围术期阿司匹林的使用
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PCI围手术期抗血小板聚集药物的使用
择期PCI
1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治 疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患 者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予 阿司匹林300 mg口服。
择期PCI
2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡 格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯 吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未 服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负 荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动 脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可 停用氯吡格雷。
NSTE-ACS的PCI
1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者 应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿 司匹林100~300 mg口服。
2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前可 给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继 续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持， 可减少心血管不良事件而不明显增加出血。 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可 考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负 荷剂量。
STEMI的直接PCI
1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术 前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿 司匹林的患者给予100-300 mg口服。 2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者可给予 600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维 持。
3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有 争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的 应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中 均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别 为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的 经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以 考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500~750 ug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 ug。
围手术期处理【精选文档】
围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
手术前要停阿司匹林怎么办
，
主任医师 王有国
打 胰 岛 素 是 不 会 有 依 赖 性 的 ，它 不 是 毒 品 ，不 会 上 瘾 。如果机体 的胰 岛功能完
全 丧 失 ，那 只 能 全 部依 靠 胰
』 、
Ｆ术 前５ Ｈ停 用 阿
圈
岛素 了 。很多初 发糖 尿病的 患者打 了一段时 间胰 岛素后
停 用 ，血 糖 也 保 持 得 很 好 ，
用 阿司匹林 ；但如 果是 高风
险 手术 ，应 停药 ７ 天。
对您 来说 ，最切实 际的
办 法 是 ，在 规 范 的 泌 尿 外 科 住 院 ，请 权 威 的心 内 外 科 医
某糖尿病 患者一天需要 ５ ０ 单 位胰 岛素 ，医生一般只给 注
射２ Ｏ ～３ Ｏ 单 位 ， 因 为机 体 还
术 期 是 否 停 用 阿 司 匹林 的 原
、
剂 量 也 不 是 很 大 ，可 以 联 合
则 ，是 根 据 患 者 的 临床 情 况 进 行 个体 化 评 估 ，不 建 议 一 律 停 用 阿 司 匹 林 。对 心 肌 梗
其 他 口服 降 糖 药 物 治 疗 。 但
询 囊 妻 ｌ Ｉ 线
期 服 阿 司 匹 林 ， 而 要 手 术 必
须 停 用 阿 司 匹林 。 请 问我 该
如 何 处理？
师会诊 ，由他 们对 您进 行效
益 与 风 险 的综 合 评 估 ，从 而 把 风 险 降 到 最 低 程 度 ，获 得 手 术的最 大 效 果 。 济 南市 第一 人 民 医院
绛 道 前列 腺 电切 术 、
前 例 腺癌 根 治 术 、 肾癌 根 治 术 、 肾 鄙 分 切 除 术 、膀 胱 伞 术 术 』 、 停 药７ 人 ；输 尿 管 镜 、激 光 治 疗 前 列 腺 手 术 州腺 穿 刺 活 愉 术 前 ＿ ＿ ｌ Ｊ ’
主任医师 王有国
打 胰 岛 素 是 不 会 有 依 赖 性 的 ，它 不 是 毒 品 ，不 会 上 瘾 。如果机体 的胰 岛功能完
全 丧 失 ，那 只 能 全 部依 靠 胰
』 、
Ｆ术 前５ Ｈ停 用 阿
圈
岛素 了 。很多初 发糖 尿病的 患者打 了一段时 间胰 岛素后
