脑卒中患者常见的综合征
脑卒中后肩部问题---肩
定远县总医院 李刚
• 肩—手综合征( shoulder-hand syndrome， SHS)又称为反射性交感神经营养不良 • 是脑卒中常见的并发症。
• 脑卒中后的肩—手综合征通常是指脑卒中 后3个月内患侧上肢的肩部、手指、腕关节 疼痛，活动受限及血管运动障碍所致手背 部皮肤发红、发绀、皮肤温度增高，重者 可出现关节僵直、皮肤及肌肉萎缩或挛缩。 • 报道最早的是发病后第3天出现，发病率为 12.5%----74.1%。
• 口服泼尼松（强的松）： • 对部分难治的水肿及疼痛可能会有帮助。 • 在认真权衡激素用利弊的前提下，一般采 用泼尼松30mg晨起顿服，见效后减量，每 3天减量5mg， • 为避免副作用，最多服用不超过2周
西医药物治疗
• 钙通道拮抗剂： • 钙拮抗剂疗效的可能治疗机制是：①扩张 血管，拮抗去甲肾上腺素对动、静脉作用； ②阻滞通道蛋白，干扰再生神经产生的异 位冲动。 • 主要药物有尼莫地平、硝苯地平硝苯地平 等，
冰疗：
• 适度冰冻环境可使血管收缩，加速血液循 环。方法是用一小塑料桶，内置半桶冰和 水，比例为2：1。将患者的患手伸没人冰 水桶中，每次不超过1分钟，取出患手数秒 后再插入水中，依患者的耐受程度，每一 治疗过程浸3次，每日做1次治疗。
针刺治疗：
• 针刺治疗有助于疏通经络，通畅气血，可 用体针及腕踝针。取穴：肩井、肩鹃、曲 池、手三里、外关、腕骨、八邪。采用平 补平泻，留针15—30分钟，10次为1疗程。
• 肩—手综合征于1994年被国际疼痛研究学 会归为与交感神经介导性密切相关的疼痛， 但其确切病理生理机制尚不明确。
• 目前认为，肩—手综合征的发生发展是多 种因素共同作用的结果，包括交感神经作 用、周围性损伤、神经源性炎症及中枢神 经系统的改变。
脑卒中常见的合并症及其处理
脑卒中患者如果没有及时得到良好的治疗，多出现以下合并症:
脑卒中常见合并症
原因
肩关节半脱位
肩关节半脱位（glenohumeral subluxation GHS）又称不整齐肩（the malaligned shoulder），便瘫病人常见,多在头3周发生，发生率0～81%。随着时间推移，肌张力逐渐增加，半脱位症状随之减轻或消失.
第三期(后遗症期)：皮肤、肌肉萎缩更加明显.手指完全挛缩，畸形.
诊断要点：手浮肿和皮温变化。典型表现是肩部疼痛、手浮肿和疼痛、皮温上升、消肿后手部肌肉萎缩、直至痉挛畸形。
交感神经系统和上肢的感受性:在受到疼痛、脑部病灶、情绪变化及皮肤病变等内外因素的刺激或影响时,出现血管运动系统和皮肤腺体功能紊乱。
发病机制尚不清楚。Βιβλιοθήκη 肢体痛出现率较高，以上肢多见。
循环障碍、运动不足，以及偏瘫侧痛觉过敏.
挛缩
与挛缩有关的主要是疏松结缔组织和致密结缔组织。偏瘫后关节出现严重的运动障碍，关节囊部位的结缔组织由疏松的结合向致密的结合发生变化.在肌肉痉挛、关节固定不动及局部循环不良等情况下,肌间结缔组织胶原纤维增多，弹性与活动性下降,限制肌肉活动，使肌肉被动缩短，即肌性痉挛.
