连续PDCA循环模式提高医院电子病历质量_刘盈
PDCA循环对于病案质量管理效果的影响
PDCA循环对于病案质量管理效果的影响
PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种质量管理方法，被广泛应用于病案质量管理。
在病案质量管理中，PDCA循环可以有效地提高病案质量管理效果。
首先，Plan阶段能够帮助医疗机构规划病案质量管理工作。
在这个阶段，医疗机构可以制定病案质量管理计划，并明确工作目标、工作范围、工作内容和工作流程等。
在制定
计划时，医疗机构应考虑病案质量管理的实际情况和需求，以确保计划的可行性和有效性。
通过Plan阶段，医疗机构可以在病案质量管理工作中有所指向，有条不紊地开展工作。
其次，Do阶段能够帮助医疗机构落实病案质量管理计划。
在这个阶段，医疗机构可以按照计划要求执行各项工作，如规范病历填写、审核病历书写、完善病案编码等。
通过Do 阶段，医疗机构可以有效地改进病案质量管理工作，并保障病案质量达到一定的标准。
然后，Check阶段能够帮助医疗机构对病案质量管理工作进行评估和监控。
在这个阶段，医疗机构可以对病案质量管理工作进行检查，发现和纠正存在的问题，以确保质量管
理工作的稳步进行。
通过Check阶段，医疗机构可以实现病案质量管理工作的自我监控和
不断改进，提高病案质量水平。
总之，PDCA循环对于病案质量管理效果有重要的影响。
通过Plan、Do、Check、Act
四个阶段的循环，医疗机构可以实现病案质量管理工作的规范化、有效性和可持续性，为
提高病案质量水平打下坚实基础。
医院文书档案管理中PDCA循环的应用
医院文书档案管理中PDCA循环的应用医院文书档案管理是医院管理工作中非常重要的一环，它涉及到医院的各个部门、各个环节。
为了保证医院文书档案的准确、完整、安全的管理，需要采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环的方式进行管理。
PDCA循环即计划、执行、检查和行动四个环节，是一种持续改进和管理的工具。
在医院文书档案管理中，可以按照以下的方式运用PDCA循环。
首先是计划阶段。
这个阶段主要是针对医院文书档案管理的目标和计划进行制定。
首先要明确文书档案管理的目标是什么，是提高管理效率、提高档案安全性还是提高档案准确性等。
然后根据目标，制定相应的计划，包括制定管理流程、规范制度、制定工作标准和指南等。
接下来是执行阶段。
在计划阶段确定好目标和计划后，就需要按照计划进行执行。
这个阶段包括文书档案的录入、整理、归档等工作。
在执行过程中，需要保证工作的准确性和及时性，避免出现错误和遗漏。
然后是检查阶段。
在执行完成后，需要对文书档案的管理进行检查和评估。
可以通过制定检查标准、进行抽查等方式，对文书档案的管理质量进行评估。
通过检查，可以发现存在的问题和不足之处，并进行分析和总结。
最后是行动阶段。
在检查阶段发现问题后，就需要采取相应的行动来解决问题。
可以制定相应的改进措施，并在实施过程中进行监督和跟踪，确保问题得到解决。
在解决问题后，还要对改进措施的效果进行评估和总结，为下一轮的PDCA循环提供经验和借鉴。
PDCA循环是医院文书档案管理中非常实用的管理工具。
通过不断的计划、执行、检查和行动，可以逐步提高文书档案管理的效率和质量，确保医院文书档案的准确性、完整性和安全性。
PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用
PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用[摘要]目的：分析PDCA循环理论在电子护理病历应用中对质控管理的效果。
方法：选用2020年5月-2021年4月期间本院出院的外科50例，内科46例患者病案作为研究对象，将96份病案分为干预组与常规组，每组各48例，常规组实施常规管理，干预组实施PDCA循环理论管理，比较两组病案质量管理情况。
结果：干预组首页资料完整、手术填补、手术编码完整与疾病编码准确等病案质量管理情况明显优于常规组（P<0.05）。
结论：PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中可以有效提高病案数据管理的质量，确保数据的准确性与及时性。
关键词：PDCA循环理论；电子护理病历；质控管理PDCA循环理论是一种综合的基本质量管理方法，随着人们文化水平的提高，人们越来越重视自己病历的保护，当医疗纠纷发生时，医院与患者都必须依靠病历维护自己的权益，因此，病历对于记录患者的病情和发展是非常重要的。
随着信息技术在医学领域的发展，在计算机网络管理电子病历过程中如何适应现代病历书写是提高电子病历质量管理的新课程，应用PDCA循环理论可严格控制护理记录质量，提高记录准确性[1]。
本研究对2020年5月-2021年4月期间本院出院的96例患者病案进行分析，旨在通过PDCA循环理论的应用提升电子护理病历质量，现分析如下：1资料与方法1.1一般资料选用2020年5月-2021年4月期间本院出院的外科50例，内科46例患者病案作为研究对象，按照随机表法将96份病案分为干预组与常规组，每组各48例，干预组男23例，女25例，年龄23-51岁，平均年龄（22.51±9.34）岁；常规组男24例，女24例，年龄22-52岁，平均年龄（22.97±9.76）岁。