停 用 ，血 糖 也 保 持 得 很 好 ，
用 阿司匹林 ；但如 果是 高风
险 手术 ，应 停药 ７ 天。
对您 来说 ，最切实 际的
办 法 是 ，在 规 范 的 泌 尿 外 科 住 院 ，请 权 威 的心 内 外 科 医
某糖尿病 患者一天需要 ５ ０ 单 位胰 岛素 ，医生一般只给 注
射２ Ｏ ～３ Ｏ 单 位 ， 因 为机 体 还
术 期 是 否 停 用 阿 司 匹林 的 原
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剂 量 也 不 是 很 大 ，可 以 联 合
则 ，是 根 据 患 者 的 临床 情 况 进 行 个体 化 评 估 ，不 建 议 一 律 停 用 阿 司 匹 林 。对 心 肌 梗
其 他 口服 降 糖 药 物 治 疗 。 但
询 囊 妻 ｌ Ｉ 线
期 服 阿 司 匹 林 ， 而 要 手 术 必
须 停 用 阿 司 匹林 。 请 问我 该
如 何 处理？
师会诊 ，由他 们对 您进 行效
益 与 风 险 的综 合 评 估 ，从 而 把 风 险 降 到 最 低 程 度 ，获 得 手 术的最 大 效 果 。 济 南市 第一 人 民 医院
绛 道 前列 腺 电切 术 、
前 例 腺癌 根 治 术 、 肾癌 根 治 术 、 肾 鄙 分 切 除 术 、膀 胱 伞 术 术 』 、 停 药７ 人 ；输 尿 管 镜 、激 光 治 疗 前 列 腺 手 术 州腺 穿 刺 活 愉 术 前 ＿ ＿ ｌ Ｊ ’
围手术期患者抗栓药物的管理
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血栓栓塞 〔 TE 〕危险度分层：房颤患者
CHA2DS2-VASC
充血性心衰/左室功能障碍 高血压
年龄≥75岁
糖尿病 中风/TIA/TE 血管性疾病（MI病史，PAD或者主 动脉斑疾病） 年龄65-74岁 性别（女性）
最高分数
分数
1 1 2 1 2 1
1 1 9
CHA2DS2-VASC分数 校正后卒中率（％/年）
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围手术期抗凝 -低分子肝素桥接抗凝高危TE风险
• 承受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后 一次使用LMWH，而非术前12小时。〔 2 C 〕
• 如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH ， 而非术后24小时恢复。〔 2 C 〕
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放置冠脉支架的患者围手术期抗凝
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华法林
❖ 通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X ❖ 半衰期36～42小时 ❖ 停用5天左右失效
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达比加群
❖ IIa因子抑制剂
❖ 半衰期与停用时间
肾功能
（CrCL,ml/min） ≥80
>50～<80
半衰期估计值 （小时）
～13 ～15
>30～<50
～18
择期手术前停用达比加群
前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为 活性代谢物，肝功能不良者药效减低。
血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与 血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。
口服后2小时起效，安康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天产生25%-30% 抑制率，第3-7 天到达稳态〔40%-60% 抑制率〕，停药5天恢复。
抗凝药物在围手术期的使用
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效 应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。 ＰＣＣ 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华 法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣ Ｃ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２ ５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的 患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量Ｐ ＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的 缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。
神经外科术前停用阿司匹林与围术期出血和缺血事件风险
神经外科术前停用阿司匹林与围术期出血和缺血事件风险阿司匹林是一种抗血小板药物，可用于预防心血管疾病和缓解疼痛炎症。
然而，在神经外科手术前使用阿司匹林可能会增加围手术期出血和缺血事件的风险。
因此，术前停用阿司匹林已成为神经外科手术前常规操作。
阿司匹林对血小板聚集的抑制作用是由于其对环氧化酶（COX）的抑制作用，从而抑制前列腺素的合成。
前列腺素可以促进血小板聚集和凝血，在抗血小板治疗中起着至关重要的作用。
然而，阿司匹林的抑制作用是不可逆的，这意味着它对血小板的影响会持续几天到一周。
神经外科手术涉及到神经组织的切割和处理，因此会面临出血和缺血的风险。
在术前或手术中使用阿司匹林可能会增加这些风险，因为它可以延迟血小板聚集和血栓形成，增加出血风险。
此外，阿司匹林还可以降低血小板聚集，导致术后形成的凝血功能受到限制，从而增加缺血的风险。
已有许多研究表明术前停用阿司匹林可以降低手术相关出血和缺血事件的风险。
