糖尿病痛性周围神经病的临床及神经电生理特征

糖尿病痛性周围神经病的临床及神经电生理特征摘要目的观察糖尿病痛性周围神经病的临床及神经电生理特征。

方法60例临床表现为肢体疼痛且确诊为2型糖尿病的患者，均进行四肢神经传导检测（NCS）、躯体感觉诱发电位（SEP）、皮肤交感反应（SSR）、F波、H反射及肌电图（EMG）检测，以本室的正常值为标准进行判断。

结果SSR异常率（81.7%）高于其他检测（P＜0.05），其次为感觉神经传导检测（SNCS）（43.3%）、运动神经传导检测（MNCS）（35.0%），EMG（6.7%）最低。

结论SSR、NCS是糖尿病痛性周围神经病变诊断的敏感指标。

关键词糖尿病；痛性周围神经病；神经电生理【Abstract】Objective To observe clinical and nerve electrophysiological characteristics of diabetic painful peripheral neuropathy. Methods A total of 60 patients with diagnosed type 2 diabetes mellitus and limb pain symptoms received detection by limb nerve conduction studies （NCS），body sensory evoked potential （SEP），sympathetic skin response （SSR）， F wave，H reflex and electromyography （EMG），with standard by normal value. Results SSR showed higher abnormal rate （81.7%）than other tests （P＜0.05），followed by sensory nerve conduction studies （SNCS）（43.3%），moter nerve conduction studies （MNCS）（35.0%）and EMG （6.7%）. Conclusion SSR and NCS are sensitive indexes in diagnosis of diabetic painful peripheral neuropathy.【Key words】Diabetes；Painful peripheral neuropathy；Nerve electrophysiology糖尿病周圍神经病（DPN）是糖尿病慢性进展中最常见的并发症之一，临床表现因损害的神经不同而各异，其临床发病率可达50%～90%，而用神经电生理学的改变来判断，其发病率可达80%～100%[1]。

糖尿病周围神经病患者中，有一部分患者主要表现为从脚开始出现的疼痛和感觉异常，疼痛多为隐痛、刺痛、灼烧痛，夜间尤甚，部分患者表现为单神经痛，称其为糖尿病痛性周围神经病。

疼痛不仅严重影响患者的生活质量，也大大增加社会的负担。

本文分析糖尿病痛性周围神经病的临床及神经电生理特征，以利于早期诊断及治疗，报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院2012～2015年内分泌科、神经内科住院及门诊60例临床表现为肢体疼痛且确诊为2型糖尿病的患者。

均符合1999年WHO认可的2型糖尿病诊断标准，空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

除外慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、恶性肿瘤、结缔组织病、感染性疾病以及遗传病等引起的周围神经病。

男36例，女24例，年龄39～80岁，平均年龄60.2岁，糖尿病病程3个月～30年。

患者均有肢体麻木、疼痛，3例患者伴有面神经麻痹，21例患者有肢体疲乏无力症状，7例患者伴有行走不稳症状。

1. 2 方法采用丹麦制造丹迪4通道EMG诱发电位仪，室温保持22～28℃，对所有患者进行运动神经传导检查，包括双侧正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经，检查内容包括运动神经传导速度（MNCV）、运动末端潜伏期（DL）、波幅；感觉神经传导检查，包括双侧正中神经、尺神经、腓浅神经、腓肠神经，检查内容包括感觉神经传导速度（SNCV）、起始潜伏时、波幅；F波潜伏时检测，包括正中神经、胫神经；H反射潜伏时检测；SSR检查，记录起始潜伏时及波幅；SEP检测，包括正中神经、胫神经，正中神经记录周围N9及中枢N13、P15、N20电位，胫神经记录周围N8及中枢N18、P40和N45电位的潜伏期及波幅。

EMG：记录自发电位、轻收缩运动单位时限及大力募集相。

所有电生理结果均与本实验室年龄匹配的正常值进行比较，判断是否存在异常。

1. 3 统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。

计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。

P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果2. 1 神经电生理表现SSR异常率（81.7%）高于其他检测，差异具有统计学意义（P＜0.05），其次为SNCS（43.3%）、MNCS （35.0%）；病程短的患者主要表现为H反射潜伏期的异常；SEP异常率相对低，多出现在痛性周围神经病合并有行走不稳的患者；EMG（6.7%）最低，多出现在伴有疲乏无力的患者。

见表1。

2. 2 神经传导异常表现NCS异常以轴索损害为著，表现为传导波幅减低（占76.6%），部分以脱髓鞘损害为著，表现为潜伏时延长，传导速度减慢（占23.4%）。

见表2。

3 讨论痛性周围神经病分为原因不明确的自发性周围神经痛，以及继发于某些疾病的周围神经痛，继发于感染，如格林巴利综合征；继发于肿瘤如副肿瘤综合征；继发于中毒，如药物中毒、酒精中毒；继发于代谢性疾病，如甲状腺功能亢进症、糖尿病等。

而糖尿病周围神经病是糖尿病常见并发症之一，是痛性周围神经病的常见原因，以疼痛为主要表现，属于神经病理性疼痛的一种，痛性周围神经病的发病机理复杂，包括有Na+通道功能异常，导致异常冲动反复发作；周围神经损伤，再生感受器叠加疼痛刺激，使疼痛持续反复发作。

而糖尿病痛性周围神经病除以上发病机制外，血糖过高是一个重要因素，高血糖可使位于施万细胞内的醛糖还原酶活性增加，从而增加了高渗物质山梨醇和果糖的浓度，诱导氧化应激增加、内皮功能失调，造成水钠潴留，导致神经元代谢异常和DNA损害，致使细胞水肿、变性、坏死，并引起神经纤维脱髓鞘及轴索变性。

