病例分析四 作业

病例分析四

基本情况：

患者，男，50岁，主因腹胀1周伴呕血、黑便1 天，于2014年6 月7日入院。该患者入院前1周无明显诱因出现上腹部胀满不适，伴烧心、反酸，于入院当日凌晨出现呕血，共2次，量约1000，成形黑便1次，量约50，以“肝硬化、上消化道出血”收入住院。既往饮酒史20 余年，每日饮酒约200 ，2012 年诊断为肝硬化、食管静脉曲张、脾大。

血常规：

: 28.82×109/ L（4.0-10.0×109)

50 (120-160 )

肝功:

白蛋白20.0g / L ( 35-50 )。

凝血酶原时间15.3s( 10-14s)

纤维蛋白原1.222g （2.0-4.0)

血氨120μ ( 20-60μ)

患者于6月9日凌晨2点出现昏迷。呼之不应，意识丧失，血压130/ 75，心率130次/ ，呼吸18次/ ，对痛刺激有反应。考虑肝性脑病，给予静脉输注复方氨基酸（不包括芳香族氨基酸）、精氨酸、三磷酸腺苷等，并食醋保留灌肠2 次。6月11日凌晨4点半患者意识恢复正常。患者生命体征平稳，未再呕血, 6月12日查胃镜提示食管胃底静脉曲张，因经济困难，患者家属拒绝行静脉曲张套扎治疗，要求出院。

问题：

1.患者血氨浓度为何高于正常？

该患者主要有肝硬化及食管静脉曲张导致上消化道出血的症状。血氨浓度增高主要是由于氨清除不足和氨生成过多这两方面原因。

1)氨清除不足

该患者患有肝硬化，表明肝细胞已经严重受损，由于代谢障碍导致供给不足，同时肝内酶系统遭到破坏，以及鸟氨酸循环的各种底物缺失，致使鸟氨酸循环难以正常进行，导致氨清除不足，血氨增高。

2)氨生成过多

该患者肠道产氨增多，由于上消化道出血，血液蛋白质在肠道细菌作用下产生氨。此外该患者的肝硬化会导致门静脉血流受阻，致使肠黏膜淤血、水肿，或由于胆汁分泌减少，从而使食物消化、吸收和排空发生障碍，肠道细菌大量繁殖，氨的生成增多。在此基础之上如果该患者的肠道处于碱性环境，则肠道吸收氨增多，使血氨浓度进一步增高。

该患者可能发生肾产氨增多，肝硬化晚期时可合并肾功能障碍，发生氮质血症，使血中尿素浓度增高，弥散至肠道内被肠内细菌的尿素酶分解，产氨增加。

该患者可能发生肌肉产氨增多，由于肌肉收缩加剧，导致肌肉中腺苷酸分解产生氨增多。

2.上消化道出血引起患者发生昏迷的主要机制？

该患者的肝硬化可能是由于长期饮酒导致的肝细胞损伤引起的，肝硬化导致门静脉高压，引起食管静脉曲张，静脉破裂后发生上消化道出血，诱发了肝性脑病。血氨增高及假性神经递质生成会使中枢神经系统功能障碍，从而发生昏迷

上消化道出血后，大量血液进入消化道，血液中的蛋白质在肠内经细菌的作用，可产生大量的氨，这是诱发肝性脑病的主要机制。此外，消化道出血可导致血容量减少、血压降低，引起组织缺血缺氧的发生，这不仅给肝、脑、肾等器官带来进一步损伤，而且还可增强脑对毒性物质的敏感性，故易诱发肝性脑病。

1)血氨增高的影响

血氨增高会对脑组织产生毒性作用，如脑内神经递质发生改变。高浓度氨抑制丙酮酸氧化脱羧，乙酰辅酶A合成减少，导致兴奋性递质乙酰胆碱合成减少；星形细胞摄取兴奋性递质谷氨酸的能力减弱，导致脑细胞外谷氨酸浓度升高；氨浓度升高导致抑制性递质谷氨酰胺增多；氨可以抑制γ-氨基丁酸转氨酶，导致抑制性递质γ-氨基丁酸增多。

其中细胞外谷氨酸增多可过度激活甲基天冬氨酸（）型受体，导致和2+进入细胞。进入细胞后会被酶排出细胞外，消耗大量；2+进入细胞后会被线粒体摄取，影响线粒体氧化磷

酸化过程，使合成减少。故受体介导的脑细胞损伤可能会导致该患者昏迷，甚至引起患者死亡。

此外血氨增高会干扰脑组织的能量代谢，其中主要会干扰葡萄糖的生物氧化。机制包括：氨可以抑制α-酮戊二酸脱氢酶的活性，使丙酮酸进入三羧酸循环循环减少，产生减少；氨与α-酮戊二酸结合形成谷氨酸的过程中，消耗大量，阻碍呼吸链中的递氢过程，导致合成不足；氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺过程中消耗，导致脑细胞活动所需能量不足。血氨增高干扰脑组织能量代谢，使脑组织功能障碍，可引起昏迷。

2)假性神经递质的影响

该患者患有肝硬化，说明已经发生肝功能障碍，而慢性肝病患者会建立丰富的门-体侧支循环，从而使血液中的苯乙胺和酪胺未经肝解毒就直接通过体循环进入中枢神经系统。在脑细胞非特异性β-羟化酶作用下形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。这两种物质的化学结构与去甲肾上腺素和多巴胺相似，但传递信息的生理功能较差，即假性神经递质。假性神经递质会导致脑干网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻，导致大脑功能发生障碍，出现意识障碍，甚至发生嗜睡及昏迷。

此外假性神经递质导致的锥体外系的黑质纹状体多巴胺代谢紊乱，会引起扑翼样震颤及性格行为的改变。

3.为什么给患者不能补充芳香族氨基酸？

因为该肝性脑病患者血浆氨基酸失衡，芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少。其中芳香族氨基酸包括苯丙氨酸，酪氨酸与色氨酸；支链氨基酸包括亮氨酸，异亮氨酸与缬氨酸。

该患者血浆氨基酸失衡是由于肝功能障碍时，肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能降低，使二者浓度均增高。胰高血糖素具有增强组织蛋白分解代谢的作用，导致大量芳香族氨基酸由肌肉和肝脏释放入血，而肝脏又失去了降解氨基酸的能力，所以血浆芳香族氨基酸浓度增高。而胰岛素具有促进肌肉和脂肪组织摄取和利用支链氨基酸的功能，过多的胰岛素将使支链氨基酸被摄取和利用增多，导致支链氨基酸血浆中含量减少。

该患者体内血浆高浓度的芳香族氨基酸会抑制脑细胞对支链氨基酸的摄取。而且脑组织内苯丙氨酸及酪氨酸增多时，会抑制酪氨酸羟化酶或多巴脱羧酶，使去甲肾上腺素和多巴胺合成减少，同时在芳香族氨基酸脱羧酶作用下，会分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，即假性神经递质。

若给该患者补充芳香族氨基酸，脑组织内会生成大量假性神经递质，而正常神经递质合成减少，导致脑干网状结构上行激动系统功能障碍，加重嗜睡及昏迷，还会导致锥体外系黑质纹状体功能障碍，引起扑翼样震颤。所以医生应该给患者补充以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，纠正氨基酸失衡。