外科医生的解剖学基础和临床实践

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2 解剖学也是促进临床外科创新发展的基础理论之一 一名富有创新思 维的外科 医生 , 手术 的时候 不光会 动 手 , 还善 于用 心 , 他不仅手术做得漂亮 , 还能领悟 外科 手术的真谛 , 能将这一治疗手段运用得恰到好处 , 将其优势 发挥得淋漓尽致。综 合素质 更高者 , 还能 根据解 剖学基 础 不断改 进和 设计 新 术式、 提 出 新理 论。例 如 : ( 1) 2001 年 Be lghiti 等 设 计 了 一 种 绕 肝 提 拉 法 ( liver hang ing m aneu ver)
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。 ( 2) 全直 肠系膜切 除 ( total m esorecta l ex ci
sion , TM E) 是由 H ea ld 等 1982 首先 提出的 [ 5] , 该 方法可 显 著降低直肠癌手术 后局部 复发率 , 降低 术后性 功能和排 尿 功能障碍发生率 , 改善 病人的 生存质量。 直肠系 膜是一 独 立的解剖结构 , 熟悉直肠 系膜的 形态特 点才能 为直肠癌 手 术奠定良好的 基础。 TM E 从解 剖学 角度 强调 锐性 分离 和 完整切除直肠系膜 , 就可 避免癌 细胞播 散、 种 植和 残留 , 而 且不会损伤腹下神经 和盆丛。 由此可见 , 宇宙间最复杂、 最神奇和 最美妙的事物莫过 于人体结构 , 解剖学领 域还有 无数的秘 密有待 探索。基 础 理论研究是外 科学 创新的 动力 , 解 剖学 是基 础的 基 础 , 只有奠定了坚实的解 剖学基础才能进一步学好其他医学基 础课和临床医学课。我们提倡 形态要与功能、 代谢、 病理相 结合 , 局部解剖与系统解 剖统一 , 并 密切联系 临床 实际 , 做 到活学活用解剖学 知识 , 进而在 传统技 术基础 上实现新 的 突破。 3 临床解剖学的形成和应用 解剖学的进步还 需不断引 进先进 的理论 和方 法 , 要 跟 踪高新技术的 前沿领 域。临床解 剖学 ( c lin ica l anato m y) 的 宗旨是解决临床面临的实际问 题 , 为临床医学的发展服务。 通过与相关学科交 叉和应 用新技术 , 临 床解剖 学又向更 深
中国实用外科杂志 2008年 1月 第 28 卷 第 1期
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述
文章编号 : 1005 - 2208( 2008) 01 - 0007- 03评外科源自生的解剖学基础和临床实践杨
中图分类号 : R 6 文献标志码 : C 人体解剖学是研究正常人 体形态结构的科学。在历史 上 , 解剖学对医学的发 展曾起 过重要作 用。手术 是外科 治 疗的主要方式 , 外科医生 要能做 好手术 , 并取 得满 意疗效 , 除了天赋和机遇等条件以外 , 必须要有良好的医学基础 , 特 别是要有坚实的解剖学基础。假如不懂 解剖学或对解剖学 一知半解 , 就如同盲人雕刻艺术品一样不可思议。 1 在实践中学好解剖学 1. 1 形态学 研究必须亲 自动手 这是学习 解剖学的 传统 方法 , 仅依靠书本是不 够的。要自 己操作 手术器 械进行 尸 体解剖 , 逐一认真仔细地解剖出血管、 神经、 肌肉、 内脏和骨 骼 , 并了解其来龙去脉 和相互 关系。在解 剖过程 中要做 到 精雕细刻、 力求完美 , 继而参照 图谱和模型 , 反复观察、 直接 触摸解剖标本。最好 能临摹 出解剖 结构 , 以加 深印 象。成 为外科医生以后主要是在医疗 实践中学习掌握解剖学。住 院医师阶段是打基 础和培 养良好手 术习惯 的时期 , 此期 间 并不急于要 求自 己能 做多 少手 术 , 首先 要当 好 手术 助手。 