前庭性偏头痛
前庭性偏头痛
叉血管反射；)
2、三叉血管系统激活：(无菌性炎性渗出反应；双侧
前庭张力不平衡；)
3、血浆外渗；
4、神经介质释放；
5、血管痉挛；
6、遗传因素；
7、离子通道基因缺陷等。
VM发作的常见诱因：
月经 睡眠不足 过度紧张及压力劳累 特别食物（红酒、奶酪、味精） 感觉刺激（耀眼夺目的光，强烈刺激，噪声） 前庭刺激可诱发偏头痛，例如温度实验
√ 2、很可能的VM
√ • A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 • B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史 或发作时的偏头痛表现） • C. 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断
前庭性偏头痛
偏
前
头 痛 病
VM
庭 性
史
晕
曾经有痛
追问
小贴士：
•神经科医生不懂前庭外周疾病 不容易看明白头晕病人； •耳科医生不懂头痛和脑血管其病他 也不容易看明白头晕病人；
预防性治疗
小贴士： 小剂量开始，逐渐增加药量； 持续使用至少1年。
钙通道维Te阻拉x滞帕t 剂米：、氟桂利嗪
其他： 乙酰唑胺
药物
三环抗抑郁药： 去甲替林、奥氮平
抗癫痫药
Text
β受体阻滞剂： 普萘洛尔、比索洛尔、美托洛尔
规律 运动
前庭康复训练
规律 饮食睡眠
避免已 知诱因
非药物治疗
前庭性偏头痛
vestibular migraine
你遇到过这几种表现的眩晕病人吗？
反复发作的眩晕伴头疼
被诊断为梅尼埃病十余年无听力减退
反复发作的眩晕病史，但是每次休息后可 自愈，或是用药后马上好转，发作间隔期 无明显身体不适或行走不稳
前庭性偏头痛病例分享
• 女性，45岁，公司职员。反复眩晕1年，复发1天。
• 1年前开始反复眩晕，每次约2h-2天，伴怕吵、怕光，呕吐，
有时伴耳鸣、耳闷，偶伴颞部胀痛，多为劳累或失眠诱发。口服止 痛药或输液有效，每月发作1、2次。
• 既往有“偏头痛”史8年。
• 查体：双眼可见水平眼震，Romberg征阳性 • 头颅MRI+MRA正常。
• ③ 经适当检查排除其他病因。
鉴别诊断
• 偏头痛先兆：在发作时间上前庭性偏头痛发作很少像偏头痛先 兆的5～60 min，它是偏头痛发作前的短暂眩晕。
• 60％的基底型偏头痛出现眩晕，基底型偏头痛需要在偏头痛发作
后有2个后循环缺血症状，持续5～60 min。
• 前庭阵发症表现为发作性眩晕，持续时间从l min到数分钟，每 天多次，卡马西平治疗有效。
•：
• ① 至少中重度发作性前庭症状。 • ② 至少满足下列1项。 • A 偏头痛病史满足国际头痛协会的诊断标准。 • B 眩晕发作期间存在偏头痛性症状。
• C 半数以上的眩晕发作存在偏头痛特异性的诱发因素：
• 如特殊饮食、睡眠不规律、激素水平改变等。 • D 半数以上的眩晕发作对抗偏头痛的药物有反应。
• 1年前开始反复眩晕，每次约2h-2天，伴怕吵、怕光，呕吐，有 时伴耳鸣、耳闷，偶伴颞部胀痛，多为劳累或失眠诱发。口服 止痛药或输液有效，每月发作1、2次。
• 既往有“偏头痛”史8年。 • 查体：双眼可见水平眼震，Romberg征阳性 • 头颅MRI+MRA正常。
教学资料
• 资料仅供参考
• 梅尼埃病临床表现为发作性眩晕、波动性感音神经性耳聋、耳鸣和
耳胀满感。其组织病理改变为内耳膜迷路积水，主要区别在听力损 资料结合临
前庭性偏头痛(VM)反复发作头晕眩晕诊断要点2024
前庭性偏头痛（VM）反复发作头晕/眩晕诊断要点2024前庭性偏头痛（VM）是临床上常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴有恶心、呕吐，伴或不伴头痛症候的一种可以诊断的独立疾病体。
