恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症
恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症研究进展
关 键词 ： 恶性肿瘤； 静脉血栓栓塞症； 危险因素； 研究进展
中图分 类号 ： Ｒ ７ ３ ０ ． １ ； Ｒ ６ ５ ４ ． ４ 文献 标 识码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ０ ０ ７ — ６ ９ ４ ８ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ — ０ ０ ９ ７ — ０ ３
在 恶性肿 瘤确诊 后 的第 １ 年 内尤 为显著 ， 除 了脑 癌 、 胰腺 癌 外， 卵巢恶性肿瘤 、 肝 脏恶性肿瘤 和多发 骨髓 瘤也 是 Ｖ Ｔ Ｅ高
项 对照 研究 中 ， 住 院 的恶 性 肿瘤 患 者 出现感 染 后 ， 发 生
Ｖ Ｔ Ｅ的风 险是 非感染患 者的 ３ 倍， 包括 呼吸道 、 皮肤 、 腹腔 内
患 者出现 Ｖ Ｔ Ｅ多 见于高 龄 、男 性患 者 ， 并存 在种 族差 异 ， 非
回流至心脏 ， 即可引起肺动脉栓塞 。 目前已确认 Ｖ Ｔ Ｅ有很多 发病原 因 ， 包括原发性 因素和继发性 因素 。恶性肿瘤 作为该
病 的一个 主要 原因 ， 越来越受 到重视 ， 已被认 为是一种 “ 血栓
一
恶性肿瘤是 Ｖ Ｔ Ｅ的一个重要 病因 ， Ｖ Ｔ Ｅ中有 ２ ０ ％发生 于 恶性 肿瘤 患者 ， 而恶性 肿瘤 患者 中能够 确诊 Ｖ Ｔ Ｅ的也 约 占 ２ ０ ％， 尸检时这一结果则高 达 ５ ０ ％＿ Ｊ Ｊ 。根据不 同病理类 型 ， 在 初 次 住 院 的成 人 恶 性 肿 瘤 患 者 中 ， Ｖ Ｔ Ｅ的 总体 发 病 率 在
法 以及患者地 区、 年龄和 种族有关。 恶性 肿瘤 通过 多种机制破 坏 了机体 的凝 血 、 抗凝 、 纤溶系统 的平衡 ， 诱 导机体 的高凝状 态
恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症1例诊治分析
泡一 动脉血氧分压差增大 。１ ０ ％一１ ５ ％的Ｐ Ｅ 患者 中 这些指标可正常 ， 故动脉血气改变对 Ｐ Ｅ的诊断仅具 有参 考价值 。７ ０ ％以上 的 Ｐ Ｅ 患者 表现为心 电图异 常， 但无特异性 。８ ０ ％Ｐ Ｅ 患者胸片有异常 ， 其 中６ ５ ％ 表现为肺实变或肺不张， ４ ８ ％ 表现为胸膜渗 出。尽管 这些改变不能作为 Ｐ Ｅ 的诊 断标准 ， 但有助于与其他 心肺疾病鉴别 。Ｄ 一 二 聚体检测对急性 Ｐ Ｅ的敏感性 高， 但特异性较低 ， 肿瘤 、 创伤 、 心脑血管病等因素均 可使 Ｄ 一 二聚体升高。所以， Ｄ 一 二聚体＞ ５ ０ ０ Ｉ ￣ ｇ ／ Ｌ 需高 度警惕 Ｖ Ｔ Ｅ的可能性 ， 但Ｄ 一 二聚体＜ ５ ０ ０ ｇ ／ Ｌ 可基本
诊患者价值大 ， 可有效地指导治疗及评价疗效 。 下肢深静脉血栓的患者行多层螺旋静脉血管成 像中， 可采取直接法和间接法 。直接法为从足背静 脉穿刺注入用 生理盐水稀释 的造影剂后进行扫描 。 间接法为从肘前静脉穿刺 团注非离子型碘对 比剂后 延迟进行扫描。但直接法有 造成栓子脱落 的风 险 ， 目前提倡足背静脉直接给药（ 降低 注射造影剂速度）
联合 间接 法检 查可 提高诊 断率 。
者表现为低血压 、 休克 ， 甚 至猝死。常见的临床症状 有呼吸困难 、 胸痛 、 咯血 、 晕厥等 。Ｐ Ｅ的体征无 特异
性 。下肢深静脉血栓形成是 Ｐ Ｅ 的标 志 ， 查体可见双 下 肢 不对 称 水 肿 ， 深静脉区压痛 ， 浅 表 静 脉 曲张 ， 皮 肤僵硬等 。Ｐ Ｅ的常规筛查包括 ： 动脉血气分析 、 心电 图、 胸部 ｘ 线平片 、 血浆 Ｄ 一 二聚体 （ Ｄ — ｄ ｉ ｍ ｅ ｒ ） 检查等 ， 这些基本检查手段能够短时间完成并初步疑诊 Ｐ Ｅ 或 排除其他疾病 。 Ｐ Ｅ 患者的动脉血气分析结果一般表现为 ： 肺通
恶性肿瘤与血栓栓塞
3. 恶性肿 瘤病人围 手术期 VT E的预 防: 腹 腔、盆 腔恶性 肿瘤术后 DVT 发生率为非肿瘤手 术的 3 倍。术中广 泛解剖 致血管内膜损伤、术 后长时 间卧 床血流 缓慢 淤滞、术后 血液 高凝状态是恶性 肿瘤 病人 发生 下肢 DVT 的 3 个主 要原 因。 一旦发生 PE, 预 后极 其恶 劣, 故需 提高 警惕, 重 在预 防。术 后早期不能下床 的病人, 可 定时 下肢按 摩、电刺 激腓肠 肌运 动、穿循序减压弹力 袜、下肢间 断气 囊压迫 等方 法促进 血液
24 4
腹部外科 2010年第 23 卷第 4期 Fu Bu W a i K e, A ug. 2010, V o.l 23, N o. 4
