神经内科病例讨论(修改)
合集下载
医学课件神经内科病案讨论
（2） 患者无尿，血Urea、Crea 、 UA、 K+增高，提示有肾脏受累。
定性诊断
• 血管性—缺血性？ • （1） 64岁男性，既往有血管病危险因
素（高血压、血脂高）。 • （2） 安静状态下起病。 • （3） 病初有一过性双下肢麻木；之后
出现双下肢麻木无力，表现为脊髓横贯 性损伤。 • （4） 合并肾脏损害。
• 血管性—出血性？ • （1） 腰痛 • （2） 横贯性损伤
鉴别诊断
• （1） 椎间盘突出症： • （2） 炎症： • （3） 肿瘤：
急需的处理措施
• 1、高钾血症：a、碳酸氢钠或乳酸钠b、 钙剂c、高渗盐水d、葡萄糖和胰岛素e、 利尿药物f、灌肠或阳离子交换树脂g、 透析h、减少钾来源
辅助检查
血 液 生 化 （ 2004-8-19 6am ） ： Urea 21.3 mM, Crea 609.2 uM, UA 824.3 uM, K+ 6058 mM
• 急诊B超（2004-8-19 9am）：胆囊结石、 前列腺长大，余肝、胰、脾、肾、输尿 管未见异常，膀胱不充盈。
病史的特点
• （1） 64岁男性，急性起病，病程1天。 • （2） 以腰痛、双下肢麻木无力、无尿为主
• 2、无尿：利尿？ • 3、高血压：硝普钠 • 4、进一步检查：血管彩超、MRI（CT）、
凝血全套、血气分析
பைடு நூலகம்
现病史
• 患者，男性，64岁，因“腰痛、双下肢麻木无 力1天”于2004年8月19日4时急诊入院。患者1 天前凌晨起床解小便时突然出现双下肢麻木， 当时无明显无力，回床上休息后缓解。半小时 后，出现腰部疼痛、腰部以下麻木感，并迅速 出现双下肢完全性不能活动。急到当地医院输 液治疗（具体不详），症状无缓解，转入我院 治疗。病前无“感冒”、腹泻、疫苗接种及外 伤病史。发病以来，无发热、抽搐及意识障碍， 未解大小便。
定性诊断
• 血管性—缺血性？ • （1） 64岁男性，既往有血管病危险因
素（高血压、血脂高）。 • （2） 安静状态下起病。 • （3） 病初有一过性双下肢麻木；之后
出现双下肢麻木无力，表现为脊髓横贯 性损伤。 • （4） 合并肾脏损害。
• 血管性—出血性？ • （1） 腰痛 • （2） 横贯性损伤
鉴别诊断
• （1） 椎间盘突出症： • （2） 炎症： • （3） 肿瘤：
急需的处理措施
• 1、高钾血症：a、碳酸氢钠或乳酸钠b、 钙剂c、高渗盐水d、葡萄糖和胰岛素e、 利尿药物f、灌肠或阳离子交换树脂g、 透析h、减少钾来源
辅助检查
血 液 生 化 （ 2004-8-19 6am ） ： Urea 21.3 mM, Crea 609.2 uM, UA 824.3 uM, K+ 6058 mM
• 急诊B超（2004-8-19 9am）：胆囊结石、 前列腺长大，余肝、胰、脾、肾、输尿 管未见异常，膀胱不充盈。
病史的特点
• （1） 64岁男性，急性起病，病程1天。 • （2） 以腰痛、双下肢麻木无力、无尿为主
• 2、无尿：利尿？ • 3、高血压：硝普钠 • 4、进一步检查：血管彩超、MRI（CT）、
凝血全套、血气分析
பைடு நூலகம்
现病史
• 患者，男性，64岁，因“腰痛、双下肢麻木无 力1天”于2004年8月19日4时急诊入院。患者1 天前凌晨起床解小便时突然出现双下肢麻木， 当时无明显无力，回床上休息后缓解。半小时 后，出现腰部疼痛、腰部以下麻木感，并迅速 出现双下肢完全性不能活动。急到当地医院输 液治疗（具体不详），症状无缓解，转入我院 治疗。病前无“感冒”、腹泻、疫苗接种及外 伤病史。发病以来，无发热、抽搐及意识障碍， 未解大小便。
神经内科病历讨论
双侧枕顶叶及双侧额叶皮层及皮层下脑白质内可见对称性片状长T1长T2 信号影，Flair呈高信号，DWI呈等信号。脑室系统对称，中线结构居中， 小脑、脑干区未见异常信号改变。
双侧枕顶叶及双侧额叶皮层及皮层下脑白质内可见对称性片状长T1长T2 信号影，Flair呈高信号，DWI呈等信号。脑室系统对称，中线结构居中， 小脑、脑干区未见异常信号改变。
双侧枕顶叶及双侧额叶皮层及皮层下脑白质内可见对称性片状长T1长T2信号影， Flair呈高信号，DWI呈等信号。脑室系统对称，中线结构居中，小脑、脑干区未 见异常信号改变。
双侧枕顶叶及双侧额叶皮层及皮层下脑白质内可见对称性片状长T1长 T2信号影，Flair呈高信号，DWI呈等信号。脑室系统对称，中线结构居 中，小脑、脑干区未见异常信号改变。
患者经综合治疗25天后，病情平稳、症状缓解出 院。
谢谢大家！
住院经过及转归 入院后经过以上治疗，患 者头痛、肢体浮肿较前明显好转，治疗17 天后复查腰穿脑脊液压力160mmH2O ； 复查头颅MRI+MRV示：双侧大脑半球皮髓 质分界清楚，信号均匀，脑室系统对称， 脑沟裂不宽，中线结构居中，小脑、脑干 区未见异常信号改变；上矢状窦、下矢状 窦、直窦显示正常；左侧横窦及乙状窦较 右侧横窦及乙状窦纤细。
临汾市人民医院神经内科
患者陈某，女性，23岁，急性起病； 主因“头痛1月余，加重伴发作性抽搐6小时”入院。 现病史：患者入院前1月无明显诱因出现头痛，头痛 呈全头憋胀样痛，头痛程度可以忍受，不伴有视物 模糊、恶心、呕吐，患者未经诊治，症状持续，入 院前6小时患者头痛症状较前加重，突然出现四肢 抽搐伴意识障碍、呼之不应，伴有双上肢屈曲、双 下肢伸直、牙关紧闭、口舌咬伤、小便失禁，抽搐 症状持续约10分钟停止，意识转清，患者仍有全头 部难以忍受的憋胀样疼痛。患者自发病来精神、饮 食、睡眠差，体重无明显改变。
神经内科疑难病例讨论
