大庆”2[1].20氮气窒息事故案例(05 25)
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大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
三）管理原因 1、临时性检维修项目生产组织混乱。此次作业没有下 达任务通知书，没有进行技术交底和告知有关安全注意事 项，球罐公司施工前未经许可自行组织施工。 2、建设单位现场管理混乱。对进入关键重要部位的人 员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，罐内充满氮 气，却没有明显的安全标识。 3、施工单位违章制度执行不严格，对施工作业中存在 的危害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。 4、基层干部带头违章。球罐公司领导违章组织生产， 违规进入罐内作业，盲目进行施救。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
二、事故经过
2006年2月20日上午，大庆建设集 团化建公司球罐分公司经理马某带领3 名员工，按照要求沿线检查火炬系统， 当检查到阻火器水封罐外时，发现有 一闸门冻裂，当时分析罐内是否也存 在冻裂现象，于是在没有经任何请示， 不了解罐内情况的前提下，擅自决定 进入罐内进行检查。由于罐内充满氮 气，于某当即窒息晕倒，其他二人先 后盲目进罐施救，也相继晕倒，导致 三人死亡。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
四、经验教训
1、必须对储存、充装有毒有害气体的容器、场所设置 警示标志。 2、必须加强对施工相关方的管理，及时与相关方签订 安全协议，进一步明确双方的责任义务。 3、必须加强对外来施工人员管理，做好有关安全防范 措施交底。 4、在有毒有害场所发生事故进行应急抢救时，必须穿 戴正压式空气呼吸器。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分
析
技术服务中心
2014年4月14日
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
二、事故经过
2006年2月20日上午，大庆建设集 团化建公司球罐分公司经理马某带领3 名员工，按照要求沿线检查火炬系统， 当检查到阻火器水封罐外时，发现有 一闸门冻裂，当时分析罐内是否也存 在冻裂现象，于是在没有经任何请示， 不了解罐内情况的前提下，擅自决定 进入罐内进行检查。由于罐内充满氮 气，于某当即窒息晕倒，其他二人先 后盲目进罐施救，也相继晕倒，导致 三人死亡。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
四、经验教训
1、必须对储存、充装有毒有害气体的容器、场所设置 警示标志。 2、必须加强对施工相关方的管理，及时与相关方签订 安全协议，进一步明确双方的责任义务。 3、必须加强对外来施工人员管理，做好有关安全防范 措施交底。 4、在有毒有害场所发生事故进行应急抢救时，必须穿 戴正压式空气呼吸器。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分
析
技术服务中心
2014年4月14日
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
氮气使用安全知识宣贯
6-8 4-6
影响与症状
最高“安全含量”（大部分氧气检测器的高位报警通常为23.5％）
一般情况下空气中的氧气浓度
最低“安全含量”（大部分氧气检测器的低位报警通常为19.5％）
缺氧的最初征兆。努力工作的能力降低。身体方面可能会产生某些早期症状， 例如冠状动脉，肺及循环系统出现问题。
呼吸加速，脉搏跳动剧烈，肌肉协调能力降低，知觉和判断力下降。 呼吸急促，几乎失去判断力，嘴唇发紫。
2、监护措施不落实，不准备防护器材，也没有急救措 施，更没有建立可靠的联系方式。
3、监护人救人心切导致冒险蛮干，不采取任何措施就 进容器救人，使事故进一步扩大。
4、进入有限空间之前，没有人员检查呼吸器具配戴是 否合格，软管是否连接牢固，致使工作中软管脱落窒息死 亡。
5、作业人员在危险环境中，因无知而擅自摘下呼吸器。
技术人员面部 正对着有氮气 排出的法兰。
六.其它事故案例：
1、2005年4月10日上午，厦门某树脂有限公司发生一起 生产事故，2名工人在清洗生产罐的过程中因氮气窒息而死 亡，1名员工去救他们时也因氮气而窒息，但没有生命危险。
2、2005年9月5日，吉林某炼油厂联合芳烃车间200#重 整单元停工检修，氮气置换合格后，单日10时30分左右，车 间负责施工协调的副值班长来到现场，在得知FA-201罐内 检测不合格，不能进罐作业的情况下，不顾现场工作人员的 劝阻，也未配戴防护用具私自进罐，结果造成中毒窒息，经 医院抢救无效死亡。
二、氮气的风险
无毒:我们正常呼吸的空气中氮气含量占78%
但是: 它杀死你时没有任何警告!