的抗凝效果。故一直难以在临床推广。 ( 2)普通肝素 ( UFH ): 作为 一种常 用的预 防和治疗 VTE
的药物, 已有 40余年的历史。可皮 下注射或静 脉注射, 其作 用与鱼精蛋白相 互拮 抗。大剂 量使 用肝素 可引 起肝素 诱导 的血小板减少症。 肿瘤 内科或 肿瘤 外科病 人皮 下注射 小剂 量肝素可预防 血栓 形成。一 项包括 29个 外科 临床 试验、共 计 919例恶性肿瘤 的 M eta 分析 结果 发现: 预 防性 使用 肝素 组和对照组 VTE的发病率分别为 13. 3 % 和 30. 6% 。
妇科恶性肿瘤患者在围手术期实施静脉血栓栓塞症预防护理的研究进展
妇科恶性肿瘤患者在围手术期实施静脉血栓栓塞症预防护理的研究进展【摘要】静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是患有妇科恶性肿瘤疾病患者发生频率较高的一种并发症，会导致患者直接死亡。
在患者接受手术治疗期间加强对于静脉血栓栓塞症的预防必不可少，只有采取具有计划性、目的性、针对性的护理干预措施，才能够有效预防静脉血栓栓塞症的发生，防止其发生，保证患者生命安全。
因此本文简要阐述了静脉血栓栓塞症的概念，并分析了围术期预防护理的相关措施，期望能为临床研究提供参考。
【关键词】妇科；恶性肿瘤；静脉血栓栓塞症；围术期；预防护理对于妇科恶性肿瘤疾病患者而言，当发生静脉血栓栓塞症时，其手术疗效、住院时间、生活质量均会受到较为严重的影响。
发生静脉血栓栓塞症的因素众多，包括手术时间长、促凝物质生成、静脉损伤等，若未采取有效手段，便会增加静脉血栓栓塞症发生风险。
护理人员在预防这一病症方面有着重要的作用，通过实施有效的干预措施，能够降低静脉血栓栓塞症发生风险。
现将预防护理相关内容综述如下。
1静脉血栓栓塞症概述静脉血栓栓塞症是威胁围术期患者生命安全的首要因素，其包括肺栓塞及深静脉血栓形成，主要会形成内源性栓子，导致静脉回流障碍，与血液在静脉异常凝集、血管内皮损伤等有关[1]。
妇科恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症的概率更高的原因，还与其解剖位置特殊、肿瘤细胞分泌的促凝物质等有关[2]。
例如宫颈癌患者肿瘤细胞会使盆腔血管受到压迫，进而会减慢静脉血流速度，使静脉血栓栓塞症发生风险升高。
2围术期预防护理措施2.1风险评估所有恶性肿瘤患者术前及术后均要评估发生静脉血栓栓塞症的风险，例如收集患者年龄、基础病等信息，判断其是否具有高血压、高龄等造成静脉血栓形成的危险因素，以此方便护理人员能够制定针对性的护理计划，做好有效预防[3]。
可使用Caprini风险评估模型进行评估，实现静脉血栓风险预测。
也可通过血管超声检查，以及凝血指标检测值等进行风险判断。
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞的关系分析
≯ ５ ・ ２
Ｃ ｉ ｓ ｏｒａ ｆ ｅ ｌ ｉ ｌＭ ｄｃ ｅＪｎ ａ ０ ０ Ｖ ｌｍ ， ｕ ｂｒ１ ｈｎ ｅ ｕｎ ｌ ｗ Ｃｉ ｃ ｅ ｉｎ ，ａｕｒ ２ １ ， ｏｕ ｅ３ Ｎ ｍ ｅ ｅ Ｊ ｏＮ ｎａ ｉ ｙ
来， 其出血多系桥静脉等撕裂后 ， 血液缓溢 入硬膜下腔所致 ，
２ 江 基， 朱
诚． 现代颅脑 损伤学 ［ ． Ｍ］ 上海 ： 第二军 医大学 出版
社 ，９ ９：４ ． １９ ２０
３ 马东周． 慢性硬膜 下血肿研究 的历史和现状［ ］ 中华神经外科 杂 Ｊ．
志 ，０ ８２ （ ：１ ２０ ，４ ４）３ ８—３０ ２．
［ 收稿 日期
２０ ０ ２ ］ 本文编辑 ０９— ５— ５ ［
扫描 或 Ｍｍ 检 查 以帮 助诊 断 。
在老年男性病人 中， 由于雄 性 激素 突然下 降 ， 可导致桥 静脉
自发撕裂 出血 ， 病人可无显 明外伤史 Ｊ 。此外 ， 老年人 Ｃ Ｄ ＳＨ 发生率高与其合并有高血压病 、 凝血 机制差 以及 同时存 在有 颅内血管性疾病有关。 ３ ２ 对 于临床表现典型 ， ． 又有 明显头部外 伤史的老年患 者 ， 诊断并不 困难 。８ Ｏ年代后 Ｃ Ｔ扫描是诊断 Ｃ Ｄ 的最有 效、 ＳＨ 最常用的无创性检查方法 ， １ 近 ０年来 ， Ｉ 查对 Ｃ ＭＲ 检 Ｔ难 以 诊断的等密度 的 Ｃ Ｄ 其诊 断准 确率达 到 １０ ， Ｒ 表现 Ｓ Ｈ， ０％ Ｍ Ｉ 为短 Ｔ 和长 Ｔ Ｊ ｌ ２ 。但 由于老 年人致伤 特点是 外伤轻微 、 脑 萎缩、 代偿空间大、 反应迟钝 ， 部分 老年人对受 伤过程 已经遗
３３ 对于 Ｃ Ｄ 手术治疗是公认 的最有效的治疗 方法。从 ‘ ． Ｓ Ｈ， 本组病例看来 ， 老年人 Ｃ Ｄ Ｓ Ｈ经手 术治疗 一般 预后 良好 ， 但 由于老年人常有伴发疾病 、 质较 弱、 体 血管功能较差、 又伴有 高血压病及慢性心 肺疾病 等 ， 容易造 成严 重的不 良后果 ， 故