第1 页
疑难病例讨论
病例汇报
第2 页
患者：刘晓光 男性 52岁
主诉：发作性抽搐11小时。
现病史：患者11小时前无诱因突发抽搐，表现为意识不清，
呼之不应，双眼瞪视，牙关紧咬，四肢抖动，持续数分钟缓解， 共反复发作3次，由任丘市人民医院转来我院，于急诊室再次发 作抽搐，表现相似，发作间期意识不清，给予地西泮、苯巴比妥 及丙泊酚镇静止抽。
病例汇报
第3 页
急诊检查：
头颅CT（任丘市人民医院）：颅内多发梗死灶、软化灶。 心电图：窦性心动过速，128次/分，T波异常。 血常规：白细胞20.*10^9/L，中性粒细胞比率80%，血红蛋白： 150g/L ，血小板322*10^9/L 生化：血钾2.9mmol/L，血糖9mmol/L，肝肾功、心肌酶、凝血四 项均正常。
病例汇报
第8 页
病例汇报
第9 页
诊断：
1、癫痫持续状态 2、高血压病3级（极高危）3、2型糖尿病4、冠 状动脉性心脏病 冠脉支架术后5、陈旧性脑梗死6、电解质紊乱 低 钾血症。
讨论问题
第 10 页
1、患者表现为癫痫持续状态、低钾血症、高血压不易控制
， 病因是什么？
2、指导下一步治疗方案
THANK YOU
治疗：补钾、补液
病例汇报
第4 页
既往史：高血压病、糖尿病、冠心病 冠脉支架术后、脑梗
死病史，遗留行走不利遗症。无抽搐发作史。
个人史：吸烟史20余年，每日20支，偶有饮酒史。 家族史：父母体健。
病例汇报
第5 页
既往史：高血压病、糖尿病、冠心病 冠脉支架术后、脑梗
死病史，遗留行走不利遗症。无抽搐发作史。
个人史：吸烟史20余年，每日20支，偶有饮酒史。 家族史：父母体健。
疑难病例讨论
病例汇报
第2 页
患者：刘晓光 男性 52岁
主诉：发作性抽搐11小时。
现病史：患者11小时前无诱因突发抽搐，表现为意识不清，
呼之不应，双眼瞪视，牙关紧咬，四肢抖动，持续数分钟缓解， 共反复发作3次，由任丘市人民医院转来我院，于急诊室再次发 作抽搐，表现相似，发作间期意识不清，给予地西泮、苯巴比妥 及丙泊酚镇静止抽。
病例汇报
第3 页
急诊检查：
头颅CT（任丘市人民医院）：颅内多发梗死灶、软化灶。 心电图：窦性心动过速，128次/分，T波异常。 血常规：白细胞20.*10^9/L，中性粒细胞比率80%，血红蛋白： 150g/L ，血小板322*10^9/L 生化：血钾2.9mmol/L，血糖9mmol/L，肝肾功、心肌酶、凝血四 项均正常。
病例汇报
第8 页
病例汇报
第9 页
诊断：
1、癫痫持续状态 2、高血压病3级（极高危）3、2型糖尿病4、冠 状动脉性心脏病 冠脉支架术后5、陈旧性脑梗死6、电解质紊乱 低 钾血症。
讨论问题
第 10 页
1、患者表现为癫痫持续状态、低钾血症、高血压不易控制
， 病因是什么？
2、指导下一步治疗方案
THANK YOU
治疗：补钾、补液
病例汇报
第4 页
既往史：高血压病、糖尿病、冠心病 冠脉支架术后、脑梗
死病史，遗留行走不利遗症。无抽搐发作史。
个人史：吸烟史20余年，每日20支，偶有饮酒史。 家族史：父母体健。
病例汇报
第5 页
既往史：高血压病、糖尿病、冠心病 冠脉支架术后、脑梗
死病史，遗留行走不利遗症。无抽搐发作史。
个人史：吸烟史20余年，每日20支，偶有饮酒史。 家族史：父母体健。
病例讨论神经内科
现病史
曾三次到当地医院就诊，分别以“营养不良、胃炎、 胆结石”、“小脑萎缩”等疾病给予对症支持治疗(具 体不详)，疗效欠佳，为求进一步诊治来我院就诊，以 “双下肢无力查因”收住我科。
发病来出现四肢末端皮肤颜色逐渐变深，干燥，粗糙， 脱屑。近一年来食欲时好时坏，大便次数增多，每日3 至4次，多呈糊状，偶有水样便，大便颜色正常，无黑 便，鲜血便，小便正常。体重减少约10公斤左右。睡 眠可。
（轻度）硬化，血管内膜异常改变，管腔内小硬化斑。
肌电图
2011.5.11
运动神经传导速度：双胫神经、双股神经近端引不出 电位，双正中神经、双尺神经明显减慢，余正常。
潜伏期：双正中神经、尺神经、股神经远端延长。
波幅：双正中神经、双尺神经、双股神经远端降低。 其中左正中神经，右尺神经近端波幅较远端减低，波 幅下降＞ 25%，提示传导阻滞。
28岁结婚，妻子体健，育有一子。
体格检查
T：36.6℃ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：82次/分 R：18次/分 BP：140/80mmHg
发育正常，体型消瘦。全身皮肤及粘膜未见黄染，四 肢末端皮肤色素沉着，肤色暗沉，皮肤干燥，粗糙。 全身浅表淋巴结未触及明显肿大。心率82次/分，律齐， 各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰音。腹软，稍膨隆，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触 及 。四肢肌肉无压痛。双侧膝关节以下呈对称性、凹 陷性水肿。
实验室检查
2011.5.9 尿常规：蛋白质 1+ RBC↑28个/µl WBC↑19个/µl
血生化：白蛋白 ↓34.2g/L 尿酸 ↑558 µmol/L 总胆固 醇↓ 2.5mmol/L 钙↓ 2.02mmol/L
血常规 ：血小板↑384×109/L 2011.5.16 血常规 ：血小板 ↑390×109/L
神经内科护理疑难病例讨论完整版
预感性悲哀（缺少疾病的认识）
