失效模式与效应分析
失效模式与效应分析
上失效模式与效应分析(failure modes and effects analysis, FMEA)¾又名：潜在失效模式与效应分析（PotentialfaiIUre modes and effects analysis）,失效模式、影响与危害性分析（failure modes, effects, and criticality analysis, FMECA）A概述失效模式与效应分析（FMEA）是一步步地识别在设计、生产或装配过程以及最终产品和服务中全部可能失效的一种方法。
“失效模式”意思是可能产生某些失效的方式或模式。
失效是任何的错误或者缺陷，尤其是那些影响顾客的、潜在的或实际的。
“效应分析”指的是争论这些失效的后果或效应。
这些失效依据他们结果的严峻性、发生的频率以及被检测到的简洁度优先排序。
FMEA的目的是从有最高的、优先级的开头来实行行动消退或者削减失效。
FMEA通常把当前有关失效的学问以及所实行的行动文档化，用于持续的改进。
FMEA用于设计中预防失效的发生，之后又用于正在进行的过程操作中的掌握。
抱负地说, FMFA 开头于产品的概念设计阶段，贯穿于产品或服务的整个生命期中。
FMEA在19世纪40年月最早被应用于美国的军队中，然后在航空和自动化行业得到进一步的进展应用。
一些行业已经把FMEA的标准正规化，下面是一个综述。
在实行FMEA过程之前，需通过其他的参考资料和培训，从而学习更多关于组织和行业的标准和具体的方法。
＞适用场合•当一个产品或服务正在被设计或者重复设计时，在QFD之后或者在设计完成之后；•当以全新的方式应用现有的过程、产品或服务时；•在形成新的或改进过程的掌握方法以前；•当对现有的过程、产品或服务方案改进的时候；•当分析现有的过程、产品或者服务失效缘由时；•贯穿于过程、产品或者服务的生命期中定期进行检查。
＞实施步骤这只是一个也许的过程，具体的细节则随着组织或行业的标准而有所变化。
失效模式与效应分析在护理风险PPT课件通用版
失效模式与效应分析在护理风险PPT课件通用版在医疗保健领域，护理风险管理被视为一项至关重要的任务，旨在提供安全的护理环境以确保患者的福祉。
失效模式与效应分析（Failure Mode and Effects Analysis，简称FMEA）是一种常用的工具，用于识别潜在的失效模式和评估其对患者的影响。
本文将介绍失效模式与效应分析的基本原理并提供一个护理风险PPT课件的通用版。
一、失效模式与效应分析基本原理失效模式与效应分析是一种系统性的方法，旨在识别和排除可能对产品或过程引起伤害或损害的失效模式。
它通常由跨职能的团队执行，以确保多个领域的专业知识能够得以综合利用。
以下是FMEA的三个基本步骤：1. 识别失效模式：团队成员应首先收集关于特定产品或过程的信息，并识别可能导致损害或伤害的失效模式。
这些失效模式可以是物理上的（如设备故障），也可以是过程上的（如操作失误）。
2. 评估失效效应：对于每个确定的失效模式，团队成员应评估其对患者的影响。
这可能包括伤害程度、发生频率以及是否可以被探测到的程度。
根据这些影响，可以给予每个失效模式一个风险优先级。
3. 制定改进计划：在完成失效模式和效应评估后，团队应根据风险优先级制定相应的改进计划。
这些计划可能包括采取预防措施来消除或减少失效模式的潜在影响，以及制定探测措施来及早发现失效模式的存在。
二、护理风险PPT课件通用版为了有效地传达失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用，一个清晰、简洁且有条理的PPT课件非常重要。
以下是一个护理风险PPT课件的通用版的建议内容和排版：1. 引言幻灯片：在这一幻灯片中，简要介绍护理风险管理的重要性和目的。
可以使用相关图片或图表来吸引观众的注意力。
2. 失效模式与效应分析的基本原理：在这一部分，简要解释FMEA 的基本原理，包括识别失效模式、评估失效效应和制定改进计划的步骤。
使用简明扼要的语言和图表来帮助观众理解。
3. 护理领域中的典型失效模式：介绍一些在护理实践中常见的失效模式，如误诊、药物错误和感染控制失败。
失效分析基本常识以及操作流程
失效分析基本常识以及操作流程失效分析是一种通过分析和探究事物、系统或过程发生失效的原因和机制的方法。
它可以帮助我们识别并改进潜在的问题，以提高系统的可靠性和性能。
