三种不同鼻腔外侧壁入路在鼻颅底外科手术
颅底常见手术入路
硬膜外经岩骨前入路
暴露解剖结构： 颞骨岩部颈内动脉、 内听道、脑桥、 基底动脉、 三叉神经、外展神经、
面神经和听神经。
硬膜外经岩骨前入路
优点：
缺点：
硬膜外岩尖切除； 技术复杂；
颞叶牵拉轻；
有丧失听力的危险。
保留听力和平衡功能。
2 颞下窝入路
到达区域： 颞下窝 颅中窝
4 经迷路后入路
经迷路后入路
到达区域： 桥小脑角
经迷路后入路
暴露解剖结构： 迷路、乙状窦、 面神经、听神经。
经迷路后入路
优点： 减少脑组织牵拉
缺点： 暴露术野狭小； 有听力丧失的危险。
5 经乙状窦后入路
经乙状窦后入路
到达区域： 桥小脑角
经乙状窦后入路
暴露解剖结构： 大脑半球、 脑桥、 4-11颅神经、 椎基动脉。
后外侧入路
优点：
缺点：
广泛显露岩斜坡区； 有损伤静脉窦的危险。
减少脑牵拉；
可扩展暴露程度。
2 经迷路入路
经迷路入路
到达区域： 桥小脑角
经迷路入路
暴露解剖结构： 大脑半球、单侧脑桥、 5-11颅神经、 椎基部、 小脑前下动脉。
经迷路入路
优点：
缺点：
无需牵拉脑组织； 损失听力
经上颌入路
优点：
缺点：
同时暴露斜坡、 翼腭窝和颞下窝；
有菌手术通道; 术后面部瘢痕和畸形;
硬膜外入路无需开颅。 牙齿脱落。
4 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）
经颅入路
到达区域： 前颅窝 额窦 斜坡
经颅入路
暴露解剖结构： 前颅窝、筛窦、 蝶窦、上鼻咽、 视神经管、视交叉、 终板、硬膜内颈动脉、 嗅神经、垂体和斜坡。
神经内镜经双鼻孔入路在颅底外科中的应用
神经内镜经双鼻孔入路在颅底外科中的应用周跃飞;冯枫;高大宽;费舟【摘要】目的回顾性分析神经内镜经双鼻孔入路在颅底外科手术中的应用.方法收集70例颅底疾病患者神经内镜经双鼻孔入路行颅底手术治疗的临床资料.其中垂体腺瘤40例,鞍结节脑膜瘤11例,嗅沟脑膜瘤、脊索瘤、脑脊液鼻漏修补及视神经管减压各3例,颅咽管瘤、齿状突畸形各2例,眶内海绵状血管瘤、表皮样囊肿及鼻咽癌各1例.术后观察患者临床疗效.结果手术切除肿瘤62例,完全切除54例(87.1％),次全切除8例(12.9％)；其中3例脑脊液鼻漏修补完全治愈,3例视神经管减压后视力好转,2例齿状突切除术后神经症状明显改善.结论神经内镜经双鼻孔入路能充分暴露鞍区等颅底结构,有效避免因空间狭窄所引起的操作不便,值得临床推广应用.【期刊名称】《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》【年(卷),期】2013(019)003【总页数】5页(P204-207,212)【关键词】神经内镜;颅底外科;双鼻孔;鞍区肿瘤【作者】周跃飞;冯枫;高大宽;费舟【作者单位】第四军医大学西京医院神经外科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院康复理疗科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院神经外科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院神经外科,陕西西安710032【正文语种】中文【中图分类】R651.1颅底外科是一门跨越神经外科、耳鼻喉科、整形外科等学科的临床交叉学科。
由于颅底位置深在，且毗邻重要的神经和血管，传统开颅手术暴露颅底需要抬高或牵拉脑组织，颌面入路也容易造成颌面毁损。
神经内镜外科目前已经成为微创神经外科的最重要和最活跃的领域之一。
神经内镜经鼻颅底天然腔道，在不牵拉脑组织的情况下，能够充分暴露病变，最大限度的切除，具有创伤小、恢复快和费用低的优势［1］。
收集我科自 2010年 1月～2012年1月应用神经内镜经双鼻孔入路手术治疗70例患者的临床资料，通过随访观察其临床疗效，复习相关文献并报道如下。
鼻颅底外科手术入路的探讨——黄晓明
一、面中掀翻颌骨拆装术
入路优缺点
一、术野的局限性及扩大方法
受翼板的限制，影响侧方的显露，可将翼板折向外 方或磨除，可与开颅入路联合应用。 二、优点 相对简单，不影响面容，一般不引起错位咬合，与 其他术 式结合使用，可进一步向上、向下、向外扩 大术野。
二、上颌骨翻揭复位术
鼻咽部、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝等位置深在，
三、双冠状切口
四、颅颌面联合切除术
适应症：
鼻腔鼻窦的恶性肿瘤以及口腔颌面部其他部位的恶 性肿瘤波及颅前窝和/或颅中窝底，无远处转移。 禁忌症： 脑实质受侵，椎前间隙侵犯，蝶骨有大片吸收或卵 圆孔、棘孔或破裂孔受累，或远处转移。
颅颌面手术的优点：
1）整块切除肿瘤； 2）直视颅底，有效地保护颅内组织，估计侵 犯程度； 3）充分暴露颅底结构，有利于肿块切除和切 除后修复。
鼻内镜下鼻咽颅底骨坏死清除术
鼻咽恶性黑色素瘤切除术
鼻咽纤维血管瘤切除术
经鼻内窥镜手术入路优点：
避免开颅手术和颜面部切口的创伤 全方位视野 良好照明和放大 进路直接、缩短手术时间 手术程序简化 提高手术疗效 手术后恢复快
经鼻内窥镜手术入路缺点:
一手持镜，单手操作
结果
23例鼻咽和中颅底病例，其中12