所有病历均选用专人管理的病案，患者一般临床资料并无差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法常规组实施常规管理，患者的病历需要让专业管理人员进行记录，并将病历做好相关的保管。
神经外科门诊病历质量PDCA修正总结
神经外科门诊病历质量PDCA修正总结概述该文档总结了神经外科门诊病历质量PDCA修正的过程和结果。
通过持续的PDCA循环，我们不断改进病历质量，提高医疗服务水平。
PDCA循环计划（Plan）- 分析现有神经外科门诊病历质量的问题和不足之处- 设定改进目标，明确具体的改进措施和时间计划执行（Do）- 在门诊病历书写过程中，加强医生培训和指导，提高病历书写规范性和准确性- 引入电子病历系统，提供模板和规范化的书写要求，减少书写错误和遗漏- 加强与其他科室的沟通和协作，确保病历信息的准确传递和记录检查（Check）- 定期对神经外科门诊病历进行质量检查和评估，发现问题和不足之处- 收集医生和患者的反馈意见，了解病历质量对医疗服务的影响行动（Act）- 根据检查阶段的结果和反馈意见，及时采取纠正措施- 针对病历质量问题进行培训和教育，提高医生的书写能力和规范化意识- 定期组织病历质量讨论会，分享经验和最佳实践，推动病历质量的持续改进修正总结通过持续的PDCA循环，我们取得了一定的成效：- 神经外科门诊病历书写规范性和准确性得到了提高，减少了书写错误和遗漏- 电子病历系统的使用提高了病历信息的传递和记录效率- 与其他科室的沟通和协作得到了加强，确保了病历信息的准确性- 医生和患者对改进后的病历质量给予了积极的反馈然而，我们也面临一些挑战：- 仍有部分医生对病历书写规范化要求认识不足，需要加强培训和教育- 电子病历系统的使用仍存在一些技术问题，需要进一步完善和优化- 部分科室之间的沟通和协作仍需加强，以确保病历信息的全面准确为了进一步提高神经外科门诊病历质量，我们将继续推动PDCA循环，加强培训和教育，完善电子病历系统，并加强科室间的沟通和协作。
通过持续的努力，我们相信病历质量将得到更大的提升，为患者提供更优质的医疗服务。
《基于PDCA法提升住院病案首页信息质量的对策研究》范文
《基于PDCA法提升住院病案首页信息质量的对策研究》篇一一、引言随着医疗信息化的不断推进，住院病案首页作为医疗信息的重要载体，其信息质量对于医疗管理、疾病预防控制、医疗质量评估等方面具有重要意义。
然而，当前住院病案首页信息质量存在一定的问题，如信息不全面、不准确、不规范等，这给医疗管理和疾病防控工作带来了一定的困难。
因此，本研究基于PDCA 法，对提升住院病案首页信息质量的对策进行研究。
二、PDCA法概述PDCA法是一种常用的质量管理方法，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）四个步骤。
该方法强调在质量管理过程中，需要制定计划、执行计划、检查执行结果，并根据检查结果采取相应的行动，以达到持续改进的目的。
三、问题分析与计划制定1. 问题分析：住院病案首页信息质量问题的主要原因包括医生填写不规范、信息系统不完善、审核不严格等。
其中，医生填写不规范是主要原因之一。
2. 计划制定：针对上述问题，我们基于PDCA法制定以下计划：（1）制定明确的填写规范，培训医生掌握规范的填写方法。
（2）完善信息系统，优化数据录入界面，减少数据录入错误。
（3）加强审核力度，对病案首页信息进行定期检查和抽查。
四、执行与检查1. 执行：按照计划，开展医生培训，推广规范的填写方法。
完善信息系统，提高数据录入效率。
同时，对病案首页信息进行定期检查和抽查，发现问题及时反馈并督促整改。
2. 检查：定期对病案首页信息进行质量评估，对比前后信息质量的变化情况，发现改进空间并总结经验。
五、行动与改进根据检查结果，采取相应的行动进行改进。
包括进一步完善填写规范和培训制度、优化信息系统等措施。
持续跟踪病案首页信息质量的变化情况，不断调整和优化管理策略。
六、结论通过基于PDCA法提升住院病案首页信息质量的对策研究，可以有效地提高病案首页信息的质量，为医疗管理、疾病预防控制和医疗质量评估等方面提供更准确、全面的信息支持。
应用PDCA提高电子病历质量
应用PDCA提高电子病历质量PDCA是一个循环质量管理的方法论，以计划、实施、检查、行动四个环节为循环，用于不断提高工作过程和产品质量。
在医疗行业，电子病历是一项尤其需要质量保证的关键工作。
因此，应用PDCA方法提高电子病历质量非常重要，下面将详细介绍。
1. 计划阶段在计划阶段，我们需要明确电子病历质量目标、制定电子病历质量控制计划，并进行资源准备。
目标：制定电子病历完整、准确、规范的标准。
控制计划：对电子病历的录入、打印、备份等流程进行细致的规范说明，构建完整的制度体系。
资源准备：确保医院的相关技术硬件、网络安全等环境能够满足电子病历质量管理的要求。
2. 实施阶段在实施阶段，需要遵照计划的制定路径，逐步推行电子病历质量的具体步骤。
电子病历录入人员：根据制定的规范清单，对病历内容进行规范化录入，确保病历信息完整、准确。
权限管理：按照职责划分，设置不同用户的权限，加强对个人信息的保护控制。
