围术期阿司匹林的使用
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PCI围手术期抗血小板聚集药物的使用
择期PCI
1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治 疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患 者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予 阿司匹林300 mg口服。
择期PCI
2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡 格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯 吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未 服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负 荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动 脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可 停用氯吡格雷。
NSTE-ACS的PCI
1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者 应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿 司匹林100~300 mg口服。
2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前可 给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继 续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持， 可减少心血管不良事件而不明显增加出血。 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可 考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负 荷剂量。
STEMI的直接PCI
1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术 前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿 司匹林的患者给予100-300 mg口服。 2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者可给予 600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维 持。
3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有 争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的 应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中 均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别 为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的 经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以 考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500~750 ug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 ug。
PCI围手术期用药及二级预防课件
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抗血小板药物 抗凝药物 其它：他汀类药物等
PCI围手术期主要药物
抗血小板用药
ACC/AHA/SCAI 2009 PCI 指南（阿司匹林）
已经长期服用阿司匹林患者应在PCI术前服用 75 mg ~325 mg 阿司匹林 未长期服用阿司匹林的患者应在PCI术前24小时内服用300 mg~325 mg 阿司匹林 PCI术后，如患者无过敏或出血危险，每天至少服用162 mg~325 mg的阿司匹林，BMS术后1个月，SES术后3个月， PES术后6个月。此后，应长期服用75 mg~162 mg阿司匹林
Eur Heart J 2007 28(15):1814-9
P>0.05
P<0.05
DES术后高维持量氯吡格雷治疗的近期疗效
随机对照研究30d结果
Yaling Han et al. Chinese Medical Journal 2009;122：793-7
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。
据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。
临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。
2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。
瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。
一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。
阿司匹林术前停用与使用
又有抗血小板的活性。双嘧达莫在有既往脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者中的使用已变得更为常见。调释制剂的半衰期大约为10小时。
和阿司匹林一样，决定继续使用或者停止使用双嘧达莫时需要考虑的因素反映出血风险和心肌缺血事件风险之间的平衡。如果停药，则药物应该在手术前至少2日停用。脑康平(阿司匹林和双嘧达莫的复方药物)应在手术前7-10日停止使用。
美国胸科医师学会2012年的指南建议有心血管事件中度到高度风险的患者进行非心脏手术时，在围手术期应继续使用阿司匹林。
哪些情况手术前必须停用阿司匹林？
1．对正接受阿司匹林治疗，心血管事件风险低的患者，应在手术前7-10日停用阿司匹林。
2．在围手术期出血会带来毁灭性的后果(例如，中枢神经系统手术)或影响手术结局的手术中，应在手术前停用阿司匹林。
3．对于继续使用双重抗血小板治疗但是已经达到其支架类型所需最短疗程的患者，可停用P2Y12受体阻滞剂，实施手术，并在手术后恢复使用该受体阻滞剂。
胰腺择期手术前是否停用阿司匹林？
对于应用抗血小板疗法用于心血管疾病一级或二级预防或者其他适应证的患者，在胰腺择期手术前停用阿司匹林可能并不是必需的。一项纳入1017例行胰腺切除术患者的回顾性研究中，28.4%的患者在围手术期一直维持使用阿司匹林。在这些患者中，322例患者行胰尾切除术，其中82例在使用阿司匹林组，240例在不使用阿司匹林组。总的来说，使用阿司匹林组和不使用阿司匹林组在术中出血量、输血率或者其他重大操作相关并发症等方面，差异均无统计学意义。