患者常就诊于神经科、急诊、耳鼻咽喉科，易被误诊为后循环缺血或短暂性脑缺血发作、前庭周围性眩晕、梅尼埃病、多发性（腔隙性）脑梗死等。
据统计，人群中VM整体患病率高达1%,是导致头晕/眩晕的常见疾病之一，误诊率最高可达80%β”诊断标准”2021年，B台陷ny协会国际前庭疾病分类委员会（ICVD）制定并颁布了VM的新版诊断标准,此次新版保留了原2012年的诊断标准，包括VM与很可能的VM。
1.VMA.至少5次中度或重度的前庭症状发作注释ria,持续时间为5min~72h注释⑶；B.目前或既往存在符合国际头痛分类（ICHD-3）注释⑷诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛；C.至少50%的前庭症状发作注释⑸时伴有下列一项及以上偏头痛样症状：头痛，至少有以下特征中的两项：单侧、搏动性、中度或重度疼痛、日常体力活动可加重头痛；畏光及畏声注释⑹；视觉先兆注释⑺;D.不能用另一种前庭疾病或ICHD疾病更好地解释发作注释⑻。
2,很可能的VMA.至少5次中度或重度的前庭症状发作注释HZ,持续时间为5min~72h注释⑶；B.仅符合VM诊断标准的B和C中的一项（偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状）；C.不能用另一种前庭疾病或ICHD疾病更好地解释注释网。
注释：[1]根据Barany协会对前庭症状分类的定义，符合VM诊断的前庭症状包括：自发性眩晕，包括：内在性眩晕，指自身运动的错觉；外在性眩晕，指视觉环境旋转或移动的错觉。
位置性眩晕，头部位置改变后出现。
视觉诱发的眩晕，由复杂或大型移动性视觉刺激诱发。
头动诱发的眩晕，头部运动时出现。
头动诱发的头晕伴恶心，头晕是指空间定向受损的感觉。
[2]中度前庭症状：前庭症状达到影响但尚未限制日常活动的程度。
重度前庭症状：无法进行日常活动。
前庭性偏头痛怎么治疗呢？
前庭性偏头痛怎么治疗呢？在日常生活中，偏头痛的症状时有发生，尤其是在过度用脑之后，或者晚上没有睡好觉的情况下，或者长期疲劳，都容易出现偏头痛，偏头痛是非常复杂的，也有不同的分类，其中一种叫前庭性偏头痛，这种疼痛具有明显的症状，下面介绍一些有效治疗措施。
★第一、前庭性偏头痛，试试中医治疗1.多用祛风药和引经药。
因头居高巅之上唯风可到，故而治疗头痛多用祛风之药如川芎、白芷、柴胡、全虫、蜈蚣等。
同时还多用引经药，比如太阳经常用川芎、羌活，少阳经常用柴胡、黄芩，阳明经常用白芷、葛根，太阴经常用苍术，少阴经常用细辛、独活，厥阴经常用吴茱萸、藁本。
2.因人而异。
瘦人多火注意防治其热，肥人多湿防治其痰，头痛多主于痰，痛甚者火多。
3.分期论治。
发作期以祛邪为主(寒、热、湿)，缓解期调理气血，若反复缠绵，还可添加全虫、蜈蚣、僵蚕、地龙、琥珀、穿山甲、羚羊角、麝香等祛痰活血化瘀的虫蚁类药物治疗。
★第二、前庭性偏头痛的诱发因素众多。
大部分前庭性偏头痛严重头晕症状持续两三天就会逐渐缓解，但如果生活方式不健康，可能会反复发作，影响日常生活工作。
“对于每次发作持续时间久、复发频繁的前庭性偏头痛患者，则需要在专科医生指导下进行治疗。
”王新志教授认为，前庭性偏头痛患者痛苦异常，临床并不少见，应该透过现象看本质，鉴别诊断，辨证施治。
★第三、前庭性偏头痛的认识前庭性偏头痛是最常见的引起患者反复发作眩晕的疾病之一。
据流行病学调查显示，偏头痛的人群中眩晕的发生率较无偏头痛的人群高。
2012年国际头痛学会的偏头痛学组和Barany学会前庭疾病分类学组将偏头痛与眩晕之间的交集统一定性，命名为前庭性偏头痛，并制定了相关的诊断指南。
前庭性偏头痛的诊治进展
