机械通气患者的镇静和镇痛-
ICU持续机械通气患者使用瑞芬太尼联合咪达唑仑进行镇痛镇静的效果评价
ICU持续机械通气患者使用瑞芬太尼联合咪达唑仑进行镇痛镇静的效果评价摘要瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用可提高 ICU 持续机械通气患者的镇痛镇静效果，减轻患者疼痛和焦虑程度，改善患者睡眠质量。
但需要注意的是，该联合用药方案可能会引发呼吸抑制等副作用，需要医护人员密切监测，提高警惕性。
关键词：ICU；持续机械通气；瑞芬太尼；咪达唑仑；镇痛镇静引言ICU 持续机械通气患者通常需要接受镇痛和镇静治疗来减轻疼痛和焦虑程度，促进疾病的康复。
传统镇痛镇静药物治疗一般采用芬太尼、异丙酚等药物，但这些药物存在副作用，例如呼吸抑制等。
近年来，瑞芬太尼和咪达唑仑的联合用药方案被认为是一种安全有效的治疗方式。
本文旨在探讨 ICU 持续机械通气患者使用瑞芬太尼联合咪达唑仑进行镇痛镇静的效果评价。
瑞芬太尼的特点和作用机制瑞芬太尼（Remifentanil）是一种选择性μ受体激动剂，具有极强的镇痛作用，且起效迅速、清除迅速，因而受到广泛应用。
瑞芬太尼的半衰期约为 3-10 分钟，因此可以根据患者的需要进行快速调节。
该药物还具有镇静、减轻咳嗽和痉挛等作用。
咪达唑仑的特点和作用机制咪达唑仑（Midazolam）是一种短效的苯二氮䓬类药物，主要用于镇静和安眠。
咪达唑仑的作用机制是通过 GABA A 受体调节中枢神经系统的抑制性神经传递，产生镇静、抗惊厥和肌松作用。
联合用药方案的优点和影响因素瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用可以提高镇痛镇静效果，减轻患者疼痛和焦虑程度，改善患者睡眠质量，同时减少使用异丙酚等镇静剂的需求。
然而，该联合用药方案也存在一些影响因素，例如患者的年龄、体重、疾病严重程度等，需要医护人员根据实际情况进行合理的调整。
副作用和并发症尽管瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用可以提高镇痛镇静效果，但也增加了出现呼吸抑制、低血压和恶心呕吐等副作用的风险。
因此，医护人员需要针对患者的生命体征和神经系统状态进行密切观察，及时干预。
结论瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用是一种有效的 ICU 持续机械通气患者镇痛镇静治疗方案，可以减轻患者的疼痛和焦虑程度，改善睡眠质量。
咪达唑仑与舒芬太尼联用对机械通气患者的镇痛_镇静作用分析_张信鹏
临床医学・89・Health For Everyone 《人人健康》2016年14期ICU 患者病情危重，受多种疾病的影响，并且经常行各种有创操作，受灯光、声音各种刺激导致患者严重睡眠不足，因此经常处于强烈的应激状态，从而产生焦虑、躁动、烦躁、易怒，并且时常有攻击倾向。
所以在治疗过程中提前进行镇静治疗，特别是有些需要机械通气治疗的患者更需要提前实施镇静治疗。
但是很多地方都单独使用一种咪达唑仑，其实我们将达唑仑与舒芬太尼联合应用于ICU 需行机械通气的患者上观察病人对呼吸循环的影响。
1 资料与方法1.1 一般资料观察汾阳市人民医院ICU 的患者60例，其中，男32例，女28例，年龄32～82岁，体重35～80kg ，所有患者均为手术后气管插管重病监护患者，共同特征是：都使用呼吸机时间大于24小时，颅脑没有损伤并且都没有出血。
分组为观察组和对照组多用病历都是30列。
术前心、肺功能、肝肾功能均正常，两组患者的临床资料无差异性。
1.2 方法观察组采用舒芬太尼（宜昌人福）100μg+咪达唑仑（力月西）50mg 加盐水至50ml 微量泵泵入，维持剂量为0.05~0.5mg/kg/h ，使病人镇静评分达到Ramsay 镇静分级3～4级，对照组咪达唑仑（力月西）50mg ，首选快进0.1mg/kg ，后改用微量泵持续泵入，维持剂量为0.8～2.0mg/kg/h ，使病人镇静评分达到Ramsay 镇静分级3～4级。
观察记录两组患者循环、呼吸、药物作用时间、镇静效率及持续镇静时间长短的变化。
1.3 Ramsay 镇静分级标准Ⅰ级：患者焦虑和易激惹，或不安，或两者都有；Ⅱ级：患者合作，定位感好，平静；Ⅲ级：患者对指令有反应；Ⅳ级：患者睡眠，轻叩其眉间或大的听觉刺激反应轻快；Ⅴ级：患者睡眠，轻叩其眉间或大的听觉刺激反应迟缓；Ⅵ级：患者睡眠，轻叩其眉间或大的听觉刺激无反应。
Ⅱ～Ⅳ级为理想镇静状态。
2 结果通过临床数据观察分析，两组患者在药物的注射过程中都能达到良好的镇定效果。
机械通气患儿的镇痛镇静治疗-2015(1)
机械通气患儿的镇痛镇静治疗首都医科大学附属北京儿童医院钱素云机械通气患儿多是危重患者，承受吸痰等多种应急打击，使机械通气患儿尽量在舒适无痛的状态下接受治疗是儿科ICU（PICU）医生多年来一直面临的挑战之一。
PICU患儿充分的镇痛镇静十分重要。
1、现已证实，婴儿和儿童对疼痛的反应与成人相似。
但由于小儿对应激刺激的“独特”反应使评估困难，因而控制小儿的镇痛镇静程度较为困难。
与心肺功能支持同等重要，减轻危重患儿的焦虑和痛苦是我们的责任。
2、镇痛镇静起一定的保护作用，合适的镇痛镇静可减少小儿的痛苦躁动，这些躁动可能影响治疗效果（如机械通气），疼痛躁动使人机不合拍是PICU镇静最主要的原因。
3、合适的镇痛镇静可改善预后：大量的研究表明，危重患儿若没有充分的镇痛镇静可使应激反应过度，过度应激反应会使并发症发生率和病死率升高。