以下是关于失效分析的基本常识与操作流程。
一、失效分析的基本常识1.失效模式与效应分析（FMEA）：FMEA是一种通过分析预测和评估失效模式及其严重性、发生概率和检测能力的方法。
它可以在设计、生产和使用阶段预防或减少失效。
2.失效树分析（FTA）：FTA是一种通过将失效进行因果关系的图形化表示来分析系统失效的方法。
它能够帮助确定导致一些具体失效的事件链。
3.事故树分析（ETA）：ETA是一种通过将事故及其后果进行因果关系的图形化表示来分析事故发生的方法。
它可以帮助识别和评估事故的潜在原因及其对系统的影响。
4.失效模式、原因和影响分析（FMEDA）：FMEDA是一种通过分析失效模式、失效原因和失效影响的方法来评估系统的可靠性。
它通常用于评估硬件系统。
5.人因分析：人因分析是一种通过分析人因相关的错误、失误和措施来评估和改进工作系统和流程的方法。
它可以帮助减少人为失误和提高操作效率。
二、失效分析的操作流程1.确定分析目标：确定需要进行失效分析的系统、产品或过程，并明确分析的目标和范围。
例如，是为了解决一个特定的问题，还是为了提高整体系统的可靠性等。
2.收集相关数据：收集和整理与失效有关的数据和信息，包括过去的失效记录、测量数据、使用情况等。
这些数据将为后续的分析提供基础。
3.选择适当的工具和方法：根据分析的目标和需要，选择适合的失效分析方法和工具，如FMEA、FTA、ETA等。
有时需要结合多种方法进行分析。
4.定义失效模式与效应：识别和描述可能的失效模式及其对系统的影响。
这包括对失效模式的描述和分类，以及对失效的严重性进行评估。
5.分析失效原因：通过追溯失效模式，分析导致失效发生的可能原因和机制。
这包括对失效原因的分类和评估，以及确定潜在缺陷和改进点。
风险评估技术-失效模式和效应分析(FMEA)及失效模式、效应和危害度分析(FMECA)
失效模式和效应分析（FMEA及失效模式、效应和危害度分析（FMECA）1 概述失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect Analysis ，简称FMEA）是用来识别组件或系统未能达到其设计意图的方法。
FMEA 用于识别：•系统各部分所有潜在的失效模式（失效模式是被观察到的是失误或操作不当）；•这些故障对系统的影响；• 故障原因；• 如何避免故障及 /或减弱故障对系统的影响。
失效模式、效应和危害度分析（Failure Mode and Effect and Criticality Analysis ，简称 FMECA）拓展了 FMEA 的使用范围。
根据其重要性和危害程度，FMECA 可对每种被识别的失效模式进行排序。
这种分析通常是定性或半定量的，但是使用实际故障率也可以定量化。
2 用途FMEA 有几种应用：用于部件和产品的设计（或产品） FM EA ；用于系统的系统FMEA ;用于制造和组装过程的过程 FMEA ;服务FMEA和软件FMEA。
FMEA/ FMECA 可以在系统的设计、制造或运行过程中使用。
然而，为了提高可靠性，改进在设计阶段更容易实施。
FMEA/ FMECA 也适用于过程和程序。
例如，它被用来识别潜在医疗保健系统中的错误和维修程序中的失败。
FMEA/FMECA 可用来：•协助挑选具有高可靠性的替代性设计方案;•确保所有的失效模式及其对运行成功的影响得到分析;•列出潜在的故障并识别其影响的严重性;•为测试及维修工作的规划提供依据;• 为定量的可靠性及可用性分析提供依据。
它大多用于实体系统中的组件故障，但是也可以用来识别人为失效模式及影响。
FMEA 及 FMECA 可以为其他分析技术，例如定性及定量的故障树分析提供输入数据。
3 输入数据FMEA 及 FMECA 需要有关系统组件足够详细的信息，以便对各组件出现故障的方式进行有意义的分析。
信息可能包括：• 正在分析的系统及系统组件的图形，或者过程步骤的流程图；• 了解过程中每一步或系统组成部分的功能；• 可能影响运行的过程及环境参数的详细信息；• 对特定故障结果的了解；• 有关故障的历史信息，包括现有的故障率数据。
失效模式与效应分析在护理风险
将识别出的失效模式记录在专门的表格或数据库中，以便后续分析 和改进。
风险优先级评估
评估失效模式的风险
01
根据失效模式的发生频率、严重程度和可检测性等指标，评估
