无器质性心脏病多形性快速性室性心律失常分类鉴别诊断

基因为基础的药物治疗
钠通道阻滞剂治疗LQT3 升高血钾浓度治疗LQT2 Nicorandil (ATP敏感K+CN 开放剂)治疗LQT1 特异基因治疗?
起搏治疗适应症
受体阻滞剂治疗引起心动过缓 受体阻滞剂治疗症状持续存在(较快频率的起搏可 降低QT间期) 房室阻滞 (HERG基因纯合子) 存在间隙依赖性心律失常(Pause-dependent)
一般概念与流行病学
LQTS，Brugada综合征，儿茶酚胺多形性室速等 是遗传性心律失常性疾病。这类患者心脏结构无异 常，遗传学上决定着VT和SCD发生的易感性。估计 其发生率在5/万以下，从定义上这些综合征是罕见 病
遗传性室性心律失常分类
遗传性室性心律失常可分为两大类：
➢ 原发性心电疾病: 指无器质性心脏病的一类以心电紊乱 为主要特征的疾病，包括LQTS、Brugada Syndrome、 儿茶酚胺敏感性多形性室速、 SQTS、遗传性心脏传导 阻滞和婴儿猝死综合征等
2006 ACC/AHA/ESC Guidline
For LQTS
建议 I类 ➢ 1、建议诊断(临床和/或分子)为LQTS患者，修正生活方式。(证据水平B) ➢ 2、建议临床诊断为LQTS患者(如出现延长的QT间期)应用β阻滞剂。(证 据水平B) ➢ 3、既往有心跳骤停的LQTS患者，预计良好功能状态生存期超过1年， 建议植入ICD联合应用β阻滞剂。(证据水平A) IIa类 ➢ 1、分子学分析为LQTS和正常QT间期患者，β阻滞剂能有效减少SCD。 (证据水平B) ➢ 2、虽然服用β阻滞剂，但仍有过晕厥和/或VT的LQTS患者，预计良好功 能状态生存期超过1年，植入ICD并继续应用β阻滞剂能有效减少SCD。 (证据水平B)
➢ 致心律失常性心肌病: 则是心肌病伴发心律失常，包括 致心律失常性右室心肌病(ARVC)、扩张型心肌病 (DCM)、肥厚型心肌病(HCM)
QT延长综合征（LQTS）
发病年龄多为21±15岁，女性多见 常有晕厥或猝死家族史 ECG表现为QT延长，异常的TU形态 特征性TdP 部分基因型TdP发作与运动有关 发作常呈间隙依赖性（多为成人） 可分为先天遗传性和后天获得性
基因突变 药物作用 代谢异常
离子通道功能异常
心室复极异常 早期后除极 触发室性心律失常
正常QT LQT 1 LQT 2
LQT 3
LQTS治疗
治疗方面迄今尚无长期随机研究报告，所有推 荐的原发性 LQTS 治疗方法均来源于临床经 验和非对照性研究
➢ 受体阻滞剂 ➢ 基因为基础的药物治疗 ➢ LCSD ➢ 起搏器 ➢ ICD
受体阻滞剂治疗
仍是治疗LQTS第一线药物 明显降低死亡率(治疗死亡率为6%) 仍有25%病例发生晕厥等症状 治疗后发生SD的机率为10%/5年 剂量应最大化(运动试验HR130次/分) 所有均有效，心得安最常用 不应突然停药 心动过缓或窦性静止+起搏治疗
左侧心脏交感神经节阻断（LCSD）
左侧星状神经节切除术、左侧颈胸交感神经节切除术 以及左侧胸腔后部交感神经节切除术 对β阻滞剂耐药的患者采用LCSD可降低心律失常发生 的危险性，但这类患者交感神经节切除术后6年的猝死 率仍为8% 手术强化了β阻滞剂的作用或同时阻断了α肾上腺素能 通路，对不愿服用β阻滞剂或α阻滞剂的患者外科手术 特别有益
起搏治疗防止尖端扭转性室速
先天性LQTS (LQT2和LQT3)的TDP常为间隙依赖性 防止间隙的起搏方法可降低TDP发生率 Rate smoothing 功能常用于防止心率突然变化 起搏低限频率为80次/分，心律失常高危期需更快的频率 主张双腔起搏更好(尤其是应用间隙预防起搏程序时) 长时间快速起搏(100-140/分)有可能导致起搏性心肌病
抗组织胺 口服降糖药 抗真菌药 抗精神病药
慢性低血钙 慢性低血钾
后天获得性 LQTS分子遗传学
获得性LQTS是否真的是“获得性”的? ➢ 现在认为，所谓获得性LQTS可能就是一些携带沉默突
变的先天性LQTS患者，他们在没有触发因素时无症状， 直到某种药物进一步破坏了复极才有外显症状
QT延长综合征（LQTS）
LQT5 KCNE1 Iksபைடு நூலகம்
减少钾外流
LQT6 KCNE2 Ikr
减少钾外流
LQT7 KCNJ2 PIP2结合区 减少钾外流
LQT8 Cavl.2 CACNAIC 钙内流增加
I类药物 钙通道阻滞剂 钾通道开放剂 补钾，β-block 钾通道开放剂 钙通道阻滞剂
获得性LQTS
药物性 抗心律失常药物 有机磷农药 抗生素 抗忧郁药(三环类) 电解质异常 急性低血钾 慢性低血
2006 ACC/AHA/ESC Guidline
For LQTS
IIb类
➢ 1、LQTS患者，在接受β阻滞剂治疗期间，出现晕厥、TDP或心跳骤停， 可考虑左心脏交感神经切除。(证据水平B)
➢ 2、分类上可能相关的较高心跳骤停危险患者，如LQTS 2和LQTS 3， 良好功能状态生存期超过1年，可考虑植入ICD和应用β阻滞剂预防SCD。 (证据水平B)
ICD治疗
ICD常常用在其它治疗方法无效的患者
➢ ICD可有效预防猝死的发生，但是否应对所有的 LQTS患者使用 ICD尚有争议。研究表明，只有 17%的患者应首选ICD治疗
➢ ICD并发症：如反复多次的放电问题，电击后长间 隙等会加重心律失常的发作
➢ 以置入双腔ICD为最合适
ICD治疗先天性LQTS
先天遗传性LQTS
常染色体显性遗传 (Romano-Ward-Syndrome，RWS) ➢ 主要分为LQT1，LQT2，LQT3 ➢ 其它少见类型 常染色体隐性遗传 (Jervell and Lange-Nielsen Syndrome, JLNS) JLNS的QT比RWS长，易发生Syncope和SCD
先天性遗传性 LQTS分子遗传学
基因型 基因 LQT1 KVLQT1 LQT2 HERG
离子通道
Iks Ikr
复极延长原因 针对性治疗 外向钾流减少 钾通道开放剂 外向钾流减少 补钾，β-B
Spironolactone
LQT3 SCN5A 钠通道
持续性钠内流
LQT4 Ankyrin-B IP3R
钙内流增加