一项系统综述发现，在神经外科手术前停用阿司匹林可以明显降低出血和血栓形成的风险，特别是在经颅手术中。
另外一项研究也发现，在经颅手术中保持术前停用阿司匹林的患者出血和感染的风险更低。
然而，在停用阿司匹林之后，也存在一定的风险。
如果阿司匹林长期应用，完全停用可能会引起血小板聚集过度和血栓形成的风险。
某些患者可能需要在手术前进行抗血小板治疗，以减少停药带来的风险。
同时，术前停用阿司匹林可能会影响一些患者的生活质量，因为他们可能需要进行其他血栓治疗。
因此，在神经外科手术前停用阿司匹林是一种比较安全和有效的措施，可以降低手术相关出血和缺血事件的风险。
但是，术前停用阿司匹林需要根据患者的情况进行个体化治疗，以避免术后的风险。
如果有必要，可以在停用阿司匹林之前给予其他抗血小板或抗凝剂治疗，以确保手术的安全性和良好的临床效果。
抗凝药物在围手术期的使用
未来发展趋势预测
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的不断发展，未来将有更多新型抗凝药物问世。这些药物具有更高的抗凝效果和更低的出血风险，将为 围手术期患者的治疗提供更多选择。
个体化治疗方案的制定
未来围手术期抗凝治疗将更加注重个体化治疗方案的制定。通过对患者的全面评估，包括凝血功能、手术类型、并发 症风险等因素，制定针对性的抗凝治疗方案，以提高治疗效果和降低并发症发生率。
抗凝药物在围手术期的使用
汇报人：XX
目 录
• 引言 • 抗凝药物概述 • 围手术期抗凝药物使用原则 • 围手术期抗凝药物风险评估与监测 • 围手术期抗凝药物并发症预防与处理措施 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
预防血栓形成
抗凝药物通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而预 防血栓的形成。在围手术期，患者因手术创伤、卧床等原因 ，血液处于高凝状态，易形成血栓，因此需要使用抗凝药物 进行预防。
特殊手术
对于某些特殊手术，如神经外科手术、眼科手术等，由于手术部位特殊或出血风险较高， 抗凝药物的使用需谨慎评估。在必要情况下，可考虑使用局部抗凝药物或采取其他预防措 施。
04 围手术期抗凝药物风险评 估与监测
出血风险评估方法介绍
病史询问
实验室检查
了解患者既往有无出血病史、家族史 以及相关用药史。
降低手术并发症
血栓是围手术期常见的并发症之一，可导致肢体缺血、坏死 、脑梗死等严重后果。使用抗凝药物可以降低血栓的发生率 ，减少手术并发症，提高患者的生存率和生活质量。
汇报范围
抗凝药物的种类和使用方法：介绍常用的抗凝药 物，如肝素、华法林、利伐沙班等，以及它们的 使用方法、剂量和给药途径等。
抗凝药物的效果和安全性评估：分析抗凝药物在 预防血栓方面的效果，以及可能带来的出血风险 和其他不良反应。同时，探讨如何平衡抗凝药物 的疗效和安全性，提出合理的用药建议。
阿司匹林术前停用与使用
又有抗血小板的活性。双嘧达莫在有既往脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者中的使用已变得更为常见。调释制剂的半衰期大约为10小时。
和阿司匹林一样，决定继续使用或者停止使用双嘧达莫时需要考虑的因素反映出血风险和心肌缺血事件风险之间的平衡。如果停药，则药物应该在手术前至少2日停用。脑康平(阿司匹林和双嘧达莫的复方药物)应在手术前7-10日停止使用。
美国胸科医师学会2012年的指南建议有心血管事件中度到高度风险的患者进行非心脏手术时，在围手术期应继续使用阿司匹林。
哪些情况手术前必须停用阿司匹林？
1．对正接受阿司匹林治疗，心血管事件风险低的患者，应在手术前7-10日停用阿司匹林。
2．在围手术期出血会带来毁灭性的后果(例如，中枢神经系统手术)或影响手术结局的手术中，应在手术前停用阿司匹林。
3．对于继续使用双重抗血小板治疗但是已经达到其支架类型所需最短疗程的患者，可停用P2Y12受体阻滞剂，实施手术，并在手术后恢复使用该受体阻滞剂。
胰腺择期手术前是否停用阿司匹林？
对于应用抗血小板疗法用于心血管疾病一级或二级预防或者其他适应证的患者，在胰腺择期手术前停用阿司匹林可能并不是必需的。一项纳入1017例行胰腺切除术患者的回顾性研究中，28.4%的患者在围手术期一直维持使用阿司匹林。在这些患者中，322例患者行胰尾切除术，其中82例在使用阿司匹林组，240例在不使用阿司匹林组。总的来说，使用阿司匹林组和不使用阿司匹林组在术中出血量、输血率或者其他重大操作相关并发症等方面，差异均无统计学意义。
手术前该如何决定是否停用阿司匹林？
对于正使用阿司匹林的患者，其最佳围手术期用药管理尚不明确，而且存在显著的实践差异。继续或停止阿司匹林的决定应能反映围手术期出血的后果与围手术期血管并发症的风险之间的平衡。
和阿司匹林一样，决定继续使用或者停止使用双嘧达莫时需要考虑的因素反映出血风险和心肌缺血事件风险之间的平衡。如果停药，则药物应该在手术前至少2日停用。脑康平(阿司匹林和双嘧达莫的复方药物)应在手术前7-10日停止使用。
美国胸科医师学会2012年的指南建议有心血管事件中度到高度风险的患者进行非心脏手术时，在围手术期应继续使用阿司匹林。
哪些情况手术前必须停用阿司匹林？
1．对正接受阿司匹林治疗，心血管事件风险低的患者，应在手术前7-10日停用阿司匹林。
2．在围手术期出血会带来毁灭性的后果(例如，中枢神经系统手术)或影响手术结局的手术中，应在手术前停用阿司匹林。
3．对于继续使用双重抗血小板治疗但是已经达到其支架类型所需最短疗程的患者，可停用P2Y12受体阻滞剂，实施手术，并在手术后恢复使用该受体阻滞剂。
胰腺择期手术前是否停用阿司匹林？
对于应用抗血小板疗法用于心血管疾病一级或二级预防或者其他适应证的患者，在胰腺择期手术前停用阿司匹林可能并不是必需的。一项纳入1017例行胰腺切除术患者的回顾性研究中，28.4%的患者在围手术期一直维持使用阿司匹林。在这些患者中，322例患者行胰尾切除术，其中82例在使用阿司匹林组，240例在不使用阿司匹林组。总的来说，使用阿司匹林组和不使用阿司匹林组在术中出血量、输血率或者其他重大操作相关并发症等方面，差异均无统计学意义。
手术前该如何决定是否停用阿司匹林？
对于正使用阿司匹林的患者，其最佳围手术期用药管理尚不明确，而且存在显著的实践差异。继续或停止阿司匹林的决定应能反映围手术期出血的后果与围手术期血管并发症的风险之间的平衡。
