国内宪法原则的产生及效力.docx

本文作者秦前红汪自成工作单位式汉大学法学院当下中国的宪法学研究, 在上个世纪末就基本完成了从意识形态向法律科学的演进逐渐重视起了宪法学作为一门科学所应当具备的知识体系和理论品格。

其中, 对宪法原则的研究亦是应循此种轨迹。

鉴于宪法乃至宪政都是舶来品, 学界对宪法原则的种种经验归纳和理性抽象无不深刻烙上了西方民主和宪政实践的印记。

目前国内具有代表性的宪法教科书将宪法原则概括为人民主权原则、权力制约原则、法治原则等。

, 其他的著述虽然有所差异但却大同小异。

鉴于宪法原则是体现宪法应然价值取向、统合宪法规则并指导全部宪政过程的依据和准则,可以说是主流宪法思想的高度浓缩, 不仅提供了一切公共权力合法性和正当性的终极判断依据, 而且还为构造正当性权力秩序预设了价值内涵,, 因而对一国的宪政实践具有重要的作用。

然而, 国内现有宪法学著述虽然对宪法原则的基本内容进行了阐释, 但却未能就宪法原则如何产生以及宪法原则效力问题等进行必要的学术追问。

1宪法原则的产生是为了表征和满足宪法正当性的需要宪法作为人类构建和发现的产物, 是近代市民化和世俗化运动的结果。

为了满足法律自治的需要, 它不能继续依赖于从宗教和天道获得价值和意义, 而必须在理念和制度两个层面确立其正当性。

前者是抽象的和前瞻式的, 它通过对宪法本身合人类目的性的安排来提供宪法正当性的抽象参照;后者是现实性和后顾式的, 它通过宪法与经验和

社会现实相契合的实证来提供宪法正当性的具体参照。

而这两种安排都离不开宪法原则的构建。

在抽象层面, 宪法要借助于一套制度安排, 解决人类政治统治的三方面问题政治统治的依据在哪里、政治统治的目标是什么、政治统治以何种途径与方式进行。

相应地, 主权在民、人类尊严、有限政府分权制衡只是其中的内容之一就成为了宪法的基本原则理念之所在。

宪法的三理念之间存在一种独特的内在逻辑关系, 而不是可以平行地排列的主权在民是第一位的原则为避免由此而生的大众暴政, 必须树立宪政的价值指向,因此就有了人类尊严原则, 为了使主权者能够真正地与政府相抗衡从而达致个人面对强大政府时的平衡, 必须遵循。

有限政府原则。

在具体层面, 宪法要弥补立法与社会现实的天然缝隙,搭建宪法规范与社会现实之间畅通的桥梁, 满足人们对正义和秩序的良好期待也必须在宪法规则空缺的情况下, 依靠人们对宪法原则的良好把握, 以合理地调适社会现实与宪法规范的不和谐。

2宪法原则的发展是对人类问题意识演进的高度抽象对宪法原则的观察需要建立历时态和共时态两个纬度, 即需要从横向和纵向两个视角来进行观察。

由此而言, 并没有超越一切时空的普适性宪法原则。即便人们借用语言本身高度的概括性和抽象性来企图建立统一的宪法原则叙述范式, 但其实叙述的内核和重心却是各不相同的。

宪法原则学理归类的最重要价值在于简化了人们认识事物的可能性, 为人们智识提供了对接的便利。

比如, 同为人权保护的原则,在近代立宪主义市民宪法时期, 它主要围绕保障自由权, 尤其是财产权、契约自由、营业自由等经济自由权而展开。

即只要不侵犯他人的权利,如杀伤他人、盗窃他人物品等, 任何经济活动都是自由的, 而且契约可以成为限制他人行动和财产的重要根据。

这种人权保护原则是与资本主义的自由放任体制相适应的。而在现代市民宪祛时期, 人权保护原则所采用的理念却是标榜保障一切国民都可以得到无愧于被称之为人的生存、健康的、有文化的、最低限度生活的社会国家、福利国家的思想。

因此它要给予社会经济上的弱者以生存权、劳动权等社会权的保障, 同时对与此保障有矛盾关系的社会经济上的强者的大财产、垄断性经济活动及不能任其追求私人利润的公共性强的事业进行积极的限制, 再比如, 同在一个时间节点的宪法对宪法原则的叙述和阐明也是不同的中国1954 年宪法宣称一切权力属于人民, 人民是主权权力的享有者。

