住院病历三级质控管理
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
三级病历质控管理体系构建及效果评价
三级病历质控管理体系构建及效果评价医院通过病历质控系统全程实时动态监控病历情况，一旦发现问题，即时反馈信息通知医生纠正；质控科根据电子病历质控系统的反馈问题统计报表，制定相应的考核、奖惩措施，监控执行医疗核心制度、医疗流程关键环节及医疗服务质量执行情况，强化管理者的职能及各级人员的职责，构成了上下工作环节相互协调，从而提高医疗工作效率，减少医疗差错的发生，提高了管理效益。
该院自从实施三级病历质控管理以来，有效提高了终末病历甲级率和病案质量，达到了保障医疗安全的目的。
标签：电子病历；三级质控；科室质控；环节质控病案质量是医疗质量监控的重要内容，也是医院管理的核心[1]。
病案质量水平是医院质量管理水平的直接体现。
保障病案质量，才能保障医疗安全和巩固医疗质量[2]，从而确保医疗服务的有效性、稳定性和安全性。
为了进一步健全医疗质量管理体系，加强医疗服务质量与安全建设，有必要建立医疗质量持续改进长效机制。
该院依据国家有关卫生管理法律以及该院病案管理相关规定构建了三级病历质控管理体系：各科室成立一级质控小组，由质控科从各科室抽调质控员组成二级质控管理小组，由病案室和质控科组成三级质控小组。
各质控小组定期对医疗质量工作进行检查，重点监控执行医疗核心制度、医疗流程关键环节及医疗服务质量执行情况，发现问题及时整改，随时纠正出现的问题。
该院在2010年构建了三级病历质控体系，病历质量得到显著提高了，终末病历甲级率得到有效保障，现报道如下。
1 医院资料该院是一所大型综合性中医院，编制床位2 200张，设有41个临床科室，年住院患者超过5万人次。
每年医疗文书超过400万张。
为确保医疗安全，保证终末出院病历100%达到甲级，2010年该院建立三级病历质控管理体系。
2 三级质控管理体系及相关职责2.1 一级质控各科室成立一级质控小组，由科主任、护士长、区长、骨干医生、骨干护士组成。
职责：①在科主任的领导和医院质控科的指导下，负责该科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师(或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人;护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师)是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况,把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正.对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。
- 1 -5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限:入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）.3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录,非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副)主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名:各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印)，病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、目的依据为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床科室。
三、主要内容（一）病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系。
第一级（组控/自控）：科室各医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要加强自控，做好自查自纠。
第二级（科控）：科室病历质量管理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历实施全程质控。
第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管理委员会，办公室设在医务科、质控办。
具体工作由病案室和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。
（二）病历质控标准依据与质控重点病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规范为依据。
病历质控重点如下：1.书写的及时性和规范性；2.科学用血记录情况；3.合理用药记录情况；4.内涵书写情况；5.知情同意书签署与记录情况；6.病历的完整性。
（三）电子病历管理制度为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，保障医疗安全。
现依据国家和辽宁省制定的的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住院病历管理规范（试行）。
1.电子住院病历的建立（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。
（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。
（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可操作。
（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。
（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。
三级病历质量控制体系
三级病历质量控制体系病历质量控制体系是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
为了确保病历质量的准确性和完整性，医疗机构需要建立和实施一套科学、规范的三级病历质量控制体系。
一、三级病历质量控制体系的概述三级病历质量控制体系是指医疗机构为了确保病历质量，采取的一系列管理和控制措施。
该体系包括制定病历质量控制的目标和指标、建立病历质量控制的组织结构、开展病历质量控制的具体工作、监测和评估病历质量等方面。
二、三级病历质量控制体系的目标和指标1. 目标：确保病历质量的准确性、完整性和可靠性，提高医疗质量，保障患者安全。
2. 指标：根据国家相关法律法规和医疗行业标准，制定一系列病历质量控制的指标，包括病历书写规范性、病历信息准确性、病历完整性、病历审核合格率等。
三、三级病历质量控制体系的组织结构1. 病历质量控制委员会：由医疗机构领导和相关科室负责人组成，负责制定病历质量控制的政策、规章制度和工作计划，协调各个科室的病历质量控制工作。
2. 病历质量管理科：负责具体的病历质量控制工作，包括病历质量评估、病历质量培训、病历质量监测等。
3. 科室病历质量管理人员：各个科室设立病历质量管理人员，负责本科室的病历质量控制工作，包括病历书写规范性、病历审核、病历完整性等。
四、三级病历质量控制体系的具体工作1. 病历书写规范性控制：制定病历书写规范，明确病历书写的要求和标准，加强对医务人员的培训和指导，提高病历书写规范性。
2. 病历信息准确性控制：加强对病历信息的审核和核对工作，确保病历信息的准确性和可靠性。
3. 病历完整性控制：规定病历的必填项和选填项，加强对病历完整性的监测和评估，确保病历的完整性。
4. 病历审核控制：建立病历审核制度，明确病历审核的程序和要求，加强对病历审核人员的培训和监督，提高病历审核的质量。
五、三级病历质量控制体系的监测和评估1. 病历质量监测：定期对病历质量进行抽查和监测，发现问题及时进行整改和改进。
医院病历管理制度