备份管理：对电子病历数据定期备份，以避免数据丢失和损坏。
数据加密：对电子病历数据进行加密，确保数据的安全性和保密性。
3. 检查阶段在检查阶段，需要对电子病历质量进行全面的核查，发现问题并及时调整。
病历审查：针对录入的病历信息，进行专业性审查，排除病历信息的错误和漏洞。
数据审查：根据质量控制计划，检查电子病历的数据准确性和规范性，确保病历信息的正确性。
安全审查：按照安全管理要求，检查电子病历的网络和硬件安全，排除潜在的安全风险。
4. 行动阶段在行动阶段，通过改进和纠正措施，从而对电子病历质量进行提升。
精益改进：对电子病历录入格式和操作流程进行优化，确保规范性和高效性。
纠正措施：对于发现的问题，及时提出并采取纠正措施，加强病历质量的管理和控制。
总结反馈：对于已经实施过的计划，进行总结并提出改进意见，主动寻求用户反馈。
综上所述，电子病历质量的提升需要不断循环PDCA的过程，不断对工作过程进行优化和改善。
通过PDCA的应用，医学单位可以不断提高电子病历质量，增强工作效率和质量保障。
pdca循环在病历质量管理中的应用实例研究
pdca循环在病历质量管理中的应用实例研究
PDCA循环（也称为Deming循环或Shewhart循环）是一种持
续改进的管理方法，其中PDCA代表Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）。
在病历质量管理中，PDCA循环可以应用于以下实例研究：
1. 改进病历编写流程：通过使用PDCA循环，医疗机构可以
制定计划，包括培训医务人员、优化病历模板和确保准确的文档填写。
执行计划后，通过检查病历的质量，包括内容是否完整、准确性和清晰性。
根据检查结果，医疗机构可以采取行动，例如修改模板或提供额外的培训，以进一步改进病历编写流程。
2. 提高病历文档的准确性：在PDCA循环中，医疗机构可以
制定计划，如让医务人员参与文档培训、提供更详细的文档编写指南和使用电子病历系统进行文档存储。
执行计划后，医疗机构可以通过检查病历的准确性，如检查是否存在缺失、错误或模糊的信息。
根据检查结果，医疗机构可以采取行动，如提供反馈和培训，以帮助医务人员改进病历文档的准确性。
3. 提高病历文档的完整性：通过PDCA循环，医疗机构可以
制定计划，如培训医务人员编写完整的病历、使用文档检查工具和建立检查流程。
执行计划后，医疗机构可以通过检查病历文档的完整性，如确保所有必要的信息都包含在病历中。
根据检查结果，医疗机构可以采取行动，例如提供反馈、修改培训内容或改进检查流程，以进一步提高病历文档的完整性。
总之，PDCA循环可以帮助医疗机构持续改进病历质量管理，通过制定计划、执行计划、检查结果并采取相应行动，来不断提高病历编写流程、文档准确性和完整性。
运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究
运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究目的通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预，全面改进我院病历质量，提高医生病历书写水平，并推广相应成功经验。
方法运用PDCA管理基本理论，制定流程图等管理工具，对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析，将病历质量做统计图分析。
结果实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高。
结论PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。
标签：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。
病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。
目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。
1收集资料1.1 F阶段--查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。
1.2 O阶段--成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。
1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。
2现行病历书写工作流程2.1住院医师采集病史2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。
2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。
2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。
2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。
2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。