手术前该如何决定是否停用阿司匹林？
对于正使用阿司匹林的患者，其最佳围手术期用药管理尚不明确，而且存在显著的实践差异。继续或停止阿司匹林的决定应能反映围手术期出血的后果与围手术期血管并发症的风险之间的平衡。
和阿司匹林一样，决定继续使用或者停止使用双嘧达莫时需要考虑的因素反映出血风险和心肌缺血事件风险之间的平衡。如果停药，则药物应该在手术前至少2日停用。脑康平(阿司匹林和双嘧达莫的复方药物)应在手术前7-10日停止使用。
美国胸科医师学会2012年的指南建议有心血管事件中度到高度风险的患者进行非心脏手术时，在围手术期应继续使用阿司匹林。
哪些情况手术前必须停用阿司匹林？
1．对正接受阿司匹林治疗，心血管事件风险低的患者，应在手术前7-10日停用阿司匹林。
2．在围手术期出血会带来毁灭性的后果(例如，中枢神经系统手术)或影响手术结局的手术中，应在手术前停用阿司匹林。
3．对于继续使用双重抗血小板治疗但是已经达到其支架类型所需最短疗程的患者，可停用P2Y12受体阻滞剂，实施手术，并在手术后恢复使用该受体阻滞剂。
胰腺择期手术前是否停用阿司匹林？
对于应用抗血小板疗法用于心血管疾病一级或二级预防或者其他适应证的患者，在胰腺择期手术前停用阿司匹林可能并不是必需的。一项纳入1017例行胰腺切除术患者的回顾性研究中，28.4%的患者在围手术期一直维持使用阿司匹林。在这些患者中，322例患者行胰尾切除术，其中82例在使用阿司匹林组，240例在不使用阿司匹林组。总的来说，使用阿司匹林组和不使用阿司匹林组在术中出血量、输血率或者其他重大操作相关并发症等方面，差异均无统计学意义。
手术前该如何决定是否停用阿司匹林？
对于正使用阿司匹林的患者，其最佳围手术期用药管理尚不明确，而且存在显著的实践差异。继续或停止阿司匹林的决定应能反映围手术期出血的后果与围手术期血管并发症的风险之间的平衡。
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
普外围手术期患者应用阿司匹林的实验室监测
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PCI围术期用药
PCI围术期用药
河南省人民医院 杜松
常规治疗
1.抗血小板 阿司匹林/氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂
2.抗凝 肝素/低分子肝素/磺达肝葵钠 3.Beta受体阻滞剂 4.硝酸酯类 5.他汀 B 7.ACEI/ARB
择期PCI
阿司匹林：
1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg;
NSTE-ACS PCI
GPIIb/IIIa受体拮抗剂： 建议高危缺血风险患者使用替罗非班
NSTE-ACS PCI
抗凝药物: 1.肝素与低分子肝素避免交叉使用； 2.磺达肝葵那不建议用于eGFR＜20ml.min.1.73
㎡的患者 3.对eGFR≥20ml.min.1.73㎡的患者不需减量； 4.对eGFR ＜ 30ml.min.1.73㎡的患者不建议用依
诺肝素； 5.对eGFR 30-60ml.min.1.73㎡的患者减半量； 6.比伐卢定：0.1mg/kg iv; 0.25mg/kg/h维持
STEMI-PCI
阿司匹林： 1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg; 2.以往未服用 PCI术前300mg负荷;
STEMI-PCI
氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷： 1.未服用过氯吡格雷 术前600mg负荷;
STEMI-PCI
肝素： 1.与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用60u/kg; 2.未合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂100u/kg 比伐卢定： 用法：0.75mg/kg, 1.75mg/kg/h维持 3.不推荐应用磺达肝，最好12个月； 2.DES 至少12个月； 3.ACS无论BMS/DES 至少12个月
术后75mg/d; 2.术后氯吡格雷150mg/g,7d,以后75mg/d; 3.已服用氯吡格雷 术前再次300-600mg; 4.或替格瑞洛180mg负荷 90mg,2次/d维持; 5.或普拉格雷60mg负荷 10mg/d维持
河南省人民医院 杜松
常规治疗
1.抗血小板 阿司匹林/氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂
2.抗凝 肝素/低分子肝素/磺达肝葵钠 3.Beta受体阻滞剂 4.硝酸酯类 5.他汀 B 7.ACEI/ARB
择期PCI
阿司匹林：
1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg;
NSTE-ACS PCI
GPIIb/IIIa受体拮抗剂： 建议高危缺血风险患者使用替罗非班
NSTE-ACS PCI
抗凝药物: 1.肝素与低分子肝素避免交叉使用； 2.磺达肝葵那不建议用于eGFR＜20ml.min.1.73
㎡的患者 3.对eGFR≥20ml.min.1.73㎡的患者不需减量； 4.对eGFR ＜ 30ml.min.1.73㎡的患者不建议用依
诺肝素； 5.对eGFR 30-60ml.min.1.73㎡的患者减半量； 6.比伐卢定：0.1mg/kg iv; 0.25mg/kg/h维持
STEMI-PCI
阿司匹林： 1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg; 2.以往未服用 PCI术前300mg负荷;
STEMI-PCI
氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷： 1.未服用过氯吡格雷 术前600mg负荷;
STEMI-PCI
肝素： 1.与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用60u/kg; 2.未合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂100u/kg 比伐卢定： 用法：0.75mg/kg, 1.75mg/kg/h维持 3.不推荐应用磺达肝，最好12个月； 2.DES 至少12个月； 3.ACS无论BMS/DES 至少12个月
术后75mg/d; 2.术后氯吡格雷150mg/g,7d,以后75mg/d; 3.已服用氯吡格雷 术前再次300-600mg; 4.或替格瑞洛180mg负荷 90mg,2次/d维持; 5.或普拉格雷60mg负荷 10mg/d维持
介入治疗围手术期抗血小板药物应用
支架置入治疗围手术期抗血小板药 物应用
中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南（2011）
颈动脉球囊扩张和支架血管形成术（CAS）围手术期 抗血小板治疗推荐：
行CAS治疗的患者术前应给与氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者 连用至少1个月。 （Ⅱ级推荐、C级证据）
中华神经科杂志:2011，44（12）：863-869.