被视为“隐形”杀手!
•在我们呼吸大气中如果氮气取代了氧气的含量就会造成 窒息; •记录表明全世界的炼油厂和化工装置中发生了众多的氮 气窒息死亡事故.
影响与症状
最高“安全含量”（大部分氧气检测器的高位报警通常为23.5％）
一般情况下空气中的氧气浓度
最低“安全含量”（大部分氧气检测器的低位报警通常为19.5％）
缺氧的最初征兆。努力工作的能力降低。身体方面可能会产生某些早期症状， 例如冠状动脉，肺及循环系统出现问题。
呼吸加速，脉搏跳动剧烈，肌肉协调能力降低，知觉和判断力下降。 呼吸急促，几乎失去判断力，嘴唇发紫。
2、监护措施不落实，不准备防护器材，也没有急救措 施，更没有建立可靠的联系方式。
3、监护人救人心切导致冒险蛮干，不采取任何措施就 进容器救人，使事故进一步扩大。
4、进入有限空间之前，没有人员检查呼吸器具配戴是 否合格，软管是否连接牢固，致使工作中软管脱落窒息死 亡。
5、作业人员在危险环境中，因无知而擅自摘下呼吸器。
技术人员面部 正对着有氮气 排出的法兰。
六.其它事故案例：
1、2005年4月10日上午，厦门某树脂有限公司发生一起 生产事故，2名工人在清洗生产罐的过程中因氮气窒息而死 亡，1名员工去救他们时也因氮气而窒息，但没有生命危险。
2、2005年9月5日，吉林某炼油厂联合芳烃车间200#重 整单元停工检修，氮气置换合格后，单日10时30分左右，车 间负责施工协调的副值班长来到现场，在得知FA-201罐内 检测不合格，不能进罐作业的情况下，不顾现场工作人员的 劝阻，也未配戴防护用具私自进罐，结果造成中毒窒息，经 医院抢救无效死亡。
二、氮气的风险
无毒:我们正常呼吸的空气中氮气含量占78%
但是: 它杀死你时没有任何警告!
被视为“隐形”杀手!
•在我们呼吸大气中如果氮气取代了氧气的含量就会造成 窒息; •记录表明全世界的炼油厂和化工装置中发生了众多的氮 气窒息死亡事故.
2.20窒息事故 事故分析
事故责任认定责任追究
其中：化工集团处理责任人6人：给予甲 醇分公司经理行政记过处分、并免职，给与负 责生产工作副经理行政记过处分，给与主管安 全生产工作副经理行政警告处分，其余3人分别 给与行政记大过、行政撤职处分。
事故责任认定责任追究
建设集团处理责任人2人：给予化建公司 经理行政记过处分、并免职，给予主管安全生 产工作经理助理行政记过处分。
输注作业区
2013.9
三、 事 故 原 因 分 析
事故原因分析
（一）直接原因 阻火器水封罐内存在高 浓度氮气，进罐检修人员未 采取防护措施，导致氮气窒 息死亡。
事故原因分析
（二）间接原因 1、未在危险危害部位设置明显的警示标识 甲醇分公司合成氨车间作为火炬系统的直接管理部门， 又作为危险化学品的生产使用车间，未按规定在危险危害部 位设置明显的警示标识。
大庆油田有限责任公司 2.20 窒 息 事 故
事故概述
2006年2月20日，大庆石油管理局建设 集团化建公司所属球罐公司在大庆石油管 理局化工集团甲醇分公司合成氨装置火炬 系统阻火器水封罐检修过程中，发生氮气 窒息事故，造成3人死亡。
一、 事 故 单 位 基 本 情 况
基本情况
（一）化工集团甲醇分公司基本情况
五、 纠 正 预 防 措 施
纠ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ预防措施
1、加强对危险区域日常安全监督力度 化工集团甲醇分公司加强了对厂区外附属装置 单元的安全监督力度，增加巡检频次，严禁无关外 来人员进入。对进入危险区域施工人员按规定进行 安全教育，做好出入登记，对施工作业现场安排专 人进行安全监督。在危险区域及危险部位设置了明 显的警示标识，履行告知义务，消除了安全管理上 存在的盲区。
事故原因分析
安全经验分享 大庆石油管理局化工集团甲醇分公司2 20氮气窒息事故案例共27页文档
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
安全经验分享 大庆石油管理 局化工集团甲醇分公司2 20氮
气窒息事故案例
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
15、机会是不守纪律的。——雨果