炎症和葡萄糖代谢终末产物对于疼痛的发生也很关键[2，3]。

病变早期，主要影响管痛觉的小神经纤维，病程较长的患者，可伴有或不伴有管深感觉的大纤维病变。

疼痛包括自发性疼痛与诱发性疼痛，自发性疼痛指持续或间歇出现的刺痛、酸痛、跳痛、触痛、痉挛样疼痛、烧灼样痛、电击痛、撕裂样痛等；诱发性指感觉过敏、感觉倒错、感觉异常、感觉过度等[4]。

患者大多表现为肢体远端对称性疼痛，且和受损的神经长度有关，越远端的神经，损害越早。

多数隐匿起病，自下向上进展，下肢重于上肢，远端重于近端。

早期以小纤维损害为著，主要症状包括从脚开始出现的疼痛和感觉异常，多为隐痛、刺痛、灼烧痛，夜间明显。

后期大纤维损害时出现共济失调、行走不稳、易跌倒等。

部分病程长的糖尿病患者可出现上肢神经局部卡压病变，引起肢体麻木疼痛不适，如一侧或双侧腕管综合征、一侧或双侧肘管综合征等。

此外，糖尿病患者还可能出现肋间神经痛、腰骶神经痛等多种单神经痛。

与无痛性周围神经病变相比，其更加影响患者的生活质量和身心健康。

典型的糖尿病感觉运动性多神经病累及大小神经纤维，如果电生理检查证实存在神经传导异常，那么可以明显提高诊断准确性。

但是常规运动或SNCV 测定主要反映大的有髓神经纤维变化，并非诊断痛性周围神经病的特异手段。

学者证实2型糖尿病早期相关周围神经病主要累及感觉小纤维[5]。

小纤维神经病是痛性周围神经病的一个亚型，累及直径较小的神经纤维，导致疼痛，因为这些患者在早期大的神经纤维不受累，所以一般的运动感觉神经传导检查无法发现异常，需皮肤活检或感觉神经定量检查明确，但感觉定量检查缺乏定位功能，皮肤活检属有创检查，不易开展。

SSR是人体在接受突然的刺激后，自主神经出现的反应，主要是交感神经传出的纤维冲动所致的汗腺分泌。

其中枢段包括下丘脑、脑干、边缘系统和脊髓中间侧柱，其周围段包括交感神经节、节前纤维和节后纤维以及皮肤和汗腺。

SSR能够检测小纤维特别是C 类无髓纤维的电生理特点，可以客观评价自主神经系统功能状态。

本研究发现，糖尿病痛性周围神经病患者SSR异常率高，可达81.7%，可作为糖尿病痛性周围神经病的常规检测项目。

纵向研究显示在2型糖尿病早期，在大的有髓神经纤维异常出现之前就可见 C 类纤维的异常[6，7]。

在疾病早期，H反射异常率较高，临床上常常遇到疼痛剧烈、烧灼难耐的患者经NCS、SEP检测都不能发现神经病变，此时，SSR及H反射往往有异常发现。

本研究显示，SSR异常率（81.7%）高于其他检测，差异具有统计学意义（P＜0.05），其次为SNCS（43.3%）、MNCS（35.0%）；病程短的患者主要表现为H反射潜伏期的异常；SEP异常率相对低，多出现在痛性周围神经病合并有行走不稳的患者；EMG（6.7%）最低，多出现在伴有疲乏无力的患者。

对于病程长的患者，神经传导异常率高，尤其以感觉神经异常率高，下肢重于上肢，以轴索损害为著[8]。

而SEP异常常出现于伴有步态不稳患者。

EMG异常率低，患者多伴有乏力且运动神经轴索损害重。

本研究中还发现，MNCV、SNCV和SSR、SEP、F波、H反射检测方法对不同的临床症状既有针对性，又有部分交叉，如运动神经、感觉神经传导检查异常有时叠加了体感诱发电位、SSR、F 波、H反射的异常。

如果运动神经、感觉神经传导检查正常时，SSR检测更具有针对性。

综上所述，在临床工作中，医生要根据糖尿病周围神经病患者不同的临床表现，有目的、有针对性的选择应用一种或几种不同的神经电生理检测技术，来提高糖尿病痛性周围神经病诊断的阳性率，从而全面完整地评价糖尿病引起的痛性周围神经病。

参考文献[1] 林厚维，丁文龙. 糖尿病性神经病变的机理. 解剖科学进展，2005，11（3）：244-247.[2] Lupachyk S，Watcho P，Obrosov AA，et al. Endoplasmic reticulum stress contributes to prediabetic peripheral neuropathy. Exp Neurol，2013，247（3）：342-348.[3] Sugimoto K，Yasujima M，Yagihashi S. Role of advanced glycation end products in diabetic neuropathy. Curr Pharm Des，2008，14（10）：953-961.[4] Treede RD，Jensen TS，Campbell JN，et al. Neuropathic pain：redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology，2008，70（18）：1630-1635.[5] Divisova S，Vlckova E，Hnojcikova M，et al. Prediabetes/early diabetes-associated neuropathy predominantly involves sensory small fibres. J Peripher Nerv Syst，2012，17（3）：341-530.[6] Myers MI，Peltier AC，Li J. Evaluating dermal myelinated nerve fibers in skin biopsy. Muscle Nerve，2013，47（1）：1-11.[7] Smith AG，Ramachandran P，Tripp S，et al. Epidermal nerve innervation in impaired glucose tolerance and diabetes-associated neuropathy. Neurology，2001，57（9）：1701-1704.[8] 黨静霞. 肌电图诊断与临床应用.第2版. 北京：人民卫生出版社，2013：291-293.。