肌肉不活动引起的肌肉容积缩小、肌力和耐力下降。需要明确的是：脑卒中偏瘫病人功能恢复的重点是支配能力而不是肌力,在支配能力恢复前，过度训练肌力是有害的。
异位性骨化
异位性骨化分三种:进行性异位性骨化;外伤后异位性骨化，。脑卒中等中枢神经系统疾患引起的瘫痪部位的异位性骨化。
脑卒中异位性骨化的好发部位依次是髋、膝、肩、肘关节。一般在发病数月后产生，可伴有局部疼痛和关节挛缩。
关节活动受限是由肌（胶原纤维)的变化引起还是关节囊的变化引起.如足下垂，如果屈膝后，足背屈得以缓解,则是由于腓肠肌痉挛引起。
脑卒中后肩-手综合征的中医药治疗进展
脑卒中后肩－手综合征的中医药治疗进展摘要】肩-手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS),又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy,RSD),是偏瘫患者常见的并发症, 如不及时治疗,手部皮肤肌肉萎缩,手指挛缩,手功能丧失。
至今SHS无特异性疗法，而目前临床上中医药治疗效果较好，本文就近几年来中医药治疗该病现状作一综述。
【关键词】肩手综合征脑卒中中医药治疗进展肩-手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS),又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy,RSD),是偏瘫患者常见的并发症,其发生率在12% ～74.1%[1]。
根据临床表现,SHS可分3期:Ⅰ期表现为手部肿胀,色泽改变,肩、手部有疼痛性运动障碍;Ⅱ期表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻,肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失,开始出现肌肉萎缩;Ⅲ期表现为手和肩部呈营养不良性改变,肌肉萎缩明显,关节活动受限,挛缩[2]。
SHS如不及时治疗,手部皮肤肌肉萎缩,手指挛缩,X线上有广泛的骨腐蚀,手功能丧失[3]。
至今 SHS 无特异性疗法，而目前临床上中医药治疗效果较好，现将中医药治疗进展综述如下：1 针灸治疗1.1针刺治疗结合艾慈灸治疗吴雪梅[4]等采用针刺结合艾慈灸治疗SHS，针灸组用针刺加艾慈灸治疗，针刺组进行针刺治疗，方法：⑴针刺治疗取穴：肩髎、肩髃、肩贞、臂臑、臑会、曲池、合谷、条口(均取患侧)，每日1次，留针30min，10次为l个疗程，疗程间隔2天。
于每个疗程结束进行 VAS 积分评定。
3个疗程结束总结疗效。
⑵艾慈灸治疗取穴：肩髎、肩髃、肩贞。
操作：在每次针刺治疗结束，选取上述穴位，艾慈灸（舒适型）进行穴位贴敷，约10h取下。
l0次为l个疗程，每疗程间隔2天。
3个疗程结束总结疗效。
疗程均为30天。
脑卒中综合征
脑梗塞早期征象(4-6h显示)
• 早期脑梗死CT征象-1 MCA高密度征（30min-6h出现，24h-7d消失） –M1段血管闭塞的标志（血栓形成或栓塞）
• 早期脑梗死CT征象-2 皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑沟 变浅
• 早期脑梗死CT征象－3 MCA圆点征
早期脑梗死CT征象
MCA高密度征 –M1段血管闭”→严重血流量减少使远端管 腔塌陷（造影显示），但TCD可探及
• 症状在闭塞同时或闭塞后出现，慢性低灌流状 态→贫困灌注，但罕有持续。
• 个别出现一过性症状，尤其在血流动力变化时 ，（出现眼动脉的交叉瘫）
• 肢体抖动性TIA的低灌注征象（站立或活动时 对侧屈曲伸直样抖动，坐下躺下停止）