1.向病人介绍病区的环境护士及病友。2.向病人介绍再生性障碍贫血的相关知 识鼓励病人提出相关的问题，并予以满意的解释。3.给予心理疏导及支持向他 介绍有关病情获得缓解的病友。 活动无耐力（与组织缺氧，机体消耗增加有关） 1.嘱咐患者绝对卧床休息。保持病室的安静舒适，避免声光刺激，保证睡眠。 2.协助患者制定合适的计划，嘱咐多食用高蛋白，高热量高维生素易消化的饮 食，增加含铁食物的摄入。 有感染的危险（与营养不良。血红蛋白，白细胞下降有关）
3.．对患者加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药。
4．适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈
5.告知病人注意保暖，防止受凉感冒，注意季节变化，不要到公共场所人多的 地方，防止感染。 6 告知患者饮食宜清淡，忌硬固、带刺食品，多食豆制品、瘦肉等高蛋白的食 物，不食生冷、辛辣、刺激性食物。 7.保持口腔清洁，宜用软毛牙刷刷牙，勿用牙签剔牙。经常漱口，餐后餐前晨
二 聚 体 6.71ug/ml， 余 值正 常 ；网织 红 细胞 数 2% ；贫 血 三项 示 ：维生 素 B12:105pg/ml、铁蛋白 302.53ng/ml；输血前八项均正常；抗核抗体：阴性； 间接抗人球蛋白试验：阴性；直接抗人球蛋白试验：阴性。治疗上继续予补充 维生素、增强免疫力等对症支持治疗，给予一级护理，复查血常规示： WBC12.06*10~9/L、RBC1.67*10~12/L、HGB64.20g/L、PLT84*10~9/L。 护理诊断与护理措施、评价
4. 免疫治疗：目前在临床上运用多，研究多的是免疫治疗（包括免疫抑制治 疗和免疫支持治疗）免疫抑制治疗（IS）：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗淋巴 细胞球蛋白（ALG）、环孢菌素 A（CSA)、大剂量甲基泼尼松龙(HDMP)、大剂 量丙种球蛋白（HDIG）
1.向病人介绍病区的环境护士及病友。2.向病人介绍再生性障碍贫血的相关知 识鼓励病人提出相关的问题，并予以满意的解释。3.给予心理疏导及支持向他 介绍有关病情获得缓解的病友。 活动无耐力（与组织缺氧，机体消耗增加有关） 1.嘱咐患者绝对卧床休息。保持病室的安静舒适，避免声光刺激，保证睡眠。 2.协助患者制定合适的计划，嘱咐多食用高蛋白，高热量高维生素易消化的饮 食，增加含铁食物的摄入。 有感染的危险（与营养不良。血红蛋白，白细胞下降有关）
3.．对患者加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药。
4．适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈
5.告知病人注意保暖，防止受凉感冒，注意季节变化，不要到公共场所人多的 地方，防止感染。 6 告知患者饮食宜清淡，忌硬固、带刺食品，多食豆制品、瘦肉等高蛋白的食 物，不食生冷、辛辣、刺激性食物。 7.保持口腔清洁，宜用软毛牙刷刷牙，勿用牙签剔牙。经常漱口，餐后餐前晨
二 聚 体 6.71ug/ml， 余 值正 常 ；网织 红 细胞 数 2% ；贫 血 三项 示 ：维生 素 B12:105pg/ml、铁蛋白 302.53ng/ml；输血前八项均正常；抗核抗体：阴性； 间接抗人球蛋白试验：阴性；直接抗人球蛋白试验：阴性。治疗上继续予补充 维生素、增强免疫力等对症支持治疗，给予一级护理，复查血常规示： WBC12.06*10~9/L、RBC1.67*10~12/L、HGB64.20g/L、PLT84*10~9/L。 护理诊断与护理措施、评价
4. 免疫治疗：目前在临床上运用多，研究多的是免疫治疗（包括免疫抑制治 疗和免疫支持治疗）免疫抑制治疗（IS）：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗淋巴 细胞球蛋白（ALG）、环孢菌素 A（CSA)、大剂量甲基泼尼松龙(HDMP)、大剂 量丙种球蛋白（HDIG）
神经内科死亡病例讨论护士发言记录
神经内科死亡病例讨论护士发言记录大家好，我是神经内科的护士，今天我来和大家一起讨论一下关于神经内科死亡病例的一些问题。
首先我想提到的是，神经内科死亡病例并不罕见，因为神经系统是人体最为复杂和脆弱的系统之一，容易受到各种疾病和损伤的影响。
在我们的工作中，我们经常会面对一些病情严重的患者，他们可能会在我们的治疗过程中不幸过世。
首先，我们要明确的是，神经内科死亡病例并不一定意味着我们的工作出现了问题或者医疗失误。
相反，它可能仅仅是疾病的自然发展进程。
在我们的日常工作中，我们需要做好对患者病情的评估和监测，及时发现和处理不良病情，尽最大努力提供最好的治疗方法。
但是，面对一些疾病特别是重症疾病，我们也要接受这些疾病可能导致患者死亡的现实。
其次，我想强调的是，我们在面对神经内科死亡病例时，更应该思考的是我们在过程中是否尽力了。
我们需要反思自己在治疗过程中是否采取了最合适的治疗方案，是否及时调整治疗方案，是否充分尊重患者的意愿和人格尊严。
我们需要从每一个死亡病例中吸取教训，不断完善我们的工作方法和技术水平，以期提高我们对疾病的认识和治疗的效果。
此外，我们也要重视对死亡病例的家属的关怀和援助。
这些家属往往对患者的死亡会产生很大的心理冲击和伤痛，我们需要及时给予他们心理支持和援助，帮助他们走出困境，重新面对生活。
我们可以通过提供心理咨询和支持，帮助他们理解和接受悲伤，重新树立信心和勇气。
最后，我想强调的是，我们工作中的每一个环节都要做到严谨细致，时刻关注患者的病情变化，积极寻求最有效的治疗方案，充分尊重患者和家属的意愿，全力以赴，尽力而为。