前庭性偏头痛的诊治进展前庭性偏头痛( vestibular migraine,VM)是指反复发生的前庭症状伴偏头痛性头痛或存在偏头痛其他症状的疾病。
2012 年国际头痛协会和巴拉尼协会发布了共识性VM 诊断标准,并在2018 年出版的正式国际头痛疾病分类第三版( international classification of headache diseases 3rd edition,ICHD-Ⅲ) 中继续保留。
VM 在人群中的总患病率为1% ~3%, 在偏头痛患者中的患病率为10. 3% ~ 21. 0% ,是眩晕门诊最常见的眩晕疾病之一。
但由于临床医师对VM 的认识不足,导致本病诊断正确率不高,有资料显示,首诊时仅有约2%的患者被疑诊本病,最终也仅有约20%的患者被确诊。
一、V M 的发病机制VM 的病理生理学机制尚不完全清楚,目前多认为与离子通道缺陷、皮层扩布性抑制、炎症及遗传易感性有关。
VM 患者脑内离子通道功能缺陷可能是发作性的,在触发因素刺激下发生异常,使细胞外钾升高。
环绕软脑膜动脉的三叉神经末梢因钾离子浓度升高发生去极化,导致神经递质如P 物质和降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP) 释放,从而使脑血管扩张、通透性增加,局部出现炎症反应,进一步刺激三叉神经血管系统的痛觉感受器。
此外,三叉神经纤维随小脑前下动脉分支到达内耳,在化学因素和电刺激下兴奋,使内耳血流量及血管通透性发生改变,血浆蛋白渗出到内耳,引起眩晕。
VM 与遗传密切相关,目前已发现40 个与偏头痛显著相关的基因。
近期有学者发现,VM 的发病与5-羟色胺6 受体(5-hydroxytryptamine 6 receptor, 5-HT6R)基因有关。
5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)可与CGRP 等神经递质的受体结合,影响神经递质的释放,引起脑血管的收缩和舒张,从而发挥不同的痛觉调制作用。
相见不相识，容易被忽视的前庭性偏头痛
相见不相识，容易被忽视的前庭性偏头痛平时生活中偶尔出现头晕头痛的症状一般不用大惊小怪，但对于偏头痛患者来说，如果头痛发作时觉得房子都要转起来的情况就要注意了，要警惕前庭性偏头痛的可能性，好多患者当成眩晕症、脑动脉供血不足治疗，效果一般不佳。
下面，请跟着中国医科大学附属盛神经内科黄瑞博士一起了解容易被忽视的前庭性偏头痛。
偏头痛是一种原发性头痛类型，世界约1/10的人群备受其影响。
在偏头痛患者中，眩晕或头晕是最常见的主诉之一，终生发病率约52%。
前庭性偏头痛是一种反复发作性的眩晕疾病，眩晕发作多伴有偏头痛性头痛、畏光畏声、视觉先兆的偏头痛性症状，伴有偏头痛病史。
与偏头痛中女性占有优势一样，男女两性发生前庭性偏头痛的比例范围为1:2～4.5。
前庭性偏头痛可以出现在不同年龄，一般在7至74岁。
大多数患者（约3/4）在发生偏头痛后都会出现前庭性偏头痛。
约半数患者在偏头痛发作后>5年发生前庭性偏头痛，约1/4的患者在偏头痛发生后>10后出现前庭性偏头痛。
约40%的前庭性偏头痛患者符合慢性偏头痛标准。
一、临床表现前庭性偏头痛患者可出现自发性或位置性眩晕。
有些患者先出现一段时间的自发性眩晕，随后转为位置性眩晕。
通常表现为旋转性而不是前后摆动的感觉，有些患者可能仅有或同时伴随更多的症状（如头晕、头昏、眼花、浮沉感、晕动病样感、头部游泳样或摇摆样感觉）。
视觉性眩晕是前庭性偏头痛的另一主要特征，是身处移动变换的场景（商业区、电影院）中诱发产生的眩晕。
同时伴发恶心和平衡失调，但并非VM发作的特异性症状。
前庭性偏头痛发作期最常见的偏头痛症状是头痛。
然而只有3%的VM发作以严重疼痛为主要特征，20%的患者报告有严重前庭症状。
畏光、畏声、恐嗅和视觉或其他先兆，是VM常见的伴随症状。