每个失效模式的风险等级。
确定优先改进目标
02
根据风险评估结果，确定需要优先改进的失效模式，为制定改
进措施提供依据。
制定风险控制计划
实施难度
FMEA需要多部门合作和大量资源投入，实施起 来可能面临一定的困难。
更新需求
随着医疗技术的不断发展和护理实践的改进， FMEA需要不断更新和调整。
未来发展方向
智能化分析
利用人工智能和大数据技术，对海量数据进行挖掘和分析，提高 FMEA的准确性和效率。
跨学科合作
加强与其他学科领域的合作，共同研究护理风险的防控策略，提高 护理质量。
案例二：老年患者护理风险
总结词
老年患者由于身体机能下降，容易发生跌倒、压疮等护理风险。FMEA可以帮助识别和评估这些风险 ，从而采取有效的措施来降低风险。
详细描述
老年患者护理风险的失效模式包括地面湿滑、床边无护栏、缺乏合适的坐便器等。通过FMEA分析， 可以评估这些风险的发生可能性和严重程度。针对这些风险，可以采取相应的措施，如加强地面清洁 、安装床边护栏、提供合适的坐便器等，以降低风险。
提高护理质量
通过分析和改进护理过程中的失效 模式，FMEA有助于提高护理质量， 提升患者的满意度和信任度。
FMEA的发展历程
起源
FMEA起源于20世纪40年代的军事行 业，后来被广泛应用于航空、汽车和 医疗领域。
在护理领域的应用
发展和改进
随着医疗技术的不断发展和患者需求 的提高，FMEA在护理领域的应用也 在不断发展和改进，以适应新的挑战 和需求。
失效模式与效应分析(FMEA)
失效模式与效应分析 （FMEA）
起源
FMEA大约于1950年代由美国Grumman公 司提出，当时由于飞机系统复杂并且需要 预防失效情况发生，因此渐渐发展成安全 性与可靠度的设计模式，以期能够增加产 品质量，降低不良问题的发生。
FMEA具体项目
• 累积经验，早期发现失效原因及采取因应之道。 • 促进设计改良。 • 改善操作方法及建立维护计划的参考。 • 帮助操作人员之训练，让员工能在短期内找出 失效原因与解决之法。 • 公司人员异动时，能让员工快速上手。
FMEA表格建立
失效机率
字码体系
严重性分析
多要因评估法
单要因评估法
列表评估法
失效报告
范例
范例
范例
范例
范例
故障树分析符号
故障树分析范例
故障树简化
故障树关键性估计范例
结论
• 透过FMEA模式，可有效找出来自品失效原因，进而解决问题，是一 个可靠性的解析手法。 • 藉由实施FTA ，能让不希望发生的事情明确化，并能判别事件发 生时所带来的一些事象与对成品的影响。
失效模式与效应分析在护理风险管理
❖FMEA应用能够提醒管理者和临床 护士关注那些常被忽视，但实际 上非常主要，需要注重旳问题。
❖ 例如
讨论
❖ FMEA前瞻性分析以及质量旳连续改善 ❖ FMEA强调旳是“事前预防”，而非“事后纠
适合医疗服务行业旳HFMEATM模式。
医疗服务提供者
有效防范医疗风险
辨认病人
提升病人治疗过程中 高危程序旳安全性 预防医疗硬件设备 技术故障或设备缺损
潜在危险原因 潜在危险原因 潜在危险原因 潜在危险原因
操作流程设计 潜在危险原因
FMEA在护理风险管理中旳应用
程 中 旳 应 用
在 安 全 用 药 流
针对每一种失效模式,制定 了相应旳处理方案
确保了住
院患者旳用药 安全
FMEA在护理风险管理中旳应用
FMEA在急诊室工作流程中旳应用
急诊室旳 单薄环节
工作程序太过 复杂,有关患 者情况旳信息 沟通是危险性
最大旳一种失 效模式
制定并执行相应旳改 善措施后,这一失效 模式得到有效控制
医疗差错可 经过改善系 统得到最大 程度旳降低
应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张
绘制流程图，找出失效模式
❖开胸术后肺不张旳原因有： ❖ 1）术前常有吸烟史且多合并有呼吸系统疾病，
呼吸道纤毛—粘液系统运送分泌物功能减退。 ❖ 2）全麻气管插管致气管纤毛破坏倒伏，纤毛功
能障碍，造成分泌物不能有效排除而阻塞气管 。 ❖ 3）手术中操作对肺组织造成挫伤，肺间质水肿 ，气道分泌物增长。 ❖ 4）术后切口疼痛以及手术对呼吸肌旳损伤造成 患者呼吸受限，咳嗽无力，引起支气管内分泌 物滞留、阻塞。
失效模式与效应分析在护理风险PPT课件(精选)