在面对神经内科死亡病例时，我们不应该沮丧和气馁，而是要从中吸取教训，不断完善自己的医术和医德，为更多的患者带来健康和希望。
在这里，我呼吁所有的神经内科医护人员，让我们共同努力，不断提高我们的医疗水平和服务质量，为每一个患者奉献我们的爱心和专业知识，为神经内科的健康事业贡献我们的力量。
《神经内科病例讨论》课件
2 家族史
家族史可以为我们提供关 于患者潜在遗传风险的重 要线索，帮助我们确定可 能的疾病类型。
3 生活方式
他们的生活方式可能与疾 病有关，例如饮食习惯、 锻炼频率和工作环境。
临床表现和病史
1
症状开始
患者最早出现的症状是什么？这将帮助
病情进展
2
我们了解疾病的起源和发展。
患者的病情是逐渐恶化，还是有时好转，
有规律的变化？这些信息有助于确定疾
病的性质。
3
病史
包括患者之前的疾病史、手术史和药物 使用情况。这些因素可能对当前病例有 影响。
辅助检查结果
影像学检查
通过磁共振成像（MRI）或计算 机断层扫描（CT）等技术，我们 可以查看患者的脑部结构，并检 测异常。
血液检查
一些血液指标可以提供关于患者 身体状态的信息，例如炎症标志 物或特定药物Байду номын сангаас度。
《神经内科病例讨论》 PPT课件
欢迎参加本次神经内科病例讨论课程。在这个课程中，我们将分享一系列真 实的病例，涵盖病例背景、临床表现、辅助检查、诊断和治疗过程，以及讨 论和总结。让我们一起开始吧！
案例介绍
病例1：老年痴呆症
一位84岁的病人，最近表现出记 忆力减退和日常活动能力下降。 他的女儿是他的主要看护人。我 们将探讨他的病例以及可能的治 疗方案。
病例讨论
病例特点
我们将重点讨论每个病例的独 特特点，例如症状的出现顺序 或治疗反应的差异。
诊断挑战
这些病例可能会带来一些诊断 上的挑战，我们将探讨可能的 困难和解决方法。
经验分享
我们欢迎与会者分享自己的类 似病例，以及它们的治疗过程 和最终结果。
总结和展望
神经内科病例讨论
谢谢观赏
神经内科：男 年龄：62岁 婚姻：已婚 住址：河南省三门峡市 住院号：。。。。
病例摘要
主诉：头懵、头胀4小时余 现病史：患者入院前4小时余前突发头懵、头胀，头顶
部为主，无头痛、恶心、呕吐，无视物模糊，无意识 障碍，无肢体活动障碍等，就诊于三门峡社区医院， 测血压示200/110mmHg，口服降压药物治疗后（具体 不详），来我院。 既往史：既往无高血压、糖尿病、肾病史，无药物过 敏史等。 个人史：抽烟史30余年，约20根/天，无嗜酒、冶游史。 婚育史及家族史无异常。
24h动态血压结果
思考
思考
患者肾动脉狭窄引起继发性高血压依据有哪些 ？
患者既往未规律监测血压，考虑患者高血压突 然加速进展，血压阵发性增高，最高达 200/120mmHg,符合肾性高血压特点，查双肾 彩超示左肾萎缩缩小，双肾相差1.5cm以上， 提示缺血性肾病改变，支持诊断；左肾动脉介 入，患者平稳在120/80左右，支持。
入院诊疗经过及思路
考虑继发性高血压可能性大，给予进一步完善 双肾上腺CT平扫及双肾动脉CTA检查，结果示： 1.左侧肾动脉重度狭窄（95%以上）；2.双侧肾 上腺CT平扫未见明确异常。明确继发性高血压诊 断，请心胸外科医师会诊后，转入心胸外科，排 除手术禁忌症后，予行左侧肾动脉造影+球囊扩 张+支架植入术。行双肾彩超示左肾缩小，相差 1.5cm以上，术后，血压波动在130/80mmHg左 右。
入院诊疗经过及思路
患者入院后仍间断出现头懵、头胀，症 状发作时伴血压明显偏高，症状缓解时 血压波动在130/80mmHg左右，给予硝 苯地平缓释片控制血压，血压不稳定， 考虑患者血压阵发性增高，予完善24h动 态血压示：监测上午血压基本正常，下 午、夜间及凌晨血压明显偏高，平均血 压164/86mmHg。患者血压阵发性增高
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
尿素氮8.11mmol/L 肌酐79.4umol/L 尿酸 179umol/L 胱抑素C 1.12mg/L
病程简介：
尿常规检查：
(2010.11.30)蛋白+/- 葡萄糖+2 (2010.12.08)隐血+1 蛋白+1 葡萄糖+2 镜下：WBC 0-1/HP RBC5-10/HP (2010.12.15)隐血+3 蛋白+2 葡萄糖+/镜下：WBC 0-1/HP RBC40-50/HP (2010.12.21)隐血+3 蛋白+1 葡萄糖+1 镜下：WBC 0-2/HP RBC60-70/HP
病程简介：
抗凝治疗：低分子肝素钙针 2050u 每12小时 皮下注射 （2010.12.1-2010.12.8） 控制心室率、强心、利尿治疗
病程简介：
血常规：
（2010.12.01） （2010.12.02） （2010.12.03） （2010.12.06） （2010.12.08） （2010.12.10） （2010.12.11） （2010.12.15） （2010.12.18） （2010.12.20） （2010.12.22） WBC WBC WBC WBC WBC WBC WBC WBC WBC WBC WBC 13.13×10^9/L 15.03×10^9/L 13.55×10^9/L 12.58×10^9/L 14.37×10^9/L 12.23×10^9/L 14.52×10^9/L 13.28×10^9/L 14.59×10^9/L 11.86×10^9/L 9.22×10^9/L N% N% N% N% N% N% N% N% N% N% N% 89.21% 86.61% 82.21% 80.21% 81.64% 80.01% 83.24% 84.91% 84.41% 80.91% 73.74%
