乳腺癌术后靶向治疗病程记录
乳腺癌病历分享
乳腺癌病历分享乳腺癌病历分享患者信息：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 出生日期：- 就诊日期：- 主治医生：- 家庭医生：主要病史：- 家族乳腺癌史：- 既往疾病史：- 服用药物史：- 过敏史：- 吸烟史：- 饮酒史：症状描述：- 发现肿块或肿瘤的部位、大小：- 是否有乳头溢液或疼痛：- 是否感觉肿块或肿瘤增大或变硬：体格检查：- 乳房外观检查：- 乳房触诊：- 腋窝淋巴结触诊：辅助检查：- 乳腺X线摄影：- 乳腺超声：- 乳腺磁共振成像：- 乳腺活组织检查/穿刺活检：- 血液检查：- 骨扫描：诊断：- 乳腺癌的类型：- 分期：- 预后评估：- 建议治疗方案：治疗方案：- 手术：- 放疗：- 化疗：- 内分泌治疗：- 靶向治疗：- 个体化治疗方案（如适用）：随访：- 术后随访：- 化疗期间随访：- 治疗结束后随访：- 患者生存状况：附件：- 手术记录：- 化疗记录：- 放疗记录：- 随访记录：- 实验室检查报告：- 影像学检查报告：法律名词及注释：1：乳腺癌：恶性肿瘤，起源于乳腺组织。
2：分期：根据肿瘤的大小、淋巴结以及转移情况将乳腺癌分为不同的阶段。
3：术后随访：手术治疗结束后，定期对患者进行身体检查、血液检查以及影像学检查等，以评估治疗效果和预防复发。
4：化疗：使用抗癌药物杀死或抑制癌细胞的治疗方式。
5：放疗：利用高能射线杀灭癌细胞或抑制其生长的治疗方式。
6：内分泌治疗：使用激素类药物干扰体内激素的作用，以达到抑制癌细胞生长的效果。
7：靶向治疗：利用特定的药物干扰肿瘤细胞的生长信号通路，从而达到治疗的效果。
8：个体化治疗方案：根据患者的基因型、病理学特征等因素，制定针对个体的治疗方案。
手术记录：乳腺癌改良根治切除术
手术记录：乳腺癌改良根治切除术
术前及术后诊断：
患者，女性，55岁，因发现乳腺肿块进行性增大，无痛性乳头溢液，并伴有同侧腋窝淋巴结肿大，于XXXX年XX月XX日入院。
入院后诊断为：乳腺癌，TNM 分期为T2N3M0。
手术方式：
患者于XXXX年XX月XX日在全麻下行乳腺癌改良根治切除术。
麻醉方式：
患者入手术室后，常规监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。
麻醉诱导阶段，使用丙泊酚、芬太尼和顺式阿曲库铵静脉注射，通过气管插管进行机械通气。
术中维持麻醉状态，使用丙泊酚和瑞芬太尼持续静脉输注，并间断注射顺式阿曲库铵维持肌松。
手术经过：
手术开始前，患者取仰卧位，患侧上肢外展90度。
手术野常规消毒铺巾。
在乳房表面做切口，沿乳腺边缘切开皮肤，将乳腺组织与胸大肌筋膜分离。
在胸大肌和胸小肌之间以及腋窝处进行淋巴结清扫。
清扫完成后，对创面进行冲洗并电凝止血。
然后进行腋窝淋巴结清扫，并将整个乳腺组织和淋巴结标本送病理检查。
术后注意事项：
术后患者入住ICU病房，监测生命体征和麻醉苏醒状况。
注意观察患者是否有呼吸道梗阻、通气不足、心律失常等不良反应。
在患者完全清醒后，拔除气管插管，并协助患者进行排痰和早期活动。
术后给予抗生素预防感染，并进行必要的营养支持治疗。
术后定期进行乳腺X线摄影复查，以及时发现是否有复发或转移。
晚期乳腺癌病例汇报
详细病历介绍（2）
6、2年前意识不清，左侧肢体抽搐，后MRI增强：右侧额顶叶异常改变考虑转移瘤。 行10周期培美曲塞 +卡铂，后同步行全脑放疗35次。后继续培美曲塞 +卡铂化疗2周期， 疗效评价SD。 7、1年余前异环磷酰胺加替吉奥6周期，复查胸部CT评价PD，换用单药多西他赛2周 期，评效PD。 8、6月前行肺穿刺活检提示转移性腺癌，根据药敏结果，长春瑞滨+阿帕替尼500mg治疗。 9、1月余前CEA及CA153逐渐增高，予以白蛋白紫杉醇300mg q3w+阿帕替尼500mg治疗1周 期，第二天给予以津优力6mg，后出现IV度骨髓抑制，但无粒细胞减少性发热，第10天时白 细胞40.02*10e9，中性粒细胞33.4*10e9 。 10、10余天前白蛋白紫杉醇300mg q3w+阿帕替尼500mg治疗第2周期，第4天并予以津优力 6mg，后出现III度骨髓抑制，予以短效升白针白细胞，第9天时白细胞26.69*10e9。
第七页，共27页。
患者第一次NAB-P化疗血常规变化
•6.19:WBC 2.61*10e9 NEUT 1.54 *10e9 : rhG-CSF 200ug IH •6.21:WBC 11.68*10e9 NEUT 9.98 *10e9 :NAB-P 300mg •6.22:PEG-rhG-CSF 6mg IH •6.24: WBC 2.39*10e9 NEUT 1.74 *10e9 •6.27: WBC 0.61*10e9 NEUT 0.11 *10e9 :Moxifloxacin（NO rhG-CSF！） •6.28: WBC 1.97*10e9 NEUT 0.84 *10e9 : Moxifloxacin •6.30: WBC 40.02*10e9 NEUT 33.40 *10e9
