心脏查体

异常心律
期前收缩(premature beat)：在规则心律基 础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较 长间歇。
二联律、三联律……
异常心律
心房颤动(atrial fibrillation)是由于心房 内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返 所致。听诊特点主要是：1.心律绝对不规则； 2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这 种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉 （pulse deficit）。房颤常见于二尖瓣狭窄、 高血压病、冠心病、甲状腺功能亢进等，少 数为特发。
听诊体位：平卧位
听诊
听诊体位： 左侧卧位
听诊
听诊体位： 坐位前倾
心脏听诊
二尖瓣狭窄 左侧卧 钟型胸 件 主动脉瓣关闭不全 坐位 前倾 心包炎 坐位 前倾
心脏瓣膜听诊区
心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时 产生的声音传导至体表，听诊最清楚的 部位。
瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿 血流方向传导到胸壁的不同部位来确定， 因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。
S1,s2同时减弱：见 于心肌炎、心肌病、 心肌梗死等心肌严 重受损和休克等循 环衰竭时。
心包积液、左侧胸 腔大量积液、肺气 肿、胸壁水肿等。
心音性质改变
心肌严重受损时， 第一心音失去原有 的低钝性质，而与 第二心音相似，心率
快，心室收缩与舒张时
间几乎相等，听诊极似 钟摆之di－ da声， 称为钟摆律。又称 胎心律。
延长，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣关闭 时间，或主动脉瓣关闭时间提前。 前者常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉 瓣狭窄、二尖瓣狭窄等； 后者常见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。
第二心音分裂
第二心音分裂
固定分裂fixed splitting:指s2分裂几乎 不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成 分的时距相对固定.
心脏听诊
Auscultation of the heart
Grant
概述
心脏物理诊断的重点和难点 心率、节律、心音变化、额外心音、杂音 提供解剖诊断（瓣膜病 / 先天性心脏病） 病理生理分析 心血管疾病的诊断 / 鉴别诊断
例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音．二 尖瓣狭窄的诊断即可确立。
听诊的准备
听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要 高度集中，按照规范的方法，仔细而认真 地听诊。病人多采取仰卧位，医生站在病 床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。为 了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需 让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或 作适当运动(在病情允许时)。
听诊
听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾
指在原有心音之外，额外出现的病理性附加 心音。大多数是一个附加音，构成三音律； 少数为两个附加音，构成四音律，由病理性 S3和或s4与原有的s1、s2构成的三音律或四音 律，如奔马律、开瓣音、心包叩击音等。
舒张期额外心音：奔马律
由出现在s2之后的病理性s3或s4，与原 有的s1、s2组成的节律，在心率快时(＞ 100次／min)，极似马奔跑时的蹄声， 故称奔马律。
半月瓣开放等因素
第一心音听诊的特点： 1.音调较低钝 2.强度较响； 3.历时较长(持续约
0.1s)； 4.与心尖搏动同时出现； 5.心尖部听诊最清晰。
第二心音听诊
标志着心室舒张(舒张期) 开始。一般认为主要是 由于血流在主动脉与肺 动脉内突然减速和半月 瓣突然关闭引起的瓣膜 振动所产生。
房室瓣开放等因素也参 与
S2第二成分：
主动脉瓣关闭在前：主 动脉瓣成分；
肺动脉瓣关闭在后：肺 动脉瓣成分
第二心音听诊的特点： 1.音调较高； 2.强度较s1为低； 3.性质较s1清脆； 4.历时较短(0.08s)； 5.在心尖搏动之后出现； 6.心底部听诊最清楚。
第一二心音机制
奔马律是心肌严重受损病变的重要体征， 它的出现和消失都有重要的临床意义。
舒张早期奔马律
为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早 时期，听诊时在s2之后，故通常称为舒张早期奔 马律。
舒张早期奔马律产生的机制一般认为是由于舒张 期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性 减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引 起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室 性奔马律。
第一心音出于心室收缩 开始，二尖瓣和三尖瓣 突然关闭，瓣叶突然紧 张引起振动而产生。
第二心音由血流在主动 脉与肺动脉内突然减速 和半月瓣突然关闭引起 的瓣膜振动所产生。
S1 S2
第三心音
出现在心室舒张早期， 快速充盈期之末，第 二心音之后0.12一 0.15s。s3的产生是 由于心室快速充盈时， 血流自心房冲击室壁， 引起心室壁、乳头肌、 腱索突然紧张、振动 所致。
第四心音
s4听诊特点是低调、沉浊、弱，在sl之前。听 诊部位在心尖部及其内侧。
心脏听诊
• 判定S1与S2——心脏听诊的基础
• 确定杂音或额外心音所处心动周期时相 S1 — S2 = 收缩期 S2 — S1 = 舒张期
心脏听诊
音调 时限 最响部位
S1与 S2的鉴别
S1 低 长 心尖
S2 高 短 心底
4的 较.额响生外。理心性音s3距距ss22较较近远，，声3个音心较音低间。隔舒大张致早相期等奔，马声律音
舒张早期奔马律听诊特点
1.音调较低； 2.强度较弱； 3.其额外心音出现在舒张期即s2后， 4.听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律
在胸骨下端左缘； 5.呼吸的影响。
舒张早期奔马律意义
心音（Cardiac Sound)
心音有四个，按出现的先后命名为第一心音 (s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音 (s4)。通常只能听到s1和s2，在某些健康儿童 和青少年也可听到s3。
s4一般听不到，如能听到可能为病理性.