肿瘤相关静脉血栓栓塞症的风险评估及预防策略——基于放疗科“无栓病房”的临床实践
肿瘤相关静脉血栓栓塞症的风险评估及预防策略——基于放疗科“无栓病房”的临床实践恶性肿瘤综合治疗手段的进步使得肿瘤患者生存期得以延长，但相应的治疗并发症发生率也大大增加。
其中，肿瘤相关静脉血栓栓塞症（cancer-associated venous thromboembolism，CAT）的发生可造成多方面不良影响，如增加住院死亡风险、需长期进行抗凝治疗、影响生活质量及耗费医疗资源等［1］。
CAT往往起病隐匿，了解CAT的发生机制，利用合适的风险评估工具识别血栓风险高危人群，选择性地对高危人群进行早期预防尤为重要。
本文基于放疗科“无栓病房”的临床实践对CAT的风险评估及预防策略进行阐述。
1 CAT的现状静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是一种非常普遍且可能致命的疾病。
它是继急性冠状动脉疾病和中风之后的第三大心血管死亡原因，每年导致全球超过300万人死亡［1-2］。
活动性肿瘤是VTE发生的高危因素。
研究表明，肿瘤患者VTE的发生率是非肿瘤患者的4～7倍，在所有首次发生静脉血栓的病例中20%～30%与肿瘤相关［3］。
我国广西单中心小样本回顾性研究显示，恶性肿瘤组和对照组VTE发生率分别为9.6%和3.1%［4］。
CAT是肿瘤患者的第二大死因，仅次于肿瘤本身。
一项以112 738例活动性恶性肿瘤患者为基础的队列研究发现，诊断CAT一年后全因死亡率为64.5%，10年后全因死亡率为88.1%［5］。
2 CAT的机制和危险因素1856年，Rudolf Virchow最早假设了血栓形成的理论，由三个独立又重叠的因素组成：内皮损伤、循环停滞和凝血成分异常（高凝状态）［6］。
肿瘤患者的血栓形成过程相比于非肿瘤人群具有其独特性，三个因素常同时存在。
肿瘤细胞可释放促组织因子或凝血因子激活物（如半胱氨酸），使血液处于获得性高凝状态，是CAT发生的主要原因。
肿瘤细胞释放的细胞外囊泡质膜为各类凝血因子和凝血酶原提供了催化表面［7］。
肿瘤相关静脉血栓栓塞(VTE)防治
荟萃分析：LMWH显著增加肾功能不全患者 (CCr≤30mL/min)大出血风险，所以需调整剂量
肾功能不全：CCr≤30mL/min 12项随机研究，包括4971例不同程度肾功能不全(非透析)并接受LMWH抗凝治疗的患者
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015；42(20)：979-991
2014 ASCO指南：肿瘤相关VTE的预防推荐
预防抗凝推荐
大多数活动性癌症住院患者需要整个住院期间需要预防抗凝。 可走动的癌症患者不推荐常规血栓预防。高危患者可考虑 多发性骨髓瘤并接受抗血管生成药物和/或地塞米松的患者应该接受LMWH或低剂量的 阿司匹林预防VTE 接受大型手术的癌症患者应该从术前开始血栓预防并持续至少7-10天。 腹部或盆腔手术高风险患者，血栓预防需延长至术后4周。 推荐LMWH起始5到10天治疗DVT和PE，以及长期二级预防至少6个月
推荐或不推荐
晚期癌症接受化疗的患者不推荐常规预防抗凝，但高风险的可行 动癌症患者可考虑[II, C]
不推荐
接受辅助化疗和/或激素治疗的癌症患者不推荐预防抗凝[I, A]
不推荐常规预防中心静脉导管相关VTE[I, A]
Mandala` M,et al. Annals of Oncology. 2011;22 (Supplement 6): vi85-vi92
随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，纳入439例中央静脉置管化疗至少12周的癌症患者，按照 2:1比例随机接受达肝素钠(5000IU）或安慰剂皮下注射，一日一次，持续16周。评估LMWH是否预 防中央静脉导管相关VTE风险。
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识背景介绍：中国是全球肿瘤发病率和死亡率较高的国家之一，而肿瘤患者往往面临着血栓栓塞症的风险。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症（Cancer-associated Venous Thromboembolism，简称CAT）是指恶性肿瘤患者出现的静脉血栓栓塞症。
CAT 不仅会增加肿瘤患者的死亡风险，还会影响其生活质量和治疗效果。
因此，预防和治疗CAT对于肿瘤患者的健康至关重要。
一、预防CAT的重要性静脉血栓栓塞症是一种常见的并发症，其主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞。
肿瘤患者由于肿瘤本身和治疗过程中的因素，如手术、放疗、化疗等，容易导致血液高凝状态，从而增加了发生CAT的风险。