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
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气窒息事故案例
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
安全事故案例选编
试油结束。测试产气1.08万方/天，产水4.3方/天。11月7日交川中 油气矿潼南作业区管理，因该井产量低且产水，同时远离嘉二气藏 主产区不具备投产条件，作为观察井使用。该井H2S 含量0.35mg/m3， 关井最高压力53MPa。
一、事故经过
2010年1月31日，磨溪5.0级地震发生后，2月1日潼南作业区在排 查地震影响时，发现位于震中附近的208井二号阀门与大四通连接处
死亡1人、轻伤4人，吉林燃料乙醇有限责任公司死亡1人，直
接经济损失7.9万元。事故过程中未发生环境污染等次生事故， 生产未受到影响。
一、工艺概况
事故发生部位为公司乙醇厂饲料单元蒸发工序蒸发冷凝水罐， 位号为106T0032，其工艺流程是：离心清液经四效蒸发产生的二次废 热蒸汽由换热器冷凝后得到蒸发冷凝水，经泵送入该罐。该罐中的凝 水经106P0015泵，一部分去脱胚制浆单元作胚芽洗涤用，其余去污水 处理厂。
未下达前，保全工就开始在室外导 淋管线处使用电焊进行补焊作业。 14时30分发生闪爆。
三、原因分析
1、直接原因：
11 号工业污水管线产生的易燃易爆气体通过导淋管线，在冷凝 水罐的抽负作用下，窜入罐内，与空气混合形成爆炸性混合气体， 在动火补焊作业时发生闪爆。
2、间接原因：
一是承包商在动火分析结论尚未下达前，就开始动火、违章作 业，导致闪爆。
存在泄漏现象，立即上报了川中油气矿。
由于该处泄漏位于井口装置无控部位，且井口压力高，存在较大
的安全隐患，川中油气矿为了尽快处置地震造成的隐患，确保春节期
间安全，立即安排与泸州川油钻采工具有限公司签订施工作业合同和 HSE合同，并进行井口带压换阀作业。
一、事故经过
2月4日，川中潼南作业区和施工单位泸州川油钻采工具有限公
一、事故经过
2010年1月31日，磨溪5.0级地震发生后，2月1日潼南作业区在排 查地震影响时，发现位于震中附近的208井二号阀门与大四通连接处
死亡1人、轻伤4人，吉林燃料乙醇有限责任公司死亡1人，直
接经济损失7.9万元。事故过程中未发生环境污染等次生事故， 生产未受到影响。
一、工艺概况
事故发生部位为公司乙醇厂饲料单元蒸发工序蒸发冷凝水罐， 位号为106T0032，其工艺流程是：离心清液经四效蒸发产生的二次废 热蒸汽由换热器冷凝后得到蒸发冷凝水，经泵送入该罐。该罐中的凝 水经106P0015泵，一部分去脱胚制浆单元作胚芽洗涤用，其余去污水 处理厂。
未下达前，保全工就开始在室外导 淋管线处使用电焊进行补焊作业。 14时30分发生闪爆。
三、原因分析
1、直接原因：
11 号工业污水管线产生的易燃易爆气体通过导淋管线，在冷凝 水罐的抽负作用下，窜入罐内，与空气混合形成爆炸性混合气体， 在动火补焊作业时发生闪爆。
2、间接原因：
一是承包商在动火分析结论尚未下达前，就开始动火、违章作 业，导致闪爆。
存在泄漏现象，立即上报了川中油气矿。
由于该处泄漏位于井口装置无控部位，且井口压力高，存在较大
的安全隐患，川中油气矿为了尽快处置地震造成的隐患，确保春节期
间安全，立即安排与泸州川油钻采工具有限公司签订施工作业合同和 HSE合同，并进行井口带压换阀作业。
一、事故经过
2月4日，川中潼南作业区和施工单位泸州川油钻采工具有限公
安全经验分享 大庆石油管理局化工集团甲醇分公司2 20氮气窒息事故案例共27页
安全经验分享 大庆石油管理局化工集团 甲醇分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ司2 20氮气窒息事故案例
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
氮气窒息事故案例ppt课件