PDCA循环在门诊电子病历系统上线中的应用
PDCA循环在门诊电子病历系统上线中的应用本文主要介绍我院为加快门诊电子病历系统的上线进度，在系统上线中应用经典的戴明环管理方法。
PDCA循环的实施，确保了系统上线的进度，增强了院内各科室间的沟通与协调，提高了门诊电子病历的使用率。
Abstract：This article mainly introduces the hospital’s on-line progress to speed up the outpatient electronic medical record system，and applies the classic Deming ring management method in the system.The implementation of the PDCA cycle ensures the progress of the system on-line，enhances communication and coordination among departments within the hospital，and improves the use rate of outpatient electronic medical records.Key words：PDCA cycle；Outpatient electronic medical record；Hospital information systemPDCA循环是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，所以又称戴明环。
PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）[1]。
PDCA循环不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。
门诊电子病历系统不仅提高了病历书写的规范性与准确率，保障了用药安全，还提升了医生的工作效率，缩短了患者的就诊时间，融洽了医患关系，保障了患者就诊信息的安全性，确保了患者的持续治疗，实现了医疗数据的永久性和连续性。
医院文书档案管理中PDCA循环的应用
医院文书档案管理中PDCA循环的应用
PDCA循环是指计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Action）循环，是一种管理工具和方法，通常用于持续改进和问题解决。
在医院文书档案管理中，PDCA循环可以应用于提高文书档案管理的效率和质量，保证医院的正常运行。
以下是PDCA循环在医院文书档案管理中的应用：
一、计划（Plan）
在文书档案管理中，计划阶段需要明确目标和指标，确定具体的工作计划和流程。
制定文书档案管理的相关政策和规章制度，明确各个环节的责任和权限，确保文书档案的完整性和准确性。
还需要进行资源调配，制定档案管理的预算和人员配备计划，确保相关资源的充足和合理利用。
二、实施（Do）
在实施阶段，需要按照计划进行具体的操作和任务执行。
医院可以建立起科学的档案分类和编码体系，确保各种文书档案可以按照规定的流程进行管理和归档。
医院还需要建立起完善的档案管理系统和信息技术支持，方便文书档案的查找和调取。
三、检查（Check）
在检查阶段，需要对实施结果进行评估和检查，以确定是否达到预期目标。
可以通过内部审核、外部评估等方式，对档案管理工作进行评估和检查。
还可以定期开展档案质量抽查，对档案的完整性、准确性和及时性进行检查，发现问题和差异，并提出改进措施。
四、行动（Action）
在行动阶段，需要针对检查结果进行分析和评估，确定问题和改进的方向。
对于发现的问题和差异，可以及时采取措施进行纠正和改进，完善档案管理工作。
还需要定期组织培训和教育，提高医务人员对档案管理的认识和意识，确保文书档案管理工作的规范和标准化。
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随着医院电子病历系统的应用，电子病历的质量管理已成 为医院管理的重要内容。电子病历是医院临床信息系统中的 核心组成部分，其 质 量 管 理 的 状 况 标 志 着 医 院 管 理 的 水 平，强 化电子病历的质量控制已成为提高病案管理乃至整个医疗质 量的突破口［1］。电子病历的目的与意义并不是要将纸质病历 取而代之，旨在提 供 纸 质 病 历 无 法 提 供 的 服 务，以 便 提 高 病 历 质量和提升工作效率［2］。
Abstract Objective To discuss the application and feasibility of the continuous PDCA cycle mode in the continuous improve-
ment of the quality of hospital electronic medical records，and to establish the long-term？ mechanism of hospital electronic medical
