早搏的诊断和鉴别诊断

早搏的诊断和鉴别诊断2014-05-07 19:52阅读：1536 来源：河北医大附属廊坊市中医院责任编辑：佟润国[导读]早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。

室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。

早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。

室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。

一、早搏的共同特征-联律间期和代偿间歇二、学习早搏，一定要熟悉不应期的特点从心肌的收缩性特性来说，一个心动周期是有收缩期和舒张期两部分组成，从心肌的兴奋性的特点来说，一个心动周期是有兴奋期和不应期两部分组成，以心室肌为例，QRS波起始部就已经丧失了兴奋性而进入有效不应期，相当于心电图的QRS波起点到T波的前支，而相对不应期相当于T波的降支。

对于心房激动落在有效不应期一般情况下是不能下传心室的，形成未下传，落在相对不应期中的心房激动可以下传心室，但是传导缓慢，容易造成室内差传，落在应激期的心房激动常常可以正常下传，产生正常的QRS波。

下表来自《临床心电图详解和诊断》88页三、按照窦房结-心室的从上到下的顺序，把早搏分为房性早搏，交界性早搏，室性早搏，每类早搏各有其特点房性早搏房性早搏特点：1.1.提早的房P‘形态与窦P稍有差异1.2.P'-R≥0.12秒1.3.房早后可有正常QRS或变形QRS,也可无QRS1.4.代偿间歇不完全1.5.提早的房早P’可与前一心搏T波相融合总体来讲，房性早搏不外乎以下三种形态，这三种形态与心室的不应期有直接的关系，熟练掌握心室不应期与心电图的对应关系是至关重要的。

房性早搏伴有室内差传很容易和室性早搏相混淆，如下图，可见提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常窦性T波，考虑T波隐藏着提前出现的房性P波，下传产生QRS波变形，为室内差传，如果是室性早搏，虽然QRS波形也不同于正常窦性下传，但是宽QRS波群前不会有相关的心房波。

成对的房性早搏和阵发性房速容易混淆，一般连续出现三次以上的房性早搏为阵发性房速，下图中，最后面的几次心动周期为正常的窦性周期，可以看到正常的T波是什么样子，然后看前面的T波，T波形态都有所变化，所以前三次提前的激动为房性早搏二联律伴有室内差传，中间一部分可见连续两次QRS波群，仔细观察可见三次提前的心房波，而且P'R间期逐渐延长，考虑阵发性房速伴有文氏型传出阻滞。

房性早搏的提前P‘波常常和前面的T波叠加或融合，分析的时候学会注意观察T波形态是鉴别房性早搏的基础，如下图中，第三个QRS波前的T波呈现双峰形态，第一峰之前的部分和其他正常下传的T波形态相同，可以肯定为T波，第二峰较尖，形态和窦性P波的形态不同，考虑为提前的房性早搏。

房性早搏冲动常侵入窦房结，使后者提前除极，窦房结自发除极再按原周期重新开始，形成不完全性代偿间歇，房性早搏中常常存在联律现象，两个正常激动跟随一个房性早搏，连续出现三组以上的为房性早搏三联律，一个正常激动跟随一个房性早搏，连续出现三组以上的情况为房性早搏二联律，这些现象要与窦性心律不齐鉴别，房性早搏的前提是一定要有联律间期和不全代偿间歇，而且每个早搏的联律间歇和代偿间歇几乎相等，而窦性心律不齐常常找不出相同的联律间期和代偿间歇。

房性早搏未下传形成二联律的患者，如果不仔细观察提前的房性P波，常常容易误诊为显著窦性心动过缓，从而误诊为病态窦房结综合症。

由于房性早搏产生的不完全代偿间歇，看似心室率缓慢，其实真正的窦性心率并不一定减慢。

在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可确诊为房性早搏未下传。

下图中，第三个T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的窦性激动地T波，P’波落在前一次心室的绝对不应期不能下传心室，所以是典型的房性早搏未下传，其后产生不完全代偿间歇。

在心电图中有时出现长间期，需要考虑的问题较多，比如窦房阻滞，房性早搏未下传，窦性停搏，II度房室阻滞等，窦房阻滞中II度文氏型阻滞常可见到PP间期逐渐缩短后出现长间歇，长间歇中没有相关的P 波，II度莫氏型阻滞中长间歇应该等于两个正常的窦性周期，而长间歇中也不应该出现相关的P波，窦性停搏的长间歇一般和窦性周期没有倍数关系，长间歇中没有相关的心房波，II度房室阻滞中长间歇中可以见到窦性P波，P波出现的位置正好是窦性激动应该出现的位置，下图中的房性早搏未下传在长间歇中可以见到提前出现的心房波，T波明显变形，说明有提前的房性早搏位于其中，如果在长导联中可以见到正常下传的房性早搏时出现了多个长间歇，应该仔细寻找长间歇中的T波中是否隐藏有心房波。

房性早搏伴室内差传最容易和室性早搏混淆，鉴别要点：1.房性早搏伴心室内差异性传导时有提前的异位P波且出现时间多较早，常在前一次窦性激动的T波降支或稍后，而室性早搏则无。

2.房性早搏伴心室内差异性传导的QRS波多表现为不同程度右束支阻滞的波形而室性早搏QRS波形态无一定规律性，且宽大畸形常较明显。

3.房性早搏伴心室内差异性传导时代偿间歇不完全，而室性早搏的代偿间歇完全。

下图中提前的房性波，后跟宽大畸形QRS,诊断室内差传，注意和室性早搏鉴别在房性早搏中除了上面所述的三种形态以外，很少见的还有间位性房性早搏，当房性早搏发生在两个正常心动周期之中，不干扰正常的心动周期时称为间位性房性早搏。