例复发性鼻咽癌，11例为中颅底或颞
下窝的肿瘤，包括腺瘤，恶性纤维组
织的细胞瘤，肉瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤。 12例鼻咽癌放疗剂量68~120Gy。术中均 有清楚的手术边缘，但仍有2例镜下切除阳性。 5年实际生存率为42%。
并发症
接受放疗者发生一定的张口受限。未行放疗者没 有发现张口受限，该组病例经张口的训练可以预防。
From: Patel SG. Head and Neck Surgery and Oncology
最新〖医学〗经鼻内窥镜鼻颅底手术ppt课件
两类不同的诊断标准
三分类法
两分类
疑似病例 临床诊断病例 确诊病例
疑似病例 确诊病例
无论采用哪种诊断分类， 依据的条件均为“流行病学”“临床表现”“特异性检查”
三分类法：美国CDC诊断标准
Confirmed case
a person with an influenza-like illness with laboratory confirmed novel influenza A (H1N1) virus infection by one or more of the following tests: real-time RT-PCR viral culture
Interim WHO guidance for the surveillance of human infection with swine influenza A(H1N1) virus.29 April 2009
我国“诊疗方案”中诊断标准的制定原则
诊断条件的不同组合构成各“病例诊断标准” 各“病例诊断标准”与“临床分类处理原则”对应
不同的医疗环境更与PPE的配置有关
进行易产生气溶胶的医疗操作（经呼吸道吸痰、气管插管、支气管镜检查）时，需要 N95口罩
Infection prevention and control in health care for confirmed or suspected cases of pandemic (H1N1) 2009 and influenza-like illnesses .WHO,25 June 2009
● 视神经减压
131 （视力改善51%）
● 鼻腔泪囊开放
64
● 眶减压
6
神经外科常见手术切口和入路【最终版】
早期的神经外科手术切口主要有两种：
瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术
切口
冠状切口
额部马蹄形切口
额颞切口 路
额颞顶切口
入路
右（左）额开颅额下入路 额部经纵裂入路 双额开颅额下入路 扩大经额入路
经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路 经胼胝体-室间孔入路 经胼胝体-穹隆间入路
经翼点-颞前入路
适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙3、脚间池和中脑周 围区的暴露要优于标准翼点入路； 切口向耳后颞区方向延伸； 骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外侧； 蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜； 电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞 叶，显露间隙3、脚间池和中脑周围区。
（标准）翼点入路 改良或扩大翼点入
经翼点-颞前入路 经翼点-胼胝体联合入路 眶颧入路 颧弓翼点人路
外伤大骨瓣开颅
切口
颞顶枕切口
幕下切口
前方切口 额、颞、顶、枕
切口
入路
颞下入路 三角区入路
Poppen入路 乙状窦前入路 枕下后正中入路 枕下乙状窦后入路 枕下正中勾形(拐杖形)切口入路
Krause入路 枕下远外侧入路 枕下旁正中入路
体位
仰卧位，头后仰20°，面部向对侧旋转30°～ 60°，最好用 头架固定；若无头架，同侧肩部需垫高
翼点入路
体位
头位摆放的原则是使额颧缝位于最高点 身体上半身抬高 面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露 头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露
切口
发迹内弧形切口，始于耳屏前方1cm的颧弓上缘，向上达颞上 线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧2-3cm的发迹前 缘，切口两端连线满足眶外侧缘的显露
经鼻内镜鼻腔外侧壁切开入路上颌窦手术
经鼻内镜鼻腔外侧壁切开入路上颌窦手术施芳【期刊名称】《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》【年(卷),期】2011(017)001【总页数】2页(P72-73)【关键词】鼻内镜;鼻腔外侧壁切开;上颌窦手术【作者】施芳【作者单位】安福县人民医院耳鼻咽喉科,江西,安福,343200【正文语种】中文【中图分类】R765.9在鼻内镜鼻窦手术未开展之前，对上颌窦炎性或肿瘤病变主要依靠经典上颌窦根治手术，即 Caldwell-Luc术式，特点是通过唇龈切开经犬齿窝进入上颌窦。