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主任医师诊断分析能力的差别，使病历失去了临床、教学、科研 的价值。 1. 1． 1. 5 病历存在错项、缺项。因医师书写病历记录时的马 虎大意，导致病历信息错误或漏缺等情况。如遗漏重要阳性体 征、缺少重要检查结果、会诊记录等。 1. 1． 2 原因分析。 1. 1． 2. 1 医生责任心不强或对病历的意义和重要性认识不 足。病历不仅 是 对 患 者 诊 治 全 过 程 的 文 字 记 载，也 是 临 床 教 学、科研的重 要 资 料，它 能 比 较 真 实 地 反 映 医 疗 质 量、技 术 水 平、工作态度和 责 任 心。部 分 医 生 片 面 理 解 医 疗 质 量，认 为 只 要重视临床医疗 和 手 术 操 作 的 质 量 就 行，在 工 作 中 只 注 重 做， 不注重书写，特 别 是 在 患 者 多、工 作 繁 忙 时，容 易 忽 视 病 历 质 量，引起缺项、漏项，甚至遗漏重要的病史［9］。 1. 1． 2. 2 电子病历系统设置有缺陷。电子病历系统允许对病 程记录等信息进 行 复 制 和 粘 贴，这 是 电 子 病 历 的 一 大 特 点，也 是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观的讲，信息复制 粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但 这一功能是典型的“双刃剑”［10］，书写过程的复制与粘贴，会造 成内容失真，使病历记录的真实性存在隐患［11］，实践中它已经 成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。
图 1 鱼骨图进行不规范病历的原因分析
1. 1． 3 制定计划。制定第一轮 PDCA 循环周期为 1 年，本轮重 疗质控、手术等待时间控制、个体纠错培训。在每个模块内又
点就上述影响病历质量的原因进行改进。
包含各自的质控指标，如病历书写质控内容包括 11 个质控指
1. 2 实施阶段（ do）
标：入院 24 小时内未完成入院记录，入院 8 小时内未完成首次
PDCA 循环的有效应用，可促进医院全面质量管理水平持 续提升［5］。把 PDCA 运用在医疗质量管理工作中，可去除不必 要的程序，提高工作效率。北京协和医院内分泌科应用 PDCA 循环，通过定期业 务 学 习、运 行 病 历 抽 查、及 时 反 馈 整 改、优 秀 病历展示等方法综合控制病历质量，使该科的病历质量维持了 较好水平［6］。王向云将 PDCA 循环运用到病案归档管理中，明 显提高了出院病案归档率［7］。赵玉娟应用循环法对医护人员 洗手行为进行循 环 管 理，在 短 期 内 医 护 人 员 洗 手 执 行 率、洗 手 正确率、手细菌检 测 合 格 率 明 显 提 高，有 效 地 提 高 了 医 护 人 员 手卫生依从性及质量［8］。
1. 2． 1 制定措施。针对临床目前存在的问题及导致问题的原 病程，入院 48 小时内未完成主治医师首次查房记录，入院 72
因，提出一系列针对性措施来规范医生的诊疗行为。
小时内未完成副主任以上医师首次查房记录，入院前 3 天未完
1. 2． 1. 1 电子病历实时质量控制模式。运行病历的监控是提 高医疗质量确保医疗安全的重要举措［13］。利用信息系统实现
1. 1． 2. 3 医生理论知识和实践经验薄弱。医院大部分病历书 写工作由研究生、实习生、进修人员承担，由于这部分人员接触 临床工作和病历 书 写 时 间 较 短，理 论 知 识 和 实 践 经 验 都 不 足， 容易出现病历记录不完善、缺项、错项、病历内涵质量不高等病 历书写缺陷。再加上上级医师疏于指导，易出现病历书写不规 范现象。 1. 1． 2. 4 医院电子病历质控体系不健全。在现有的医疗体制 下，医疗过程中对 疾 病 的 诊 断、治 疗 效 果 的 重 视 要 远 远 大 于 对 病历书写质量的重视。对此，2013 年 11 月 20 日国家卫生计生 委 、国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定（2013 年版） 》中明确规定：医疗机构应当建立病历质量定期检查、评 估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理［12］。 1. 1． 2. 5 医生工作负荷大。作为北京市三甲医院，患者数量 多，病床周转快，医生工作量大，再加上科研、教学任务，致使医 生精力不足，导致病历书写疏漏。 1. 1． 2. 6 入院流程设置的缺陷及病人在院管理不到位。部分 病人在入院过程 中 存 在 办 理 完 入 院 手 续，延 迟 入 住 病 房 情 况， 导致医生不能及时查看病人，甚至部分病人还存在擅自离院现 象。
成每日病程记录，提前完成手术记录（ 即手术未结束书写） ，超 时完成手术记录，未 按 时 完 成 术 后 首 次 病 程 记 录，未 按 时 完 成
对每一份运行病历的实时动态监控，依据卫生行政部门的有关 术后 3 天每日病程记录，终末不合格病历，病案召回。院级质
管理规定设立明确时限，对病历文书、记录进行全面时限监控。 控部门通过信息化监控及专家评定，每周对运行病历及终末病