语言在左侧大脑半球后部接受→胼胝体到右额叶 。右半球控制左肢,ACA梗死时，胼胝体和相邻白 质纤维受累，无论左侧还是右侧ACA梗死破坏了 这个传递通路。 • 异手征：一只手对抗另一只手（似乎有意识的干 扰）或不自主的活动。 • 强握征：额叶病灶对侧 • 突发双侧ACA梗死：发育不全或一侧A1缺如，突 发额叶痴呆、小便失禁、双下肢无力
• 常见TIA症状：①复视；②头晕，但通常没有天 旋地转感；③双下肢无力；④不同肢体发作性无 力
• 部分发病前有显著头痛,常位于枕部,并向头顶扩散 • 主要供血区是脑桥，故常引起双侧脑桥基底部缺
血，而被盖部有丰富的侧枝（来自SCA）。延髓 和小脑通常不受累 • 有认为基底动脉闭塞患者即使在发病后24h才开始 治疗，静脉内溶栓和动脉内溶栓均被证明有效
⑷同侧共济失调（绳状体损害） ⑸同侧Horner综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，
交感神经下行纤维受损）
Wallenberg’s以下情况预后差
脑卒中后废用综合征
脑卒中后废用综合征
REPORTING
目录
• 脑卒中后废用综合征概述 • 脑卒中后废用综合征的治疗 • 脑卒中后废用综合征的预防 • 脑卒中后废用综合征的康复护理 • 脑卒中后废用综合征的科研进展
PART 01
脑卒中后废用综合征概述
定义与分类
定义
脑卒中后废用综合征是指由于脑卒中 导致的肢体瘫痪、长期卧床、缺乏运 动等原因引起的肌肉萎缩、关节僵硬 、骨质疏松等一系列并发症。
临床表现与诊断
临床表现
患者可能出现肌肉萎缩、关节僵 硬、骨质疏松等症状，同时可能 出现肢体感觉异常、疼痛等表现 。
诊断
根据患者的病史、临床表现和相 关检查，如肌电图、关节活动度 检查等，可以对脑卒中后废用综 合征进行诊断。
PART 02
脑卒中后废用综合征的治 疗
药物治疗
抗血小板聚集药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于 预防血栓形成，降低脑卒中复发
康复护理过程中，患者通过逐步实现 自我照顾和独立生活，可以增强自信 心，提高应对日常生活的勇气。
预防并发症
有效的康复护理可以预防脑卒中后的 肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，降低 长期残疾的风险。
康复护理的方法与技巧
被动运动
主动运动
对于无法主动活动的患者，可进行被动运 动，如关节屈伸、肌肉按摩等，以防止关 节僵硬和肌肉萎缩。
定期评估
定期评估患者的康复进展情况 ，根据评估结果调整康复计划
，确保康复效果。
坚持康复
脑卒中后废用综合征的康复是 一个长期的过程，患者应坚持 进行康复训练，不可半途而废 。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的康复 过程，给予患者关爱和支持， 共同促进康复进程。
脑卒中后废用综合征
主题：脑卒中后废用综合征
目录
1
基本概念
2
原因
3
临床表现及预防措施
基本概念
定义
指因长期卧床或长期的肢体制动等机体处于不活动状态而产生 的继发障碍。
是脑卒中最常见的继发并发症。 典型表现为废用性肌无力及肌萎缩、关节挛缩、废用性骨质疏
松等。
原因
原发病的性 质决定治疗 上保持静卧
老年人患病 后活动更少
忧郁常使患 者不愿活动
因长期使用 支具、石膏、 夹板固定使
活动受限
原因
中枢性或 周围性运 动麻痹
骨关节疾病
由于不正确搬 动患者或功能 练习导致关节 疼痛，从而限
制了活动
由于感觉障 碍，缺少刺 激，导致活
动减少
临床表现及预防措施
临床表现
废用性肌 无力和肌
萎缩
关节挛缩
直立性低 血压
临床表现及预防措施
预防措施
骨质疏松 负重站立 进行力量、耐久力和协调性的训练 肌肉等长收缩、等张收缩 尽早恢复日常生活 如患者不能自行站立，可以在平行杠内站立或行