一、如何使机械通气患儿无痛舒适尽管部分小儿对镇痛镇静的非药物疗法有一定疗效（如减声少光刺激，轻音乐等），但多数需要药物干预。
有效的药物治疗有两大因素：1、正确选药：做到选药正确是基于治疗窗和对药代动力学的理解。
2、在合适的时间给药：尽量使药物作用的高峰时间与刺激出现时间相一致，熟悉药物的药代动力学特点将有助于获得最佳临床效果。
二、什么是理想的临床效果？应根据临床病情需要和不同药物的药代动力学特点选择正确的药物。
仅需镇静——选择镇静催眠药；对焦虑患儿——选择抗焦虑药；对疼痛患儿——选择麻醉剂。
镇静/镇痛药通过与靶器官上的特异受体结合而发挥其临床作用。
多数药物的作用部位在中枢神经系统。
对任何一种药物而言，其药理学作用由达到脑内的药物浓度以及与受体的结合率而定。
同一类药物当血药浓度相似时临床效果也相似。
是否合理用药最主要的标准是患者对药物的反应，以达到有效血药浓度最为重要。
（一）药物动力学考虑：1、药物起效时间：镇静镇痛剂药主要作用于CNS，起效时间取决于药物进入脑内的时间，脂溶性越高，入脑越快，起效越快。
机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的临床应用
・专题笔谈・机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的临床应用蔡柏蔷中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科(北京 100730) 通讯作者蔡柏蔷E 2mail :caibq @hotmail 1com 机械通气治疗时应用镇静剂和镇痛剂的目的是:使患者能耐受气管插管,抑制呼吸中枢的呼吸驱动力,减轻焦虑心情,使患者容易入睡,使机械通气机与患者的自主呼吸同步。
此外,改善患者的舒适程度,使患者有安全感(表1)。
临床上应按照机械通气患者的病情和需要,适当使用相关镇静剂和/或镇痛剂、肌松剂,选用适当的制剂和剂量,从而达到所需的镇静和/或肌肉松弛水平[1]。
表1 机械通气时应用镇静剂和镇痛剂的益处降低氧耗量和能量消耗改善通气和降低气压伤的危险性 降低内源性呼气末正压 机械通气与患者自主呼吸同步 抑制中枢呼吸驱动力改善对患者的护理,使患者感觉舒适和安全 有助于入睡 减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安 便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用预防患者自己拔管一、镇静剂、镇痛剂的选择机械通气时所需的镇静剂及镇痛剂的制剂类型、所能接受药物的总剂量和镇静的水平均取决于患者的反应、所患的疾病以及意识程度。
对严重疾病的患者,选用一种药物或联合应用另一种药物作镇静药物时,应考虑患者病情、镇静剂的使用指征及潜在的副作用,尤其是药物的心血管效应以及药物的相互作用。
在多器官功能衰竭时,尤其是肝功能和肾功能衰竭时,应注意药物在体内的分布情况,通常不使用作用时间较长或在体内有蓄积作用的镇静剂。
对严重疾病的患者使用镇静剂时,应仔细调整剂量,以获得最佳生物利用度[2]。
二、镇静剂和镇痛剂应用剂量和维持时期通过病史和临床表现可预计患者需要机械通气的时间。
按机械通气的时间长短可分为:短期(<24h )和长期(>24h ),这样有助于选用镇静剂的种类(表2)。
理想的镇静剂应对代谢无影响,副作用少,无蓄积作用和半衰期短。
表2 机械通气病人连续静脉注射镇静药和镇痛药的剂量药物 负荷量(mg/kg )3注射剂量 (mg ・kg -1・h -1) 咪唑安定0102～0120102～011△普鲁泊福(异丙酚)01005～01010125～310吗啡0105～011☆0101～0104△芬太尼01002～010********～0115△奥芬太尼0101～0102501015～0106Su fentanil010001～010006010003～010006 注:3负荷量在5～10min 内注射完,按所需反应仔细调整速度;△长期静脉注射,该药需仔细调整速度并监测其作用,长期使用可能导致延缓效应;☆间歇静脉注射,速度<5mg/min ,每2～4h 一次,适用于短期或长期机械通气安定是作用时间较长的镇静剂,对短期或长期机械通气的患者,安定并不是最理想的镇静药物,该药的活性代谢产物———去甲基安定的半衰期较长(48～96h ),安定本身的半衰期也较长,可造成长期的镇静作用,干扰患者脱机。
比较芬太尼与氢吗啡酮在危重症机械通气患者中的镇痛镇静效果
比较芬太尼与氢吗啡酮在危重症机械通气患者中的镇痛镇静效果摘要：目的：分析芬太尼与氢吗啡酮在危重症机械通气患者中的镇痛镇静效果。
方法：选取我院重症医学科(ICU)危重症机械通气患者50例，随机均分为对照组和观察组，对照组使用芬太尼镇痛，观察组使用氢吗啡酮镇痛，观察给予试验药物后第一天、第三天、第七天疼痛指标(视觉模拟评分法)变化、镇静效果以及并发症发生率。
结果：观察组第一天、第三天、第七天疼痛指标低于对照组（P<0.05）。
观察组（96.00%）镇静效果高于对照组（76.00%）（P<0.05）。
观察组（20.00%）不良事件发生率低于对照组（4.00%）（P<0.05）。
结论：危重症机械通气患者采用氢吗啡酮镇痛镇静，可以改善患者镇静效果，降低患者疼痛指标，建议在临床推广。
关键词：芬太尼；氢吗啡酮；危重症机械通气；镇痛镇静机械通气治疗是危重症患者的一项重要的生命支持技术，通常用于临床表现为呼吸功能受损的这一类患者[1-2]，随着医疗技术水平的发展，人口逐渐老年化，使得机械通气治疗在重症监护室使用更加频繁。