缺血 应对缺血：
风险 规范治疗与优化抗血小板策略探索
- 遵循基于循证的规范治疗 - 探索更积极的治疗策略
平衡出血：
ห้องสมุดไป่ตู้出血
出血风险评估与抗血小板策略调整 风险
阿司匹林－药代动力学特性
阿司匹林口服后经胃肠道全完吸收。吸收后迅速降解为主要代谢 产物水杨酸。阿司匹林及其代谢物的血药浓度达峰时间分别为 10~20分钟和0.3~2小时。肠溶片相对普通片吸收延迟3~6小时。
N Engl J Med, 2010, 363(10): 930-942.
30天600与300mg氯吡格雷主要终点事 件及出血风险对照结果
16
整理课件ppt
ARMYDA-9 CAROTID：600mg负荷量氯吡格雷联合高剂量 阿托伐他汀钙可减少颈动脉支架植入患者围手术期缺 血性脑血管事件，降低30天TIA和卒中发生率
30天300~325mg与75~100mg阿司匹林终 点事件及出血风险对照结果
14
整理课件ppt
CURRENT OASIS 7研究：急性冠脉综合征患者7天内使用双倍 剂量与标准剂量氯吡格雷相比可降低主要终点事件发生率
✓双倍剂量30天主要终 点事件发生率4.2% 标准剂量为4.4% p=0.30
双倍剂量氯吡格雷可显著降低PCI术后 患者次要事件发生率 1.6%vs2.3% hr=0.68;p=0.001
中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南（2011）
颈动脉球囊扩张和支架血管形成术（CAS）围手术期 抗血小板治疗推荐：
行CAS治疗的患者术前应给与氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者 连用至少1个月。 （Ⅱ级推荐、C级证据）
中华神经科杂志:2011，44（12）：863-869.
缺血 应对缺血：
风险 规范治疗与优化抗血小板策略探索
- 遵循基于循证的规范治疗 - 探索更积极的治疗策略
平衡出血：
ห้องสมุดไป่ตู้出血
出血风险评估与抗血小板策略调整 风险
阿司匹林－药代动力学特性
阿司匹林口服后经胃肠道全完吸收。吸收后迅速降解为主要代谢 产物水杨酸。阿司匹林及其代谢物的血药浓度达峰时间分别为 10~20分钟和0.3~2小时。肠溶片相对普通片吸收延迟3~6小时。
N Engl J Med, 2010, 363(10): 930-942.
30天600与300mg氯吡格雷主要终点事 件及出血风险对照结果
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整理课件ppt
ARMYDA-9 CAROTID：600mg负荷量氯吡格雷联合高剂量 阿托伐他汀钙可减少颈动脉支架植入患者围手术期缺 血性脑血管事件，降低30天TIA和卒中发生率
30天300~325mg与75~100mg阿司匹林终 点事件及出血风险对照结果
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CURRENT OASIS 7研究：急性冠脉综合征患者7天内使用双倍 剂量与标准剂量氯吡格雷相比可降低主要终点事件发生率
✓双倍剂量30天主要终 点事件发生率4.2% 标准剂量为4.4% p=0.30
双倍剂量氯吡格雷可显著降低PCI术后 患者次要事件发生率 1.6%vs2.3% hr=0.68;p=0.001
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对于阿司匹林治疗期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围手术期继续阿司匹 林的治疗。
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对于双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围 手术期继续阿司匹林的治疗，同时术前停用氯吡格雷5天。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在 6周内就行手术；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗， 而不是术前停药7-10天。
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先说第一个问题，来看看一项RCT研究
结果相当的惊人，停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用阿司匹
林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发
生率上升了7.2%。
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再来看看另外一项病例对照研究
结果表明围手术期停用阿司匹林是脑卒中或TIA发生的强危险因素，OR值为 3.4（95%CI 1.08-10.63）
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上面说了那么多，说明围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生。但是 事情都是有正反两面的。问题2来了……
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围手术期不停用抗栓药物，出血的风险大吗？回答这个问题还是要用事实说 话。
我直接说结果吧，这项研究表明阿司匹林不增加口腔科手术的出血风险。 阿司匹林不增加眼科手术出血风险
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另外一个问题：阿司匹林应该为脊髓血肿买单吗？ 脊髓血肿是一种罕见的椎管内麻醉并发症，但有可能导致灾难性后果，近年来 的数据显示其发生率可能在升高，特别是在一些特殊的患者群体。 在椎管内阻滞，脊髓血肿总体的发生率为1：20000～1：58000，主要与硬膜外 麻醉相关而不是脊髓麻醉。 脊髓血肿是椎管内麻醉后血液持续流入椎管腔内的最极端的表现，大多数椎管 出血没有临床症状。 椎管血肿临床表现的时间顺序提示是静脉出血而不是动脉出血。
显然是不对的，因为我们要权衡不停用的出血风险与停用的血栓风险那个占 主要的。那么问题是我们怎么权衡呢？
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第9版ACCP抗栓与溶栓指南中有一部分就是专门说这个问题的。
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这一部分的指南林林总总写了37页，参考了大量的研究和文献，仔细看看， 这个指南的临床可操作性很强，说的很具体，至少人家给出了到底应该怎么 做。有时间可以仔细看看原文，总结一下:
术前阿司匹林停不停？
白求恩国际和平医院麻醉科 张在旺
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围手术期要不要停用抗栓药物（包括抗血小板聚集和抗凝）？ 临床上你是怎么做的呢？ 事实上应该怎么做呢？ 且容我慢慢道来……
精品物停不停？
回答起来却没有那么简单，要回答好这个问题，我觉得要考虑以下几个方面 1.暂时停用抗栓药物后的血栓事件风险大吗？ 2.不停用抗栓药物围手术期出血风险大吗？
时间为术前24小时。 对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，如果进行的是高出血风险的手术，
建议术后48-72小时重新开始低分子肝素的治疗，而不是24小时内开始。
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这么说吧，根据上述证据，除了心脏手术，其他所有手术，如果这个患者有 血栓栓塞中危或高危风险，一律不建议停用阿司匹林。
具体哪些患者是高危、中危或低危，可以参考下面这个指南。但是，并非所 有患者都是低危，这个没有任何问题吧。
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我们总结一下吧。以下这个是2013年发表在Neurology上面的围手术期抗栓治 疗指南。
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指南中很好的总结了不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险，我们 一起来看看.
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举个例子吧，根据这个指南，如果不停用阿司匹林做髋关节手术出血风险 “很可能增加”，但是我们能够根据这个就在髋关节手术围手术期停用阿司 匹林吗？
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如果要停用华法林，建议术前5天停用 因为根据华法林的药代动力学，5天左右凝血功能可恢复正常） 如果术前停用了华法林，建议术后12-24小时内重新开始服用华法林。 如果患者有机械瓣膜，房颤或者深静脉血栓，若伴有血栓形成高危因素，建
议在停用华法林期间采用桥接治疗（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成 低危因素，不建议桥接治疗。
对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行手术，而不 是在6个月内就行手术；若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小 板治疗，而不是术前停药7-10天。
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对于采用普通肝素进行桥接治疗的患者，建议术前4-6小时停用普通肝素治疗。 对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，建议最后一次使用低分子肝素的
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再来看一项纳入了39512例患者的回顾性队列研究
结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了40%。
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我们知道阿司匹林和华法林用途不同，围手术期停用阿司匹林增加了卒中风 险，那么围手术期停用华法林会有什么样的后果呢？
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结果表明，即是短期停用华法林（小于5天）也增加了血栓事件的风险。（RR 值5.5 95%CI 1.2-24.2）
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共有1013例椎管内麻醉的回顾性研究表明椎管内麻醉使用阿司匹林是相对安 全的，不增加椎管血肿的风险。
虽然椎管内麻醉后脊髓血肿的危险因素没有完全弄清楚，但是凝血障碍（现 有或获得）或创伤性椎管内穿刺仍是目前公认的主要危险因素。
对于华法林治疗期间拟行皮肤手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗 对于华法林治疗期间拟行白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗
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对于接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者，建议在牙科手术、皮肤 手术和前列腺手术围手术继续阿司匹林的治疗，而不是术前停用阿司匹林710天。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行 非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前 7-10 天停用。 伴有血栓栓塞低危的患者，建议停用阿司匹林7-10天。
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对于华法林治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续华法林治疗， 同时口服止血药，或者术前 2-3 天停用华法林。
这一条似乎和第一条有点矛盾啊，不过仔细想想也容易理解，因为牙科手术 比较小，所以就采取了这种的方法，也就是同时吃止血药，或者停2-3天，让 华法林的作用减弱但不是完全消失。
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对于双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围 手术期继续阿司匹林的治疗，同时术前停用氯吡格雷5天。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在 6周内就行手术；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗， 而不是术前停药7-10天。
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先说第一个问题，来看看一项RCT研究