乳腺癌病程记录
乳腺癌病程记录***XXX***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***2020-01-31 10:06首次病程记录病例特点：1、中年女性。
2、查体发现左侧乳腺肿物2周。
入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压诊断依据：1、查体发现左侧乳腺肿物2周。
2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两侧等同水平，未见内陷及偏移，未见溢液溢血。
左乳外上象限分别触及一约 2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。
左乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
鉴别诊断：1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，一般在3cm以内。
单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。
肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。
绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺***病院***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。
而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。
3、乳管内状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫区某处可见血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有溢液，肿块随之缩小，B超可以发现乳管内状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤体，周围乳管壁基本正常。
4、乳腺导管状瘤病：为乳腺囊性增生病的首要病征之一，多有与月经周期有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有溢液，多为无色透亮或淡黄色，罕有血性溢液。
乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在乳腺增生根蒂根基上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。
乳腺癌首次病程记录1
乳腺癌首次病程记录1患者，女性，45岁，发现乳腺肿块就诊。
患者自述近期发现乳腺肿块，无疼痛，无乳头溢液及其他不适。
既往无乳腺疾病史，家族中无类似病史。
体格检查：一般情况良好，心肺腹未见异常。
乳腺检查：右侧乳腺外上象限可触及一约2cm×3cm的肿块，质硬，边界不清，活动度差。
左侧乳腺未触及明显肿块。
近期发现乳腺肿块，质硬，边界不清，活动度差。
体格检查：右侧乳腺可触及肿块，左侧乳腺未见明显肿块。
乳腺纤维瘤：多见于青年女性，肿块质硬，边界清，活动度好。
乳腺增生：多见于中年女性，肿块可伴有疼痛，与月经周期有关。
其他乳腺疾病：如乳腺囊肿、乳腺炎等，根据病史及体查可鉴别。
完善相关检查：如血常规、尿常规、生化全套、凝血全套等。
药物治疗：术后给予抗生素治疗，预防感染；同时给予营养支持治疗，促进术后恢复。
术后放疗和化疗：根据术后病理结果及免疫组化结果，制定放疗和化疗方案。
定期随访：术后定期随访，监测病情变化及复发情况。
若出现发热、疼痛等不适症状，及时就诊。
在过去的几十年中，乳腺癌已成为全球最常见的癌症。
根据世界卫生组织的数据，每年有数百万女性被诊断出患有这种疾病，其发病率呈逐年上升趋势。
本文将探讨乳腺癌成为全球最常见的癌症的原因、对患者健康的影响以及预防和治疗的重要性。
乳腺癌成为全球最常见的癌症的原因是多方面的。
随着社会的发展和人口老龄化，乳腺癌的发病率逐渐上升。
现代生活方式和饮食习惯也可能对乳腺癌的发病起到一定作用。
例如，缺乏运动、高脂肪饮食、内分泌失调等因素可能增加乳腺癌的风险。
遗传因素也可能对乳腺癌的发病起到一定的影响。
乳腺癌对患者健康产生的影响是显而易见的。
在症状方面，乳腺癌早期可能表现为无痛性的乳房肿块。
随着病情的发展，可能会出现乳房皮肤凹陷、乳头内陷、局部淋巴结肿大等症状。
在诊断方面，医生通常通过乳房X光检查、超声检查、病理活检等方法来确诊乳腺癌。
在治疗方面，乳腺癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等，治疗周期可能会持续数月甚至数年。
乳腺癌病例
内部使用，仅供参考！
疗效评估---影像学资料
