多学科协作完成尿毒症患者继发性甲旁亢手术
尿毒症继发性甲旁亢的诊疗、护理
6.骨骼畸形和生长迟缓（退缩人综合征）
7.钙化防御
8.其他表现
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狮面征（Sagliker)
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退缩人综合征（SMS)
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五、继发性甲状旁腺功能亢进症的诊断
1. 影像学 X摄片、CT、超声、骨密度测定、骨扫描 2. 生化 血钙（正常2.10-2.55mmol/l)、血磷(正常 0.87-1.45mmol/l)、甲状旁腺激素（正常10-60pg/ml)、碱 性磷酸酶等 3. 1,25（OH)2D3 4. 骨活检
1.药物 磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸 镧、氢氧化铝等）、补充钙剂、活性维生素D、钙敏感结合剂 （西那卡塞）、维生素D衍生物（帕立骨化醇）、开同
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六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗
2.血液净化 加强血液净化，如高通量透析器、血液滤过、 血液灌流等
3.甲状旁腺外科手术治疗 经过规范的药物治疗不能控制的 伴有高钙、高磷的严重继发性甲状旁腺功能亢进症者,iPTH持 续>800pg/ml,以及经放射性核素或超声证实存在甲状旁腺腺 瘤或结节者
七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期 处理
术中（二）
4 4枚全部切除后检测后检测iPTH是否<200pg/ml，否则要 怀疑是否没全部切除或有异位甲状旁腺
5 选择质地较好的甲状旁腺留取50mg-100mg准备种植，其 余送病理活检，有条件最好冰冻保存
6 种植前臂下
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七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期 处理
术前（二）
（5）最好多学科会诊 （6）术前一天较正常干体重透析多脱水500-1000ml （7）停用活血药及肝素等 （8）保证睡眠，可使用镇静剂 （9）全身麻醉前常规用药 （10）病房空气消毒
帕立骨化醇治疗尿毒症继发甲旁亢的效果观察
帕立骨化醇治疗尿毒症继发甲旁亢的效果观察摘要】目的：探讨帕立骨化醇治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的临床效果。
方法：选取2018年5月－2019年1月在我院接受维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进症的患者40名，随机分为两组，观察组患者给予帕立骨化醇治疗，对照组患者给予骨化三醇进行治疗，治疗周期为3个月，监测患者血磷、血钙及全段甲状旁腺激素的水平。
结果：两组患者的血磷、血钙水平在治疗前后无显著差异，而治疗后观察组患者的全段甲状旁腺激素的达标率为27.5%，对照组患者的达标率17.5%，观察组患者的达标率高于对照组患者，且差异显著具有统计学意义（P＜0.05)。
结论：应用帕立骨化醇治疗尿毒症继发甲旁亢能够获得比骨化三醇更好的效果。
【关键词】帕立骨化醇；尿毒症；继发性甲状旁腺功能亢进症【中图分类号】R581.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）34-0109-02继发性甲亢的临床表现特点为血清中甲状旁腺激素水平升高，这将可能导致出现骨骼和心血管系统并发症，严重威胁患者的生命健康，并降低患者的生活质量[1]。
目前临床上治疗继发性甲亢的主要药物为骨化三醇，但在治疗过程有20%～30%的患者存在骨化三醇治疗抵抗的情况，因此其他有效药物的发现对于继发性甲亢患者的治疗具有重要意义[2]。
帕立骨化醇是一种新型的选择性维生素D受体激动剂，在本次研究中，我们将通过设置对照组比较骨化三醇与帕立骨化醇治疗继发性甲亢患者的临床治疗效果，确定帕立骨化醇的临床应用价值。
1.资料和方法1.1 一般资料选取2018年5月－2019年1月在我院接受治疗的40名接受维持性血液透析且并发继发性甲亢的患者，将患者随机分为两组，观察组患者20名和对照组患者20名，其中包括22位男性患者和18位女性患者，患者的平均年龄为51.52±14.34岁，患者尿毒症病因包括糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾病、高血压肾病。
