强直性脊柱炎病历模板
产后强直性脊柱炎1例报告
产后强直性脊柱炎1例报告产后强直性脊柱炎是一种少见的系统性炎性风湿性疾病,现将我科2009年收治的1例产后强直性脊柱炎患者的临床资料报告如下。
1 病例资料患者女,22岁,以剖宫产8 d后出现腰骶部疼痛、活动受限2 d,于2009年12月2日再次入本院产科。
入院时查体:T36.5℃,一般情况可,体型消瘦,心肺无异常,剖腹刀口处愈合良好。
子宫附件B超未见异常。
急请麻醉科、骨科、神经科会诊,行腰椎MRI检查示腰间盘轻度膨隆,予康复理疗治疗无效。
6 d后病情进一步加重,患者因疼痛卧床不起,不能翻身、不能行走,有晨僵。
家属情绪激动,认为是麻醉损伤所致。
当天请风湿科会诊,详细追问病史,两年来间断背痛,足跟痛,寒冷及阴雨天时加重,活动后减轻,未给予系统诊断及治疗。
查体时患者被动体位,双侧骶髂肌肉附着点有压痛,以右侧为重。
实验室检查:WBC7.0×109/L,Hb120 g/L,血沉140 mm/h,C反应蛋白130 mg/L,IgA4.57 g/L,抗“O”,正常,类风湿因子阴性,抗核抗体阴性,HLA-B27阳性,X线检查:髋关节表现为骶髂关节炎0级,MRI检查示双侧骶髂关节炎Ⅱ级。
以右侧为重。
用雷公藤多苷、柳氮磺胺吡啶、洛索洛芬钠常规量治疗,14 d后腰骶部疼痛恢复正常,一个月后血沉、C反应蛋白正常,嘱患者定期查血常规、尿常规、肝、肾功能,门诊随诊。
2 讨论强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的周身性疾病,其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症。
常见症状为腰背僵硬或疼痛,活动后可以缓解,晚期可发生脊柱强直、畸形以致严重功能受限[1]。
43%的病例病程中出现外周关节症状。
强直性脊柱炎的病程各种各样,以自发缓解和加重为其特征,但通常为良性过程,近年发现有些HLA-B27阳性的个体,既往未诊断过强直性脊柱炎,但有强直性脊柱炎的部分临床表现,只是程度较轻,大部分的患者功能状态和工作能力都较好。
女性产后机体的生理变化比较大,且由于骶髂关节特殊的解剖位置、组织结构特点及骶髂关节附近丰富的血液循环及淋巴循环、加之围生产期保健不当,容易感染,易感风寒,诱发了或加重了强直性脊柱炎[2]。
强直性脊柱炎眼部表现病例
AS伴发的葡萄膜炎多发生于青年男性，呈急性 、反复性、非肉芽肿性前葡萄膜炎表现，通常是 单侧急性前葡萄膜炎，双眼受累，交替发作，而 且发生率随着病程延长而升高，反复发作可致失 明，主要治疗方法为睫状肌麻痹剂和糖皮质激素 眼液
腰椎X片（站立位）:腰椎生理曲度变直，各椎体 缘及椎小关节骨质不同程度增生，L5/S1椎体前 缘骨桥形成，骶髂关节间隙变窄，关节面模糊。
胸部CT:双下肺条索条片影，右下肺胸膜下片结 影。双侧胸膜增厚粘连。考虑:1.双下肺感染。2 右下肺胸膜下片结影，考虑炎性。3.双侧胸膜增 厚粘连。
骶髂关节MRI：关节间隙不均匀狭窄，关节面下 软骨破坏。提示双侧骶髂关节炎，右侧骶髂关节 部分融合。
运动疗法是AS治疗的重要组成部分，其有保持脊柱弹 性、预防姿势改变、提高肌力及减轻疼痛的作用。功能 锻炼有助于缓解AS的疼痛与僵硬症状，改善关节功能 ，防止出现残疾畸形，从而全面改善患者生存质量。
在AS 患者应用运动疗法时，宜在疾病缓解期积极进行 ，急性期主张休息，但避免绝对卧床。
问题2
1984年纽约诊断标准
1、临床标准 ：①腰痛、僵3个月以上，活动改善，休 息无改善。 ②腰椎额状面和矢状面活动受限。 ③胸廓活 动度低于相应年龄，性别的正常人 2、放射学标准 ：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节 炎3~4级
肯定AS：符合放射学标准和1顶以上临床标准 可能AS： 符合3项临床标准 ，或符合放射学标准而不 具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）
诊断急性虹膜睫状体炎、AS明确
甲泼尼龙16mg/日，甲氨蝶呤10mg/每周，柳氮 磺吡啶0.75mg bid。
强制性脊柱炎病历模板范文
强制性脊柱炎病历模板范文一、基本信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因_____（主要症状），持续_____（时长），于_____（日期）入院。
三、现病史患者_____（具体时间）无明显诱因出现_____（症状），起初症状较轻，未予重视。
随着时间推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的发展和变化）。
期间曾自行服用_____（药物名称）治疗，但效果不佳。
近_____（时间段），症状明显加重，出现_____（新增症状），严重影响日常生活，遂来我院就诊。