随着鼻内镜手术的发展和成熟，通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗完成上颌窦的病灶切除或引流，能够促进上颌窦的炎症恢复和功能的保留，临床已经基本取代 Caldwell-Luc手术方式［1］。
但由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域。
我科2007年1月～2009年1月采用经鼻内镜鼻腔外侧壁切开入路行上颌窦手术15例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料本组 15例，其中男 9例，女 6例;年龄43～68岁，平均年龄57岁。
所有病例均行CT扫描显示单侧上颌窦内病变，其中上颌窦广泛息肉6例，上颌窦囊肿5例，上颌窦霉菌3例，上颌窦内翻性乳头状瘤1例。
右侧上颌窦11例，左侧上颌窦4例。
1.2 手术方法手术在0°鼻内镜下进行，上颌窦顶壁的观察操作可在70°镜下进行。
沿下鼻甲前缘(鼻内孔后缘2mm)上方鼻腔外侧壁，自上而下至鼻底作弧形切开，黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端，将下鼻甲附着根部剪断后，下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘，下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围。
暴露上颌窦，以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志，用电钻或骨凿由前向后去除上颌窦内壁，以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时，开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端，形成膜性鼻泪管－下鼻甲瓣，将其内移，显露上颌窦腔。
在0°鼻内镜直视下切除上颌窦腔内病灶，上颌窦前壁或前内下可借助带角度镜，并视鼻窦发育大小和病灶位置确定是否扩大去除上颌窦前壁或前内下骨壁。
颅底病变手术入路的选择
术前影像
术后MRI
典型病例5
1年后
五 、枕大孔及寰枢椎病变手术入路的选择
远外侧入路 经乙状窦后入路 显微经口入路 内镜经口入路
远外侧入路
远外侧入路
到达区域：
岩斜坡区 桥小脑角
枕大孔区
颅颈关节
远外侧入路
典型病例：男，44岁，听力下降6年， 室管膜瘤。
术前 MRI
Preoperative MRI
Operative Image Navigation
Postoperative MRI and CT
术后两年MRI
四、岩尖及斜坡区病变手术入路的选择
颞下窝入路 经岩骨上及岩骨下入路 经上颌入路 内镜经鼻入路 经口-硬腭入路
颞下窝入路
典型病例:
颅底鳞癌
术前MRI
术后MRI
手术步骤
内镜经鼻入路岩尖及斜坡病变切除
病例1
女, 28岁 主诉：头痛半年，伴进行性视力减退两个月。 体征：右侧对光反射消失及仅存光感 病理诊断为脑膜瘤。
术 后 MRI
术 前
MRI
病例2
• 男性，39岁，广东省肇庆市人； • 主诉：右侧头痛二个月，加重一个月；伴视力下降， 吞咽困难，饮水呛咳，声嘶。
• 既往史：二年半前曾行放疗、化疗。
术后一年MRI
典型病例
男，13岁 主诉：双侧视力下降一年余， 伴发育迟缓 体征：左侧视力0.08 右侧视力0.06 病理诊断：颅咽管瘤
术前
术前
术后一个月
术后一年
术后两年
内镜经鼻脑膜瘤切除术
典型病例
女，44岁 主诉：右眼胀痛，视野缺失4年，闭经6个月。 体检：右侧视力0.5 , 左侧视力0.6。
颅底常见手术入路详解
后外侧入路
暴露解剖结构： 侧中脑、脑桥、脊髓、
单侧3-12颅神经、
椎基底动脉、
乙状窦、横窦、
大脑半球、海绵窦后部。
后外侧入路
优点： 广泛显露岩斜坡区； 减少脑牵拉； 可扩展暴露程度。
缺点： 有损伤静脉窦的危险。
2 经迷路入路
经迷路入路
到达区域： 桥小脑角
到达区域： 斜坡 颞下窝
经上颌入路
优点：
同时暴露斜坡、 翼腭窝和颞下窝；
缺点：
有菌手术通道; 术后面部瘢痕和畸形;
硬膜外入路无需开颅。 牙齿脱落。
4 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）
经颅入路
到达区域： 前颅窝 额窦 斜坡
经颅入路
暴露解剖结构： 前颅窝、筛窦、 蝶窦、上鼻咽、 视神经管、视交叉、 终板、硬膜内颈动脉、 嗅神经、垂体和斜坡。
经颈入路
到达区域： 颈动脉三角 下颌后区 岩骨底 斜坡下1/2
经颈入路
暴露解剖结构： 颈动脉、颈內静脉、 面神经、舌咽神经、 迷走神经、副神经、 舌下神经、 交感干、颈上神经节、 椎动脉、上颈椎、岩 骨底。
经颈入路
优点： 硬膜外入路；
缺点： 手术野深；
到达区域： 蝶鞍 鞍旁
第三脑室
眶颧弓和经基底入路
暴露解剖结构： 视神经、视交叉、 垂体柄及垂体、 颈内动脉、终板、 丘脑下部、单侧海绵 窦、脑脚间窝、 基底动脉、双侧动眼 神经、蝶窦。
眶颧弓和经基底入路