入院诊断：
中医诊断：中风 中经络 风痰入络证 西医诊断：1.脑梗死 2.冠心病 心房纤颤（阵发性） 3.高血压病3级极高危险组 4.2型糖尿病 5.脑梗死恢复期
辅助检查：
血常规：WBC 8பைடு நூலகம்59×10^9/L
PLT 183×10^9/L N% 91.41% L% 6.22% RBC 4.64×10^12/L HGB 137g/L HCT39.7%
谢
谢
大连市第二人民医院 神经内科
无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血； 颈部：颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不 肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻 及明显血管杂音；
体格检查：
胸部：胸廓对称，未见隆起或塌陷；
语颤传导对称，无增强或减弱； 双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间； 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音； 心前区未见异常隆起或搏动； 心前区未触及震颤 心界叩诊略大 心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病 理性杂音；
辅助检查：
心电图：窦性心律、提示：ST-T段改变 头颅CT：
（2010-11-30 发病2小时 大医附属二院）
双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓 鞘改变
（2010-12-01 本院）
脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞， 部分软化灶；
辅助检查：
胸部CT：右肺下叶感染； 主动脉及冠状动脉硬化； 彩超：
肾功能：
(2010.12.1)
尿素氮6.87mmol/L 肌酐79umol/L 尿酸 360umol/L
(2010.12.2)
尿素氮5.37mmol/L 肌酐87umol/L 尿酸 332umol/L
(2010.12.2 16：00)
尿素氮9.00mmol/L 肌酐83umol/L 尿酸 322umol/L
病程简介：
体温：
(2010.11.30-2010.12.03) (2010.12.03-2010.12.16) (2010.12.16-2010.12.22) (2010.12.22-2010.12.31) 36℃~36.8 36℃~37.5 37℃~38.4 36℃~37.0 ℃ ℃ ℃ ℃
病程简介：
病程简介：
2010.12.07 17：00 头颅CT:右侧小脑半球、双侧基底节区、额叶及左侧颞顶 叶脑梗塞，部分软化灶形成； • (2010.12.21 20:00) • 出现四肢抽搐，牙关紧闭，双目上视，予镇静、抗癫 痫、脑保护等对症治疗
确定诊断：
中医诊断：中风 中经络 风痰入络证 西医诊断：1. 定位：颈内动脉系统 定性：脑梗死 病因：心源性脑栓塞 2. 冠心病 心房纤颤（阵发性） 3. 高血压病3级极高危险组 4. 2型糖尿病 5. 肺部感染 6. 消化道出血 7. 症状性癫痫 8. 氮质血症？
•
讨论：
1.急性脑梗死合并既往有阵发性房颤病史患者 入院后发生房颤： ◆是否采取转律？如何用药？ ◆若转律成功后，如何进行预防用药？ ◆若不能进行转律或转律失败，后期如何治疗？
讨论：
• 2.急性脑血管病发病后继发肺内感染， 选择抗生素是否必须依据细菌学检查 结果（痰涂片、痰细菌培养及药敏结果 等）？卧床患者若伴有意识障碍，痰液 引流不畅者怎样把握气管插管时机？
(2010.12.3)
尿素氮8.82mmol/L 肌酐88umol/L 尿酸 340umol/L
(2010.12.5)
尿素氮6.82mmol/L 肌酐82umol/L 尿酸 226.8umol/L
病程简介：
(2010.12.7)
尿素氮7.24mmol/L 肌酐75umol/L 尿酸 260umol/L
(2010.12.10) (2010.12.14) (2010.12.17) (2010.12.21)
尿素氮5.3mmol/L 肌酐67.7umol/L 尿酸 250.7umol/L
尿素氮11.07mmol/L 肌酐82.3umol/L 尿酸 405umol/L
尿素氮12.94mmol/L 肌酐103.1umol/L 尿酸 292umol/L
冠心病 阵发性房颤病史多年：
自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝 药物应用史
2010年1月、5月 脑梗死病史：
遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二 便失禁
体格检查：
T 36.3℃ P 80次/分 BP 148/87 mmHg R 22次/分
皮肤黏膜：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等 头颅：睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜
病程简介：
痰细菌涂片
(2010.12.1) (2010.12.2) (2010.12.6) (2010.12.7) G+球菌， G+球菌， G+球菌， G+球菌， G-球菌 G-球菌 G-球菌 G-球菌，G-杆菌