医院病历管理制度Ⅰ 目的通过加强医院病历管理，持续提升病历质量，保证病历资料及时、客观、真实、准确、完整、规范，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
Ⅰ 范围全院各临床、医技及相关职能科室。
Ⅰ 制度一、病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、病历质控体系（一）一级病历质控由科室质量与安全管理小组负责，负责本科室病历质量的督导检查与持续改进。
科室质量与安全管理小组在患者出院3个工作日内（死亡病历时限设定为5个工作日内）对病历作出科前的终末审核，确认无误后提交病历，同时完成出院病历的质量评价，并定期分析质量缺陷和提出改进措施。
（二）二级病历质控由医务科、护理部、门诊办、病案管理科等行政职能部门有关人员组成，负责对门（急）诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
（三）三级病历质控由病案管理委员会负责，其办公室负责具体病历管理工作，定期审议、制定并组织实施病历质量管理的工作计划、考核指标和质量持续改进方案落实情况；负责对全院病历质量进行督导和评价，提出病历质量持续改进方案；每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
三、科室质量与安全管理小组职责（一）负责对住院病历进行检查。
（二）按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分。
（三）每月向医务科提交书面科室病历质量管理报告。
四、权限管理（一）电子病历系统采用可靠的电子签名，医务人员应用身份标识登录病历系统完成各项记录等操作后要及时退出系统，以防他人误用。
（二）操作人员对本人身份标识的使用负责，要妥善保管身份标识设备。
（三）医务人员个人对病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任，建议不定期更改个人使用密码。
（四）病历系统设置审查、修改的权限和时限。
三级病历质量控制体系
三级病历质量控制体系引言概述：三级病历质量控制体系是医疗机构质量管理体系中的重要组成部分，它旨在提高病历质量，确保医疗服务的安全性和有效性。
通过建立科学的质控体系，可以有效地监测和评价病历的完整性、准确性和规范性，为医疗质量的持续改进提供有力支持。
一、规范病历书写1.1 确保病历书写规范三级病历质量控制体系要求医务人员在书写病历时必须规范、清晰、完整，避免出现模糊、混乱、遗漏等情况。
1.2 严格执行书写规范医疗机构应制定相关规章制度，明确规定病历书写的标准和要求，加强对医务人员的培训和监督，确保病历书写的规范执行。
1.3 引入电子病历系统引入电子病历系统可以有效规范病历书写，提高病历质量，减少人为错误，同时也方便医务人员查阅和管理病历信息。
二、加强病历审核2.1 设立病历审核岗位医疗机构应设立专门的病历审核岗位，由具有丰富临床经验和专业知识的医务人员负责审核病历，确保病历的准确性和完整性。
2.2 定期进行病历审核定期对病历进行审核，及时发现和纠正错误和不规范之处，提高病历质量，减少医疗事故的发生。
2.3 强化病历审核培训对病历审核人员进行专业培训，提高其审核病历的能力和水平，确保审核工作的有效性和准确性。
三、建立病历质量评价机制3.1 制定病历质量评价标准医疗机构应根据国家相关规定和标准，制定科学合理的病历质量评价标准，明确评价指标和评价方法。
3.2 定期进行病历质量评价定期对病历进行质量评价，发现问题及时整改，提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的权益。
3.3 建立病历质量评价反馈机制建立病历质量评价反馈机制，及时向医务人员反馈评价结果和意见建议，促进医务人员的自我学习和提高。
四、加强病历保密管理4.1 设立病历保密管理制度医疗机构应建立健全的病历保密管理制度，明确病历信息的保密范围和保密措施，加强对病历信息的保护。
4.2 严格执行病历保密规定医务人员必须严格执行病历保密规定，不得私自查阅、泄露患者的病历信息，确保患者的隐私权不受侵犯。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
三级病历质量控制体系
三级病历质量控制体系简介：病历质量控制是医疗机构管理的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
三级病历质量控制体系是指在医疗机构中建立起的一套完整的病历质量控制体系，旨在规范病历书写、提高病历质量、优化医疗服务。
一、病历质量控制体系的目标病历质量控制体系的目标是确保病历的准确、完整、规范，提高医疗质量和患者满意度，减少医疗事故的发生。
二、病历质量控制体系的组成1. 病历书写规范：制定病历书写规范，明确病历的格式、内容要求，规范医务人员的病历书写行为。
2. 病历审核机制：建立病历审核制度，对医务人员的病历进行审核，确保病历的完整性和准确性。
3. 病历质量评估：定期对病历进行质量评估，包括对病历的内容、格式、书写规范等进行评估，及时发现问题并进行整改。
4. 病历培训和教育：开展病历书写培训和教育，提高医务人员的病历书写水平和质量意识。
5. 病历纠错机制：建立病历纠错机制，对发现的错误进行纠正，并及时通知相关人员，防止错误的再次发生。
6. 病历保密措施：加强病历的保密工作，确保患者的隐私权不受侵犯。
三、病历质量控制体系的实施步骤1. 制定病历质量控制制度：根据医疗机构的实际情况，制定病历质量控制制度，明确每个环节的职责和要求。
2. 培训医务人员：组织医务人员进行病历书写培训，提高他们的书写水平和质量意识。
3. 审核病历：建立病历审核机制，对医务人员的病历进行审核，确保病历的完整性和准确性。
4. 质量评估和纠错：定期对病历进行质量评估，发现问题并进行整改，建立病历纠错机制，防止错误的再次发生。
5. 建立病历质量监控机制：建立病历质量监控机制，对病历的书写情况进行监控和统计，及时发现问题并采取措施加以改进。
6. 提供反馈和教育：对病历质量较差的医务人员进行个别反馈和教育，帮助他们改进病历质量。
四、病历质量控制体系的效果评估1. 医疗质量指标：通过对医疗质量指标的监测和分析，评估病历质量控制体系的效果。
病案质量管理制度
病案质量管理制度为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下制度：一、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求：病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
三、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案按顺序保存。
2、根据本院实际情况出院病历5天内上交病案室。
每份病历超过期限1日扣科室10元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、病案管理人员检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室，科室应及时修改并及时送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。
四、关于病历首页填写的相关规定：1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的，要画“-”来表示；病案首页临床诊断部分、手术操作部分、附页信息部分、其他信息部分要逐项认真填写，病案室负责统计上述数据，数据出现与事实不符的情况，对责任科室追究责任。
注：从即日起病案质量管理按此规定执行。
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关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知各职能股室、临床及医技科室：病历作为医疗质量的唯一记录文书, 在医疗活动中有着特殊的意义。
随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。