但人民的概念却不仅限于生物意义的集合体, 它还包括意识形态

的区隔和道德位阶的判断

通常认为人民是与敌人相对应的, 人民属于民主的主体, 敌人属于专政的对象。

在上述思想的支配下, 认为国家的功能之一是维护人民所代表的真理和善行, 限制甚至消除错误和恶的持有者。

法国1958年宪法第3条规定国家主权属于人民, 人民通过自己的代表

或者通过公民复决来行使国家主权。

任何一部分或任何个人都不得擅自行使国家主权。

同时该宪法第2 条规定, 全体公民, 不论血统、种族和宗教信仰的不同, 在法律面前一律平等。

由此观之, 法国宪法倡导公民之间的身份平等, 它并不否认多数和少数的存在和相互之间的差异, 但它允许多数和少数之间的相互转化并保障少数的法律地位它坚持法律面前人人平等的原则, 认为任何社会成员不得被固定化为特定的少数身份并受到与多数完全不同的待遇。

中国和法国宪法主权原则具体内容的差异, 主要是由制宪权思想的不同所决定的。

中国1954 年宪法的制宪思想是要体现宪法的社会主义属性, 要以马克思主义无产阶级专政理论为基础, 从中国特定的社会状况和阶级结构出发, 创建了人民民主国家这种具有中国特色的人民民主专政制度。

法国1791年《人权宣言》作为新旧两个时代决裂的标志, 提出了

未来社会的理论基础和组织原则

这就是国民主权的原则, 宣布了整个主权的本原存在于国民之中法律是公共意志的体现, 全体公民都有权亲身或经由其代表参与法律的制定; 三权分立的原则,凡权利无保障和分权未确立的社会,就没有宪法;人权和公民权原则, 自由、平等和反抗压迫是人的自然和不可动摇的权利,每个公民都有言论、著述、出版和信教的自由,在法律面前, 所有的公民都是平等的,平等地按其能力担任一切公共职务, 赋税应在全体公民之间按其能力作平等分摊;法治原则,法律无论是施行保护或处罚,对所有人都是一样的,只有根据法律,

并按照法律所指示的手续,才能控告、逮捕或拘留人,任何人在未被宣告为犯罪以前应被推定为无罪, 法律只应规定确实需要和必不可少的刑罚; 私有财产神圣不可侵犯原则,财产是神圣不可侵犯的权利, 除非当合法认定公共需要所显然必需时, 且在公平而预先赔偿的条件下, 任何人的财产不得受剥夺。

法国的1958年宪法,体现了法国民主传统与戴高乐思想的融合, 并给法国带来了一种较为稳定的政治体制。

它在序言里庄严宣告忠于1789年人权宣言所肯定的、为1946年宪法的序言所确认并加以补充的各项人权和关于主权的原则。

3宪法原则的产生是人类不断探索制衡政治权力的历史结果也是以权力范畴为中心安排宪法制度的逻辑需要。

自由和秩序是人类在组织社会和建立政治国家时要考虑的两大终极问题。

人类一方面要借助于社会和国家把人类组织起来, 以克服个体的无奈和无能, 另一方面要警惕来自社会和国家的侵害。

近代以来国家组织的完善和国家治理经验的丰富, 已把人与人之间侵害控制到最低,但政治国家权力的膨胀和异化, 使公民自由与国家权力之间永远处于一种紧张的关系之中。

作为社会利益博弈和妥协产物的宪法, 其实就是以权力为最基础的范畴而建构的宪法规范体系。

首先,西方国家宪法理论秉承罗马人开创的公法、私法划分传统, 并视宪法为公法, 因此权力当然成为西方宪法学研究的一个重要范畴o 近代以洛

克、孟德斯鸿为代表的启蒙思想家在反对封建专制过程中, 重新阐释了自然法理论,倡导了一种国家同社会相区分的二元观, 以区别于亚里士多德所谓的国家、社会相一致的一元观, 认为宪法和法律应该有不同的效力渊源, 并从自然状态推衍出自然权利、社会契约、人民主权、限权政府、公民自由等概念, 从此权力成为构筑宪法内容的一个重要要素。

其次,从宪法规范的内容来分析, 宪法规范通常可划分为实体性规范和组织性规范两种, 前者是关于基本权利、国家机关行为义务与职权、立法授权与限制等内容的规范, 它们都与权力的运作直接和间接相关。

