学生家庭情况调查评议表
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B.家庭经济困难口
C.家庭经济一般困难口
D.家庭经济不困难口
陈 述 理 由
评议小组组长签字：
年月日
认
疋
决Fra Baidu bibliotek
疋
学 校 意 见
经评议小组推存、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
校长签字：
年月日
（学校公章）
注：证明材料可附于表后。
学校：年级：班级：
学生 基本 信息
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
学号
户籍信息□城镇 □县镇非农 □农村
详细通讯地址
邮政编码
与学生关系
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生 陈述 申请 认定 理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民 主 评 议
推 荐 档 次
A.家庭经济特别困难口
C.家庭经济一般困难口
D.家庭经济不困难口
陈 述 理 由
评议小组组长签字：
年月日
认
疋
决Fra Baidu bibliotek
疋
学 校 意 见
经评议小组推存、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
校长签字：
年月日
（学校公章）
注：证明材料可附于表后。
学校：年级：班级：
学生 基本 信息
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
学号
户籍信息□城镇 □县镇非农 □农村
详细通讯地址
邮政编码
与学生关系
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生 陈述 申请 认定 理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民 主 评 议
推 荐 档 次
A.家庭经济特别困难口