为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系, 对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。
为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院医疗质量管理委员会讨论及院领导班子研究通过，特做如下决定：1、第一级质控由责任床位医师完成，第二级质控由科室质控医师及科主任完成，第一、二级质控人员按照《病历书写基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。
2、各临床科室每月10日前将上月份全部出院病历准时上交信息科，以便信息录入及质量备查。
延迟上交一份病历扣除责任人当月效益工资100元，同时扣除科主任当月效益工资50元，以此类推。
3、归档病历由医务股组织医院住院病历第三级质控小组(见附件一) 实施第三级质控，每月10~20日期间对各科归档病历进行质量评审，评审标准依照《寿县县医院住院病历质量评分标准》（见附件二），评审结果提交医疗质量委员会审核并医务股备案。
4、完成住院病历三级质控流程（见附件三），对于评审病历持续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历的医师，如超过当月责任医师总病历数90%，每超一份医院将扣罚责任医师当月效益工资200元并责令其重新书写；对于病历评审为丙级的医师，一份丙级病历医院将扣罚责任医师当月效益工资1000元责令其重新书写并，对于一年内出现丙级病历2次以上的责任医师，医院将给予转岗或待岗处理。
5、本办法自发文之日起执行。
寿县县医院2012-2-6 附件一寿县县医院住院病历第三级质控小组人员名单组长：汪雷副组长：王延军金伟民成员：梁韶旭刘伟刘本阳陈家楠陈曦徐斌马陈健余云周陆永安甄林波丁科王文俊邵勇张梅杨会卿吴盛钊穆峰王晓清孙宏王雪娇邱振汉丁帅张军潘健单丽张信福李会董雨保姚武魏魁王世凤徐敏李国全许敏谭莹莹倪丽高峻岭田国海张珍全李涛徐为峰余涛窦广春李俊岭祝应兵刘全波（人员增补由医务股实行动态管理）附件二寿县县医院住院病历质量评分标准（试行）病案首页10分基本要求1.基本项目填写完整准确。
2.门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3.出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4.按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5.入院时情况、出院时情况按要求填写。
6.药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7.麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8.诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9.医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10.按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
扣分标准扣分分值1.首页空白2.门（急）诊诊断填写错误或漏项3.入院诊断填写错误、漏项4.出院诊断填写错误、漏项5.主次诊断选择错误6.出院次要诊断中有重要遗漏7.出院诊断名称填写不全8.诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类9.诊断符合情况未按实际情况填写10.入出院情况填写错误或遗漏11.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全单项否决（丙级病历）5分5分单项否决（乙级病历）3分2分/项2分/项2分/项(参考项)1分/项2分/项2分12.药物过敏空白或填写有错误13.Hbs-Ag填写错误或漏填14.HCV-Ab填写错误或漏填15.HIV-Ab填写错误或漏填16血型填写错误17血型漏填18.输血品种或输血量填写错误或漏填19.输血反应填写错误或漏填20.抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写21.随诊、随诊期限未按实际情况填写22.麻醉方式错填或漏填23.切口愈合错填或漏填24.手术操作名称错填25.手术操作名称漏填26.手术时间错填或漏填27.基本项目空白或填写不全28.医院感染错误或未填29.损伤和中毒的外部原因错填或未填30.首页无主治医师签名31.首页无科主任、主（副主）任医师签名32.传染病漏报2分2分2分2分单项否决（乙级病历）2分2分2分1分0.5分2分1分/项5分/项2分/项1分/项3分/项5分2分2分2分/项单项否决（乙级病历）入院记录20分基本要求1.主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。
2.现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。
（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。
（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。
（4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。
（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。
（6）描述必须符合规范性语言要求。
内容完整。
要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
3.既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。
4.个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。
婚姻史（女病人应有月经史、已婚者应有婚育史）。
5.家族史：与本病有关的遗传史。
主要亲属的健康状况。
6.体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。
特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。
7.入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。
首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。
8.入院诊断：（1）主要诊断（病因、解剖、病理生理）。
（2）次要诊断（包括并发症）。
（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。
（4）诊断明确时，可无修正诊断。
9.再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。
10.表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