结果相当的惊人，停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用阿司匹
林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发
生率上升了7.2%。
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结果表明围手术期停用阿司匹林是脑卒中或TIA发生的强危险因素，OR值为 3.4（95%CI 1.08-10.63）
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上面说了那么多，说明围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生。但是 事情都是有正反两面的。问题2来了……
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围手术期不停用抗栓药物，出血的风险大吗？回答这个问题还是要用事实说 话。
我直接说结果吧，这项研究表明阿司匹林不增加口腔科手术的出血风险。 阿司匹林不增加眼科手术出血风险
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另外一个问题：阿司匹林应该为脊髓血肿买单吗？ 脊髓血肿是一种罕见的椎管内麻醉并发症，但有可能导致灾难性后果，近年来 的数据显示其发生率可能在升高，特别是在一些特殊的患者群体。 在椎管内阻滞，脊髓血肿总体的发生率为1：20000～1：58000，主要与硬膜外 麻醉相关而不是脊髓麻醉。 脊髓血肿是椎管内麻醉后血液持续流入椎管腔内的最极端的表现，大多数椎管 出血没有临床症状。 椎管血肿临床表现的时间顺序提示是静脉出血而不是动脉出血。
显然是不对的，因为我们要权衡不停用的出血风险与停用的血栓风险那个占 主要的。那么问题是我们怎么权衡呢？
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术前阿司匹林停不停？
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回答起来却没有那么简单，要回答好这个问题，我觉得要考虑以下几个方面 1.暂时停用抗栓药物后的血栓事件风险大吗？ 2.不停用抗栓药物围手术期出血风险大吗？
时间为术前24小时。 对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，如果进行的是高出血风险的手术，
建议术后48-72小时重新开始低分子肝素的治疗，而不是24小时内开始。
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这么说吧，根据上述证据，除了心脏手术，其他所有手术，如果这个患者有 血栓栓塞中危或高危风险，一律不建议停用阿司匹林。
具体哪些患者是高危、中危或低危，可以参考下面这个指南。但是，并非所 有患者都是低危，这个没有任何问题吧。
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我们总结一下吧。以下这个是2013年发表在Neurology上面的围手术期抗栓治 疗指南。
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指南中很好的总结了不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险，我们 一起来看看.
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如果要停用华法林，建议术前5天停用 因为根据华法林的药代动力学，5天左右凝血功能可恢复正常） 如果术前停用了华法林，建议术后12-24小时内重新开始服用华法林。 如果患者有机械瓣膜，房颤或者深静脉血栓，若伴有血栓形成高危因素，建
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对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行手术，而不 是在6个月内就行手术；若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小 板治疗，而不是术前停药7-10天。
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再来看一项纳入了39512例患者的回顾性队列研究
结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了40%。
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我们知道阿司匹林和华法林用途不同，围手术期停用阿司匹林增加了卒中风 险，那么围手术期停用华法林会有什么样的后果呢？
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结果表明，即是短期停用华法林（小于5天）也增加了血栓事件的风险。（RR 值5.5 95%CI 1.2-24.2）
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虽然椎管内麻醉后脊髓血肿的危险因素没有完全弄清楚，但是凝血障碍（现 有或获得）或创伤性椎管内穿刺仍是目前公认的主要危险因素。
对于华法林治疗期间拟行皮肤手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗 对于华法林治疗期间拟行白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗
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对于接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者，建议在牙科手术、皮肤 手术和前列腺手术围手术继续阿司匹林的治疗，而不是术前停用阿司匹林710天。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行 非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前 7-10 天停用。 伴有血栓栓塞低危的患者，建议停用阿司匹林7-10天。
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这一条似乎和第一条有点矛盾啊，不过仔细想想也容易理解，因为牙科手术 比较小，所以就采取了这种的方法，也就是同时吃止血药，或者停2-3天，让 华法林的作用减弱但不是完全消失。