机械通气治疗主要是通过呼吸机为患者提供足够的氧气以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，以维持患者的基础呼吸功能状态，缓解患者的病情。
机械通气治疗可以为患者度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。
在临床治疗过程中对危重症患者行机械通气时需采用镇痛和镇静药物，使患者能耐受气管插管,抑制呼吸中枢的呼吸驱动力,以减轻患者的应激反应和疼痛感受[3]。
适当的监护和专业的操作至关重要，以确保患者能够从治疗中受益，并减少并发症的发生。
芬太尼是临床常用的阿片类药物镇痛药物之一，属于μ受体激动剂，与阿片类受体结合，以减轻疼痛和产生镇静效果[4],，在肝脏中代谢为无活性产物，可快速吸收，作用强而快，持续时间短[5]。
芬太尼是一种被广泛使用的药物，但由于其高度成瘾性和滥用的潜在风险，对其使用和分发进行了严格控制。
ICU患者的镇静镇痛问题
维库溴铵 阿曲库铵 哌库溴铵
0.8～1.2μg/(kg.h) 5～10μg/(kg.h) 6～12μg/(kg.h)
采取合适的给药方式
3、特殊患者慎重给药
对下列患者镇静药应当减量或慎用 已经处于麻醉、镇静或昏迷状态。
休克或低血压。 正在接受亚低温治疗。
正在使用较大剂量血管收缩剂。 年老体弱或没有建立人工气道者。
优点：
•明显减少镇静药的用量
•改善镇静效果 •防止耐药的产生
原则上，镇静药如果持续应用48h以上就应 该考虑换用其他种类的药物。
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛并发症
ICU的镇痛
对于外伤、手术后及心肌梗死等 有可能发生疼痛的患者应当注意 镇痛药的应用，因为镇静药并没 有镇痛作用，因此对上述患者仅 仅应用镇静药是不全面的。可以 考虑联合应用镇静药。
肺(ARDS)
肾(肾功能不全) 肝(休克肝)
多器官功能 障碍综合征
(MODS)
不实施有效镇静镇痛的后果
3、导致意外事件的发生
焦虑和躁动引发意外拔管
80 60 13.99 32.6% 5.6% 22.2%
40
20 0
气管插管拔除 胃管拔除
动脉导管拔除 静脉导管拔除
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛
ICU的镇痛
ICU镇痛主要应用阿片类药物， 如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌 替啶等，通过作用于中枢神经的 阿片受体而发挥作用。此类药物 具有起效迅速、效果好、短期使 用不会产生药物依赖等优点。
常用镇痛药比较
吗啡
负荷量
维持量 起效时间 维持时间 镇痛作用 副作用
芬太尼
50～150g
30～100g/h 1～2min 1h 75～80 +
ICU机械通气患者镇静镇痛的护理及观察
镇静 、 镇痛治疗是应用药物消除 患者疼痛 、 不适感及减 轻患 者焦虑 、 躁动 的治疗 。 重症 医学科 （ Ｉ Ｃ Ｕ ） 患者 ， 特别 是机械通气的 患者常需要充分镇静 、 镇 痛。 通过镇静 、 镇痛治疗可以提高患者对
气 管 插 管 和 有 创 性 诊 断 技 术 过 程 的耐 受 ， 有 利 于机 械 通 气 治 疗 ，
射液 ， 以咪 达 唑 仑 ０ ． ０ ５ ～ ０ ． １ ５ ｍ ￣（ ｋ ｇ ・ ｈ ） 和 右美 托 咪 定 ０ ． １ ５ ０ ． ６ ｇ ／
应做好气管插管位置的 固定 ， 避免移位 或脱 出 ， 定 时测量气
管插 管 气 囊 的 压力 ， 气 管 插 管 与 门齿 的距 离 ， 并做好记录。 保 持 气
实施每 日唤 醒计 划 ， 每 日０ ８ ： ０ ０ ～ １ ０ ： ０ ０ 时停止用药 ， 观察患者 意识 状态， 停 药唤醒 时间８ — １ ０ ａ ｒ ｉ ｎ 。 按Ｒ ａ ｍ ｓ ａ ｙ 评 分法 ： ２ － ４ 分（ 镇静有 效） ４ ２ 例； ５ ～ ６ 分（ 镇静过度 ） ７ 例； １ 分（ 镇静无效 ） １ 例（ 该患者 曾多 次治疗 ， 加用丙泊酚 ） 。 无１ 例患者因烦躁 自行拔 除气管插管 ， 效果
镇 痛 治疗 中 的应 用 ｆ ３ ｌ 。 Ｂ Ｉ Ｓ 在Ｉ Ｃ Ｕ 应 用 日益 广 泛 ， 对Ｉ Ｃ Ｕ 患者 镇 静 、 镇
痛的观察也越来越直观 。 Ｂ Ｉ Ｓ 值为１ ０ ０ 代表 清醒状态 ， ０ 代 表完全无
脑 电活 动 状 态 （ 大 脑 皮层 抑 制 ） 。 ～般认为Ｂ Ｉ Ｓ 值为８ ５ １ ０ ０ 为 正 常
２ ． ２ 呼 吸 系统 护 理
例为麻醉延迟苏醒 、 呼吸功能不全 ， １ Ｏ 例为重症肌无力致呼吸衰竭，
机械通气的镇静镇痛与肌松-何伟
肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)
分值 7 定义 危险躁动 描述 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在 床上翻来覆去， 攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终 服从指令 （如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿） 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服 从指令 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体 运动 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 恶性刺激时无运动
