危重症患者的营养支持
危重症病人的营养支持
下一页 返回
第二节 肠外营养支持
• 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少乃至停止PN支持，联 合肠道喂养或开始经口摄食。
• （二）禁忌证 • 1. 早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段或存在严重水电解质与酸
肪双能源共同供能为首选，其比例应根据病人的代谢状况、疾病特点 等确定。糖与脂肪热量比可为3∶2或1∶1，即糖在非蛋白质热量中比 例为50％~60％左右，脂肪为50％~40％左右。 • （2）蛋白质供给量：蛋白质1~3g/（kg·d），因为蛋白质的含氮量 为16％，即摄入1g 氮约需6.25g蛋白质；在补充蛋白质时，必须给予 适当的非蛋白热量（糖和脂肪），以避免蛋白质作为热量被消耗。经 典的热氮比为100~250kcal∶1g氮。在严重应激下，热氮比应适当缩 小，（100~150）∶1。
蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为：收集病人24h尿，测定 肌酐量，连续3d，算出平均值，除以相同性别身高的正常人排出肌 酐的标准值，即得CHI。评定标准为>90％为正常。临床应用尚有困 难，因为CHI受年龄、疾病的影响，且我国尚未建立健康成人的标准 CHI。 • （3）氮平衡（nitrogen balance，NB）：是营养治疗期间判定营养 支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。比较每日摄入的氮 量与排出的氮量称为氮平衡测定。
上一页 下一页 返回
第一节 概述
• 2. 皮褶厚度（thickness of skin-fold，TSF） 反映体内脂肪储备量 。临床上常用肱三头肌皮褶厚度。其测量方法为：被测者上臂自然下 垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏此处的皮肤及皮 下脂肪并向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量皮褶的厚度（mm ），卡尺的压力为0.098kPa，卡尺应固定接触皮肤3s后再读数，一 般要求在同一部位测量3次，取平均值为测量结果（图13-1）。成人 平均理想值为男12.3mm，女16.5mm。
危重症患者的营养支持和护理
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重病人营养支持-V1
危重病人营养支持-V1危重病人营养支持是指通过科学合理的营养治疗，维持危重病人机体代谢平衡，提高免疫力，促进病情恢复和预防并发症的手段。
它是危重病人综合治疗的重要组成部分，以下是关于危重病人营养支持的重新整理：一、概述危重病人营养支持是指应用适当的营养疗法，包括口服、鼻饲、胃肠外营养等手段，以满足病人的营养需求，提高病人的营养状况和免疫力，改善预后。
二、营养支持的重要性1.缩短病程：营养支持能够维持患者正常代谢，促进组织修复，缩短病程，使病人尽早康复出院。
2.减少并发症：适当的营养支持能够防止营养不良和多器官功能不全等并发症的发生，提高抗病能力。
3.提高免疫力：营养支持能够保持患者体内免疫细胞的数量和功能，提高病人的免疫力，预防感染和其他并发症的发生。
三、营养支持的方式1.口服饮食：对于部分危重病人，口服饮食可以维持营养状态，但需要合理调配饮食，包括控制热量、蛋白质、脂肪等成分。
2.鼻饲：对于不能口服的危重病人，可以通过胃肠道进餐的方式进行鼻饲，比如把食物或营养制剂通过鼻饲管导入胃中进行喂养。
