2021年心血管疾病与心源性猝死相关性研究的最新进展(全文)

2021年心血管疾病与心源性猝死相关性研究的最新进展（全文）

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指有（或无）明确诊断的心脏疾病患者，由于心脏骤停死亡，其死亡的方式和事件是意料不到的。从症状出现到意识丧失，通常在心脏骤停后1 h内很快死亡。尽管患者接受药物治疗后可能生存更长时间，然后去世，但这种情况仍被认为发生了SCD[1]。每年全球有100~150万人死因SCD，随着我国心血管疾病（CVD）发病率逐年的增加，SCD也将呈增加的趋势[2]。虽然SCD主要的原因是心力衰竭（HF），但是，80％以上CVD患者死亡的原因为心源性，最常见的原因是SCD[3]。因此，如何识别CVD患者SCD的危险因素、如何对SCD高危CVD患者提前进行警示、怎样对高危CVD患者进行有效的管理是目前我们面临的一个重要任务。本文对除了HF以外的有关CVD与SCD相关性最新研究进行梳理，目的是提高对CVD患者SCD 的警惕和预防。

1 缺血性心脏病

缺血性心脏病，包括早发性动脉粥样硬化（PAS）和冠状动脉起源异常（anomalous origin of a coronary artery，AOCA）引起心肌缺血是SCD主要原因之一，心肌梗死（MI）后SCD发生率是一般人群4~6倍。这可能与急性心肌缺血时电生理改变和MI后心肌电机械重构相关[4]。V?h?talo等[5]进行了一项对比活检病例对照研究，入选了5869例患者，

其中3122例既往有冠心病史。结果显示，发生SCD的74.8％冠心病患者以往有隐匿性心肌梗死（Silent Myocardial Infarction，SMI）；SMI 患者合并心肌肥厚并且在运动时发生SCD；SMI后发生SCD者67％有心电图异常。Feng等[6]分析了4个队列人群并随访11.5年，结果显示，HF、MI、卒中和心房纤颤（AF）患者SCD发生率最高。SCD与HF、MI、卒中和AF独立相关。

Hess等[7]对APPRAISE－2、PLATO、TRACER和TRILOGY ACS 试验中37 555例非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTEACS）受试者进行分析，结果发现，SCD与MI复发（HR=2.95）和任何住院（HR =2.45）有关。相反，那些曾接受冠状动脉血运重建治疗的患者发生SCD危险显著降低（HR=0.75）。该研究提示，NSTEACS后，大约三分之一的心血管死亡归因于SCD。血运重建可以预防和降低NSTEACS患者SCD的发生。此外，Merinopoulos等[8]研究证实，冠状动脉慢性主干闭塞（chronic total occlusions，CTO）病变也是SCD一个重要的危险因素之一。

早发性动脉粥样硬化（PAS）家族中的SCD通常归因于MI期间的致死性心律失常。然而，这种心律失常也可能是由非缺血性遗传易感性引起的。Bruikman等[9]分析了所有因不明原因的家族性SCD而接受Ajmaline检测以筛查Brugada综合征的患者。在出现SCD的PAS家族中，Ajmaline测试的阳性率与SCD发生率相似。SCD和PAS家族的SCD

发生率较高（2.34对1.63，p＜0.001），SCD发生率在年龄更大的SCD 和PAS家族中更高（42岁对36岁，p＜0.001），而SCN5A基因突变的发生率更低（3％vs 18％，p＜0.05）。研究结果显示，Brugada综合征在SCD和PAS家族与仅有SCD的家族中发生率相似，尽管SCD在SCD和PAS家族和高龄家族中发生率更高，这表明发生在PAS家族中的SCD可能与潜在的心律失常遗传倾向有关。

心功能不全引发交感神经过度兴奋，这本是机体的一种代偿机制，以保证HF患者心脏输出量。交感神经兴奋使血液中的去甲肾上腺素和肾上腺素水平显著升高，在未经治疗的HF患者血液中浓度可达正常人的50倍。这些神经递质引起心律失常和SCD的发生。Kiuchi等[10]研究提示肾交感神经消融（renal denervation，RDN）可以降低交感神经活性，RDN可以成功降低室性心律失常的触发，其作用可与β受体阻滞剂效果相似；RDN可以预防HF和接受植入型心律转复除颤器（ICD）患者室性心律失常。

随着影像学技术发展，许多冠状动脉起源异常（anomalous origin of a coronary artery，AOCA）被诊断。Finocchiaro等[11]分析了5100例SCD患者，AOCA发生率为0.6％。从右Valsalva窦发出的左冠状动脉异常（ALCA）和从左Valsalva窦发出的右冠状动脉异常（ARCA）是最常见的AOCA，ALCA参与年青SCD和运动SCD发病机制，此外，AOCA

参与的SCD者一般没有明显的心肌损伤。Rigatelli等[12]观察到从相反冠状窦起源异常的冠状动脉，在运动时AOCA会发生痉挛和血栓形成，AOCA是运动SCD另一个发病机制。

心肌组织内纤维化瘢痕是重要的致心律失常发生基质，瘢痕周围易导致折返区而发生快速性心律失常，而大部分SCD是有室性心律失常所致。临床上检测心肌纤维化主要通过心脏核磁扫描（CMR）、单光子发射计算机化断层扫描（SPECT）/正电子发射断层扫描（PET）成像和心内膜心肌活检3种方式。有研究证实，通过CMR检测心肌瘢痕组织可用来预测折返性室性快速心律失常相关SCD的发生。Gupta等[13]调查稳定性射血分数降低的心力衰竭（HFrHF，LVEF≤40％）患者心肌疤痕与SCD的关系，结果显示，在校正年龄、性别、心血管危险因素、使用β受体阻滞剂和静止状态下左室射血分数（LVEF）后，心肌疤痕增加10％，SCD危险增加48％（HR=1.48）。该结果在安置了ICD、缺血性心肌病和没有接受血运重建患者更明显。

2 心律失常

美国每年发生SCD23~35万例，大多数均有结构性心脏病。但是，心律失常是SCD重要的原因之一，无结构性心脏病、原发心律失常综合征患者占SCD病例的50％。Brugada综合征、家族性QT间期延长综合征（Long QT syndrome，LQTS）和儿茶酚胺多形性室性心动过速