拉钩时要做 有心 人 , 仔 细观察 手术 野的 解剖 , 学 会正 确 选择切口 , 体会如何才能以损伤较小的路径到达病变部位 ; 学习上级医生怎样 显露层 次和毗邻 关系 , 如何 保持清晰 无 血的手术野 ; 最后又是怎样既彻底处理病变 , 又不过多地损 伤周围的健康组织。打好解剖学和手术 学的基础以后就可 在上级医生指导下 施行各 种手术了 , 然 后逐步 过渡到自 己 能独立做手术。经过长期的手术历练和 潜移默化的经验积 累 , 就能提高胆略、 锻炼毅力、 增长才干 , 这样即使遇到复杂 和危险的情况 , 也不会惊慌失措 , 凭借扎 实的解剖学基础即 能从容应对和化险为 夷。 1. 2 认真书 写手术记录 和保存术 中资料 这是外科 医生 的基本功之一。手术 记录要 包括对 病变的描 述 , 手术的 主 要过程 , 关键的操作步骤 , 发 生的重 要事件 , 当然 也少不 了 对解剖学的记载。最 好能绘 制出手 术的示意 图 , 并标注 简 单的说明 , 若能缀以规 范的中 英文解剖 学术语 则更 好。我 国有许多历史悠久的 医院都保存了大量图文并茂的手术记
作者单位 : 华中科技大学同济医学院附属同 济医院外科 , 湖北 武汉 430030 E m ai: l zyang@ tjh. tj mu . edu. cn
镇
录 , 其中不 乏老一辈名医大 师们的 杰作 , 这是珍 贵的 记录 , 更是优良的传统。今天 有更先 进的方法 记录手 术过 程 , 如 可用高分辨率数码相 机和摄 像机将有 关资料 拍摄下 来 , 作 为素材库保存。术后要及时利用数字图像处理技术对图 像 进行艺术加工 , 在保 证图像真实的前提下增加其清晰度、 突 出结构和病变特点。医 学图像 在医学教 育、 医疗实 践和 科 学研究中具有重要的 作用 , 外科医 生要充 分利用自 己的 优 势 , 善于捕捉镜头 , 保存术中和临床实践中有价值的原始 资 料。 1 . 3 培养良好的读书习惯 首先要精 读教科书 , 其内容 权 威、 规范 , 观点成熟、 可靠。每位 外科医 生都要 掌握 教科 书 中的基本理论、 基本知识 和基本技 能。在此 基础上 还要 博 览群书 , 重点是那些 久负盛名的 经典之作 , 如 黄 家驷外 科 学 、 克氏外科学 、 G ray解剖学 等。有不少青年学子推 崇网络阅读 , 诚然 , 这也 是获得 解剖学信 息的途 径之 一 , 但 它属于 浅阅 读 , 容易 让人 浅尝辄 止和 不求 甚解 , 久而 久 之可能降低人的智商 , 削 弱思维能 力。所以 强调首 先要 从 书籍中获取系统的、 具有逻辑规律的知识 , 而不仅仅满足 于 获得信息。阅读书籍并 不要求 过目不忘 , 如 同数学 家不 必 记住所有的数学公式 一样 , 外科医 生也不 可能掌握 人体 所 有的解剖。为了学习新知识 , 必然需忘却某些知识 , 只要 能 保存印象就足矣。但在 需要用 它的时候 , 通 过复习 要很 快 能恢复有关的记忆。要 培养术 前温习相 关解剖 的习 惯 , 而 不论手术的难易如何。但是 , 对一些基本的、 与本专业密 切 相关的解剖内容则必 须牢记 , 要达 到了如 指掌和脱 口而 出 的谙熟程度。 1 . 4 认识常见的 变异和畸 形情况 如果此类认 识生疏 或 匮乏 , 千篇一律地按 照正常解剖结构制定和实施手术 , 就 可 能发生无谓的副损伤 , 甚至引起严重后果。众所周知 , 胆 道 手术时造成胆管损伤的主要原因之一就是缺乏对胆道 变异 和畸形的认识。值得注 意的是 , 局部 病理改 变也可 引起 相 应部位的解剖结构发生变异。如肝内胆管结石引起肝左 外 叶或右后叶 纤维 化 , 形 成增 大 - 萎 缩综 合 征 ( hypertrophy atrophy co m plex ), 可 导致第一肝门发生旋转移位 , 这在围 肝 门外科 ( per ihila r surgery) 中具有重要意义 [ 1] 。 内脏血管的变异也 很常见。据 笔者 的经验 , 至 少在 以 下两种情况下对 结扎 离断胃 左动 脉主 干应特 别慎 重 : ( 1)
[ 3]
, 这是对肝叶切除 术和肝 移植 术的一 项重 大技术 改
