免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略

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治疗
红霉素是治疗军团菌的经典药物， 利福平效果亦好。新一代大环内酯类抗生素， 如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。
新奎诺酮类药物，如氧氟沙星、左氧氟沙 星、环丙沙星、斯帕沙星等对军团菌亦有较好 的杀菌作用，奎诺酮类药物不干扰环孢菌素生 物利用度和药物浓度，更适合治疗器官移植后 并发军团菌感染患者。疗程７～10天。
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⒊肺外标本采样及检测 脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔
积液可作病原体直接涂片、培养。 肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表
淋巴结可直接培养或组织病理学检查。
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治疗及预防
ICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑 感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步 资料，积极进行相应的病原体检查；同时尽早 开展抗感染治疗。
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⑶血清学抗体检测
属于目前军团菌肺炎诊断最常用 的方法。诊断标准为：双份血清抗体滴度 ４倍或以上增高；间接免疫荧光法（IFA) 检测特异性抗体，效价≧1:128；试管凝集 实验（TAT) ≧1:160;微量凝集实验抗体滴 度≧1:160。初次检验时，单份效价达 1:256以上亦有诊断意义，但特异性只有 50-70%。
⑴呼吸道分泌物涂片染色检查和培养 ⑵细菌抗原检测
对于早期诊断有意义，通常采用单克隆或多克 隆直接荧光抗体（DFA）检测呼吸道分泌物 及肺组织标本。血液、尿液检测无明显的诊 断价值。优点是特异性高，但敏感性低，普 通呼吸道分泌物敏感性仅25－75％，主要推 荐用于纤支镜采取的呼吸道标本、开胸肺活 检及尸检肺组织标本。
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治疗
ICH并发结核病的化学治疗应 当采用几种杀菌剂联合治疗的方案。
但受到患者耐受性、抗结核药与免 疫抑制剂相互作用等的制约。选择个 体化方案，合理化疗，亦可获得与非 ICH一样的疗效。
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肾移植术后并肺结核 胸部CT
胸CT示 两肺粟粒状阴影
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肺真菌病
ICH 并发肺真菌病常见的有： 肺念珠菌 肺曲霉菌 肺隐球菌 肺毛霉病 肺组织胞浆菌病
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２、创伤性诊断措施 ⑴纤支镜检查
纤支镜检查中采用何种方法合适主要根据 肺部病变部位、肺部病变的X线形态和方法自 身特点来综合判断。
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⑵经皮肺穿刺活检
适用于病灶位于肺周边，直径大于１ cm，肺结节或空洞，穿刺获取的组织和吸 引液可作涂片、培养及组织病理检查。
⑶开胸肺活检
属于ICH并发肺部感染最可靠的诊断方 法，阳性率60～90％。优点：可直视下获 取足量的肺组织；缺点：需要全麻、插管。 对于不能配合纤支镜操作，血小板减少， 凝血功能低，或TBLB、BAL、 检查仍未能 明确诊断者，倡导开胸肺活检。
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X线征象－免疫受损并发肺部浸润的 病因鉴别线索
X线征象
病因
肺泡型 支气管型 间质型 结节型 粟粒型
普通细菌、嗜肺军团菌、巨细胞病毒 真菌（曲霉菌、诺卡菌、结核） 金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、肺水肿 带状疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺损伤 细菌血症、真菌血症、诺卡菌、曲霉菌、结核、 转移性肿瘤、淋巴瘤浸润 播散性肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新生隐球菌
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经验性抗菌治疗
ICH患者肺部合并特殊病原体感染 时，采用经验性治疗，一般应选择杀菌剂， 副作用少，用法简便。
特殊病原体的经验性治疗只在抗菌治疗 无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的 病原学诊断时才考虑应用。选择考虑简便 易行、便于短期显示疗效等因素来综合考 虑.
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辅助机械通气治疗
ICH肺部并发症出现呼吸衰竭时机 械通气治疗应采取积极态度，（间质病变）
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⒉治疗
治疗应从整体观点出发，积极治疗免疫 功能低下者的基础疾病，消除诱因，如其它抗菌 药物及激素等在不影响其基础病治疗的前提下应 尽可能停用或减量。
近年来，随着肿瘤放化疗等技术 的进步、肿瘤患者生存期延长、器官 移植的突破和发展、艾滋病的出现和 流行，免疫功能低下患者 (immunocompromised host,ICH)明显 增加和不断积累，已成为临床的一大 难题。
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一、粒细胞功能缺陷
㈠数量减少（0.5~0.1）×10/L 在白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性
贫血、实体器官和骨髓移植患者中易发生。 ㈡功能异常 ⑴高免疫球蛋白E综合征，出现多型核
粒细胞趋化功能障碍，主要感染病原体为金黄色 葡萄球菌、流感嗜血杆菌，而肺炎链球菌少见。