第一心音
出现在心室收缩早期， 标志着心室收缩(收缩 期)的开始。S1产生机 制主要心室收缩开始， 二尖瓣和三尖瓣突然 关闭，瓣叶突然紧张 产生振动而发出声音。
第二心音强度减弱
体循环或肺循环 阻力降低，血流 减少，半月瓣钙 化或严重纤维化 均可导致，A2或 P2减弱。
主要见于低血压、 主动脉瓣或肺动脉 瓣狭窄。
第一二心音强度改变
见s1于、心s2脏同活时动增增强强： 时，如劳动、情绪 激动、贫血等。
胸壁薄者，心音听 诊清晰有力，但并 非心音增强。
• S1 — S2 距离 ＜ S2 —S1 • S1 与心尖 / 颈动脉搏动一致 • 心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行
心动周期图
心音改变
心音强度改变；心音性质改变；心音分裂
1、心音强度改变：除了胸壁厚度和肺含气量 多少以外，影响心音强度的主要因素还有， 心室充盈情况与瓣膜位置，瓣膜完整性与活 动性，心室收缩力与收缩速率等。
第4、5肋间。
心脏听诊顺序
心尖区
肺动脉瓣区
主动脉瓣区
主动脉瓣第二听诊区
三尖瓣区
心脏听诊的规范顺序
3
2451来自听诊内容心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音等
心率（Heart Rate)
指每分钟心搏的次数。检查时以听诊器在心 尖部听取第一心音计数。
正常人心率范围为60一100次/min 成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超
钟摆律为一重要的 体征，提示病情危 重。主要见于大面 积急性心肌梗死、 重症心肌炎、克山 病。
心音分裂
在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣 关闭并不完全同步。三尖瓣关闭约迟于二尖 瓣0.02一0.03s。心室舒张时主动脉瓣与肺 动脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉瓣关闭 约迟于主动脉瓣0.026一0.03s。
从临床角度看，舒张早期奔马律反映左室功能低下， 左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。
故认为奔马律是一个严重的征候，预后不良。它的消 失也是病情好转的标志之一。常见于心力衰竭、急性 心肌梗死、重症心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭 不全、高血压性心脏病以及左向右分流量比较大的先 天性心脏病。
第二心音强度改变
影响s2强度的主要因素是主动脉、肺动 脉内压力，半月瓣的完整性和弹性等。
s2两个主要成分，即主动脉瓣成分(A2) 和肺动脉瓣成分(P2)，通常P2在肺动脉 瓣听诊区最清晰，A2在主动脉瓣区听诊 最清晰。
第二心音强度增强
主动脉瓣区第二心音(A2)增强见于主 动脉内压力增高所致,向心尖及肺动脉 瓣区传导。
过150次／ min ，称为心动过速。心率低 于60次／min称为心动过缓。
心律（Cardiac Rhythm)
指心脏跳动的节律 正常人心律基本规则。 部分青年人可出现吸气时心率增快．呼气时
心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为 窦性心律不齐（sinus arrhythmia) 。一般 无临床意义。
舒张早期奔马律与生理性第三心音
1.舒张早期奔马律出现在有严重器质性心脏病的病 人 年，多而 见生 ；理性s3出现于健康人，尤其是儿童相青少
2.舒张早期奔马律出现于心率较快，常在100次／ m时i；n以上时，生理性s3多出现在心率低于l00次／min
3或.立舒位张时早消期失奔，马左律侧不卧受位体及位呼影气响末，明生显理；性s3于坐位
如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时 出现一个心音分成两个部分的现象，称为心 音分裂。
第一心音分裂
s1分裂：在生理情况下，只有少数儿童和青 年可听到s1分裂。在病理情况下，使三尖瓣 关闭明显迟于二尖瓣，在心尖部便可听到s1 分裂。
电延迟见于右束支传导阻滞； 机械延迟见于右心衰竭、肺动脉高压。
常见于房间隔缺损。
第二心音分裂
反常分裂又称逆分裂reversed splitting 是指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，即P2在前，
A2在后。吸气时分裂变窄，呼气时分裂加宽。 s2反常分裂几乎都是病理性的，是重要的心 脏体征。 见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、 重度高血压等。