听力丧失及耳鸣并不是前庭性偏头痛患者的主要症状，但在部分文献中亦有报道。
听力丧失为轻度且十分短暂，在疾病的发展过程中无加重趋势，这一点可与梅尼埃病相鉴别。
前庭性偏头痛
你知道有一种晕是头痛引起的么大家知道三分之二的眩晕是因耳朵引起的，其实还有一种头晕是头痛引起的，发病率并不低特别是女性发病率高，这个疾病又称前庭性偏头痛，就像一个变色龙，患者通过影像学及血液的检查往往无法发现异常，该病是一种反复性，发作性疾病,眩晕和头晕是最常见表现,发病时或发病前或发病后具有偏头痛或者家族中有偏头痛病史,有的患者虽然没有偏头痛症状，但是会有畏光、畏声、气味过敏及运动不耐受的表现。
牵和痛之间的关系5几年玫几十年后曾经的痛.................................. > 豪又晕又< ----------------------迫问病史—、症状1.可伴有恶心、呕吐、面色苍白等症状，从而影响甚至不能坚持日常活动。
2.持续超过数分钟至数天的的眩晕或头晕。
3.平衡问题，有的人表示眩晕之后伴有走路不稳。
4.对运动极康敏感,头动时头晕加重；对声青敏感，就想自己静静；对光特别敏感, 总想在暗室独处；对气味敏感r有人表示晕车，一闻到汽油味就受不了。
5.有些患者可能并没有偏头痛的症状或者年轻时有头痛到成年后头痛消失，开始反反复复头晕。
6、有的病人头晕时可能伴有耳鸣或者听力轻度下降。
二、诱发因素1、情绪变化和波动,如：焦虑、抑郁、紧张、烦躁、生气等2、内分泌激素水平波动,如：月经前后、更年期等3、不良的睡眠行为及睡眠质呈差等4、精神及体力方面过度疲劳5、压力过大6、饮食和生活规律的改变，生活习惯的改变等三、预防和治疗为了防止偏头痛性眩呈的发作应注意：1.生活规律，注倉劳逸结合，勿熬夜，少接触强光强声如手机、电脑、电视等的强光刺激均会加大发作频率，避免精神刺激、过度紧张。
2.对于前庭性偏头痛患者很多诱发神经兴奋性增高的因素都需要尽呈避免，如酒精、咖啡、浓茶、碳酸饮料等；拒绝巧克力、乳制品；避免坚果、干酪胺、肉类食物等。
合理的药物治疗前庭性偏头痛药物治疗主要包括急性期治疗和预防治疗。
前庭性偏头痛
前庭性偏头痛前言眩晕和头痛是神经病学中常见的症状。
大约30% ~50%的偏头痛患者偶尔会出现与偏头痛相关的眩晕或眩晕。
早在公元前131年，卡帕多细亚的阿莱泰乌斯首次描述了偏头痛和眩晕之间的联系，但对这种联系的系统研究直到19世纪末才开始。
1873年，维多利亚时代的内科医生爱德华·莱佛(Edward living)在他的一些患者身上发现了偏头痛和头晕之间的联系。
从那时起，这种现象不同的文献中被描述为不同的术语，最近更成为临床和科学兴趣的焦点。
自1990年以来，PubMed上发表的关于眩晕和头痛的文章数量大约5年就翻一番。
最常见的描述两者(偏头痛和前庭症状)结合的术语是前庭性偏头痛、迁移性眩晕、偏头痛相关的眩晕、眩晕性偏头痛、偏头痛相关的平衡障碍和良性发作性眩晕。
前庭性偏头痛命名的多样性表明，长期以来缺乏明确的诊断标准，并因相关症状的复杂性和丰富性而使诊断复杂化。
因此，国际头痛学会、巴拉尼学会、耳鼻喉科医师和其他科学家制定了一份共识文件，其中包含前庭性偏头痛诊断标准的一致性，去年已经发表。
这些国际通行的诊断标准旨在促进前庭性偏头痛的系统研究。
此外，有助于在日常临床实践中为这些患者的诊断评估和临床管理创造更多的确定性。