失效模式与效应分析在护理风险PPT课件(精选)失效模式与效应分析在护理风险PPT课件(精选)失效模式与效应分析（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA）是一种用于识别和评估系统、设备或过程中潜在失效的方法。
在护理领域中，FMEA被广泛应用于识别护理过程中潜在的风险和错误，以便采取相应措施预防风险事件的发生。
本PPT课件将介绍失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用，并提供一些精选案例。
第一部分：什么是失效模式与效应分析（FMEA）失效模式与效应分析是一种结构化的方法，用于识别和评估潜在失效对系统或过程的影响。
该方法通过系统性分析可能的失效模式，评估其严重性以及对其他环节的影响，从而确定采取的控制措施和风险管理策略。
FMEA通常由跨专业的团队共同进行，以获得全面准确的分析结果。
第二部分：FMEA在护理风险管理中的应用2.1 护理风险管理的背景和意义护理风险管理是为了提供安全有效的护理而采取的一系列策略和措施。
在日常护理实践中，存在着各种风险和误差，例如药物错误、手术事故、设备故障等。
通过采用FMEA方法，护理团队可以识别和分析这些潜在的失效模式，制定相应的预防措施，降低患者遭受伤害的风险。
2.2 FMEA的基本步骤（1）确定目标：明确进行FMEA的目的和范围。
（2）建立团队：组建跨专业的团队，包括护士、医生、护理管理人员等。
（3）流程分析：详细描述护理过程中的每个步骤和环节。
（4）识别失效模式：分析每个步骤中可能发生的失效模式。
（5）评估严重性与频率：评估每个失效模式的严重性和发生频率。
（6）确定控制措施：制定相应的控制措施，包括预防和纠正措施。
（7）执行措施：在实际护理过程中执行制定的措施，并追踪效果。
（8）持续改进：根据实际效果，对措施进行评估和改进。
第三部分：护理风险管理中的FMEA案例3.1 药物错误防范以护理过程中的药物错误为例，通过FMEA的方法，可以识别出引发药物错误的失效模式，如医嘱错误、药物相互作用等。
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What can go wrong? -No function -Partial/Over Degraded Function -Unintended Function
How can this be Prevented and Detected?
How good Is this method At detecting it
How Bad Is it
What Are the Cause(s)
How often Does it Happen
What can be done? -design change -process changes -special control -changes to standards, Procedures, or guides
FMEA 表
頁次 :_____________________ 核 審 制 FMEA 修訂日期 預防 措施 偵測 措施 探 測 度 風險 優先 數 建議 措施 准 核 訂
執 行 結 果 負責人 與 採行 S O D RPN 日期 措施
What Are the Effect(S)? What are the Functions, Features or Requirements
5
HR Dep.
FMEA的种类
DFMEA
PFMEA FMEA SFMEA
MFMEA
6
HR Dep.
DFMEA, PFMEA, MFMEA之關係
系統 子系統 零件 子系統 零件 子系統
PFMEA
零件 工序1 工序2 工序3 設備
DFMEA MFMEA
子系統 子系統 子系統
零件
零件
零件
7
HR Dep.
采取可行的对策
3
HR Dep.
FMEA在六標准差的目的
+10 Input Variables 輸入變量
7 - 10
X1
5-7 3-5
Y C
X2
1-3
X3 Optimized Process 最佳程序
4
HR Dep.
FMEA的起源
• 来自1960年代的登月计划 • 汽车行业在1980年代陆续引入 • 在实务的应用上，产生了相当好的效果， 所以目前汽车行业主级厂都要求供货商 要使用此项技术。
先系统分析
子系统分析
零件分析
23
HR Dep.
表头的填写
24
HR Dep.