甲状旁腺全切术治疗尿毒症继发性甲旁亢的护理
１ ． １ 一般资料
心行血液透析的尿毒症 患者共 ６ ０名 ， 共行 甲状旁腺全切术 ６ ２例 次（ 有 ２例患者行二次手术） 。术前一般情况 ： ６ ０例患者中 ， 男性 ３ ３例 ， 女性 ２ ７ 例； 平均年龄 （ ４ ８ ． １ ± ９ ． ２ ） 岁； 平 均透析 龄（ １ ０ ２ ． １ ± ３ １ ． ０ ） 月； 其 中有骨痛症状者 ５ ７例 ， 占患者总数 的９ １ ． ９ ％， 其中出
正常 。
２ ． １ 术 前 护 理 ２ ． １ ． １ 心理护理 本组 为长期 Ｍ ＨＤ患 者 ， 平 均透析龄 为 １ ０ ２
个月 。 经反复内科治疗无效 ， 身心均较 为痛 苦。这些患者对全麻 手术往往会有恐惧心理 ， 而且 可能对治疗 费用有 担心。我们在 术前 由责任护士针对不 同患者的心理状态 ， 向患者耐心解释 ， 说 明手术必要性 ， 介 绍手 术的简单过程 ， 用手 术成 功患者做榜样宣 教， 消除患者的顾虑 ， 缓解紧张 、 恐惧情绪 。特别是其中 ２ ０余例 外地 患者 ， 更有人生地不熟 、 生活不习惯等因素 ， 心理负担更重 。
・
５０ －
ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ， Ｄｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ， ２０１ ３， Ｎｏ． １ ２
甲状 旁 腺全 切术 治 疗尿 毒症 继 发性 甲旁亢 的护 理
钟惠琴
摘要
汤 兵 宋宗纬 叶
红 沈 霞
总结 了 ６ ２例 次 甲状旁腺全切术 治疗尿毒症 继发性 甲旁亢的护理经验 ， 主要 包括术前心理护理 、 护理 准备 、 术后一般 护理、 低
（ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｐ ａ ｒ ａ ｔ ｈ ｙ ｒ ｏ ｉ ｄ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ｗ ｉ ｔ ｈ ａ ｕ ｔ ｏ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， ｔ Ｐ Ｔ Ｘ＋ Ａ Ｔ） 或 甲
尿毒症患者甲状旁腺切除术的护理体会
尿毒症患者甲状旁腺切除术的护理体会继发性甲状旁腺功能亢进症(简称继发性甲旁亢)在慢性肾衰竭患者中非常常见,表现为循环高甲状旁腺素水平、甲状旁腺组织增生及血清钙、磷代谢的紊乱.甲状旁腺素作为一种经典的尿毒症毒素与一系列尿毒症长期并发症的发生密切相关,包括肾性贫血、肾性骨病、血管与心脏瓣膜钙化及其功能改变、免疫紊乱等,这不仅严重影响了维持性血液透析患者的生活质量,甚至成为透析患者死亡的原因之一。
我科自2010年5月至今共收治54例此病例，现将护理体会总结报道如下。
1 临床资料本组病例22例，其中男性12例，女性10例，年龄32-56岁，均为尿毒症患者，血液透析5-13年。
在透析过程中出现不同程度的关节疼痛,皮肤瘙痒,并呈进行性加重;6例身材变矮;1例出现频繁心绞痛发作。
实验室检查:PTH均升高(正常参考值为10～69 pg/ml),>2500 pg/ml 4例,1400～2500 pg/ml 8例;血清钙、磷明显高于正常水平。
完善各项术前检查后在全麻下行甲状旁腺全切术，术后给予预防性静脉补钙治疗，查PTH及血钙，血磷均恢复正常，皮肤瘙痒及骨痛症状都有不同程度的缓解，住院1-2周均痊愈出院。
2 术前健康教育及护理2.1针对患者的不同情况，采取责任制护理形式，保证术前护理落实。
有专人负责宣教。
耐心听取患者或家属的倾诉，用通俗易懂的语言宣教疾病的知识，术前术后注意事项。
2.2加强了术前患者的体位训练，预先锻炼肩部抬高、颈部过伸位，保证顺利手术。
嘱患者卧床休息，关节疼痛的患者注意上，下床动作宜慢，避免坠床，摔伤，滑倒等造成骨折。
患者内瘘侧要有标记带，保护内瘘。
2.3指导患者保持大便通畅，因高血钙引起胃肠蠕动减慢，易出现腹胀，便秘，鼓励患者食粗纤维的食物，必要时可给予开赛露通便。
3 术后健康教育及护理3.1一般护理术后去枕平卧4-6h，监测患者的心率，血压，脉搏，呼吸，观察神志，面色，有无恶心，呕吐等麻醉反应。
甲状旁腺次全切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进