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对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行手术，而不 是在6个月内就行手术；若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小 板治疗，而不是术前停药7-10天。
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21
对于采用普通肝素进行桥接治疗的患者，建议术前4-6小时停用普通肝素治疗。
对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，建议最后一次使用低分子肝素的 时间为术前24小时。
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9
上面说了那么多，说明围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生。但是 事情都是有正反两面的。问题2来了……
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10
围手术期不停用抗栓药物，出血的风险大吗？回答这个问题还是要用事实说 话。
我直接说结果吧，这项研究表明阿司匹林不增加口腔科手术的出血风险。
阿司匹林不增加眼科手术出血风险
对于阿司匹林治疗期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围手术期继续阿司匹 林的治疗。
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对于双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围 手术期继续阿司匹林的治疗，同时术前停用氯吡格雷5天。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在 6周内就行手术；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗， 而不是术前停药7-10天。
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3
先说第一个问题，来看看一项RCT研究
结果相当的惊人，停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用阿司匹
林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发
生率上升了7.2%。
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4
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5
再来看看另外一项病例对照研究
结果表明围手术期停用阿司匹林是脑卒中或TIA发生的强危险因素，OR值为 3.4（95%CI 1.08-10.63）
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17
如果要停用华法林，建议术前5天停用
因为根据华法林的药代动力学，5天左右凝血功能可恢复正常）
如果术前停用了华法林，建议术后12-24小时内重新开始服用华法林。
如果患者有机械瓣膜，房颤或者深静脉血栓，若伴有血栓形成高危因素，建 议在停用华法林期间采用桥接治疗（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成 低危因素，不建议桥接治疗。
术前阿司匹林停不停？
白求恩国际和平医院麻醉科 张在旺
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1
围手术期要不要停用抗栓药物（包括抗血小板聚集和抗凝）？ 临床上你是怎么做的呢？ 事实上应该怎么做呢？ 且容我慢慢道来……
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2
今天的问题很简单：围手术期抗栓药物停不停？
回答起来却没有那么简单，要回答好这个问题，我觉得要考虑以下几个方面 1.暂时停用抗栓药物后的血栓事件风险大吗？ 2.不停用抗栓药物围手术期出血风险大吗？
对于华法林治疗期间拟行皮肤手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗
对于华法林治疗期间拟行白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗
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19
对于接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者，建议在牙科手术、皮肤 手术和前列腺手术围手术继续阿司匹林的治疗，而不是术前停用阿司匹林710天。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行 非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前 7-10 天停用。伴 有血栓栓塞低危的患者，建议停用阿司匹林7-10天。
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23
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24
另外一个问题：阿司匹林应该为脊髓血肿买单吗？
脊髓血肿是一种罕见的椎管内麻醉并发症，但有可能导致灾难性后果，近年来 的数据显示其发生率可能在升高，特别是在一些特殊的患者群体。
在椎管内阻滞，脊髓血肿总体的发生率为1：20000～1：58000，主要与硬膜外 麻醉相关而不是脊髓麻醉。
对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，如果进行的是高出血风险的手术， 建议术后48-72小时重新开始低分子肝素的治疗，而不是24小时内开始。