病例收集 样稿
化疗前
化疗2周期
化疗4周期
化疗6周期
内部使用，仅供参考！
提示：影像学资料准确齐 全，有利于审批和今后的分 享！
疗效评估---肿瘤标志物
病例收集 样稿
肿瘤标志物 CA153(U/ml) 检验时间 0～30 2010-6-17 17.4 2010-7-15 22.5
CA125(U/ml) 0～35 43.2 36.0
CEA(ng/ml) 0～5 27.9 47.7
TPS（U/L) ≤80 76.5 150.8
20108-5
40.4
50.6
38.2
72.3
2010-8-29 2010-10-10
22.4 19.0
17.4 10.9
11.6 1.77
59.3 10.3
40.0
20.0
36.0 17.4 20.4
0.0
10.9
123456
60.0 47.7
40.0
38.2
20.0 27.9 0.0
11.6 0.27 1.77
123456
内部使用，仅供参考！
疗效评估
病例收集 样稿
PFS：2010-6-17到2011-3-5共9个月 评估为PR
内部使用，仅供参考！
安全性数据
病例收集样稿?后续治疗方案12010年10月17开始按期予以阿那曲唑诺雷德内分泌治疗22010年11月7日行cikil2过继免疫治疗1周期32011年2月24日行胸部增强ct疗效评价pd42011年3月5日3月26日再次给予gt方案化疗2周期ct评价sd改tx方案至2011年5月15日ct评价pd提示
晚期乳腺癌病例汇报
晚期乳腺癌病例汇报乳腺癌是威胁女性健康的常见疾病之一，晚期乳腺癌更是对患者生命质量和寿命构成极大威胁。
为了更好地了解晚期乳腺癌的病情和治疗进展，本次汇报将介绍一位晚期乳腺癌患者的病情以及该患者接受的治疗方案与效果。
病例简介该患者，女性，现年48岁，体检时在双侧乳房发现多个肿块，受紧张情绪和家族乳腺癌史的影响，她立即就诊进行进一步检查。
病理结果确认为左乳腺浸润性导管癌，右乳腺浸润性癌。
进一步的检查显示，病情已经晚期，有转移至左锁骨和右腋窝淋巴结的迹象。
治疗方案由于病情晚期，治疗难度较大，需综合考虑患者整体状况和治疗效果。
在多学科团队的协作下，制定了以下治疗方案：1.手术治疗：患者接受了左侧乳房全切除和右侧乳房部分切除的手术。
手术后进行了病理检查，结果显示肿瘤已累及周围组织且存在转移灶。
2.放疗治疗：为了最大限度地杀灭残留的恶性细胞，患者接受了乳房区域的放射治疗。
放疗方案采用了外部放疗结合内部放射治疗。
3.化疗治疗：由于癌细胞已经转移至淋巴结和其他器官，系统性治疗显得尤为重要。
患者接受了含多种药物的化疗方案，每隔3周进行一次化疗。
治疗过程中，患者出现了一系列化疗相关副作用，包括恶心、呕吐、脱发等。
治疗效果经过一系列治疗措施，患者的病情得到了一定程度的控制。
目前，患者的肿瘤有所缩小，淋巴结肿大也得到了缓解。
但是，晚期乳腺癌的治疗过程并不轻松。
患者在治疗期间，身体状况经历了几个阶段的起伏，从最初的乐观到后来的失望和焦虑。
她也需要家人和医护人员的支持和鼓励来度过这个艰难的时期。
对于晚期乳腺癌患者来说，除了接受规范的治疗外，心理辅导和营养支持也非常重要。
患者需要保持积极的心态，饮食要均衡，增强身体的抵抗力。
同时，医护人员也应该给予患者足够的关注和照顾，让她们在治疗过程中感受到温暖和支持。
结语晚期乳腺癌是一种需要综合治疗的疾病，早期的发现和及时的治疗对于提高生存率至关重要。
在病例汇报中，我们了解到了晚期乳腺癌患者的病情、治疗方案和效果。
乳腺癌病程记录
乳腺癌病程记录乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，对患者身体健康造成了严重的威胁。
下面是一份乳腺癌病程的记录，旨在记录患者从发现症状到治疗过程中的一些重要信息，以帮助医生对病情进行评估和治疗。
个人基本信息：姓名：张XX年龄：45岁性别：女性联系方式：138XXXXXXX病程记录：日期：2019年2月15日患者于近期自查时发现左乳出现肿块，并伴有乳房肿胀、乳头痛、皮肤凹陷等症状。
于2月5日前往本市某医院就诊，并进行乳腺超声检查。
超声检查结果显示左乳腺内有一个大小约2.5cm的结节，边界尚清晰，建议进行进一步检查。
日期：2019年2月20日患者于2月20日入住某三甲医院，并进行了乳腺磁共振检查。
磁共振结果显示左乳腺内结节边缘模糊，并累及胸壁浅筋膜。
乳腺科医生建议进行活检以明确病变性质。
日期：2019年3月5日患者于3月5日做了左乳腺活检手术，并送检肿瘤组织。
活检结果显示左乳腺肿瘤为乳腺癌，组织学类型为浸润性导管癌。
免疫组织化学检测显示ER和PR雌激素受体均阳性，HER-2蛋白表达阴性。
日期：2019年3月12日患者在术后第七天进行了乳腺癌相关术后评估。
体格检查结果显示：乳腺手术切口愈合良好，无红肿渗液。
血常规、肝功能、肾功能等指标正常。
胸部CT扫描未发现明显的远处转移。
日期：2019年3月20日患者于3月20日开始进行乳腺癌辅助治疗。
根据术后病理和免疫组织化学检测结果，医生制定了综合治疗方案，包括化疗、内分泌治疗和放疗。