痰细菌培养及药敏
(2010.12.1)正常咽喉杂菌 (2010.12.2)正常咽喉杂菌 (2010.12.6)正常咽喉杂菌 (2010.12.7)洋葱伯克霍尔德菌
病程简介：
(2010.12.17) 胃管中抽出咖啡色胃内容物50ml 呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性） 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物 (2010.12.20)胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性） 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物 (2010.12.21)胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血（阳性） 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物
专科诊断：
定位：颈内动脉系统 定性：脑梗死 病因：心源性脑栓塞 发病机制：心源性栓子随血流进入脑动脉
阻塞血管，引起供血区脑组织 缺血性坏死 危险因素：房颤（阵发性）、高血压病、2型糖尿病 周围动脉硬化及粥样硬化斑块形成；
病程简介：
心电图检查：
（2010-12-1）心率128次/分 异位心律 不纯型心房纤 颤（快速型）；ST-T改变； （2010-12-6）心率88次/分 心房纤颤；T波轻度改变 （2010-12-8）心率67次/分 电轴轻度左偏 大致正常 （2010-12-10）心率103次/分 异位心律 房颤 （2010-12-22）心率96次/分 异位心律 房颤 ST段轻 改变
讨论：
• 2型糖尿病病程较长的患者患急性脑梗死 后，如何选择降糖治疗方法? • 急性脑梗死患者合并有2型糖尿病若采用 胰岛素治疗，如何正确使用？
讨论：
急性脑血管病患者发病后（既往无消化 道疾病病史） • 怎样预防消化道出血？ • 若继发消化道出血，如何治疗？
讨论：
如何明确尿素氮异常增高及尿蛋白呈阳性 的原因？如何预防及治疗？ 对于肾功能不全患者，24小时液体入量 如何确定？
体格检查：
腹部：腹部膨隆、未见肠形及蠕动波
腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及 肝区、脾区无叩痛表现；肠鸣音5次/分； 脊柱及四肢：脊柱无疼痛表现，四肢不肿；
神经系统查体
谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼 向左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆，D 3.0mm， 对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟 略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力3级，右侧肢 体肌力5级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头 肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双 Babinski sign(+)，颈软，keringsign(-)， 共济试验及深浅感觉检查不能配合；
心脏、心功能：左房增大，左房内径40mm；二、三尖瓣轻度 反流；主动瓣退行性变；FS24%、EF48%； 颈部血管：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成； 双侧颈内、椎动脉血流速度减慢；
双下肢血管：双侧股、腘动脉硬化； 双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成；
治疗：
急性期治疗:
(1)一般治疗：
① 卧床休息，注意对皮肤、口腔、尿道护理，按时翻身，避免出现 褥疮及尿路感染等，保持呼吸道通畅； ②调控血压：收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以 上，给予缓慢降压治疗；（合并梗死后出血、高血压 脑病、夹层动脉瘤、心肾功能衰竭，需考虑降压治疗 溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于 120mmHg，应及时降压治疗） ③控制血糖：血糖超过11.1mmol/L 普通胰岛素控制血糖；血 糖波动于5.3~12.1mmol/L
病程简介：
尿常规检查：
(2010.11.30)蛋白+/- 葡萄糖+2 (2010.12.08)隐血+1 蛋白+1 葡萄糖+2 镜下：WBC 0-1/HP RBC5-10/HP (2010.12.15)隐血+3 蛋白+2 葡萄糖+/镜下：WBC 0-1/HP RBC40-50/HP (2010.12.21)隐血+3 蛋白+1 葡萄糖+1 镜下：WBC 0-2/HP RBC60-70/HP
病程简介：
抗凝治疗：低分子肝素钙针 2050u 每12小时 皮下注射 （2010.12.1-2010.12.8） 控制心室率、强心、利尿治疗
病程简介：
血常规：