进 , 有许多优点。该方法的解剖学依据就是建立肝后通道 , 即肝后段下腔静脉 前间隙 有一无血 管通道 , 位 于尾叶静 脉 和右下肝静脉之间 , 平均宽度 为 ( 1 6 0 8) c m。术中 经此 间隙可穿过止血钳 , 然 后牵引 过一根止 血带。该 技术在 国 内也有报道
[ 2]
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更细的方向延伸 , 形成了一 大批有 重大科 学意义和 应用 价 值的新兴的分支学科 [ 6] 。 3 . 1 微创外科解 剖学 这是为了配 合微创外科 的发展 应 运而生的学科。与普通 手术相 比 , 微 创外科 具有明 显的 优 势 , 但也存 在不足之处。以电视腹腔镜为例 , 其主要的缺 陷 是手术的三维立体实 物变成 了二维 图像。手的 触觉 缺失 , 失去了 术者 对 腹 腔 整 体 的 了 解 和 视 野 外 器 械 的 精 确 掌 握 [ 7] 。 为了使微创外科能扬 长避短 , 深 入研究腹 腔镜 和内 镜 下的解剖特点 是十 分必 要的 , 这 样可 以解 决 如下 的问 题。 ( 1) 手术入口的局部解剖 : 研究腹壁 大血管的 分布规 律 , 手 术入路参考点的解剖 , 提供关键性的标志 , 从而能以最小 的 损伤到达靶区 , 并 使靶区 显露 清楚。 ( 2) 要 求 术者 能在 内 镜和腔镜的视野下辨 认解剖 结构和毗 邻关系 , 建立 新的 观 察习惯和解剖方位感。 ( 3) 微创 外科最大 的缺点 是手术 视 野局限 , 需 建立内 镜和腹 腔镜 下的 整体 解剖 观念。 ( 4) 微 创外科的优势之一是 可以进 入普通手 术不能 到达的 位置 , 需研究机体天然的孔 道、 手 术区系 膜和筋 膜间隙的 解剖 层 次 , 使其成 为安全 操作入 路和 定位 层面。 ( 5) 针对 某些 特 定手术需作深入的解 剖学研 究 : 如 腹腔镜 肝脏外科 要求 对 第二肝门血管和间隙进行研究 , 肝上缘至膈肌距离很短 , 可 操作的间隙有限 , 只 有对该区域的解剖十分清楚了 , 才能 安 全施行第二肝门血管 的镜下 操作。又如 , 腹 腔镜胆 囊切 除 术中若误伤胆囊 床的 血管 , 可 引起 大出 血和 CO2 气栓 , 故 应研究胆囊床血管的 属性、 直径、 位置以 及毗邻 关系 , 特 别 注意中肝静脉及其属支或肝门静脉分支是否突入胆囊 床。 3 . 2 放射解剖学 ( rad io log ic ana tom y) 临床外科的发展 迫 切要求建立活体解剖学的概念。放射解剖学又称影像解 剖 学 , 是现代影像学与 解剖学相结合的产物 , 填补了传统解 剖 学方法无法涉及的空白。解剖学图谱因此而出现了全新 的 视觉图像 , 包括 X 线平片、 超声图像、 三维 重建图 像和断 层 解剖图片等。这些图片 反映的 是活体形 态学解 剖 , 更接 近 于临床的实际情况。放射解剖学的进展对外科医生提出 了 更高的要求 , 即需掌握数字减影 血管造 影技术 ( D SA ) 、 CT、 磁共振成像 ( MR I) 、 内镜逆行 胰胆管造 影 ( MR CP ) 、 正电 子 发射型计 算机 断 层 ( PET ) 、SPETCT 等影 像技 术 的基 本 原 理 , 能结合 具体病例广泛地阅读和分析影像图片。 以胰腺癌根治术为例 , 胰 十二指 肠区域解 剖结 构十 分 复杂 , 手术难度和危 险性相当大 , 尤其是门静脉或肠系膜 上 静脉的损伤将出现严 重后果。 所以 , 术前要 根据放 射解 剖 学提供的解剖学资料 , 评估胰腺癌的可切除性、 制定安全 有 效的手术方案并判断预后。如计算机三维重建技术可提 供 胰腺血管的动态解剖 , 相当 于是一 种活体 状态下血 管铸 型 标本 , 还能从不同角 度演示病灶的形状、 大小以及和毗邻 结 构的关系。如果 发现 胰头 肿瘤 转移 至腹 腔 干和 腹主 动 脉 旁 , 或侵 犯 肠 系 膜 上 动 静 脉 , 根 据 胰 腺 癌 诊 治 指 南 的 意 见 [ 8] 应放弃根治手术。术中 , 影像 学资料 可发挥 指导手 术 进行的 向导 作用 , 即 能快 速发现 靶器 官 , 确 定胰 腺病 变