四、既往史1、既往健康状况：＿____（良好/一般/较差）2、有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病：＿____（有/无），若有，具体情况：＿____3、有无手术史：＿____（有/无），若有，手术名称及时间：＿____4、有无输血史：＿____（有/无），若有，输血时间及原因：＿____5、有无药物过敏史：＿____（有/无），若有，过敏药物名称：＿____五、个人史1、出生地：＿____2、生活环境：＿____（居住环境是否潮湿、寒冷等）3、吸烟史：＿____（有/无），若有，吸烟量及烟龄：＿____4、饮酒史：＿____（有/无），若有，饮酒量及酒龄：＿____5、饮食习惯：＿____（是否偏好辛辣、油腻等食物）六、家族史1、家族中有无类似疾病患者：＿____（有/无），若有，亲属关系及具体病情：＿____2、家族中有无其他遗传性疾病患者：＿____（有/无），若有，疾病名称及亲属关系：＿____七、体格检查1、一般情况：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg，体重：＿____kg，身高：＿____cm。
2、神志：＿____（清楚/模糊/昏迷），精神状态：＿____（良好/差），面容：＿____（正常/痛苦）。
强直性脊柱炎疑难病例讨论记录
强直性脊柱炎疑难病例讨论记录(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除姓名：张性别：女年龄：32岁床号：210-2 病历号：12745入院时间：2010年02月23日10时15分讨论时间：2010年02月27日16时30分主持人姓名及专业技术职务：科主任参加人员姓名及专业技术职务：副主任医师主治医师主治医师住院医师住院医师住院医师护士长主管护师护师护师护师讨论记录：青年女患，因“腰痛1年，加重伴活动受限8天”入院，主要表现为腰臀部疼痛，僵硬不舒，时有牵及膝腿部疼痛或酸软无力，阴雨天症状加重，弯腰活动及卧床翻身困难，夜间痛甚，难以入睡。
入院查体：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP125/80mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度变直，腰肌痉挛紧张，L3-S1棘旁及双侧骶髂关节压叩痛（+），骨盆挤压及分离试验（+），“4”字试验（+），腰椎活动度检查：前屈30°、后伸15°、左右侧屈15°，胸廓（第4肋）呼吸活动扩展度＜2cm。
辅助检查：院后查血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能无异常，血沉40mm/h，HLA-B27弱阳性，骶髂关节CT检查示：双侧骶髂关节炎（III级）。
目前情况：入院后针行灸、拔罐、推拿、理疗、中药汤剂内服等中医药适宜身及技术治疗补肾祛寒及抗炎镇痛、调节免疫等治疗，目前患者腰髋痛症状有所减轻，卧床翻身及弯腰活动较前改善。
讨论目的：分析病情，优化治疗与护理方案。
：强直性脊柱炎的起始阶段，滑囊与骨的连接处有炎性改变，并伴随有骨侵蚀和骨的形成；其后，关节边缘部分由于滑囊的骨化而“搭桥”，最后软骨下骨化可形成更严重的关节间强直。
针刀医学认为该病的根本原因是有关电生理线路的功能紊乱，使自身免疫力下降，在自身代谢机制的作用下，关节炎性渗出，使周围软组织遭到破坏，造成粘连、挛缩、代谢障碍，渗出液无法排除，使关节囊内产生巨大的张力，软组织进一步变性，形成钙化、骨化，最终形成中轴关节的完全强直。
葡萄膜炎伴强直性脊柱炎一例病例
反思
• • • • 使用激素七天会不会导致股骨头坏死？ 激素该不该静滴使用？ 激素初始剂量多少？ 发现股骨头坏死后是否停用静滴？直接改 口服或球旁注射？ • 发现股骨头坏死后如何治疗？
顾宇亮
• 入院第六天（2015-12-21）患者双下肢晨 僵明显，予请风湿科会诊。 • 入院第七天（2015-12-22）风湿科建议查 人类白细胞抗原-27，髋关节MRI，骶髂关 节CT；予停法莫替丁，改为奥美拉唑40mg qdБайду номын сангаас酸护胃，余治疗同前。
辅助检查
• 入院第八天（2015-12-23）辅检回报：髋 关节MRI:1、双侧股骨头颈部、髋臼骨髓水 肿，考虑股骨头坏死可能，请结合临床、 随访复查；2、双髋关节少量积液。骶髂关 节CT:双侧骶髂关节炎（IV级），关节融合； 人类白细胞抗原B27阳性(+)。 • 入院第九天（2015-12-24）复查左眼B超： 左眼玻璃体混浊。未见脉络膜脱离。
• 0.3%妥布霉素地塞米松滴眼液滴左眼qid • 0.1%阿托品凝胶滴左眼bid • 地塞米松10mg加入0.9%氯化钠250ml静滴 qd • 氯化钾缓释片0.5g口服bid • 法莫替丁20mg口服bid
辅助检查 入院第二天
• 双眼B超：双眼玻璃体混浊，左眼脉络膜浅 脱离。2015-12-17 • 血常规：中性粒细胞百分比 80.9 %。C反 应蛋白 12.00 mg/L 。2015-12-17 • 左膝关节正侧位及骶髂关节正位片:双侧骶 髂关节炎可能，请结合临床相关检查，必 要时CT检查；左膝关节轻度退行性变。 • 生化二、输血前筛查、凝血指标、ANA抗 体均未见明显异常。
2015-10-24请骨科会诊。
• 骨科会诊意见：考虑为双侧股骨头坏死。 建议：1、髋关节正位+蛙位片；2、髋部 CT；3、福善美70mg 口服1次/周；4、进 一步进展可考虑保髋手术。
病例分析—强直性脊柱炎
Байду номын сангаас
四、麻醉选择与管理
全身麻醉（清醒插管） 1、充分交代清醒插管流程，取得患者配合。 2、诱导插管：2%利多卡因口咽腔局麻+右旋