（2010.12.01） （2010.12.02） （2010.12.03） （2010.12.06） （2010.12.08） （2010.12.10） （2010.12.11） （2010.12.15） （2010.12.18） （2010.12.20） （2010.12.22） WBC WBC WBC WBC WBC WBC WBC WBC WBC WBC WBC 13.13×10^9/L 15.03×10^9/L 13.55×10^9/L 12.58×10^9/L 14.37×10^9/L 12.23×10^9/L 14.52×10^9/L 13.28×10^9/L 14.59×10^9/L 11.86×10^9/L 9.22×10^9/L N% N% N% N% N% N% N% N% N% N% N% 89.21% 86.61% 82.21% 80.21% 81.64% 80.01% 83.24% 84.91% 84.41% 80.91% 73.74%
入院诊断：
中医诊断：中风 中经络 风痰入络证 西医诊断：1.脑梗死 2.冠心病 心房纤颤（阵发性） 3.高血压病3级极高危险组 4.2型糖尿病 5.脑梗死恢复期
辅助检查：
血常规：WBC 8பைடு நூலகம்59×10^9/L
PLT 183×10^9/L N% 91.41% L% 6.22% RBC 4.64×10^12/L HGB 137g/L HCT39.7%
谢
谢
大连市第二人民医院 神经内科
无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血； 颈部：颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不 肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻 及明显血管杂音；
体格检查：
胸部：胸廓对称，未见隆起或塌陷；
语颤传导对称，无增强或减弱； 双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间； 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音； 心前区未见异常隆起或搏动； 心前区未触及震颤 心界叩诊略大 心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病 理性杂音；
辅助检查：
心电图：窦性心律、提示：ST-T段改变 头颅CT：
（2010-11-30 发病2小时 大医附属二院）
双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓 鞘改变
（2010-12-01 本院）
脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞， 部分软化灶；
辅助检查：
胸部CT：右肺下叶感染； 主动脉及冠状动脉硬化； 彩超：
肾功能：
(2010.12.1)
尿素氮6.87mmol/L 肌酐79umol/L 尿酸 360umol/L
(2010.12.2)
尿素氮5.37mmol/L 肌酐87umol/L 尿酸 332umol/L
(2010.12.2 16：00)
尿素氮9.00mmol/L 肌酐83umol/L 尿酸 322umol/L
病程简介：
体温：
(2010.11.30-2010.12.03) (2010.12.03-2010.12.16) (2010.12.16-2010.12.22) (2010.12.22-2010.12.31) 36℃~36.8 36℃~37.5 37℃~38.4 36℃~37.0 ℃ ℃ ℃ ℃
病程简介：
病程简介：
2010.12.07 17：00 头颅CT:右侧小脑半球、双侧基底节区、额叶及左侧颞顶 叶脑梗塞，部分软化灶形成； • (2010.12.21 20:00) • 出现四肢抽搐，牙关紧闭，双目上视，予镇静、抗癫 痫、脑保护等对症治疗
确定诊断：
中医诊断：中风 中经络 风痰入络证 西医诊断：1. 定位：颈内动脉系统 定性：脑梗死 病因：心源性脑栓塞 2. 冠心病 心房纤颤（阵发性） 3. 高血压病3级极高危险组 4. 2型糖尿病 5. 肺部感染 6. 消化道出血 7. 症状性癫痫 8. 氮质血症？
•
讨论：
1.急性脑梗死合并既往有阵发性房颤病史患者 入院后发生房颤： ◆是否采取转律？如何用药？ ◆若转律成功后，如何进行预防用药？ ◆若不能进行转律或转律失败，后期如何治疗？
讨论：
• 2.急性脑血管病发病后继发肺内感染， 选择抗生素是否必须依据细菌学检查 结果（痰涂片、痰细菌培养及药敏结果 等）？卧床患者若伴有意识障碍，痰液 引流不畅者怎样把握气管插管时机？
(2010.12.3)
尿素氮8.82mmol/L 肌酐88umol/L 尿酸 340umol/L
(2010.12.5)
尿素氮6.82mmol/L 肌酐82umol/L 尿酸 226.8umol/L
病程简介：
(2010.12.7)
尿素氮7.24mmol/L 肌酐75umol/L 尿酸 260umol/L
(2010.12.10) (2010.12.14) (2010.12.17) (2010.12.21)
尿素氮5.3mmol/L 肌酐67.7umol/L 尿酸 250.7umol/L
尿素氮11.07mmol/L 肌酐82.3umol/L 尿酸 405umol/L
尿素氮12.94mmol/L 肌酐103.1umol/L 尿酸 292umol/L
冠心病 阵发性房颤病史多年：
自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝 药物应用史