议进行甲状 旁 腺 切 除 术 。 ２００３ 年 Ｋ鄄ＤＯＱＩ 指 出 ［１］， 目前证据表明，甲状旁腺次全切或全切后甲状旁腺组 织自体移植，可使严重甲状旁腺功能亢进症获得有效 的治疗。 甲状旁腺切除术的方法不一，次全切、全切、 甲状旁腺组织移植或不移植都取得了很好的效果，对 此没有对比研究。 效果和复发率差异无显著性。
实 用 医 学 杂 志 ２０１１ 年 第 ２７ 卷 第 １１ 期
2007
甲状旁腺次全切除术治疗尿毒症继发性 甲状旁腺功能亢进
马锦华 唐晓虹 苏振国 莫靖梧 陈立英
摘 要 目 的 ：研 究 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 对 维 持 性 血 液 透 析 患 者 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 （ＳＨＰＴ） 的 临 床 疗 效 。 方 法 ：对 ２００３ 年 １ 月 至 ２００９ 年 １２ 月 期 间 在 我 院 接 受 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 治 疗 的 维 持 性 血 液 透 析 患 者 １３ 例 进 行 回 顾 性 分 析 ， 对 手 术 前 及 手 术 后 ３ ｄ、１ 周 、１ 个 月 、３ 个 月 、６ 个 月 的 全 段 甲 状 旁 腺 激 素 （ｉＰＴＨ）、血 钙 、血 磷 及 钙 磷 乘 积 进 行 统 计 学 分 析 ，统 计 术 前 及 术 后 骨 痛 缓 解 情 况 及 手 术 并 发 症 。 结 果 ：患 者 术 后 骨 痛 明 显 缓 解 ，无 一 例 出 现 手 术 并 发 症 。 １３ 例 患 者 均 有 完 整 统 计 学 数 据 。 患 者 术 后 ３ ｄ、１ 周 、１ 个 月 、 ３ 个 月 、６ 个 月 的 ｉＰＴＨ 较 术 前 明 显 下 降 ，有 统 计 学 意 义 ；术 后 ３ 个 月 、６ 个 月 ｉＰＴＨ 较 术 后 １ 月 升 高 ，有 统 计 学意义； 术后血钙、 血磷及钙磷乘积较术前明显下降， 有统计学意义。 术后 ６ 个月有 ４ 例复发， 复发率 ３０．８％。 结 论 ：甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 能 有 效 治 疗 维 持 性 血 液 透 析 患 者 ＳＨＰＴ，短 期 治 疗 效 果 满 意 ，手 术 安 全 ， 尽管远期有一定复发率，但仍能较好地控制血钙和血磷。
西那卡塞联合骨化三醇治疗尿毒症血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者的疗效
西那卡塞联合骨化三醇治疗尿毒症血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者的疗效摘要：目的本文以探究西那卡塞与骨化三醇联合治疗尿毒症血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者的临床效果为目的展开研究，分析其影响价值体现。
方法以随机抽取法在2019.3月-2020.6月期间，择本院48例已确诊为尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者作为此次研究对象，并将其以单双数字法均分为实验组、参照组，对两组采取不同治疗方案并予以详细记录。
结果引用统计学将其数据分析得出：实验组治疗方案效果显佳，在采取治疗措施后，全段甲状旁腺激素水平值改善较明显，且低钙血症发生率明显减少，较参照组各数据，经检验均有差异性且统计学意义成立（P＜0.05）。
结论临床采用西那卡塞与骨化三醇联合治疗尿毒症血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者的疗效确切且安全性显高，降低全段甲状旁腺激素水平值的同时，低钙血症的发生率降低，对患者预后提供了有利的条件，建议临床进一步推广并应用此治疗方案。
关键词西那卡塞；骨化三醇；尿毒症；血液透析；继发性甲状旁腺功能亢进；临床效果；影响价值近年，尿毒症发病率显高，患者多选择血液净化予以治疗进而延续生命，此项治疗周期较长且治疗费用较高，伴随着治疗周期的延长，病情的发展，各种并发症随之显现，继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症患者在治疗过程中最常见的并发症，且具有增加诸多不良事件发生的风险【1-3】。
1资料与方法1.1一般资料以随机抽取法在2019.3月-2020.6月期间，择本院48例已确诊为尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者作为此次研究对象，均符合此次研究标准，将其以单双数字法均分为实验组、参照组，48例患者由28例男性、20例女性组成，平均年龄在（54.25±5.58）岁且透析周期均在（36.14±11.41）月，病情均稳定且无药物过敏史，两组患者男女均等且知情并同意参加此次研究，因两组患者的一般资料经检验无异且具有均衡性（P＞0.05），可进行对比分析。
尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗研究进展
目前，国际主要指南提到的控制 PTH 水平的靶目标 范围不同，甚至差别很大。我国通常以 K/DOQI 指南或 KDIGO 指南为标准：建议慢性肾脏病（CKD）患者控制 PTH 在 150~300pg/ml 或 PTH 为 正 常 上 限 的 2耀9 倍 。 2017 年 KDIGO 慢性肾脏病-矿物质和骨异常 （CKDMBD）指南认为血钙、血磷以及 PTH 的控制同样重要，并 指出遏制 SHPT 恶性循环发展的关键是 3D 原则（Diet、
目前肾脏替代23治疗的广泛应用使得尿毒症患者的生存年限不断延长尿毒症患者肾功能衰竭肾脏排磷功能下降导致体内高shpt的发病率逐年递增如果能对尿毒症患者进行合磷状态同时肾脏合成125ohd的减少和低钙血症236理和必要的临床管理和治疗就可以在抑制shpt发展刺激了甲状旁腺的增生继而导致shpt的发生
浙江医学 2018 年第 40 卷第 14 期
近年来，非钙的磷结合剂是研究的热点，一项涉及 了 4 622 例患者的系统回顾分析显示，服用非钙的磷结 合剂患者的死亡风险比含钙患者降低了近 1/4[员源]，目前主 要有以下几种：（1）碳酸镧：碳酸镧是一种治疗高磷血症 效果很好的药物[员缘]，假设碳酸钙对磷的结合力为 1.00，则 碳酸镧最高为 2. 00，而司维拉姆和含铝磷结合剂分别为 0.75 和 1.50[员远]。碳酸镧能降低血 FGF-23 含量，减少心 血管并发症，显著延缓尿毒症透析患者冠状动脉钙化过 程[员苑]。碳酸镧大部分从胆汁中排泄，安全性高，对骨代谢 和骨形态、肝脏和大脑没有负面影响[15]，其主要不良反应 为胃肠道不适。但从长远来看，金属镧在体内的蓄积作 用及引起的远期影响有待长期的大量临床数据证实。（2） 司维拉姆：司维拉姆是一种高分子量阳离子水凝胶聚合 物，能与胃肠道的磷结合，从而防止食物中磷的吸收。它 还具有降低血脂，降低血 FGF-23 水平，减少炎症和糖基 化终末产物，改善骨转换和代谢等功能[员愿]。与含钙磷结合 剂相比，它能降低血管钙化评分[员怨]，不足的是它的胃肠道 反应发生率更高。目前主要有一代和二代司维拉姆，两 者的降磷效果相当，耐受性良好，但后者更有益于尿毒症 合并代谢性酸中毒的患者[10]，且降低了胃肠道不良反应。 但司维拉姆目前费用较高，临床应用较少。（3）含铁磷结 合剂：一种可以降磷补铁且能有效防止心血管钙化的药 物，可应用于缺铁的 SHPT 患者[圆园]。其代表药物柠檬酸铁、 PA21 与司维拉姆降磷效果相当，呈现剂量相关性，可治 疗高磷血症、SHPT 和骨异常[圆员]。含铁磷结合剂将是一个新 型的含钙药物的替代品，目前仍处于临床研究阶段。（4）药 用活性炭：药用活性炭也可通过其强大吸附作用在肠道 吸收磷从而达到降磷的目的。研究发现，磷结合剂联合药 用活性炭治疗难治性高磷血症，可大大降低血清磷水平， 并对血清钙和 PTH 的影响很小[圆圆]，为 SHPT 的降磷治疗提 供了新途径。（5）其他降磷药物：如比考来替兰、比沙洛 姆、fostrap、烟酸及其代谢物、壳聚糖等等，这些药物目前 尚未临床推广应用，其疗效有待大样本及长期随访证实。 2.2 钙受体激动剂 钙受体激动剂可激活钙感受器，提
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗(孙长喜)
PTH分泌的调节
低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分 泌，抑制PTH降解 高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低， 抑制PTH分泌 高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌
钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌
高PTH血症对机体的影响
影响钙、磷代谢——肾性骨病 对心血管的损害 对骨髓、造血系统的损害——贫血 对神经系统的损害——尿毒症周围神经炎 对免疫功能的影响——易于感染 对皮肤、肌肉等等的影响 对肾脏的影响
术后处理
术后继续服用元素钙 1.8 g/d，将骨化三醇增加至 2 μg/d；同时以 2 mg/(kg·h)元素钙的速度静