美托米啶（50ug 20min）+舒芬太尼5ug 期 间高流量面罩给氧 ，嘱患者深吸气去氮给氧 ， 待患者睫毛反射减弱，嗜睡状但能唤醒时经口纤 支镜插管，看到声门时患者轻咳两声，顺利插管， 给常规诱导药，连接呼吸回路机械通气。
3、麻醉维持：静吸复合，静脉为主。
五、术后总结
麻醉方式选择及注意事项 ●全身麻醉—插管问题（评估插管难度及患者
配合度+借助可视化插管仪器+配合适当镇静，镇 痛药物及充分表麻+充分抢救措施准备）
●椎管内麻醉—穿刺困难（脊柱强直程度+穿 刺点周围皮肤情况+腰麻穿刺包+侧路）
● 神经阻滞---单侧腰丛+坐骨神经阻滞（评估 穿刺困难+穿刺点周围皮肤情况+B超引导+神经刺 激仪引导下）
一、定义
强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS） 是一种慢性、进行性的风湿类疾病。患病率约 0.1%～1.4%，多于 20~30 岁起病。病变主要 累及脊柱及骶髂关节，随着疾病进展，最终会 导致脊柱各椎体间完全融合，脊柱活动度完全 丧失。还可能出现周围关节、皮肤、眼部、胃 肠道及心肺部病变。
二、临床表现
早期：疼痛，僵硬感明显。
脊柱表现：腰，颈，胸段脊椎关节和韧带以及 骶髂关节的炎症及骨化，脊柱强直或驼背，髋 关节常常也受累 。
脊柱外的关节表现：关节疼痛，肿胀，关节周 围纤维化，关节强直。
强直性脊柱炎
病历号预后性别年龄（Y）病程（Y）首发症状X片号隐脊裂143441男3020外伤－左踝肿痛35792无143072女302受潮－右膝35749无142781男4120腰僵35717无142641男288外伤－右踝肿痛35702无142601男3310右髋疼35967无142612男266右髋疼35040无142532女5210腰僵35693无142541男249双髋20761有142441女3913左髋35689无142352女381受潮－双膝疼35681无142261男272腰僵35567无142151男269受凉－左髋疼35659有142061男4323腰僵35647无146821男5930左髋36151无146682男193双髋双膝疼36124有146550男1913感冒－颈疼36114无146511男3820腰骶部疼痛36109有146431男3412受凉－腰僵36103无146341男4313腰36093有145961女336腰背36039无145851男498双髋35928有145861男5230双臀区35974无145840男3313双髋36028无145471男2513右髋疼35981无145401男289右侧腹股沟疼35991无145361男217双膝痛35987无145321男5323受凉-腰痛35973无145231女3419右踝右膝肿35965有144451男3613双髋痛35893有144221男3321左髋35863无144121女218右踝肿35857有144051男4013左髋35870有141612男384双髋35603无141581男223右膝35599有141481男2813双下肢35591 141381男216腰髋35582 141151男4515双髋3555462340男375腰僵35496 140632男3811双足跟痛35512有140641男2813右踝肿35509 140331男2313受寒-双膝疼35486 140341男3913右髋疼35487 140241男3011感冒-腰髋疼9232140191男2313受潮-右膝疼35470140100男2312左膝疼35461139880男285左臀区35441139781男438腰僵35428139651男209右髋疼35416139640女3510腰3541513957男245双髋35411139502男223腰僵35405139342男288双足 跟痛18081有139111男4015腰35368有139172男195右髋疼35373无138401男243发热-双膝肿35296138341男3811腰骶痛35291138211男4015腰35280138011男247外伤-右髋35256137872男145右肩34599有137762男3419右大腿内侧13310137772男189双髋35149137512男287双髋35212有137342男333双髋35192有137321男387腰背35190137291男3410颈项疼35187137232男425受凉-右手拇指35181有137241男3212腰背僵35201137251男3610左膝疼35182137191男239右足跟疼17165有191641男226外伤-左膝4080419124男205双膝肿痛40778有190811男198左臀区疼40740 有190661男239受凉-右髋痛40707189591男5714外伤-腰酸40586189471男2010发热20206有188952男4210腰僵40530有188562男318腰困10187188041男3218双膝肿痛40425187962男602左膝疼40419187571男346腰背僵40375187411男2912腰僵40345187081男184左膝疼40306185532男3310左臀区40318有185342男2610右髋疼40120有185281男2112右膝40111有184791男268左髋痛40059184641男4413久卧水泥地-腰僵39770183881男213腰僵39969 