3.胃肠外营养：对于不能口服或者经胃肠道饮食不能满足营养需求的危重病人，可以采用胃肠外营养，包括中心静脉营养、外周静脉营养等。
四、营养支持的原则1.个体化：根据病人的特殊情况制定个体化的营养支持方案，包括饮食选择、营养制剂的种类和用量等。
2.适度而为：营养支持应该适当，既不能过量导致营养超载，也不能过少导致营养不良。
3.注意安全：营养支持过程中需要注意相关安全问题，包括感染、反应等。
五、营养支持的效果监测1.体重变化：观察病人体重变化，判断营养支持的效果。
2.生化指标：如血清蛋白、血清白蛋白、血糖、电解质等指标的监测，能够反映病人的营养状况。
3.营养评估：通过评估病人的营养状况、营养摄入量等，判断营养支持的效果。
综上所述，危重病人营养支持是危重病人综合治疗不可或缺的内容，通过适当的营养支持，能够提高病人的营养状况和免疫力，缩短病程，预防并发症的发生。
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
危重患者的营养支持PPT课件
胃造瘘/空肠造瘘
对于长期需要肠内营养支 持的患者，可考虑行胃造 瘘或空肠造瘘术，以建立 长期肠内营养通道。
肠内营养液配方及调整
标准配方
根据患者的营养需求和胃 肠道功能，选择适当的标 准肠内营养液配方。
个体化配方
对于有特殊营养需求的患 者，如糖尿病、肝肾功能 不全等，需要制定个体化 的肠内营养液配方。
05 营养支持并发症预防与处理
代谢性并发症防治措施
严格掌握营养支持指征
避免过度喂养，减少代谢负担。
定期监测代谢指标
如血糖、血脂、电解质等，及时发现并处理代谢异常。
合理调整营养配方
根据患者病情和代谢特点，个体化定制营养配方。
感染性并发症防治措施
严格无菌操作
在营养支持过程中，严格遵守无 菌操作原则，防止外源性感染。
积极预防和处理肠内营养相关并发 症，如腹泻、腹胀、感染等。
04 肠外营养支持策略与实践
肠外营养适应症与禁忌症
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、高代谢 状态如烧伤等患者，以及无法耐受肠 内营养或肠内营养无法满足需求的情 况。
禁忌症
肠功能正常且能耐受肠内营养的患者 ，以及严重水电解质紊乱、休克等未 得到纠正的患者。
营养液调整
根据患者的耐受性和营养 状况，及时调整肠内营养 液的浓度、速度和成分。
肠内营养耐受性评估与处理
耐受性评估
定期评估患者对肠内营养的耐受 性，包括胃肠道症状、体征和生
化指标等。
不耐受处理
对于出现不耐受的患者，应及时调 整肠内营养策略，如减慢输注速度 、降低营养液浓度、更换营养液配 方等。
并发症预防与处理
危重患者的营养支持
汇报人：xxx
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南前言营养支持是危重症患者管理中至关重要的一环，能够改善患者的预后和生存率。
危重症患者在入住重症监护室后常常处于高度应激状态下，易出现代谢紊乱、营养不良等情况。
因此，对于危重症患者的营养支持不容忽视。
本指南旨在介绍成人危重症患者营养支持方案，以期达到更好的疗效和预后。
定义成人危重症患者营养支持，是指在危重症监护室中对患者提供足量、适当的营养支持，改善组织代谢，促进机体恢复的一种支持治疗方式。
营养评估为了制定合理的营养支持方案，必须先进行患者的营养评估。
其中包括以下三种评估方法：1. 体格测量法包括身高、体重、BMI等测量，有助于判断体重是否超重或不足，但该方法往往不能全面评估机体的营养状况。
2. 临床营养评估法采用专业的评估工具，进行牙齿、口腔、皮肤、黏膜、胃肠道等方面的综合评估，可更准确地评估患者的营养状况。
3. 实验室检测法通过检测血液中蛋白质、脂肪、碳水化合物等成分的含量，以及输液和排泄物的成分，评估患者的营养状况。