应与成对房性早搏鉴别：1.发生间位性房性早搏时，早搏冲动可传入窦房交界区使其产生不应期，致使房性早搏之后第一个窦性激动的窦房传导时间延长，结果使含有间位性房性早搏的前后两个窦性P波间期长于其他窦性PP间期，间位性房性早搏之后的第2个窦性激动仍按时发放，并有正常的窦房传导，因此，间位性房性早搏之后的第1个窦性PP间期短于正常窦性PP间期，如果将包括房性早搏在内的PP间期与房性早搏之后的PP间期相加，则其时间总和与正常两个窦性PP间期接近或相等。

2.两个房性早搏连续发生时，其激动可传入窦房结并使之激动，窦房结在第2个房性早搏激动之后，可重新安排发放激动，故从第2 个房性早搏到下一个窦性P波的时间等于正常窦性PP间期加第2个房性激动逆行通过窦房交界区的时间，结果大大长于正常的窦性PP间期。

下图中虽然不符合上面所说的PP间期改变，但窦性周期并没有发生改变，说明间位性房性早搏并没有侵及到窦房结，但是本图也不排除存在窦性回波。

另外房性早搏还有一些相对较难的情况就是隐匿性房性早搏，可以表现为二联律、三联律四联律等，多符合下列条件。

1.隐匿性房早二联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到房早呈特殊分布规律，即显性房早之间的窦性心搏总是呈奇数1、3、5、7、9 等，符合公式2n―1的规律，称为隐匿性房早二联律。

2.偶数变异型隐匿性房早二联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到2个相邻非插入型显性房早之间夹着的窦性心搏总是呈偶数2、4、6、8、10 等，符合公式2n的规律，称为偶数变异型隐匿性房早二联律。

3.隐匿性房早三联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到房早呈另一种特殊分布规律，即显性房早之间夹着的窦性心搏是呈偶数与奇数交替出现，即为2、5、8、11、14 等，符合公式3n―1的规律，称为隐匿性房早三联律。

4.隐匿性房早四联律：当长时间心电图记录时，频发房早之间夹着的窦性心搏也为奇数，但是呈3、7、11、15、19、23等，符合公式4n―1的规律，称为隐匿性房早四联律2.交界性早搏交界性早搏特点：1.1.提前的QRS波为室上性1.2.QRS波前有逆行P波，则P'-R<0.12秒QRS波后有逆行P波，则R-P'<0.20秒逆行P波可与QRS波重叠QRS波前有直立P‘波，P'-R<0.12秒，此为交界性早搏特殊类型1.3.代偿间歇多完全传统的心电图讲解中，常常把交界性早搏的类型分为以下三种，逆行P波在QRS波之前，之中，和之后，见下图的标注，交界性早搏在心电图中可出现的形态，我们通过下面的梯形图标注对其进行讲解，我们通过四根线分成三个层次，分别表示A-心房，AV-房室交界区，V-心室。

交界性早搏属于异位起搏点，起搏点在AV的位置中，它可以上传心房也可以下传心室。

根据传导的快慢和是否阻滞，把所产生的心电图形态在图中标示出来。

图中所标示的意思窦性激动正常下传异位激动点在交界区，向上激动心房速度较快，向下激动心室较慢，产生的心电图QRS波前有逆行P 波，RP'间期小于0.12秒.异位激动点在交界区，向上激动心房速度和向下激动心室的时间相同，产生的心电图QRS波中有逆行P 波，但是逆行P波隐藏在高大的QRS波中。

异位激动点在交界区，向上激动心房速度较慢，向下激动心室较快，产生的心电图QRS波后有逆行P 波，RP'间期小于0.20秒.异位激动点在交界区，向上激动心房发生阻滞，向下可以激动心室，可以产生的心电图QRS波但不会有逆行P波。

异位激动点在交界区，向下激动心室发生阻滞，向上可以激动心房，可以产生的心电图的逆行P波，但不会产生QRS波。

异位激动点在交界区，向下激动心室发生阻滞，向上激动心房也发生阻滞，心电图中既看不到逆行P波，也不会看到QRS波，在心电图中只是一个等电位线。

只是通过长时间描记心电图的分析可以推算出来的位置。

逆行P波在QRS波前，说明起搏点位于交界区，上传速度快于下传速度提前的QRS波群后可见一个逆行P波，代偿间歇完全，考虑起搏点为交界区，下传速度快于上传速度，逆P在QRS波后，RP’小于0.20秒注意房性早搏与交界性早搏的鉴别：起源于心房下部的房性早搏，P波呈逆行性，与QRS波之前有逆行性P波的交界性早搏相似，但房性早搏的P-R间期>0.12秒，代偿间歇不完全，而交界性早搏的P-R间期<0.12秒，代偿间歇完全。

当房性早搏的P波与T波相重叠时，易误诊为未出现逆行性P波的交界性早搏，鉴别的要点在于识别T波中是否隐藏有异位P波，可通过对比同一导联上的T波的形态来判断。

发生较晚的未出现逆行性P波的交界性早搏，如QRS波恰好位于窦性P波之后，则可能误诊为房性早搏，但根据QRS波之前的P波系提前的窦性P波，P-R间期<0.12秒可与房性早搏鉴别。

下图中提前的QRS波前也有逆行P波，但是P'R间期明显延长大于0.12秒,代偿间歇不完全，对于这种情况，考虑起源点为左房下部，向上除极心房后再沿房室交界区下传心室。

诊断房性早搏更为合适。

这两次激动前面和后面各有一处顿挫，按照窦性周期测量，应该为窦性P波存在的位置，从时间上看心房和心室没有下传关系，考虑起搏点在交界区，上传激动心房时遇到窦性P波发生干扰，向下激动心室，所以QRS波前后都看不到逆行P波。