虽然对基本权利的规定不属于权力, 但它们却是权力运作的价值追求和保护内容。

后者包括国家机构的建制、权限设定、程序规制等内容, 它们都与权力直接相关, 。

最后, 宪法运行的目标是要达致一个和谐的宪政秩序。

这种秩序要满足人们对公平正义、民主法制的期待, 实现人与人以及人与自然的和谐。

但这种期待经常被国家机构的权力行为所消解和冲击。权力一直要用到没有界限为止的特性, 既造成国家机关之间无尽的权力冲突, 也带来了国家权力对公民权利的现实性威胁。

宪法的重要功能是要控制权力的膺越和滥用。

宪法把权力接引到法治体系之中, 有利于健全和完善宪政体制第一,既然宪法权力来源于人民权力,而政府权力派生于宪法权力, 那么对政府权力的

分立与制约除了是满足政治权力结构化的必须之外, 更

解决了政府权力是否就是人民权力, 它是否可以分立的困惑, 平息长期以来关于权力分立的种种争论。

由于制度的最终关照要以人为中心, 而权力本身要靠人来行使, 又由于人性本身的晦暗,因此, 必须建立和完善一套制约权力行使的机制。

第二,宪法权力虽然可划分为许多形态,但无疑地说,国家立法权、司法权、行政权都只能被视为宪法权力的派生权力,因此, 设立一个专门的宪法保障机构来审查国家机关的行为是否合乎宪法, 并不违背任何民主体制。

汉密尔顿就认为违反宪法的立法法案不能生效。

否认这点就等于肯定代理人高于委托者、仆人高于主子、人民代表超越人民本身, 或行使权力的人不仅可做权力不曾许可的事情, 而且可做权力禁止的事情。

远为理性的设想是把法院设计为人民和立法机构的中间团体, 以把后者保持在委代权力的极限之内。

解释法律是法院的合适与特殊权力。

宪法必须被法官们视做根本法律。

如果两者之间发生不可调和的差异, 宪法应被置于法律之上, 人民的意愿应被置于其代表的意愿之上。

这一结论毫不表示司法高于立法权力。

它仅表明人民的权力同时高于两者, 并且当通过法律表达的立法意志违抗通过宪法表达的人民意志时, 法官应该接受后者而非前者。

二、宪法原则的效力1 法律效力语境下的宪法原则与宪法规范很显然,宪法原则的效力与宪法的效力、宪法规范的效力相关联, 但又不可等同视

之。

若从形式主义的视角来看待宪法, 那么宪法的效力就是一个法律实证主义、法律解释主义的问题, 而宪法原则的效力证成除了也需要这种经验主义的论证和法条主义的阐明外, 它更属于一个宪法哲学命题, 是宪法法理学研究的对象, 必须自觉地与注释性的宪法学保持相当的距离。

事实上宪法基本原则的研究已经超出了形式宪法的范围, 涉及宪法的概念和本质的界定、宪法的目的性或工具性、宪法的自然法背景, 宪法在法律

体系中的定位, 宪法与法治的关系以及良宪之治即宪政如

何可能等重大的哲学问题。

要识别宪法原则的效力与宪法规则效力的不同, 首先必须弄清宪法原则与宪法规则的差异。

从一种关系的视角来看, 宪法原则和宪法规则其实是宪法规范的两种不同表现状态。

认为法律规范包括法律原则在内, 或者提出原则与规则是对法律规范的逻辑的划分, 这是西方学者首次阐明的。

o 近年来有的中国学者主张宪法规范主要由宪法制定规范、宪法核、宪法修改规范与宪法律组成, 不同规范之间形成不同的等级系列,即在宪法规范内部亦存在上位规范和下位规范的关系, 。

一般而言,较之于宪法规则, 宪法原则具有初始性、本原性、稳当性、抽象性等特点具体而言之, 宪法原则与宪法规则又有以下不同点第一,宪法规则注重宪事行为和宪法事件的共性,其内容具体明确, 目的乃是为宪法的实

施提供具体的基准, 以消除司宪和行宪的任意性, 从而维护宪法的权威, 保持法治的统一性。

与此相反, 宪法原则除了要具备宪法规则关注事件或行为共性的特征外, 尤其要关注事件和行为的个性,并尽可能型构模糊性的制度空间, 以弥补法律规则和社会现实的缝隙,满足法治国家对法律支配社会的普遍性要求。