预防CAT的重要性不容忽视，可以有效减少患者的病情恶化和死亡率。
二、预防CAT的措施1.评估CAT的风险：对于肿瘤患者，应该根据其病情和治疗方案，评估其发生CAT的风险。
常用的评估方法包括Khorana风险评分系统和改良的Khorana风险评分系统。
根据评估结果，可以有针对性地采取预防措施。
2.药物预防：对于高危患者，可以考虑使用抗凝药物进行预防。
常用的药物包括低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
选择药物时应考虑患者的肝肾功能、药物相互作用等因素。
3.物理预防：物理预防措施包括早期活动、使用弹力袜等，可以有效减少静脉血栓的形成。
对于床位休息的患者，应该定期进行肢体活动，避免长时间保持同一姿势。
4.个体化预防策略：根据患者的具体情况，制定个体化的预防策略。
例如，对于高危患者，可以采取药物和物理预防的综合措施；对于低危患者，可以采取物理预防为主的策略。
三、治疗CAT的原则1.早期诊断：对于疑似CAT的患者，应尽早进行相关检查，如超声检查、CT 肺动脉造影等，以明确诊断。
2.抗凝治疗：抗凝治疗是CAT的主要治疗方法。
常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化选择。
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肿瘤患者VTE发生情况
一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05% 肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍
肿瘤部位
胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿瘤： 9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4%
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症
首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 王 辰 2010年12月24日
1
VTE: DVT+PTE
肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病 深静脉血栓形成(DVT)中1/2~1/3发生肺栓塞
病情严重，若不及时诊治，病死率可达25~30%
DVT脱落是肺栓塞主要原因
13
肿瘤相关VTE的诊断问题
与其他VTE的诊断方案相同。 需要注意：
肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识
肿瘤与血栓的关系：
肿瘤可以导致血栓形成
血栓形成可能是肿瘤的前驱信号 特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、大肠 癌、前列腺癌和肺癌多见
Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 –7 3
肿瘤患者VTE危险因素分析
患者的基础情况：
高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史
恶性肿瘤的因素：
肿瘤类型 肿瘤分期 肿瘤部位
治疗相关的危险因素
手术 化疗或激素治疗 中心静脉置管
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194–204.
需要仔细阅片
如：区域性肺血
管纹理稀疏；胸 腔积液等
11
VTE的诊断
同一患者的CTPA表现
12
VTE的诊断
确诊——辅助检查操作的规范化
超声检查：
血管加压超声：
心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉
CTPA（或联合CTV） V/Q扫描 血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）
体征：
PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率 增加、发绀、P2增强等 DVT的体征： 可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值
8
VTE的诊断
疑诊
血气分析：PaO2降低，PaCO2降低
D-二聚体：敏感性高，特异性差，<500μg/L (ELISA方法)对急性
肺栓塞致严重呼吸循环障碍
2
VTE的危险因素
遗传性危险因素 继发性危险因素 手术 创伤 恶性肿瘤 脑卒中 充血性心力衰竭 长期卧床 妊娠/产褥期 高龄 肥胖