扣分标准扣分分值1.无入院记录（入院24小时以上）2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成3.由实习医师代替住院医师书写入院记录4.无主诉5.主诉描述错误或与现病史不符6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷8.发病后院外检查诊治情况记述不详细9.无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料10.无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠11.无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠12.无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠13.无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠14.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缼既往史15.无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征16.查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项17.无专科检查或专科检查记录内容有缺欠18.入院前若有辅助检查未记录或记录不完整或抄写不准确19.无入院初步诊断20.入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误21.入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期22.入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏23.低年级住院医师未按规定书写入院病历24.入院记录无书写医师签名25.未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）5分2分/项1分3分/项2分3分/项2分/项2分/项2分/项2分/项2分/项4分/项2分/项3分/项2分/项5分4分/项2分/项2分/项无上级医师审签及日期2分5分5分病程记录25分（非手术病历35分）基本要求1.首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
2.诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。
3.日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。
危重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。
凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。
4.病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。
5.重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。
6.有创检查与治疗应有本人或家属签字。
各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。
7.入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。
8.长期住院病人每月应写一次阶段小结。
9.治疗用药或手术适应症选择合理。
10.更改重要医嘱要记录原因。
11.要记录诊治过程中向患者及家属交代的及他们的意愿。
12.交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。
13.新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。
14.有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。
15.有抢救医嘱时应有抢救记录。
16.自动出院者，应记录明确，并有病人委托人或家属的签字。
17.死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。
扣分标准扣分分值1.未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录2.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人的抢救记录3.首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划4.入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）5.诊疗计划不全面、不具体单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）6.病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录7.重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知8.病程记录对病情变化无分析判断或无具体处理意见9.重要的治疗措施未记录或记录不全10.病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析11.无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应出来意见或检查不当12.重要操作未记录或记录不规范、不完善13未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明14.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》15.修改诊断时，未记录修改理由16.病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录17.病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少1次，时间具体到小时、分钟）18.病重患者至少每2天记录1次19.抢救记录无标题20.抢救病人无抢救记录21.抢救记录不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务22.死亡病人无死亡病例讨论记录23.死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期24.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名25.无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成26.交（接）班记录未按规定书写27.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录28.无阶段小结29.阶段小结未按规定写30.会诊病人无会诊记录（会诊单）31.会诊记录（会诊单）未按规定书写32.输血病人无输血同意书或无签名33.输血病人无输血记录34.无特殊检查、特殊治疗同意书35.无特殊检查、特殊治疗记录单项否决（乙级病历）3分5分/项4分/项3分/项3分/项3分/项3分/项3分/项5分/项2分/项2分/项单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）2分/项2分/项单项否决（丙级病历）5分/项5分3分/项单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）2分/项单项否决（乙级病历）5分/项2分/项5分/项2分/项36.自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者法定代理人或授权委托人签字37.未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字38.无出院前一天记录39.未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期40.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）3分/项单项否决（乙级病历）3分/项5分/项2分2分2分/项单项否决（乙级病历）手术科室相关记录10分基本要求1.术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前1天必须有病程记录；中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成。