应激激素 ACTH 皮质激素 胰高血糖素 肾素 醛固酮 ADH、GH 胰岛素 代谢 糖 蛋白质 氮平衡 脂肪 生理 血压 心率、 心律 呼吸 氧耗增加
焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能
镇静镇痛治疗的目的
减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少 伤害性刺激 减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠 减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄 降低交感神经系统的过度兴奋，降低应 激反应 减少炎性损伤，调节免疫功能
右美托咪啶
降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发挥镇静、催眠作用
右美托咪啶的临床用法用量
负荷剂量0.4 ～ 1 μg/kg ，静脉泵注10 min
继而以0.2 ～ 0.7 µg·kg-1·h-1的速度维持
滴定至药效
26
镇静、疼痛评估
对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇 痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静 治疗的保证 目前已有多种评分系统以便于对镇痛、 镇静病人进行监测，这对正确评价疼痛 和镇静程度，调整药物用量等发挥了重 要作用。
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抗焦虑，镇静 遗忘，催眠
镇痛
镇静重要性—美国MV患者镇静剂的应用逐年增加
Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.
ICU病人镇痛镇静治疗的指征
对焦虑病人应在 祛除各种诱因基 础上给予镇静治
疗（D级）
在充分祛除可逆诱因的 前提下，躁动的病人应
达到满意镇痛的目的（C级）
舒芬太尼临床特点
1、强效持久 22、、安安全全舒舒适适
镇痛强度高，持续时间久，有效减少严重 创伤患者因原发疾病照成的疼痛和各类并 发症
用药安全范围广，不良反应少，患者安静 舒适，满意度高
3、抑制应激
有效抑制患者应对ICU日常操作的应激反 应，提高患者配合度。
4、协同镇静
与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作 用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。
机械通气患者的镇静和镇痛
宁波市医疗中心李惠利医院 金雨虹
目录
一 机械通气镇静镇痛需求 二 机械通气时镇静镇痛的应用 三 镇静镇痛药物介绍 四 小结
机械通气的目的
维持代谢所需的肺泡通气 改善或维持动脉氧和
维持或增加肺容积，防止或改善肺不张 减少呼吸功
纠正低氧血症及呼吸性酸中毒 防止或改善呼吸肌疲劳 减少全是和心肌氧耗
生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状 氟哌啶醇是常用的治疗药物
副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室 性心律失常的危险。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用
通常是间断静脉注射。半衰期长，对急性发作的病人需给予负荷剂量， 以快速起效。
使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化
小结
该尽快接受镇静治疗 （C级）
ICU病人镇痛镇静的目的
目的1
消除人机对抗，消除 或减轻疼痛及躯体不 适感，减少焦虑、躁 动保证治疗顺利进行
目的2
减少不良刺激及交感 NS的过度兴奋，降低 病人代谢和氧需氧耗， 为器官功能的恢复赢 得时间
目的3
改善睡眠，诱导遗忘， 减少病人对ICU不良 经历的记忆
中华医学会重症医学分会，中华外科杂志， 2006；44（17）：1158-1166
短期镇静与长期镇静
短期镇静（≤3d）： 丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚
停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。 ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。
长期镇静（>3d）： 氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇 静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。
镇痛镇静的不良反应
高钾血症。 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对
症支持。
右美托咪定