脉点滴葡萄糖酸钙。术后每天检测 1～2次血钙，如 血钙＜1.8 mmol/L或出现疑似低钙血症的相关症状 时，立即静注 10% 葡萄糖酸钙 10 ml，增加钙制剂 和骨化三醇的用量；如血钙＞ 2.8 mmol/L，停止静 脉补钙，减少或停用口服钙制剂及骨化三醇。当血 钙稳定在正常水平后，每周检测 1～2 次血钙，停 用静脉钙制剂，适当调整元素钙和骨化三醇用量。 术后次日患者血液透析时，根据血钙水平调整 透析液的钙离子浓度，最大达 2.25 mmol/L。
SHPT的临床表现（一）
①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、 肌肉病变、关节周围钙化等。
②进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增 厚、肤色灰暗；皮肤钙化。
③神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用，可 引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出 现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降， 影响上肢抬举和走路。
手术指征(二）
对活性VitD冲击抵抗 ≥2个甲状旁腺体积≥0.5cm3或直径≥1 cm，存在腺瘤
或结节（日）
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总结与讨论
▪ 根据一项我国慢性肾脏病患病率的横断面调查显示，我国慢性肾 脏病患病率为10.8%，据透析移植登记系统数据，国内目前约有 20万例维持血液透析患者，且发病率呈逐渐增高趋势，SHPT患 者亦随之逐年增多。部分患者由于各种原因延误治疗，病情发展 至继发性甲旁亢晚期，严重影响生活质量，甚至危及生命，故而 这项手术的开展为尿毒症患者提供了新的生机，造福社会。
病例资料
病例资料
▪ 相比其余3枚旁腺，右上旁腺组织增生不明显且质地较正常。称取 预移植重量以备移植，剩余右上旁腺及其余3枚甲状旁腺送快速病 理证实4枚甲状旁腺均为良性增生。逐层缝合颈部切口、将部分甲 状旁腺组织移植与右侧前臂，历时3余小时手术顺利结束。
▪ 术后予以密切监护、补钙、定期检测电解质，患者血钙水平一直 稳定，术后24 h测得左侧PTH：11.74 pg/ml，右侧PTH：13.05 pg/ml。初步证实右前臂甲状旁腺移植成活。术后患者无声音嘶 哑、饮水呛咳、四肢麻木抽搐等并发症，患者病情逐渐好转。
谢谢观看
病例资料
▪ 经过周密的术前准备，4月3日，手术开始，甲状腺外科高峰团队， 根据核医学科及超声定位，用最快的速度找到4个甲状旁腺并予以 完整切除。
▪ 甲状旁腺完整切除后20 min，测PTH较术前下降超过80%（切除 前测得PTH：1260 pg/ml，切除后20 min双侧颈内静脉采血测 PTH，左侧160.3 pg/ml、右侧144.2 pg/ml），判定双侧甲状旁 腺已彻底摘除。
多学科协作完 成尿毒症患者 继发性甲旁亢 手术
副标题
前言
▪ 继发性甲状旁腺功能亢（SHPT）是慢性肾功能衰竭患者常见并发 症，体内钙磷代谢紊乱会引起甲状旁腺代偿性增生及全段甲状旁 腺素（PTH）的分泌增加。
病例资料
▪ 患者男，41岁，为尿毒症患者，合并有高血压、血管严重钙化， 维持血液透析已6年，2年前开始出现严重的骨痛、皮肤瘙痒等症 状，并逐渐加重，平时需拄拐行走或使用轮椅出行，查血发现甲 状旁腺激素升高，住院前最高达1068 pg/ml（正常值为15~65 pg/ml）。为行进一步治疗收入我科。
病例资料
▪ 术前、术中、术后测得PTH变化
总结与讨论
▪ 继发性甲状旁腺功能亢进，临床可表现为高甲状旁腺素、高钙或 低钙血症、持续性高磷，可导致骨骼系统、神经精神系统、血液 系统及心脑血管系统疾病，约50%的慢性肾衰患者死亡原因为血 管异位钙化等原因导致的心血管疾病。尽管通过低磷饮食、透析 治疗、药物治疗（主要有钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似 物）在一定程度上可以控制早中期患者甲状旁腺素水平，但顽固 性或进展性SHPT患者仍需要外科手术干预
▪ 入院后完善99mTc-MIBI双时相甲状旁腺显像、颈部彩超（甲状旁 腺定位）及其他常规术前检查。
病例资料
▪ 99mTc-MIBI双时相甲状旁腺显像：红色箭头所指局限性放射性浓 聚影为病变甲状旁腺
病例资料
病例资料
▪ 因患者心肺功能较差、凝血异常、重度肥胖（BMI：37）等因素， 联系我院多学科（病理科、肾内科、麻醉科、血透室、核医学科、 超声科、检验科、影像科、ICU、呼吸内科、心内科）会诊，共 同商讨手术流程及注意事项。