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22
这么说吧，根据上述证据，除了心脏手术，其他所有手术，如果这个患者有 血栓栓塞中危或高危风险，一律不建议停用阿司匹林。
具体哪些患者是高危、中危或低危，可以参考下面这个指南。但是，并非所 有患者都是低危，这个没有任何问题吧。
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6
再来看一项纳入了39512例患者的回顾性队列研究
结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了40%。
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7
我们知道阿司匹林和华法林用途不同，围手术期停用阿司匹林增加了卒中风 险，那么围手术期停用华法林会有什期停用华法林（小于5天）也增加了血栓事件的风险。 （RR值5.5 95%CI 1.2-24.2）
脊髓血肿是椎管内麻醉后血液持续流入椎管腔内的最极端的表现，大多数椎管 出血没有临床症状。
椎管血肿临床表现的时间顺序提示是静脉出血而不是动脉出血。
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25
共有1013例椎管内麻醉的回顾性研究表明椎管内麻醉使用阿司匹林是相对安 全的，不增加椎管血肿的风险。
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11
我们总结一下吧。以下这个是2013年发表在Neurology上面的围手术期抗栓治 疗指南。
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12
指南中很好的总结了不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险，我们 一起来看看.
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13
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14
举个例子吧，根据这个指南，如果不停用阿司匹林做髋关节手术出血风险 “很可能增加”，但是我们能够根据这个就在髋关节手术围手术期停用阿司 匹林吗？
显然是不对的，因为我们要权衡不停用的出血风险与停用的血栓风险那个占 主要的。那么问题是我们怎么权衡呢？
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15
第9版ACCP抗栓与溶栓指南中有一部分就是专门说这个问题 的。
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这一部分的指南林林总总写了37页，参考了大量的研究和文献，仔细看看， 这个指南的临床可操作性很强，说的很具体，至少人家给出了到底应该怎么 做。有时间可以仔细看看原文，总结一下:
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对于华法林治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续华法林治疗， 同时口服止血药，或者术前 2-3 天停用华法林。
这一条似乎和第一条有点矛盾啊，不过仔细想想也容易理解，因为牙科手术 比较小，所以就采取了这种的方法，也就是同时吃止血药，或者停2-3天，让 华法林的作用减弱但不是完全消失。
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对于采用普通肝素进行桥接治疗的患者，建议术前4-6小时停用普通肝素治疗。
对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，建议最后一次使用低分子肝素的 时间为术前24小时。
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上面说了那么多，说明围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生。但是 事情都是有正反两面的。问题2来了……
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围手术期不停用抗栓药物，出血的风险大吗？回答这个问题还是要用事实说 话。
我直接说结果吧，这项研究表明阿司匹林不增加口腔科手术的出血风险。
阿司匹林不增加眼科手术出血风险
对于阿司匹林治疗期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围手术期继续阿司匹 林的治疗。
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对于双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围 手术期继续阿司匹林的治疗，同时术前停用氯吡格雷5天。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在 6周内就行手术；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗， 而不是术前停药7-10天。
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先说第一个问题，来看看一项RCT研究
结果相当的惊人，停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用阿司匹
林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发
生率上升了7.2%。
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再来看看另外一项病例对照研究
结果表明围手术期停用阿司匹林是脑卒中或TIA发生的强危险因素，OR值为 3.4（95%CI 1.08-10.63）