前庭性偏头痛的诊断标准A. 至少5次发作符合C和DB. 无先兆偏头痛或有先兆偏头痛的现病史或既往史（依据ICHD 诊断标准)C. 中或重度的前庭症状，持续5 min到72 hD. 至少50%的发作中伴有下列至少1项偏头痛样症状：1.头痛至少符合下列4项中的2项：（1）单侧（2）搏动性（3）中或重度（4）日常体力活动加重头痛2.畏光和畏声3.视觉先兆症状E.不能用ICHD⁃Ⅲ的其他诊断或其他前庭疾病更好地解释前庭性偏头痛诊断标准中的“前庭症状”A. 自发性眩晕1.内部眩晕（自身旋转或不稳)2.外部眩晕（周围旋转或坠落)B. 位置性眩晕，发生于头位改变之后C. 视觉诱发性眩晕，由移动性视觉刺激诱发D. 由头部运动诱发的眩晕，发生于头部运动过程中E. 由头部运动诱发的头晕伴恶心（头晕指空间定位障碍，其他类型头晕不包括在内)注：“中度”前庭症状指影响日常活动，但患者尚可坚持；“重度”前庭症状指患者无法坚持日常活动流行病学基于人群的研究中，作为西方工业国家代表的德国一般人群中偏头痛和眩晕的终生患病率分别约为16%和7%。
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5353例神经科头晕门诊患者的病因分析
N, P, E. : a a . ,2005,131:996-1000.
2005年 教授研究 20年 5000例患者
良性位置性眩晕 惊恐 前庭中枢 偏头痛有关
神经-耳科联合头晕门诊
加拿大多仑多大学
脑血管壁 血管扩张—搏动性头痛 血管通透性增加—血浆蛋白渗出—无菌性炎症—刺激痛觉纤维传入中
枢
三叉神经血管系统
发病机制
多种假说机制，目前认为与偏头痛发病机制相近，同一疾 病的不同部位受累：
三叉-血管系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高；脑 干前庭核，前庭失代偿。
前庭功能检查ห้องสมุดไป่ตู้果不尽一致，中枢及周围异常均存在； 不同患者前庭症状与偏头痛的时间关系不一致，不同的患
辅助检查
诊断完全基于病人的临床表现。 无生物标记物。 前庭功能检查可以不正常，特别是在发作期和发作后短时
间内，但不足以作为诊断标准。 首次发作，需排除后颅窝病变，必要时行影像学检查。 高龄、有血管病危险因素、总体发作时间不超过1年、无
明显偏头痛相关症状、不排除后循环时，需行血管结构学 评价。 有必要鉴别或判断是否合并其他前庭疾病时，需要做电测 听、前庭功能检查、内听道影像学等。
偏头痛伴随症状
畏光/畏声 畏嗅 畏动 恶心/呕吐 其他自主神经表现（排汗/便意感/心悸）
2013 国际头痛疾患的分类（第三版）疾病谱 ,3（）
并非所有的前庭症状分类均纳入 ,
前庭症状性质界定
： 自发性眩晕（内在眩晕） 诱发性眩晕（位置40-70%；半规管/头动/视觉） ： 头运动诱导的伴随恶心的头晕（失定向） ： 外在眩晕
头晕/眩晕与偏头痛的相关性
眩晕人群中偏头痛患病率是普通人群的 3-4 倍。 363例在神经耳科门诊以眩晕为主诉患者中，116例（
32%）有偏头痛；此116例中，85%的眩晕没有其他可发 现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，50%的病因不明。 （35%） 200例连续的头晕患者中, 38%被诊断有偏头痛, 而在200 例骨科患者中只为 24%。 72例单纯眩晕者中, 61%被诊断为偏头痛; 骨科对照患者中 只为10%。
者可能存在不同的发病机制。
关于临床症状的问题
1. 有多种症状形式？ 2. 前庭症状如何界定？ 3. 头痛症状的临床特征？ 4. 伴随耳部症状的特征？ 5. 何为偏头痛伴随症状？ 6. 偏头痛相关疾病谱分类？
多种症状形式
2013 头痛疾患的国际分类（第三版）无先兆偏头痛 ,3（）
头痛
812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年 龄51.9岁
病因:
–周围性64.7%,
–中枢性8.2%,
–精神9.0%,
–不明原因13.3%,
–混合性4.9%
， ，, l. a "" . J ，2000，21：92-97.