患者第一轮化疗计划于4月5日开始。
日期：2019年4月5日患者于4月5日开始第一轮化疗，采用EC方案（表柔红+环磷酰胺）。
化疗方案要求每隔三周进行一次，共进行6-8个周期。
日期：2019年5月10日患者完成第四轮化疗后，进行了第二次乳腺磁共振检查。
磁共振结果显示左乳腺肿瘤体积缩小，结节边界变得清晰，胸壁无明显异常信号。
医生评估化疗效果良好，建议继续进行剩余的化疗周期。
日期：2019年6月20日患者完成预设的所有化疗周期。
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病案记录
姓名：***住院号：***
2020-02-05 15:03 首次病程记录
病例特点：
1、中年女性。
2、左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗。
3、查体：T:36.3℃ P:92次/分 R:18次/分 Bp:125/81mmHg。
一般状况可，
心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢
液。
左乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹
方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。
双侧腋窝及锁骨上未触及
明显肿大淋巴结。
入院诊断：1、左侧乳腺癌术后靶向治疗（T2N1M0）
诊断依据：
1、左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗。
2、查体：双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。
左乳保乳术后
状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约
6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。
双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿大淋巴
结。
鉴别诊断：患者病史明确，无鉴别。
诊疗计划：向上级医师***主任医师汇报。
1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。
2.进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸片、血常规、肝肾功等
检查。
病案记录
姓名：***住院号：***
3.排除靶向治疗禁忌，行靶向治疗，方案：“曲妥珠单抗”，注意靶向治
疗的副作用，靶向治疗做为乳腺癌的辅助治疗，并非绝对有效，需在治疗后长
期随访过程中进一步明确。
*** 2020-02-06 08:45:56 ***主任医师首次查房记录
患者病史明确，因“左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向
治疗”入院，查体：双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。
左
乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。
双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿
大淋巴结。
患者既往行TCbH方案新辅助化疗6周期，此后行“左侧乳腺癌局部扩
大切除、左侧腋窝淋巴结清扫术”，术后病理：“左侧乳腺浸润性癌新辅助化
疗后”：（左乳区段）乳腺实质内见一残留瘤床，镜下见小灶非特殊类型浸润
性癌残存，癌灶最大径2.2mm，周围伴中级别导管内癌成分（筛状型＋实体
型）；瘤床间质纤维组织增生伴玻璃样变性及钙化；瘤细胞显著减少，间质内
见泡沫细胞及淋巴细胞浸润；形态符合重度治疗后改变（Miller and Payne 分级：4级），未见脉管内癌栓及神经侵犯；各切缘及乳头乳晕复合体未查见癌；
淋巴结未查见转移性癌0/35；免疫组化：（蜡块3）ER（3+，90%）,PR
（-）,Her-2（3+）,Ki-67(+, 8%-10%)。
***主任医师查房，患者病史无补
充，查体同前，结合现有临床资料分析诊断明确：左乳浸润性癌保乳术后
（ypT1aN0M0 ⅠA期）。
行靶向治疗前准备，行相关检查检验，排除治疗禁忌，
予以靶向治疗。
*** 2020-02-07 15:47:18 ***主任医师查房记录
病案记录
姓名：***住院号：***
***主任医师查房，患者神志清，精神可，无发热乏力，无胸闷憋气，
无腹痛腹泻，大小便正常。
已予曲妥珠单抗静滴靶向治疗，同时予戈舍瑞林皮
下注射去势治疗，指示明日出院，注意院外饮食及休息，建议全休两周，如有
不适，门诊随诊。
*** 2020-03-07 09:16:34{新建病历}。