records management for improving the quality of electronic medical records． Methods By investigating the existing hospital electronic
medical records，the continuous PDCA cycle mode was applied to analyze unreasonable phenomena，enforce，feedback and summa-
因分析，制定计划、实施执行、反馈效果并总结。结果：运用连续 PDCA 循环后，医院电子病历缺陷率明显下降。结论：连
续 PDCA 循环管理模式用于改善电子病历质量效果显著，可在医院质量管理中推广使用。
［关键词］ PDCA 循环；电子病历系统；质量控制
［中图分类号］ Ｒ 197. 323. 1
［文献标识码］ A
rize． Ｒesults After the application of the continuous PDCA cycle mode，hospital electronic medical recordeased． Conclusions The application of the continuous PDCA cycle mode could obviously improve the quality of electronic medical
［文章编号］ 1004-4663（2014）09 － 659 － 04
Applying the Continuous PDCA Cycle Mode to Improve the Hospital Electronic Medical Ｒecord Quality． / LIU
Ying，et al． / / The Chinese Health Service Management．
【医院管理】
中国卫生事业管理 2014 年第 9 期（总第 315 期）
连续 PDCA 循环模式提高医院电子病历质量
刘 盈△，黄 丹，赵 越 （ 北京大学人民医院，北京 100044）
［摘要］ 目的：探讨连续 PDCA 循环模式在提高医院电子病历质量中的应用及可行性，建立医院电子病历管理长效
机制，提高电子病历质量。方法：对医院电子病历存在的问题进行现状调查，运用连续的 PDCA 循环对不合理现象进行原
大模块组成：病历书写质控、会诊质控、合理用药质控、临床路 题每日以短信及《医疗质控日报》的形式发给科室质控员及科
径质控、ICD 诊断填写质控、死亡质控、输血质控、癌痛规范化治 室主任。
PDCA 循环是管理学中的一个通用模型，是全面质量管理 应遵 循 的 科 学 程 序，包 括 P （ plan） —计 划、D （ do） —执 行、C （ check） —检查、A（ action） —总结 4 个阶段。PDCA 循环贯穿于 整个管理活动的各个关键环节，并周而复始不停顿地运转。每 一个循环都会促使关键环节控制体系的持续改进，从而促进管 理系统的不断完善［3］。其应用原理符合认知规律的“实践认知 →再实践→识别”。这是上升规律的科学总结［4］。
△通讯作者：刘盈
1 第一轮 PDCA 循环 1. 1 计划阶段（ plan） 1. 1． 1 现状分析。组建电子病历质控工作组，由医务处质控 管理员、信息中心工程师及各临床科室质控员组成。工作组定 期 就 医 院 住 院 病 历 书 写 常 出 现 的 问 题 进 行 会 议 讨 论、总 结 分 析，并就其原因进 行 深 度 探 讨，并 用 鱼 骨 图 说 明 病 历 书 写 不 规 范的因素。见图 1。 1. 1． 1. 1 盲目复制和粘贴，导致书写内容与实际病情不相符 合。临床医生为了提高电子病历的书写速度，常常依赖电子病 历的模板和复制 粘 贴 功 能，不 能 客 观、真 实 地 记 录 患 者 的 情 况 及病情变化，导致入院记录、病程内容千篇一律，甚至出现了一 些低级错误。 1. 1． 1. 2 病历时效性得不到保障。卫生部《病历书写基本规 范》明确要求：入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院 后 24 小时内完成；首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完 成；主治医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内完成。 但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时或提 前现象，甚至在病人转科、出院才发现某些记录未完成，这样往 往会埋下医疗纠纷和事故隐患。 1. 1． 1. 3 病历未能反映出临床医疗行为是否合理规范。患者 某项辅助检查的结果没有被充分用于治疗方案中，对是否一定 需要采用某种治疗方案没有进行描述。 1. 1． 1. 4 病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三级查房 的内涵。部分查房 记 录 多 是 把 症 状、体 征 罗 列，主 治 医 师 查 房 记录和主任医师查房记录内容过于相似，体现不出主治医师和