神经-耳科联合头晕门诊
， ，, l. a "" . J ，2000，21：92-97.
前庭性偏头痛
河北医科大学第二医院 耳鼻咽喉二科 毛昳楠
提纲
相关概念 流行病学 发病机制 临床特征 诊断标准的演变 鉴别诊断 治疗
相关联概念
前庭性偏头痛（ , ） 偏头痛性眩晕（ , ） 良性发作性眩晕（ ） 良性发作性前庭病（ ） 成人良性发作性眩晕（ ） 偏头痛等位症（ ） 偏头痛相关性头晕（ , ） 偏头痛相关性眩晕（ , ） 偏头痛关联性眩晕（ , ）
偏头痛与头晕/眩晕的相关性
2001;56:436–41； 2003;61:1748–1752
2008;7:354-361
发病率有多高?
20-200人/10万人， 1000人/10万人。 《 》阿道夫M.普郎斯坦（英国） 托马斯.伦铂特
（德国）
神经科头晕门诊200例患者的病因分析
良性位置性眩晕 心源性的或者精神因素 偏头痛有关
2004 国际头痛疾患的分类（第二版） ,2
概念提出的背景
伴眩晕症状的偏头痛诊断分类 基底型偏头痛/可能为偏头痛前驱的儿童周期性发作的综
神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析
良性阵发性位置性眩晕 219例（59.7%）
后循环缺血（）
65例（17.7%）
偏头痛
31例（8.4%）
高血压病
18例（4.9%）
精神性眩晕
17例（4.6%）
颈椎病
4例（1.1%）
梅尼埃病
4例（1.1%）
邱峰，戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析. 中华内科杂志，2012,5:350-352.
单纯表现为头痛，常常符合偏头痛的特征；如前庭症状与头痛同 时出现，头痛不一定符合偏头痛的特征；如症状以前庭症状为主 ，头痛程度往往较轻，但常伴随偏头痛的伴随症状。
家系中其他患者常常有相似的症状表现，尤其女性。
体征
中枢或外周前庭体征； 中枢性眼震，常常以改变凝视方向眼震方向改变为主
；中枢位置性眼震约70%，持续性，与半规管平面不 一致，可出现垂直性眼震/水平眼震也常常表现为分离 性眼震； 分离性眼震：眩晕与眼震分离现象，眼震呈持续性， 而眩晕呈短暂性或无眩晕；眼震没有潜伏期，也无疲 劳现象； 发作间期，中枢眼动体征。
耳部症状
症状特征
症状特征 台湾活水神经内科诊所
小结
多种症状表现形式：前庭症状/头痛/耳部症状；偏头痛伴随症状； 偏头痛疾病谱的表现。
同一患者，每次发作的症状形式可以不同；同一患者的不同病程 阶段，可以有不同的症状表现形式。
每次前庭症状发作的持续时间不一致。49%的患者持续时间超过 24小时；1030%的患者持续5-60分钟，和典型的偏头痛先兆一致 。
长征医院眩晕门诊1年1750例
长征医院眩晕门诊1年1783例
三叉神经血管系统
三叉神经血管复合体：颅内痛觉敏感组织：脑血管、脑膜血管、静脉 窦，血管周围神经纤维
三叉神经眼支—三叉神经节 后颅窝—2根—脊神经节 三叉神经颈复合体：三叉神经脊束核尾端+ 2后角 经脑干交叉—丘脑 机制： 三叉神经节及其纤维受刺激—P物质、、其他神经肽释放增加—邻近