183931男427腰僵39980183751男2112右踝疼39956183772男224左髋41928183282男203左髋40097182091男2010右膝39782181872女295腰僵39756180892男193颈项疼38746有180731男224双膝痛39661180042男2712右膝肿39567有179971男4020腰僵39559179561男197双腹股沟疼39511有179091男3013髋疼39462有178282男259腰痛39379有178182男3624左髋痛39371有177972男215右髋疼42263177921男2512左髋疼39345177901男169髋疼39344有176131男2110冷水-右大拇指39170175312男323双髋39086174831男214右臀区43953174362男223腰僵38989174101男384腰僵38960 有173601男244右髋疼40159有173781男345腰38940173441男4229双膝疼4367有173382男2112双髋痛38897有172521女392腰痛38820172412男5930腰僵38809171472男277腰僵38716172361男4811腰背僵38799有171091男219右髋痛38682170892男204双髋38663有170462女232右膝肿痛38615169831女265腰僵38548169461男276腰僵40944169111男216腰僵38918有169071男2212左足痛38472有169012女377右髋38464168701男207双膝肿痛38428有168561男4522双下肢无力38414167861男3212双足跟痛38347167761男2712双膝疼38333有167731男273腰背僵38327167361男193双髋38290有166391男224双膝痛38186166182男244右髋38199有166141男3912腰僵38192165421男2610右足跟疼38102有165311男3722腰僵38083 164991男187腰僵38060有164632男3020左侧腹股沟疼38009有163052男297胸闷37848 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阳性阳性阳性阴性阳性腰髋2阴性左髋腰1腰3髋1阳性髋1髋2腰1阳性腰髋1阳性颈胸腰1阳性右髋腰2左髋4阳性左髋1髋3腰2腰髋1其父AS阳性颈胸3腰4其父兄有AS 阳性腰2阳性腰3其伯有类似疾病阳性多次堂兄弟AS阴性腰1阳性腰1髋腰1弱阳性腰1阴性阳性腰1阴性阳性髋2髋1腰2阳性腰1阳性髋3腰2阳性颈2腰4阳性球膜炎有家族史阳性腰髋1阳性腰髋1弱阳性其父AS髋2腰2髋3弱阳性腰髋3髋3腰2阳性腰髋阴性阴性髋2其父AS阳性3次腰髋阳性腰4阳性髋1阴性腰1阴性腰左髋3阳性阳性腰髋1阳性弱阳性有阳性颈腰髋1阳性左髋2腰2阴性阳性颈3腰3阳性腰2阳性髋1阳性腰1阳性腰1其父.其弟AS 阳性阳性阴性阳性阳性其父AS髋1腰2阳性腰1阳性髋1腰2父.叔.哥均AS 腰髋4有腰3阳性弱阳性阳性阴性阳性阳性髋1腰2阴性腰髋2腰3右髋腰2阳性阳性髋2腰4其弟AS腰1阳性其母RA.其哥AS 阳性髋3腰2其哥AS阴性其弟AS阳性腰1阳性胸腰3阳性颈2髋3爷.父.叔均有AS 髋1腰4有有阴性髋1阳性右髋2腰3颈腰4髋2阳性阳性髋3腰4父RA哥AS阴性髋3阳性腰2弱阳性髋1腰2阳性右髋2阴性父AS叔RA阴性髋3腰4髋1颈4腰4髋3右髋双膝阳性阳性髋2髋1腰3阳性腰2阳性左髋2阳性弱阳性阳性结膜炎左髋4右髋3阳性阳性弱阳性母AS阳性髋1父AS阴性阳性弱阳性表哥AS堂兄AS阴性腰4阳性腰1宽1阳性髋1舅AS阴性腰4阳性髋3腰4阳性阳性髋1哥AS颈腰3阴性腰4哥类似病阴性髋2阴性髋2堂兄类似病阳性阳性叔.伯已驼背阴性阳性左髋4右髋3阳性有其母类似病髋1其父AS阳性腰髋3有有阳性髋1阴性右髋2阴性腰1髋1阴性髋12次髋2腰1伯父类似病阴性髋3腰髋4阳性腰1阳性髋3腰2其弟AS腰3阴性腰4阴性其哥AS阴性2阳性阴性腰2阳性髋2阳性阳性腰2哥类似病腰3阴性腰3弱阳性髋1腰4阳性腰1髋1腰3阳性腰髋2其父.姐已驼背阳性右髋3腰2髋2表哥AS阴性阴性父兄均AS阴性阴性哥AS阴性髋2阳性1阳性堂侄阳性儿子类似病颈腰1阴性1妹AS阳性腰髋2阴性阴性腰髋2阳性阳性髋2弱阳性髋2外祖母.舅.母均AS阴性侄AS阳性阳性阴性髋2阴性表兄AS 阴性髋2阳性髋3腰1阳性大伯AS 阳性腰4阳性右髋2阳性腰髋2有哥AS阴性右髋2阳性大哥已驼背腰3髋2弱阳性其舅AS 阳性2右髋1阳性阳性腰3阳性阴性双髋2髋3阳性有腰髋2阳性其母RA表兄驼背阳性髋3腰4有阴性左髋2腰4腰髋2其母驼背阴性腰2阳性腰4阳性表弟AS 腰髋4髋1阴性腰4阳性阴性髋2腰1阳性表姐AS 阳性有腰4阳性腰髋1阳性腰4阴性阳性阴性阳性1表兄弟AS 阴性舅AS 阳性有阳性阳性右髋3腰2有阴性腰4父AS 阳性阳性腰4腰4阴性有阴性髋2有阴性腰1阳性腰髋4阳性阳性腰2髋3阴性阴性弱阳性阳性阳性阳性腰1髋2阳性髋1腰2髋2阴性姨AS阳性外甥AS阳性阳性腰髋2阴性有阴性母亲.姐均AS 阳性髋2腰4其子AS阴性阳性髋2腰4有阴性髋1腰2髋3腰4髋3腰2弱阳性阳性髋2阳性腰髋4腰髋3腰1髋2有阳性腰3髋2阳性腰髋2阳性腰1阴性阴性腰3髋2腰4阳性右髋3腰4阳性腰3髋3腰4阴性。
