 提示特征
1.RBD
/
2. 对抗精神病类药物高度敏感
同前
3. SPECT/PET显示基底节区多巴胺
/
转运体的摄取减少 1. 反复摔倒或晕厥 2. 短暂的无法解释的意识丧失
支 持
反复摔倒
性 晕厥或其他短暂性意识丧失
• 分类：很可能的DLB (probable DLB) 和可能的DLB (possible DLB) • 新版明确区分临床特征与生物学标志物，并予完善
1.McKeith IG, et al. Neurology 2005;65(12):1863-72 2.McKeith IG, et al. Neurology 2017;89(1):88-100
治疗原则
• 抗痴呆药物治疗：胆碱酯酶抑制剂 • 抗精神症状药物治疗：胆碱酯酶抑制剂+非典型抗精神病药物 • 抗帕金森病的运动症状治疗：左旋多巴 • 情绪异常及睡眠障碍治疗：SSRI+SNRI • 非药物支持：有氧功能锻炼，营养管理，护理
路易体痴呆诊断与治疗指南
生物标志物
（3）脑电图出现显著的后部慢波：对脑电图进行定量分析，DLB患者出 现显著的后部慢波，且在前α波和θ波之间呈现周期性波动。
（4）其他成像生物标志物：以匹兹堡化合物B为示踪剂进行PET检查临床 诊断为DLB的患者，其Aβ淀粉样物分布与AD类似，DLB的额叶、顶叶、 楔前叶和扣带回后部均可见淀粉样物沉积，而PD合并痴呆患者的淀粉样 物沉积较少，这些研究说明，淀粉样物沉积可能加重DLB的痴呆，但对于 其疾病的性质影响甚微。但是，成像可能与内侧颞叶萎缩一起发挥重要作 用，作为DLB中AD病理共存的关键指标，可预测临床表型和进展。
生物标志物
2.支持性生物标志物 （1）CT/MRI扫描中相对保留的内侧颞叶结构：与DLB患者相比， AD患者的内侧颞叶结构萎缩程度更大，尤其是海马，而DLB的内侧 颞叶相对保留。 （2）SPECT/PET灌注成像/代谢扫描显示普遍低灌注或低代谢氟脱 氧葡萄糖-PET成像显示枕叶活性下降，伴或不伴有扣带回岛征（指 后扣带回活性异常增高）。
1.药物治疗 （1）认知药物治疗：最近的荟萃分析显示，胆碱酯酶抑制剂（ChEI）多奈哌齐和卡巴拉汀可以改善DLB患者的 认知功能和日常活动。 ▪ 在英国，多奈哌齐和卡巴拉汀作为DLB的一线治疗药物，且利斯的明贴剂的胃肠道反应比卡巴拉汀的不良反应
小；在日本，仅多奈哌齐是DLB的一线用药。加兰他敏虽然也是ChEI，但其在DLB患者中的有效性证据较少。 ▪ 美金刚对DLB和PDD患者均可改善整体状况，尤其是在注意力和延迟记忆方面得到改善，在认知方面辅助ChEI
PD痴呆和DLB的鉴别要点
▪ 临床上DLB的鉴别诊 断较难，尤其是在疾 病的早期，PD痴呆 （PDD）和DLB的交 叉重叠仍是难点，现 从临床症状和检查中 进一步鉴别两者之间 的差别（见表3）。
路易体痴呆中国专家共识(全文)
路易体痴呆中国专家共识（全文）目录一、临床特点二、DLB的诊断及诊断标准三、鉴别诊断四、DLB的管理五、预后路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB）是最常见的神经变性病之一，其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类似帕金森病的运动症状，患者的认知障碍常常在运动症状之前出现，主要病理特征为路易氏体（Lewy body，LB）广泛分布于大脑皮层及脑干。
Frederick Lewy于1912年首先在原发性帕金森病患者的中脑黑质细胞内发现一种胞浆内包涵体[3]，这种包涵体也被其他学者所证实，并被命名为路易氏体。
1960年代有病理学家发现一些痴呆患者的新皮层内也存在有LB，当时认为这种痴呆患者相当少见。
直到1980年代新的组织化学染色技术出现，可以较为容易发现LB，有越来越多的痴呆患者被发现与LB有关。