静脉曲张
中心静脉置管 口服避孕药 既往VTE史长途旅行 …………
3
肿瘤患者发生VTE的危险因素
PTE具有排除价值
心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察
最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变（尤其是V1-V3导联常见） 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等
9
VTE的诊断
急性PTE患者
10
VTE的诊断
胸片：
多数PTE患者存在 异常表现
无特异性
尿激酶300万U/2h rt-PA100mg/2h 关于溶栓治疗时间：研究表明，2h较12h或24h方案，血栓溶解更迅 速，出血发生率更低 关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究
17
国内研究：提出50mg rt-PA溶栓新方案
ACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg
70
60
50
40 30 20 10 0 0 5 10 years
Levitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:285–91. 7
15
20
VTE的诊断
临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因 疑诊
危险可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（88.6%）， 咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVT的症状：可以无症状，下肢肿痛
抗凝治疗
VTE最基本的治疗方法 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林 方案的选择：
对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、静脉输入UFH、皮下注 射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少5天；
对于确诊的VTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h内应用华法林，监测
手术：常见的VTE高危因素 中心静脉臵管
研究报道：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-27%
Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32–e40
6
肿瘤合并VTE对患者生存期的影响
100 90 Survival (% of patients) 80 肿瘤合并 VTE 单纯肿瘤
14
VTE的治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗 对VTE（尤其是PTE）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处
理方案：
大面积肺栓塞 高危组 溶栓治疗 溶栓或抗凝 抗凝治疗
15
次大面积肺栓塞
非大面积肺栓塞
中危组
低危险组
VTE的治疗
肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌
肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加
Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 401–10
5
肿瘤患者VTE发生情况
肿瘤治疗相关的VTE高危因素
化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTE风险明
显增加，OR（比值比）：2.0-6.2
INR，当连续两天INR达2.0-3.0时，可停用肝素类抗凝药； 对于临床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即 应进行抗凝治疗
治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，3个月--终生
16
VTE的治疗
溶栓治疗
适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者 国内常用药物：尿激酶、rt-PA 溶栓治疗的用药方案： ACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案：