DFMEA的填写─项目／功能
失效 潜在效应
严 等 重 级 度
潜在 项目/功能//要求 失效模式
潜在原因/ 发 生 失效机制 度
现行的 设计(制程)管制
预防 检测
探 測 度
R P N
建议措施
责任与 目标 完成日期
行动结果
严 發 探 R
陆续优化 DFMEA 出第五版
11
HR Dep.
动态的PFMEA文件
概念
初步設計
詳細設計
原型樣品
小批生產
大批生產
持續改進
开始 PFMEA
陆续优化 PFMEA
陆续优化 PFMEA
陆续优化 PFMEA 出第一版
陆续优化 PFMEA 出第二版
陆续优化 PFMEA 出第三版
陆续优化 PFMEA 出第四版
12
HR Dep.
FMEA的应用逻辑
FMEA 风险分析 控制计划 控制风险 作业指导书 (检验、操 作、保养) 了解后续结 果
贯彻落实
持续改善
13
HR Dep.
FMEA的追踪
风险了解了吗
高风险项目降低有方法降低吗
控制方法有规定吗
控制方法有落实执行吗
结果有效吗
14
HR Dep.
設 計
FMEA 編 號:__________________________________ 系统/子系统 设计责作者 車型 / 年份 生 效 日 期 核心小組 FMEA 制訂日期 項目 功能 要求 潛在 失效 模式 潛失 模在 效應 嚴 重 度 發 等 潛在的失效 生 級 原因或機制 度
贯彻落实
持续改善
HR Dep.
DFMEA顾客的定义
本设计可能 产生的失效 模式
更高一 层系统
汽车制 造商
使用者
都是FMEA所要考虑的对象
19
HR Dep.
DFMEA的思考模式
• 自上而下 • 客户想要什么，不想要什么 • 产品设计想要达成什么，可能会出现什 么问题 • 以上这些都是开始的失效模式
劣质企业
问题 总数
项目 策划
10
项目 实施
验收
使用
HR Dep.
动态的DFMEA文件
概念 初步設計 詳細設計 原型樣品 小批生產 大批生產 持續改進
开始 DFMEA
陆续优化 DFMEA
陆续优化 DFMEA 出第一版
陆续优化 DFMEA 出第二版
陆续优化 DFMEA 出第三版
陆续优化 DFMEA 出第四版
15
HR Dep.
DFMEA
16
HR Dep.
谁主导做DFMEA
• 以设计工程师为主导，邀集相关的部门 人员来共同参与。 • 必要时要由项目负责人主导召集组成相 应的FMEA小组来完成。
17
HR Dep.
DFMEA的应用逻辑
DFMEA 风险分析 验证计划 确认计划 控制计划 产品规格书 零件规格 各项图面 作业指导书 了解后续结 果
采行措施 重 生 測 P
度 度 度 N
• 请填上你所分析的项目是什么，并简述其 要达成的功能。 • 相当于表达你的设计意图，希望能达成什 么或输出什么。 • 要结合顾客的期望，或下一系统的期望。 • 如果有功能，就应列出所有功能
典型FMEA的时机
新设计、新技术、新制程
高风险时刻
设计变更、技术变更、制程变更
应用变更(新环境、新地点)
8
HR Dep.
FMEA的时机和失败成本
概念 初步設計 詳細設計 原型樣品 小批生產 大批生產 持續改進
失 败 成 本
时间
9
HR Dep.
预防观念
问题 总数
优质企业
项目 策划
项目 实施
验收
使用
Ver.04
FMEA失效模式與效應分析
2008.3.26
1
HR Dep.
FMEA
• Potential Failure Mode and Effects Analysis 潜在失效模式与效应分析
2
HR Dep.
何谓FMEA
哪些原因可能 分析 现行预计的产品/过程 分析 对顾客或下 可能产生的失效模式 工程的影响 造成这个失效模式
20
HR Dep.
DFMEA逻辑想法
系统 X 失效原因 Y 失效模式 C 失效後果
子系统
X 失效原因
Y 失效模式
C 失效後果
X 失效原因
Y 失效模式
C 失效後果
零件级
21
HR Dep.
框图或系统图
开 关 开/关 C
2
灯泡总成
D
3
灯罩
A
4
4
1
极板
E
5
电池
B
5
弹簧
F
22
HR Dep.
DFMEA的分析步骤