1961年冈崎（Okazaki）等首先对这一类痴呆患者的病理及临床表现进行了详细描述，并提出了DLB这个病名，此后，还出现了其它一些与DLB相关的疾病名称，如弥漫性路易体病（diffuse Lewy body disease），皮质路易体病（cortical Lewy body disease），老年痴呆路易体型（seniledementia of Lewy body type），阿尔茨海默病路易体变异型（Lewy bodyvariant of Alzheimer’s disease）。
1995年第一届Lewy 包涵体痴呆国际工作会议统一了该病命名，称为Lewy包涵体痴呆，即路易体痴呆（DLB）（ICD-10和DSM-V中还未将DLB列为独立的疾病单元）。
近年来研究认为DLB占老年期痴呆的15％～20％，仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD），占第2位。
关于DLB患病率的流行病学调查很少。
根据非基于人口的研究DLB的患病率在65岁以上老年中为3～26.3％,（在所有痴呆中占的比率），与尸检的结果15～25％类似。
关于路易体痴呆
关于路易体痴呆路易体痴呆（dementia with Lewy bodies,DLB），临床表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和视幻觉为主的精神症状，发病率仅次于AD，为第二大神经变性所致的痴呆类型。
病理特征为大脑皮质弥漫分布的路易体。
什么是路易体？路易体（lewy body，LB）：α-突触共核蛋白（α-synuclein）基因突变，导致α-synuclein成为不溶性蛋白，与其他蛋白聚集在一起形成LB。
LB是胞浆内嗜伊红圆形小体，位于核周，有致密核心，其周围包绕着清亮晕圈，常规染色容易观察到。
皮质型LB无致密核心，周围也无晕圈，常规染色不易发现，应用免疫组化方法才发现。
病理表现DLB患者可见LB弥漫性分布于大脑皮质，并深入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其他核团，部分患者可见神经炎性斑、神经原纤维缠结、局部神经元丢失、神经递质枯竭等AD表现。
临床表现核心表现：波动性认知功能障碍，视幻觉，锥体外系功能障碍。
提示性表现：快速动眼睡眠期异常行为(RBD)，对神经安定药的敏感性，多巴胺能转运体的功能成像。
支持性表现：反复摔倒和晕厥，一过性无法解释的意识丧失，严重自主神经功能障碍，其他形式幻觉，妄想，抑郁，神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留。
波动性认知障碍：1.早期出现严重的认知功能减退多见于病理上的AD／DLB变异型，病理上多伴AD特征；2.波动性认知功能障碍是早期出现且逐渐进展的症状，严重程度足以影响日常生活和工作； 3. 波动性表现可在数周内甚至1天内数分钟到数小时有较大变化，异常与正常状态交替出现，呈戏剧性变化；4.患者表现为皮质和皮质下的认知损害，可有注意力、执行能力、视空间功能障碍；5.早期可能保留记忆力。
视幻觉：生动鲜明并可重复出现；疾病早期--晚期均可出现；须鉴别抗PD药物不良反应造成的幻觉；脑功能成像可显示视皮质血流量和功能异常，预示患者可能对胆碱酯酶抑制药有很好的反应。
帕金森综合征：发生率75％一80％；与黑质细胞变性、多巴胺能投射纤维的减少相关；早期出现严重的锥体外系症状多见于病理上的单纯型(不伴AD的病理表现)；运动迟缓、肌张力增高和面具脸最常见，震颤较少，两侧同时发病，多巴胺治疗效果不佳；锥体外系体征与痴呆同时出现，或两者多于1年之内相继出现。
路易体痴呆研究进展
（4）不支持诊断的情况：a有局灶神经系统 体征或神经影像学证实的卒中；b存在其他 躯体或脑部疾病的病史和体格检查的证据， 足以解释当前的临床表现。