走，或者借助支具
主要危险因素
预防措施
01 定时变 换体位
保持皮 02 肤清洁
干燥
适当肢 03 体被动
活动
04 局部 按摩
⑴ 定时变换体位，开始时动作缓慢，逐渐提高速度 ⑵ 平卧时，头高于足3-5cm，随着病情稳定，逐渐抬高，以患者能耐受为准 ⑶ 适应性四肢主动或被动运动 ⑷ 深呼吸运动可刺激反射性血管收缩，颅压高者禁忌
临床表现及预防措施
预防措施
直立性低血压 具体方法：
⑸健侧肢体、躯干、头部做阻力运动 ⑹ 按摩皮肤，冷水摩擦 ⑺下肢、腹部使用弹性绷带
脑卒中患者的肩部问题
2.4物理因子和药物等治疗[2，6]局部物理因子（如低中频电疗、超声治疗）的应用，某些镇痛和抗痉挛药物使用，局部注射类固醇制剂或交感神经阻滞，以及必要时手术松解肩内旋肌等治疗措施有益于缓解肩痛。按摩疗法、静息位夹板、压力手套，以及手指和腕关节适度的被动活动有助于改善手和腕关节的肿痛，防止肌肉萎缩和关节挛缩畸形。
2肩痛的预防与治疗
积极预防和早期诊治偏瘫肩痛有助于脑卒中患者上肢主动运动和功能活动能力的改善，对其整个康复进程也将起到积极的作用。
2.1正确的肢位摆放[5，12]脑卒中患者发病后，患侧上肢主动运动尚未出现，或主动运动控制能力差时，正确的患肢摆放对预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩和腕与手的肿胀，防止肩痛有重要的临床意义。患者在坐位时，患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下拖垂，以及腕关节和手指关节的屈曲。在仰卧位时，患侧肩胛骨下需垫枕，使其处于前伸位，同时，患侧上肢也应垫枕，并呈伸展位，掌心向上。在健侧卧时，患侧上肢伸直有支撑，并有掌心向健侧和肩胛骨前伸位。在患侧卧时，患侧伸直和肩胛骨前伸，并有掌心向健侧。正确的肢位可以获得正确的本体刺激，从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡，利于患肢的功能恢复。
2.3患肢负重与肩托[5，9]患肢负重是指患者在坐位下，重心稍向患侧移，患侧肩关节外旋并稍外展伸肘，手掌支撑，手指伸直并拇指外展。这是一种增加本体刺激和抑制异常肌张力的有效方法，对防治肩关节脱位和肩痛有效。在软瘫期，肩托的应用对防治肩关节半脱位有积极的作用，但长期和不适当的使用，可增强异常肌张力，从而影响上肢的功能活动，因此，合理使用肩托有助于偏瘫上肢的康复。
痛的原因
从生理学和解剖学的角度来看，肩关节是一个复合关节系统，它可在5个不同部位产生功能效应：盂肱关节、肩峰下关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨与胸壁的连接[4]。肩关节及其周围组织结构和功能的完整，是保证上肢功能正常和身体协调运动的基础。脑卒中患者发病后，通常表现有肌张力异常，包括软瘫期的肌张力低下和痉挛期的肌张力增高，其中痉挛期患侧上肢以屈肌张力增高为主，表现为患侧肩胛骨后缩并下沉，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲并前臂旋前或旋后，腕关节屈曲、尺偏，手指屈曲、内收[5]。由于肩关节缺乏正常的保护性和反射性随意肌肉活动，而易于受到伤害。
脑卒中综合症和定位
脑卒中综合征和定位
后循环--脑干综合征
2. 主要由大脑后动脉的分支闭塞引起，根 据中脑受损部位的不同有多种综合征。如 Weber 综合征，指中脑腹侧部，损害了同 侧动眼神经与位于脚底中部3/5的锥体束， 表现为同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。红 核受累可出现震颤。
中脑卒中