营养支持方案制定营养支持方案需根据患者的具体情况，包括疾病类型、营养状况、代谢状态等不同因素进行综合考虑。
蛋白质是维持生命必不可少的营养物质，危重症患者需要增加蛋白质的摄入量，以促进伤口愈合、保持肌肉重量和免疫功能。
一般建议危重症患者蛋白质的摄入量为每公斤体重每天1.5-2克。
2. 能量能量是维持人体正常代谢和生命活动的必要物质。
危重症患者的能量需求通常较高，以支持机体需求，提供充足的能量支持恢复体力。
一般建议危重症患者每天能量的摄入量为每公斤体重每天20-35千卡。
3. 脂肪脂肪是维持机体基本代谢和提供能量的重要物质。
危重症患者需要适量的脂肪摄入，以防止脂肪分解代谢过程中的一系列不良反应。
通常建议危重症患者脂肪摄入量应占总热量的25%左右。
4. 糖类糖类是人体需要的重要能量源，对于控制血糖和维持生物量而言是至关重要的。
危重症患者需要适当的糖类摄入，以保证正常的脑功能和基本代谢。
中国危重症患者血液系统营养支持及防止并发症专家共识(2024版)
中国危重症患者血液系统营养支持及防止并发症专家共识(2024版)中国危重症患者血液系统营养支持及防止并发症专家共识（2024版）一、背景与目的危重症患者因疾病本身、治疗手段及应激反应等原因，常常伴随着明显的营养不良，其中血液系统营养支持尤为重要。
适当的营养支持有助于改善患者的临床结局，降低并发症发生率，提高生存质量。
本共识旨在为我国危重症患者血液系统营养支持及防止并发症提供规范化指导，促进临床实践的优化。
二、共识声明2.1 营养评估所有危重症患者均应接受营养评估，以确定其营养需求和状况。
评估应包括：①病史询问；②体重、身高、体质指数（BMI）等一般状况的测量；③实验室检测（如血红蛋白、白蛋白等）；④膳食摄入评估。
2.2 营养支持指征危重症患者营养支持的指征包括：①BMI <18.5 或血清白蛋白<30g/L；②连续3天以上不能自主进食；③每日体重减轻 >0.5kg；④高分解代谢状态；⑤血糖控制不佳。
2.3 营养支持方案营养支持方案应个体化，根据患者的实际情况制定。
一般推荐采用肠内营养（EN）联合适当的肠外营养（PN）支持。
EN的启动时机为病情稳定后24-48小时内，PN则在EN无法满足需求时使用。
2.4 营养素需求蛋白质推荐摄入量（RNI）为1.3-1.5g/(kg·d)，脂肪摄入以占总能量的25%-35%为宜，碳水化合物以占总能量的50%-60%为宜。
注意补充维生素和微量元素，特别是维生素B群、维生素C、叶酸、钙、铁、锌等。
2.5 并发症的预防危重症患者血液系统并发症的预防应包括：①严格执行无菌操作规程；②合理使用抗生素；③避免不必要的血管穿刺；④动态监测血常规，及时发现并处理感染、出血等问题；⑤对长期卧床患者采取预防深静脉血栓的措施。
三、实施与监测营养支持的实施应由多学科团队共同参与，包括医师、营养师、护士等。
营养支持的监测应包括：①定期评估患者的营养状况；②监测血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白等指标；③监测患者的耐受情况和临床反应；④调整营养支持方案以适应患者变化的需求。
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
25
20
15
10
5
0
Beattie AH., et al. GUT 20胸0腔0;感4染6:813~818 伤口感染
抗生素使用
26
27
28
29
EN实施原则
If the gut works, use it ！ Use it or lose it ！
只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !
16
危重病患者营养支持的必要性
应激状态下,患者处于高代谢状态；并且由于组织细胞 耗氧量增加、负氮平衡、血糖升高、糖原异生和脂肪代 谢增加,机体的营养状态和防御机制遭受损害
营养治疗是危重症救治过程中不可缺少的重要措施之一 若不及时进行营养治疗,持续的高分解代谢将导致蛋白
Marshall JC: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993
22
EN的优点（1）
增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
四、水和电解质
正常人每日需要： 水:2000-2500 ml。成人30 ml/kg；儿童 30-120 ml/kg；婴儿100-150 ml/kg。 钾:3-4 g/d 钠:6 g/d 钙:150mg/d 镁:240mg/d
5
五、维生素
分水溶性和脂溶性两种 脂溶性维生素可被人体储存 水溶性维生素不能储存，必需每日摄入
危重症患者的营养支持
大连医科大学附属第一医院急诊科 龚平
1
人体所需的营养物质
一、 碳水化合物
葡萄糖为人体的重要能量来源,约占总热量 50-60%
提供热量:16.7 KJ/g(4 kcal/g) 人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量 需求
2
二、脂肪
为人体另一重要能量来源， 约占总热量 的20-25％，成人0.6-1.0 g/kg /d
六、微量元素
6
每日所需总热量(成年人)
体力活动 休息 轻度 中度 重度 千卡/kg/d 25—30 30—35 35—40 ≥40
儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病 、危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减
在营养支持治疗时，需使热:氮比例在100~150:1才能 保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料
保护 肠粘膜
屏障
23
EN的优点（2）
符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面
价格低 安全 并发症少 方法简便
24
EN可保持肠道粘膜的完整性
禁食组
25
对照组
术后EN支持的疗效
EN治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症
35 %
30
对照组(N=49)
治疗组(N=52)
质的严重丢失和营养不良,最终发生严重并发症甚至多 器官功能衰竭和死亡
17
临床营养支持
定义：
通过消化道以内或以外的各种方式和途径为患 者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质,以达到 预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良之目的, 同时增强患者对各种应激的耐受力,促进康复
分类
1、胃肠内营养（EN）
酮体生成受抑制，促进蛋白质分解
12
三、危重症患者的蛋白质代谢
丢失量大 ➢渗出
分解速度加快 ➢分解和合成均增加，但分解＞合成 ➢去向：供能、修复
热卡和蛋白质供应相对不足 13
四、应激时细胞内谷氨酰胺水平下降
肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50% 下降的程度和时间、应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 20-30 d 骨骼肌的代谢紊乱将持续 3-4 w
14
谷氨酰胺下降的原因
创伤引起器官间谷氨酰胺的流动 肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速
谷氨酰胺转移到: —胃肠道 —免疫细胞 —肾脏
15
修复损伤的胃肠道粘膜 促进淋巴细胞增殖 调节酸碱平衡
谷氨酰胺水平下降的后果
肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损
持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降
重症病人:
急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 - 25 kcal/kg•day）
在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的
7 增加（30-35 kcal/kg•day）
危重症患者的代谢反应
一、糖代谢
应激性高血糖是ICU病人重要的代谢改变之一:
8
分解激素分泌增加(儿茶酚胺、胰高血糖素、 生长激素)：导致糖原、蛋白质和脂肪分解增加， 糖异生均增加 胰岛素抵抗
2、胃肠外营养（PN）
18
临床营养支持途径的选择
能量/蛋白质摄取不足的病人
有 胃肠道功能 无
EN
PN
长期:胃造口 短期：鼻胃管
空肠造口
鼻肠管
胃肠功能
正常
受损
短期 长期或限水
整蛋白营养 要素膳
周围静脉 中心静脉
耐受 不足 正常饮食 PN补充 足够
胃肠功能恢复
TEN
正常饮食
有
无
19
肠内营养
（ enteral nutrition, EN） • 定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠
内营养 • 只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应
尽量选用肠内营养支持
20
危重症患者的肠道功能变化
肠粘膜结构和功能严重损害:粘膜水肿、萎缩 、肠绒毛高度降低、通透性增加
肠内细菌异常繁殖,细菌/内毒素易位 肠源性细菌感染
21
名言
胃主要原因
提供热量:37.68 KJ/g (9 kcal/g) 其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非 必需脂肪酸两种
3
三、蛋白质
在人体生命活动中起到及其重要的作用。 约占总热量的10~15％
成人平均每日需要蛋白质0.8-1.2 g/kg，至少 1/3来自动物蛋白质，保证必需氨基酸的供给
用于身体的生长，组织的修复，维持血浆 蛋白含量及制造酶等 4
9
应激性高血糖的影响
10
强化胰岛素治疗
推荐意见： 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛
素治疗，严格控制血糖水平≤110mg-150 mg/dl （6.1～8.3mmol/L） ，并应避免低血糖发生
11
二、危重症患者的脂肪代谢
血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度 ➢ 脂肪分解 ➢ 高密度脂蛋白大量丢失 ➢ 肉毒碱大量丢失，合成不足