⑵遗传性氧化杀伤活性异常（包括多核和 单核细胞），易引起肠杆菌科、假单胞菌、念珠 菌、曲霉菌、诺卡菌肺部感染。
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二、细胞免疫缺陷
抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本 采样后开始，如果临床症状无禁忌证，则侵袭 性采样应尽早考虑，因为一旦开始抗感染治疗 后将影响有效、足量标本获取及病原体分离。
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感染治疗原则
㈠考虑不同基础疾病的ICH并发肺部感 染，其病原体通常不同，另外特殊病区的常见病 原体类型也是合理选择抗感染药物经验性治疗的 重要依据之一。
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诊断
⒈症状和体征
易感患者常有持续性、不能解释的发热。 呼吸道症状和体征一般较轻微。随着病情 的进展和加重，咳嗽、咳痰增加，白色粘 液痰常较黏稠，或由菌丝及真菌碎片组成 的胶冻样小块状物，偶带血丝，可呈脓性。
支气管念珠菌病体征很少，严重病例可 闻及湿罗音。
血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败 血症和休克，最终导致呼吸衰竭。肺外播 散以肾脏、心肌最易精品感课件 。
⒉辅助检查
⑴X线检查
随类型和病期不同而异。支气管炎型 在X线上大多无异常表现，或仅有肺纹增深， 偶见肺门淋巴结增大。
支气管肺炎型见两肺中下野弥漫性班片 状、小片状或片状阴影，但很少累及整叶。
肺炎型则呈大量小片状及片状阴影，常
波及整个肺叶，或有小片状阴影的大片状
融合，甚至脓肿形成。可以在短期内迅速
改变形态，一处消散，一处新出现或增加
军团菌是导致免疫功能低下患者肺部 感染的常见病原体，移植患者为高危人群。
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㈠临床表现
军团菌肺炎临床表现多样，尤其在ICH 患者临床表现易受基础疾病和免疫抑制剂影响。 肺炎患者有以下情况应考虑军团菌病的可能：
临床表现为进展性肺炎，伴胸腔积液，并有 缓脉和中枢神经系统症状；
病程中出现低钠血症（≦130mmol/L)； 一般细菌培养未检出细菌。军团菌的临床表 现及X线所见均无特异性，很难与其它肺炎鉴别， 故诊断依赖于病原学及血清学等实验室检查。
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糖尿病并肺部毛霉菌感染 胸片及CT
图1 两性霉素B 治疗第7 天，胸部CT 示右上肺及左肺野散在分布斑片状或结 节状高密度灶 图2 两性霉素B 治疗第12 天胸部X 线片见左肺门显著增大，左肺门区、左肺 底及右肺多发棉絮状小斑片状阴影 图3 出院时胸部平片显示两肺无明显异常
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病原学诊断
⒈非创伤性诊断措施 ⑴直接痰液检查
涂片革兰染色检查可以帮助初步判别革兰 氏阳性或阴性、球菌或杆菌的感染。
抗酸染色适合于结核分枝杆菌、非结核分 枝杆菌的染色。
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⑵痰培养 ⑶血培养 (4)血清学及分子生物学检测
血清学测定对于分离困难的病原体诊断有 一定的帮助，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺 炎支原体、巨细胞病毒、弓浆虫、球孢子菌、 荚膜组织胞浆菌等.
㈡确立病原学诊断的基础上，根据病原微生 物选择敏感和针对性强的抗微生物治疗。
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㈢重建患者的免疫机制及基础疾病的治疗 ICH并发肺部感染单用抗感染药物治疗
不足以完全控制感染，需要改善及重建免 疫功能、基础疾病适时治疗。 ㈣停用免疫抑制剂和细胞毒药
ICH一旦并发肺部感染，如所用的免疫 抑制剂为细胞毒或抗代谢药物应停用。如 糖皮质激素应缓慢撤停，如属于抗器官排 斥药物需要减量。
多数患者早期症状隐匿或轻微，突发高热
起病，缺乏呼吸道症状，即使有咳嗽，以干咳
为主，且病灶极易扩散，有报道器官移植患者
的肺结核中肝、脾、骨髓、骨关节、皮肤受累
Байду номын сангаас
达20－40％。
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ICH并发肺结核的X线表现
以血型播散、支气管播散多见；
血型播散型肺结核近４０％患者病灶散在 分布，疏密不一；
浸润型肺结核多呈现均匀一致的絮状或片 状阴影，酷似急性细菌性肺炎，缺少成人肺结 核的“多形态”特征，肺段分布差异不明显， 中下叶及上叶前段等非好发部位一样常见；
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几种常见的特殊病原体肺部感染
军团菌肺炎 肺结核病 肺真菌病
肺念珠菌病 、曲霉菌病、肺隐球菌病、 肺毛霉菌病、肺组织胞浆菌病、卡氏肺孢 子菌肺炎 巨细胞病毒肺炎
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军团菌肺炎
军团菌是一种独特的需氧菌，无 荚膜，属于细胞内寄生菌。需要特殊的培 养基，在普通的培养基上不生长。吸入污 染的水滴或水雾颗粒为感染最常见的途径。
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⒈普通实验室检查
外周血白细胞增多，中性粒细胞常 增多，伴核左移，淋巴细胞减少。
低血钠、低血磷多见。 约10％有显微镜下血尿和蛋白尿，可伴有 BUN、Cｒ升高。 血沉增快，血清ALT、AST、LDH、CPK等升 高，甚至会出现黄疸，脑脊液检查常阴性，偶 可有中毒性脑病出现。
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⒉病原学检查
临床大多为继发的细胞免疫缺陷，如 淋巴瘤、实体肿瘤患者化疗和放疗，器官移植， AIDS等。
三、体液免疫缺陷
主要见于补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏症（先天 性或后天获得性低γ球蛋白血症）、多发性骨 髓瘤、脾切除等。
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四、皮肤粘膜的完整性受损
各种导管的内放置、烧伤、心瓣膜 置换术、创伤等可引起皮肤粘膜等 损伤， 破坏粘膜的防御功能，易引起皮肤邻近部 位寄植菌和医院内耐药菌侵入机体，发生 肺部感染。