法网恢恢, 疏而不漏这样一种目标可能永远不可以靠规则来实现但可以靠原则来织就。

第二, 宪法规则由于本身内容的具体明确和规则指向的特定性, 因而其适用范围偏狭。

但宪法原则作为一种经验抽象和价值预设, 它要贯彻于整个立宪、行宪和司宪、护宪的全过程, 并统摄宪法权力和宪法权利两大规范体系, 因而其适用范围要比宪法规则宽广得多。

第三, 在宪政实践中经常产生宪事关系中的原则与规则竟合问题因而产生宪法适用中规则与原则的选择优位问题。

既往很多学者基于对原则的价值预设和宪法规范内部要素的逻辑排序, 都主张宪法原则要优先适用于宪法规则。

但宪政和法治作为一种理想的社会秩序, 必须摆脱不确定和不安宁对秩序的威胁, 而规则的稳定性适用正好是满足这一追求的最关键性因素。

在立法已成为多元利益博弈的结果, 立法的民主化已完成法律正当性表达的情况下, 法律的适用不应该舍弃明确的规则而另外追求原则涵蕴的价值。

另外根据美国学者德沃金的研析, 法律原则和法律规则的适用进路是颇

不相同的法律规则是以全有或全无的方式应用在个案当中, 即如果一条规则所规定的事实是既定的, 或者这条规则是有效的, 在这种情况下, 必须接受该规则所提供的解决方法; 或者该规则是无效的, 此时, 该规则对裁决不起任何作用。

而法律原则的适用则不同, 它不是以全有或全无的方式应用于个案当

中, 因为不同的原则是有不同强度的, 而且这些不同强度的原则

甚至冲突的原则都可能存在于一部法律之中1

换言之, 宪法规则本身是一种或多种宪法原则所体现的宪政价值的辐射, 优先适用宪法规则并不意味着对宪法原则的贬损。

即便是在某一具体的宪事关系中发生了特定宪法原则与宪法规则的冲突,而导致优先适用了宪法规则。

其实因为宪法原则的相互关联性, 该宪法规则背后的其他宪法原则价值实现之时, 也使被排斥的宪法原则得到了另外一种意义实现。

2宪法原则效力的具体内容宪法原则的效力指涉三个层面宪法原则效力的纬度,指宪法原则的效力空间范围宪法原则效力的向度, 指宪法原则的拘束对象和作用领域, 宪法原则的适度—宪法权威, 指宪法原则的正当性和合法性。

宪法原则效力的纬度。

宪法作为公法而在国家公域发生效力, 是近现代法治的基本要义所在。

正如夏勇所言法治既是一个公法问题, 也是一个私法问题。

但是, 归根结底, 是一个公法问题o 所以, 宪法原则规范直接对公权行为

和公域立法产生拘束力, 具有理论上的该当性和事实上的证成性。

不过由于法治对形式主义的追求和法治本身体系化的需要, 宪法原则规范应该尽量通过公权立法具体化的路径来贯彻实施。

2 宪法原则效力的向度。

宪法原则规范能否直接对社会私域立法产生效力在学界却存有

分歧

一种意见是因为宪法具有根本法、高级法的属性, 所以宪法原则当然对社会私域产生法律效力。

另外一种意见则以为不可一概而论, 其理据为第一, 从法的发生时态而言, 私域法制发生在公域法制之前, 民法产生于宪法之前。

虽然近代成文宪法出现后为了保持法制的统一, 而有将万法归宗于宪法之势, 但因为宪法和民法所调整的领域并非完全叠合, 所以宪法原则不能完全覆盖民法领域, 。

第二,宪法乃公法的身份性, 决定了即便是宪法原则也无法超越自身局限。

比如权力的分立与制约是具有共识性的宪法原则。它有关权力配置和权力行使的规定在公权领域都是强行性的、刚性的。

所有公权组织都要遵守授权有据、禁止有据的准则, 不得超越法定权限的范围, 也不得悖于宪法和国家机关组织法之规定,而自行决定机关的组织形式和组织权限。

但民事法人的组织和权限通常是由自治性原则决定的。比如我们不可以因为宪法上权力分立原则的存在而要求所有的民事法人一律采用股份制的治

理结构。

第三, 宪法原则存在的功用之一在于弥补宪法规则的局限性。

通常只有在规则较少或规则完全缺失的时候, 才可以直接发挥宪法原则的作用

而根据法学界的研究结论, 即便是宪法规则规范也不能断言其对民事立法、民事司法有直接效力,与之相应的,我们也可以说宪法原则规范并不完全有对民事立法和民事司法的直接效力。