强直性脊柱炎电子病历模板
姓名：X X科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710姓名：X X科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710入院记录姓名：X X X 职业：XXXX性别：男工作单位：年龄： 31岁联系人：XXX民族：汉电话：XXXXXXXXXX婚姻：已婚联系地址：XXXXXXXXXXXXXX籍贯：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 病史陈述者：患者本人住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院日期：2012年12月5日主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年。
现病史：患者2 年前无明显诱因出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛，左侧为重，伴腰骶部僵硬感，疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾在某院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳即来我院就诊。
门诊以“强直性脊柱炎”收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌苔白腻，脉沉弦。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，有3年吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。
家族史：父母健在，否认家族性传染病史及遗传病史。
姓名：X X科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710体格检查T:36.3℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣等。
全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
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主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年
现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查
T 36.8℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmH
发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻
及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脊柱侧弯、后伸、旋转受限。
胸部扩张度<2cm。
骶髂关节处有压痛，局部皮肤不红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。
四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
脊柱侧弯、后伸、旋转受限。
胸部扩张度<2cm。
骶髂关节处有压痛，局部皮肤不红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。
四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
腹部彩超示：双肾结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测
颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：强直性脊柱炎
医师：
2017-8-23 10：00 首次病程记录
患者张 **，男，43岁，以“间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年”为主诉入院。
患者于两年前无明显诱因开始出现、腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴
腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、
侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊
查以“强直性脊柱炎”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，
睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
入院查体：T 36.8℃ P 80次/分 R 18