1999年第二届国际工作小组会议公布快速 眼动期睡眠行为障碍和抑郁为支持路易体 痴呆诊断的补充特征。
学者们以尸检病理结果作为金标准对临床
诊断标准进行检验。Litvan等研究发现其敏 感性为17.8％，阳性预测率为75％。 Verghese等则发现敏感性为78％，特异性为 85％，其鉴别路易体痴呆和阿尔茨海默病 的敏感性为78％，特异性为64%。Luis等认 为其在鉴别这二类疾病时特异性为90－100 ％，而敏感性仅为49－63％。Holmes等发 现特异性为100％，敏感性为22％。总的看
RBD的诊断标准是： （1）明显的肢体或躯干的抽动和复杂、通常
是充满暴力的行为伴有梦的回忆； （2）快速眼动期肌电图显示持续或时相性下
颌或肢体的张力增高； （3）在快速眼动期无癫痫样放电。
Turner等进行有限的尸检提示RBD的病理基 础可能是蓝斑和黑质的神经元丢失和路易 小体。因此，他认为RBD是路易体痴呆的 预兆。
Walker等用半定量法对61例阿尔茨海默病， 37例路易体痴呆，22例血管性痴呆和35例对 照进行波动性认知功能障碍的临床评估，发 现其在路易体痴呆（89％）较血管性痴呆 （64％）和阿尔茨海默病（23％）常见，且 更加严重。其严重程度可鉴别路易体痴呆和 阿尔茨海默病。
2 精神症状
精神症状包括幻觉、妄想、抑郁等，其中 反复出现的、完整的、详细的视幻觉是诊 断路易体痴呆的核心症状。
Lanctot等用多奈哌齐治疗7例路易体痴呆8 周，发现有明显的行为改善。(NPI)
Samuel等用多奈哌齐治疗12例阿尔茨海默 病和4例路易体痴呆6个月，发现路易体痴 呆的疗效更好。
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以锥体外系症状起病的病人，在锥体外系症状 出现的12个月内发生痴呆则应首先考虑可能是 DLB，如出现其它DLB的核心症状则更支持。
2020/11/14
7
临床表现
frontal subcortial or visual dysfunction may be prominent
Core features (probable (2 of 3); possible (1 of 3))
fluctuations in cognition: attention and alertness visual hallucations: recurrent, well-formed, detailed
副作用的发生与使用的抗精神病药剂量、种类 无关，与病人的性别、年龄、疾病严重也无关。
副作用的发生多在用药后2周内，而AD病人的 副作用多在用药6—12个月后出现，且程度较轻。
2020/11/14
9
DLB的临床诊断标准
(1)进行性认知功能下降
影响正常的社会和职业活动是诊断DLB的核心特征。虽然记忆力 障碍在发病早期不是必需的，但如果呈进行性加重则是DLB的证 据。注意力、额叶皮层下技能、视空间能力减退尤其明显。
以视幻觉为突出表现的精神症状
精神症状，如幻觉、妄想、异常行为等，其 中视幻觉是最常见的。DLB病人能详细、生 动、系统地描述视觉幻象，而AD、VD病人 常因遗忘、虚构使幻觉描述不能详细。也可 出现嗅幻觉、听幻觉、触幻觉、妄想、抑郁 等。
2020/11/14
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临床表现
对抗精神病药的反应
临床上常应用抗精神病药的DLB病人表现为更 普遍、更严重的反应，包括嗜睡、锥体外系症 状加重、认知功能迅速下降、谵妄等，
strokes (clinical or imaged) other brain disorders
2020/11/14
11
辅助检查
脑电图基本节律慢化较AD更重，可有短暂 的颞叶、额叶爆发活动。睡眠脑电图快速眼 动期异常