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产，违规进入罐内 作业，盲目进行施救，导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析 3、管理原因 （5）对职工安全培训不到位。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析
3、管理原因
（3）施工单位规章制度执行 不严格。人员安全意识淡薄，对施 工作业过程中存在的危害没有进行 识别、评估，未采取有效的风险控 制和削减措施。没有执行“进入容 器、地沟等有限空间内进行施工作 业，作业前应对易燃、易爆、有害 气体进行分析并办理作业许可证。” 的规定，在没有采取防护措施的情 况下作业。
氮气窒息事故案例
四、事故教训 4、在涉及甲乙双方
或多方的作业施工等作业 时，必须制定施工方案， 按程序对施工方案进行确 认，明确各方责任义务， 确保安全施工。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
5、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。
三、事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产，违规进入罐内 作业，盲目进行施救，导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析 3、管理原因 （5）对职工安全培训不到位。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析
3、管理原因
（3）施工单位规章制度执行 不严格。人员安全意识淡薄，对施 工作业过程中存在的危害没有进行 识别、评估，未采取有效的风险控 制和削减措施。没有执行“进入容 器、地沟等有限空间内进行施工作 业，作业前应对易燃、易爆、有害 气体进行分析并办理作业许可证。” 的规定，在没有采取防护措施的情 况下作业。
氮气窒息事故案例
四、事故教训 4、在涉及甲乙双方
或多方的作业施工等作业 时，必须制定施工方案， 按程序对施工方案进行确 认，明确各方责任义务， 确保安全施工。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
5、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。
液氮安全事故安全教育培训
1. 根据《常压储罐完整性管理》（GB∕T37327-2019 8.6.1），常压储罐用呼吸阀每年至少进行一次检验。
2. 根据《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》（GB 16912-2008 ）应定期检查校对系统中的压力 表、安全阀、温度计等仪表和安全联锁保护装置。
2 液氮安全知识
根据GB/T5458-1997国家标准的规定：按照用途分为液氮贮存罐、液氮贮运罐、自增压式液氮容器。 液氮贮存罐（储存型）：主要是用来室内静置长时间储存生物活性物料所用，为YDS-X系列，2L配有1个提 筒，3L以上的配有3个提筒，每个罐子最多能配6个提筒。 液氮贮运罐（运输型）：液氮罐内部装有支架，耐运输、震动，可用于运输或者室内静置储存。 自增压液容器：液氮罐上部装有自增压装置，可调节罐内压力，方便取出罐内液氮。
实验室操作液氮时个体防护： 1. 当氧气浓度低于19%时，必须戴空气呼吸器、氧气呼吸器，长管面具。 2. 眼睛：戴安全防护面罩。 3. 手：戴防寒手套。 4. 其他防护：使用工作服，实验服，紧口鞋，避免高浓度吸入，防止冻伤。
实验室操作液氮时注意事项： 1. 禁止穿露天鞋、裙子，长裤应能遮盖双腿。 2. 禁止将手（即使已佩戴最好的PPE手套）放入液氮中。 3. 使用或倾倒液氮时，必须佩戴安全防护用具。 禁止与液氮直接接触。防寒手套应是专门为低温应用而设计，
1 液氮安全事故案例
事故
2006年2月20日，大庆化工集团甲醇分公 司发生一起氮气窒息事故，造成3名员工死 亡。