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如果要停用华法林，建议术前5天停用
因为根据华法林的药代动力学，5天左右凝血功能可恢复正常）
如果术前停用了华法林，建议术后12-24小时内重新开始服用华法林。
如果患者有机械瓣膜，房颤或者深静脉血栓，若伴有血栓形成高危因素，建 议在停用华法林期间采用桥接治疗（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成 低危因素，不建议桥接治疗。
术前阿司匹林停不停？
白求恩国际和平医院麻醉科 张在旺
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围手术期要不要停用抗栓药物（包括抗血小板聚集和抗凝）？ 临床上你是怎么做的呢？ 事实上应该怎么做呢？ 且容我慢慢道来……
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今天的问题很简单：围手术期抗栓药物停不停？
回答起来却没有那么简单，要回答好这个问题，我觉得要考虑以下几个方面 1.暂时停用抗栓药物后的血栓事件风险大吗？ 2.不停用抗栓药物围手术期出血风险大吗？
对于华法林治疗期间拟行皮肤手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗
对于华法林治疗期间拟行白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗
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对于接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者，建议在牙科手术、皮肤 手术和前列腺手术围手术继续阿司匹林的治疗，而不是术前停用阿司匹林710天。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行 非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前 7-10 天停用。伴 有血栓栓塞低危的患者，建议停用阿司匹林7-10天。
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另外一个问题：阿司匹林应该为脊髓血肿买单吗？
脊髓血肿是一种罕见的椎管内麻醉并发症，但有可能导致灾难性后果，近年来 的数据显示其发生率可能在升高，特别是在一些特殊的患者群体。
在椎管内阻滞，脊髓血肿总体的发生率为1：20000～1：58000，主要与硬膜外 麻醉相关而不是脊髓麻醉。
对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，如果进行的是高出血风险的手术， 建议术后48-72小时重新开始低分子肝素的治疗，而不是24小时内开始。
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这么说吧，根据上述证据，除了心脏手术，其他所有手术，如果这个患者有 血栓栓塞中危或高危风险，一律不建议停用阿司匹林。
具体哪些患者是高危、中危或低危，可以参考下面这个指南。但是，并非所 有患者都是低危，这个没有任何问题吧。
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再来看一项纳入了39512例患者的回顾性队列研究
结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了40%。
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我们知道阿司匹林和华法林用途不同，围手术期停用阿司匹林增加了卒中风 险，那么围手术期停用华法林会有什期停用华法林（小于5天）也增加了血栓事件的风险。 （RR值5.5 95%CI 1.2-24.2）
脊髓血肿是椎管内麻醉后血液持续流入椎管腔内的最极端的表现，大多数椎管 出血没有临床症状。
椎管血肿临床表现的时间顺序提示是静脉出血而不是动脉出血。
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共有1013例椎管内麻醉的回顾性研究表明椎管内麻醉使用阿司匹林是相对安 全的，不增加椎管血肿的风险。
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我们总结一下吧。以下这个是2013年发表在Neurology上面的围手术期抗栓治 疗指南。
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指南中很好的总结了不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险，我们 一起来看看.
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举个例子吧，根据这个指南，如果不停用阿司匹林做髋关节手术出血风险 “很可能增加”，但是我们能够根据这个就在髋关节手术围手术期停用阿司 匹林吗？
显然是不对的，因为我们要权衡不停用的出血风险与停用的血栓风险那个占 主要的。那么问题是我们怎么权衡呢？
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第9版ACCP抗栓与溶栓指南中有一部分就是专门说这个问题 的。
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这一部分的指南林林总总写了37页，参考了大量的研究和文献，仔细看看， 这个指南的临床可操作性很强，说的很具体，至少人家给出了到底应该怎么 做。有时间可以仔细看看原文，总结一下:
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对于华法林治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续华法林治疗， 同时口服止血药，或者术前 2-3 天停用华法林。
这一条似乎和第一条有点矛盾啊，不过仔细想想也容易理解，因为牙科手术 比较小，所以就采取了这种的方法，也就是同时吃止血药，或者停2-3天，让 华法林的作用减弱但不是完全消失。