次/分 BP 120/80mmH。
发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身
皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,
对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，
外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽无充血，扁桃体
不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺
未触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈
清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;
叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张。
未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上
腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外
生殖器未查。
脊柱侧弯、后伸、旋转受限。
胸部扩张度<2cm。
骶髂关节处有压痛，局
部皮肤不红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。
四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查及辅助检查同上。
腹部彩超示：双肾结石；
心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：腰椎椎间盘突出。
诊断依据: 1.根据主诉及现病史；2.腰部疼痛、牵扯至下肢痛两年；3.腰椎片示：腰4、5椎体骨质增生；腹部彩超示：肝弥漫性回声改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常。
诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3.定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；4.对症支持疗法。
医师：
2017-8-24 8:00
今日查房，患者自诉腰部扭转动时，仍然有上述症状表现。
查体:T 36.3℃。
BP 115/70mmHg。
神志清,精神差, 饮食欠佳,睡眠质差，二便正常。
心肺听诊无异常,生命体征平稳。
余无不适。
按原用药方案继续观察治疗。
医师:
2017-8-26 8:30
今日查房,患者自诉症状较入院时有所减轻；日常活动仍有轻度受限，腰部扭转动时仍有上述症状。
查体:T36.5℃。
神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善，二便正常。
心肺听诊无异常,生命体征平稳。
余无不适。
按原用药方案继续执行治疗。
医师:
2017-8-28 8:30
今日查房,患者自诉症状明显减轻；日常活动轻度受限，腰部扭转动时上述症状表现轻微。
查体:T36.6℃。
神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善，二便正常。
心肺听诊无异常,生命体征平稳。
余无不适。
余治疗同前。
医师:
2017-8-30 9:00
今日查房,患者自诉症状已很轻微；腰部扭转动时上述症状表现轻微。
日常活动已不受限，查体:T36.6℃。
神志清,精神转佳, 饮食增加,睡眠良好，二便正常。
心肺听诊无异常,生命体征平稳。
余无不适。
按原用药方案继续执行治疗。
医师:
2017-9-2 8:20
今日查房,患者自诉腰部扭转动时，上述症状消失。
查体:T36.5℃。
神志清,精神佳, 饮食如常,睡眠质佳，二便正常。
心肺听诊无异常,生命体征平稳。
要求出院，于院外继续巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知出院后主意事项。
于今日出院。
医师：
出院记录
姓名:张 ** 入院日期：2017-8-23
性别:男出院日期：2017-9-2
年龄:43岁住院天数： 9天入院情况：患者于两年前无明显诱因开始出现、腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。
为求进一步治疗，遂急来
我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
腹部彩超示：双肾结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
入院诊断：强直性脊柱炎
诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；以及对症支持疗法等综合治疗后，上述临床症状体征基本消失，病情顺利恢复之中，于今日出院。
出院诊断：强直性脊柱炎。
出院医嘱：1.院外继续巩固疗效；
2.清淡饮食，注意休息、勿劳累；
3.不适随诊。
医师：。