宪法中的受益权包括生存权、工作权、休息权、受教育权等, 是公民享有的要求国家提供一定给付或服务的权利。

它体现了宪法权利规范为适应时代变迁而所作的功能转型。

这样民法也应配合这种转型, 既要关注个人利益的实现, 更要注重个人利益与国家利益的协调。

由于受益权要求以具体化的法律实现国家资源的重新分配, 而立法者在借由何种途径实现受益权方面享有自由裁量权,因此, 受益权

不可以直接约束立法者,其对于民事立法的效力, 只限于其蕴含的尊严生存、社会连带等等客观原则及扶持弱者的利益衡标准, 同时考虑到民法所承担的保障自由, 激发生产力创造生活资源、以最低交易成本达到互通有无等主要的社会功能, 受益权对民事立法的影响宜采取间接效力为必要,在民事司法领域,尽管经由最高法院2001 年关于齐玉等案的批复而引发了法学界对宪法在民事司法领域有无直接法律效力的连续讨论, 对这一问题至今也远未达致共识。

但多数学者都指出了将宪法泛私法化, 在民事案件中直接援引宪法规则裁判案件所蕴藏的危险。

诚如德国学者沙兹卫伯所言硬将国家力注人私人生活, 造成私人关系之平等……无疑敲起自由之丧钟。

O

承认宪法的直接效力实际上就是允许国家权力深人个人私域, 允许国家权力对本应保持自治的市民社会领域进行干涉。

为了保障公民的基本权利而允许国家任意地对私人之间的法律行为进行干预, 其结果可能是导致国家权力对于公民基本权利的更深程度的侵犯, 这一代价将是深远的。

从宪法权利规则不能在民事司法领域发生直接效力出发, 我们也应推出宪法原则规范不能直接发生法律效力。

句宪法原则的适度—宪法权威。

宪法权威是宪法正当性的表征, 也是区分法治政府和人治政府的重要基准。

宪法权威是宪法的法律强制力和社会公信力的集成。宪法作为国家实定法的一部分, 当然被赋予了国家强制力。只是这种强制力并不限于普通法的司法强制力和行政强制力, 它还包括赋予立法者一种行宪的责任, 强调立法贯彻宪法的作为义务。

宪法的公信力来自于多个层面通过宗教斌予宪法神圣性, 使人们真诚地崇奉宪法通过社会大众的共同约定, 产生一种自律性的义务, 而自觉遵守宪法, 通过宪法制定的民主性和宪法内容设定的正当性, 使人们心悦诚服地接受宪法。

宪法不能没有强制力, 但宪法又不能只有强制力。强制力能保证宪法行之一时, 不能保证宪法行之一世。宪法原则设定的权威性除了它本身要与普适性的实体正义观相契合, 与社会现实保持适度的张力外,更重要的是体现宪法原则设定

的交互性和参与性。

要把原则设定的过程表现为多元利益的正当博弈过程, 要通过民众对原则设定过程的参与而亲身感受宪法的宽容精神和民主精神, 并通过这些精神的洗礼使民众对宪法永葆亲和性。

本word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即

广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ① 新近出现的咳

嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。② 发热。③ 肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC ＞ 10

99 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公

认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d)和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

美国胸科学会(ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气；② 入院48h内肺部病变扩大＞50%;《少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要标准：①呼吸频率＞30次/min;②

PaO2/FiO2 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性

机械通气② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率＞30次/min;② 氧合指数(PaO2/FiO2) 20 mg/dL)⑥ 白细胞减少症(WBC计数v 4X 109

/L）⑦ 血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL）⑧ 体温降低（中心体温V 36 C）⑨ 低血

压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3 项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（SHAP的定义与SCAF相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在g0d 内因急性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有

感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐

药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP

患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染

和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球

蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链

球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X 线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9 倍。

⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确

诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但

其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原

体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占

6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对

较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌

炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有

助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺

叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40% 的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X 线表现为支气管肺炎，约1/4 呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要

的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对

进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经

皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

①血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样

以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培

养瓶中送检。24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝

病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

②痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的

要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过

2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮〉10个/ 低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出

金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预

示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。