2010年1月、5月 脑梗死病史：
遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二 便失禁
体格检查：
T 36.3℃ P 80次/分 BP 148/87 mmHg R 22次/分
皮肤黏膜：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等 头颅：睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜
病程简介：
痰细菌涂片
(2010.12.1) (2010.12.2) (2010.12.6) (2010.12.7) G+球菌， G+球菌， G+球菌， G+球菌， G-球菌 G-球菌 G-球菌 G-球菌，G-杆菌
痰细菌培养及药敏
(2010.12.1)正常咽喉杂菌 (2010.12.2)正常咽喉杂菌 (2010.12.6)正常咽喉杂菌 (2010.12.7)洋葱伯克霍尔德菌
病程简介：
(2010.12.17) 胃管中抽出咖啡色胃内容物50ml 呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性） 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物 (2010.12.20)胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性） 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物 (2010.12.21)胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血（阳性） 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物
专科诊断：
定位：颈内动脉系统 定性：脑梗死 病因：心源性脑栓塞 发病机制：心源性栓子随血流进入脑动脉
阻塞血管，引起供血区脑组织 缺血性坏死 危险因素：房颤（阵发性）、高血压病、2型糖尿病 周围动脉硬化及粥样硬化斑块形成；
病程简介：
心电图检查：
（2010-12-1）心率128次/分 异位心律 不纯型心房纤 颤（快速型）；ST-T改变； （2010-12-6）心率88次/分 心房纤颤；T波轻度改变 （2010-12-8）心率67次/分 电轴轻度左偏 大致正常 （2010-12-10）心率103次/分 异位心律 房颤 （2010-12-22）心率96次/分 异位心律 房颤 ST段轻 改变
讨论：
• 2型糖尿病病程较长的患者患急性脑梗死 后，如何选择降糖治疗方法? • 急性脑梗死患者合并有2型糖尿病若采用 胰岛素治疗，如何正确使用？
讨论：
急性脑血管病患者发病后（既往无消化 道疾病病史） • 怎样预防消化道出血？ • 若继发消化道出血，如何治疗？
讨论：
如何明确尿素氮异常增高及尿蛋白呈阳性 的原因？如何预防及治疗？ 对于肾功能不全患者，24小时液体入量 如何确定？
体格检查：
腹部：腹部膨隆、未见肠形及蠕动波
腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及 肝区、脾区无叩痛表现；肠鸣音5次/分； 脊柱及四肢：脊柱无疼痛表现，四肢不肿；
神经系统查体
谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼 向左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆，D 3.0mm， 对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟 略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力3级，右侧肢 体肌力5级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头 肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双 Babinski sign(+)，颈软，keringsign(-)， 共济试验及深浅感觉检查不能配合；
心脏、心功能：左房增大，左房内径40mm；二、三尖瓣轻度 反流；主动瓣退行性变；FS24%、EF48%； 颈部血管：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成； 双侧颈内、椎动脉血流速度减慢；
双下肢血管：双侧股、腘动脉硬化； 双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成；
治疗：
急性期治疗:
(1)一般治疗：
① 卧床休息，注意对皮肤、口腔、尿道护理，按时翻身，避免出现 褥疮及尿路感染等，保持呼吸道通畅； ②调控血压：收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以 上，给予缓慢降压治疗；（合并梗死后出血、高血压 脑病、夹层动脉瘤、心肾功能衰竭，需考虑降压治疗 溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于 120mmHg，应及时降压治疗） ③控制血糖：血糖超过11.1mmol/L 普通胰岛素控制血糖；血 糖波动于5.3~12.1mmol/L