右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX） α 2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇
痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作 用，可导致心动过缓和／或低血压。
是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短 ，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。 无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。
解决镇静问题对策：程序化镇静
程序化镇静
以镇痛为基础、有镇
静计划和目标;并根据镇静评 分调节镇静剂用量。
在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼 痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段 （包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可能 的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。
程序化镇静三要素
镇痛、镇静计划和目标
镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程 以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时 间，并根据镇静时间，选择镇静药物。
通常的镇静目标： Ramsay’s评分：3-4分， 有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。
疼痛的治疗
阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物，包括芬太
镇痛评估
不可交流的患者
因为存在认知缺损 镇静 麻醉或者机械通气 需要生理和行为方式的评价
危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性
镇静评估
临床常用的镇静评分系统有 主观性镇静评分
Ramsay评分 Riker镇静躁动评分（SAS） 肌肉活动评分（MAAS）等 客观性镇静评估 脑电双频指数（BIS）等方法。
物的需求。 然而，作为危重患者疼痛管理的唯一替代药剂它们的安全系数 和真实性还没有充分的研究过。从非ICU患者研究推测出的药
物治疗原则可能并不适用于危重患者的治疗。
疼痛的治疗
静脉注射对乙酰氨基酚最近已经批准在美国使用， 并且在外科ICU患者术后疼痛或者心脏手术后的疼 痛时联合阿片类药物应用已被证明是安全和有效的
PEEP 降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担
减少各种应激及炎性损伤，减轻器官损害
<镇痛镇静指南>发布5年来
ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是 程序化镇静现状还不乐观
镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、 镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、
频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少
中枢性α受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml
指南推荐
对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚 来获得快速的镇静(c级)
需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级) 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级) 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油 三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支
持的总热量中
指南推荐
确定镇痛镇静计划和目标 选择镇痛、镇静评估方法
选用适当的镇静药 每日唤醒
适当撤离镇静药 团队协作
重视非药物手段
感悟
ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术。
THANK YOU!
32.60%
胃管拔管
22.20% 5.60%
动脉导管拔管 静脉导管拔管
Carrion, CCM 2000；28：63 。
镇静重要性—镇静应作为ICU病人的常规治疗
重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救 生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可 能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或 者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些 痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此， 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗
尼，舒芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。 对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，
包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性.
对ICU患者通常应避免使用派替啶，因为它有潜在的神经毒
性作用。
疼痛的治疗
一些其他类型的止痛剂或疼痛调节药物，如局部麻醉药（如布 比卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸，布洛芬），静脉注射对 乙酰氨基酚和抗惊厥药可以辅助药物治疗疼痛以减少阿片类药
——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
镇静重要性—镇静是ICU治疗最基本的环节
使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医生的普遍追求 和目标......使用镇静药保持患者安全和 舒适是ICU治疗最基本的环节
——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
镇静和镇痛是ICU治疗的基础
丙泊酚
丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药 物；特点是起效快，作用时间短，撤药后 迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容 易控制。
丙泊酚输注综合征 是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时
间大剂量应用丙泊酚的患者（>5 mg·kg-1·h-1）。 表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、
低血压，心动过缓 呼吸抑制
胃潴留，肠麻痹，便秘 尿潴留 思维混乱
长时间------撤药反应
理想镇静剂的特点
起效迅速、平稳 快速清除，无蓄积 对肝肾功能无影响，代谢产物无活性
价格适宜 不影响其他药物的生物降解
治疗范围广泛 对呼吸和循环影响小
谵妄的治疗
谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍 对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发
几乎没有发表过。
镇痛评估
可交流患者
——患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字评分,从0-10(不痛—疼痛难忍) 视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端 分 别定为不痛和最痛。 语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分 值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法 ： 术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0 分到4分共分为5级，
Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7
每日唤醒需观察的指标
每日唤醒的特点
镇痛镇静的撤离
ICU镇静相关的药物
ICU镇静常用药物
苯二氮卓类 咪达唑仑、氯硝安定、安定
丙泊酚
异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml
患者较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛 7.无助的心理
ICU患者处于高度应激状态
应激源
疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力
应激反应
焦虑 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱
焦虑和躁动可引发意外拔管
40%
30%
20% 13.99% 10%
0%
气管插管拔管
对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级） 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛 或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者
（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法， 但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以
以下原因使机械通气达不到目的
疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠剥夺 人机对抗 不配合治疗