1.由基底动脉分支闭塞引起 (1)中脑背侧闭塞:核上性向上凝视麻痹，瞳孔对 光反射消失，眼球震颤。 (2) 中脑腹侧闭塞:意识水平下降，双眼向下凝视 麻痹。
脑卒中综合征和定位
前循环--颈内动脉狭窄和闭塞
颈内动脉狭窄和闭塞----大脑半球缺血表现
大脑半球梗死最常见于大脑中动 脉区域，主要表现为对侧无力(面 部和上肢元无力较下肢明显) ， 伴有对侧感觉障碍、失语等。
1.有些严重的颈内动脉狭窄的患 者，可连续几周出现短暂的、反 复的短暂性脑缺血发作(TIAs) 。 2. 可出现短暂的发作性肢体抖动， 被称为肢体抖动性 TIAs。
病灶对倒脸部和手瘫痪及感 觉障碍，传导性失语，失用 症，古茨曼综合征(左侧损 伤) ，结构性失用(右侧损伤)
病灶对倒偏瘫，偏身感觉障碍， 凝视麻痹，空间忽视症， Broca 失语（左侧损伤） 病灶对侧偏盲或者上象限 盲， Wernick 失语(左侧损 伤)，结构性失用(右侧损 伤）
脑卒中综合征和定位
尿失禁、病灶对侧偏瘫、液 漠，经皮质运动性失语或运 动、感觉性失语，左侧肢体 失用 病灶对侧腿、髋部、足部、 肩部瘫痪、足部感觉缺失， 经皮质运动性失语或运动、 感觉性失语，左侧肢体失用
脑卒中综合征和定位 脉络膜前动脉----解剖
前循环--脉络膜前动脉闭塞综合征
起自颈内动脉， 位于后交通动脉和大脑前、中动脉起始部之间。第一个弯曲称池 段，是进入脉络裂前的一部分；第二弯曲称为丛段，是进入脑室的部分。
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脑卒中患者常见的综合征
*导读：防治的关键是对这些综合征有足够的认识，早期进
行预防，早期介入正确的康复治疗(请注意，康复治疗是主动治
疗而不是被动消极等待康复)。
只要血压、呼吸、心率、体温等
生命体征稳定、意识清楚，神经系统征状不再恶化，卒中48小
时后即可进行。
……
脑卒中是严重危害健康的疾病，它不仅剥夺了人们的健康和幸福，更常造成偏瘫、失语、痴呆，严重损害生活质量，对个人、家庭和社会造成沉重负担。
其重要原因就是不能正确认识、预防和治疗病程中出现的一些综合征。
废用综合征脑卒中由于发病急，病情危险，在急性期为抢救生命，常常强调卧床休息，绝对制动；在生命体征平稳后，也没有及时实施康复治疗。
久病卧床1～2个月后，由于活动不足，发
生关节挛缩僵硬、活动不灵、肌肉萎缩、骨质疏松，有的还会发生直立性低血压，这就是很常见的废用综合征。
由于病人瘫痪，家人常感到无望，有的医生也交待“慢慢恢复吧！”因而没有及
时积极介入康复治疗，是造成此综合征的重要原因。
误用综合征病人的生命体征平稳后，可以进行被动活动，但由
于医生和家属不了解脑卒中后肢体恢复的规律，没有按恢复规律去做。
被动运动方法不当或运动过量，易于造成肩关节脱位、肩关节周围炎、膝关节过伸、骨关节变形等，这叫误用综合征。
造
成误用综合征的另一个原因是体位不当。
肩手综合征肩手综合征指脑卒中后并发肩膀部活动疼痛，同侧
手痛、肿胀、皮肤菲薄，温度升高或降低。
最易发生于病后1～3月，如不及时治疗，常致关节挛缩畸形难以恢复。
造成此综合征的常见原因是长期不适当的体位及护理或训练不当，引起植物神经功能障碍。
局部缺血坏死综合征——褥疮由于长期卧床，肢体活动受限，
使受压部位血液循环不良，受压组织缺血坏死，皮肤、皮下组织甚至肌肉溃烂，长期不愈合，这就是褥疮。
褥疮最常发生于骶骨、跟骨及踝关节外侧，绝大多数因护理不当造成。
一旦发生这些综合征，治疗很困难，往往事倍功半，效果极差，对病人造成严重威胁。
防治的关键是对这些综合征有足够的认识，早期进行预防，早期介入正确的康复治疗（请注意，康复治疗是主动治疗而不是被动消极等待康复）。
只要血压、呼吸、心率、
体温等生命体征稳定、意识清楚，神经系统征状不再恶化，卒中48小时后即可进行。