PET表现为颞—顶—枕联合皮质的低代谢，枕 部代谢减低程度远远重于AD。(DLB的视空间障碍、
2020/11/14
5
临床表现
波动性认知功能损害
DLB的认知功能障碍呈波动性， 轻时注意力、记忆力、警觉程度轻度减退，
重时对外界环境的警觉性下降，甚至会出 现短暂意识模糊。
认知功能障碍的特点是以注意力、视空间、 结构能力、词语流畅性等方面差较为突出。
2020/11/14
6
临床表现
帕金森病样表现
2020/11/14
3
2020/11/14
4
路易体痴呆
神经病理：
– “单纯”的路易体痴呆，在皮层及皮层下结构均可 以看见路易体；
– “普通”的路易体痴呆，除了路易体之外还存在有 神经纤维缠结及老年斑。
临床表现：
– 普通型，痴呆是主要的特点 – 单纯型，最初帕金森样症状更为突出一些。 – 神经心理学异常。精神异常。
(4)存在以下情况不支持本诊断：
a)卒中，有局灶性神经症状或影像学证据。
2020/11/14 b)有能够解释这些临床特点的其它疾病。
10
Dementia with Lewy Bodies Criteria
Progressive cognitive decline (affect function)
视幻觉可能与颞、顶、枕叶功能障碍有关。）
CT、核磁共振(MRl)可见有广泛性脑萎缩
2020/11/14
12
鉴别诊断
特点
运动迟缓、肌强直、震颤、步态异常， 与原发性帕金森病相比，进展较快， 对抗帕金森病药物治疗反应不良。
其它帕金森叠加综合征：
– 进行性核上性麻痹 – 皮层底节变性 – 多系统萎缩 – 帕金森－痴呆－肌萎缩侧索硬化综合征
(2)同时具备以下核心特征的两个则为很可能DLB，只具备——个为可 能DLB：
a)认知功能如注意力、警觉程度等下降呈波动性.
b)反复出现典型视幻觉。
c)：
a)反复跌倒。
b)晕厥。
c)短暂意识障碍。
d)对抗精神病药过度敏感。
e)妄想。
f)其它形式的幻觉。
Parkinsonism: spontaneous motoric features
Supportive features
falling, syncope, LOC, neuroleptic sensitivity, delusions, hallucinatory experiences.
Exclusionary features
元脱失、胶质增生、神经纤维缠结形成。
2020/11/14
14
多系统萎缩
1900年Dejerine与Thomas首先报道进行性小脑 功能异常，同时有帕金森样症状，OPCA。
层弥漫性路易体存在。 – 目前认为路易体痴呆是痴呆常见原因之一。
2020/11/14
2
发病机制
– 基底节多巴胺、壳核的酪氨酸羟化酶水平等大 大减低，多巴胺受体异常，壳核5-HT、去甲肾 上腺素浓度也明显减低.
– 由于DLB病人存在纹状体内单胺能神经递质减 少及多巴胺受体异常等特点，所以对有多巴胺 阻滞作用的药物如抗精神病药可使病情加重。
路易体痴呆临床诊断 及鉴别
文献复习
– 路易体痴呆以女性多见，50－85岁之间，平均病 程约为6年。
– Frederich H Lewy 1912年发现细胞内包涵体 – Tretiakoff 1919 年将路易体与PD的临床症状及黑质
神经元变性联系在一起。 – Okazaki 1961首次报道两个痴呆病人的脑干及新皮
2020/11/14
13
进行性核上性麻痹
患病率1.38/100，000。男性多于女性。多起病于5060岁之间。
核上性眼肌麻痹是特征性临床表现之一；
颈肌过伸、向后跌倒是重要体征；
多数病人有精神障碍、痴呆；可有锥体束征、假性球 麻痹或人格改变，言语重复。
预后
多种神经递质包括胆碱能、肾上腺素能及多巴胺系统均受累。 主要病理变化：黑质、下丘脑、苍白球、顶盖前区, 上丘等神经