2005年9月5日，吉林某炼油厂氮气罐检修完毕，在氮 气置换完成后，施工副值班长在明知罐内充满氮气，经 安全检测不能进罐作业的情况下，不顾现场工作人员劝 阻，未配戴防护用具擅自进罐，造成中毒窒息死亡。
4 液氮安全管理
2. 根据《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》（GB 16912-2008 ）应定期检查校对系统中的压力 表、安全阀、温度计等仪表和安全联锁保护装置。
2 液氮安全知识
根据GB/T5458-1997国家标准的规定：按照用途分为液氮贮存罐、液氮贮运罐、自增压式液氮容器。 液氮贮存罐（储存型）：主要是用来室内静置长时间储存生物活性物料所用，为YDS-X系列，2L配有1个提 筒，3L以上的配有3个提筒，每个罐子最多能配6个提筒。 液氮贮运罐（运输型）：液氮罐内部装有支架，耐运输、震动，可用于运输或者室内静置储存。 自增压液容器：液氮罐上部装有自增压装置，可调节罐内压力，方便取出罐内液氮。
实验室操作液氮时个体防护： 1. 当氧气浓度低于19%时，必须戴空气呼吸器、氧气呼吸器，长管面具。 2. 眼睛：戴安全防护面罩。 3. 手：戴防寒手套。 4. 其他防护：使用工作服，实验服，紧口鞋，避免高浓度吸入，防止冻伤。
实验室操作液氮时注意事项： 1. 禁止穿露天鞋、裙子，长裤应能遮盖双腿。 2. 禁止将手（即使已佩戴最好的PPE手套）放入液氮中。 3. 使用或倾倒液氮时，必须佩戴安全防护用具。 禁止与液氮直接接触。防寒手套应是专门为低温应用而设计，
1 液氮安全事故案例
事故
2006年2月20日，大庆化工集团甲醇分公 司发生一起氮气窒息事故，造成3名员工死 亡。
2005年9月5日，吉林某炼油厂氮气罐检修完毕，在氮 气置换完成后，施工副值班长在明知罐内充满氮气，经 安全检测不能进罐作业的情况下，不顾现场工作人员劝 阻，未配戴防护用具擅自进罐，造成中毒窒息死亡。
4 液氮安全管理
公司“·”氮气窒息事故
某公司“2·20”氮气窒息事故2006年2月20日10时20分左右，某石油管理局建设集团化建公司所属球罐公司在对该局化工集团甲醇分公司合成氨装置火炬系统进行检修作业时，发生氮气窒息事故，造成3人死亡。
一、事故经过该石油管理局化工集团甲醇分公司合成氨装置设计生产能力为5万吨/年液氨，合成氨装置火炬系统由该局建设集团化建公司球罐公司承建。
2005年11月试投产运行，2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。
2月19日，甲醇分公司合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏现象。
2006年2月20日上午，化建公司球罐公司经理马某等4人，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水。
10时20分左右，拆卸开水封罐人孔盖准备查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏，球罐公司项目副经理余某在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。
在人孔处的球罐公司技术员赵某发现余某晕倒后，立即下到罐内救人，随即又晕倒在罐内。
此时，在罐上的马某大喊“快救人”，并拿起绳子进入罐内救人，也晕倒在罐内。
电焊工史某见状立即跑去找人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
消防队员和120救护人员将马某等3人从罐内救出，经医院抢救无效死亡。
法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。
二、事故原因(一)直接原因卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的马某、余某、赵某窒息并迅速昏迷，导致死亡。
(二)间接原因1、进罐前，没有办理进罐许可手续、未进行检测分析、没有采取任何防护措施。
2、出现险情后，在未采取有效防护措施的情况下，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。
(三)管理原因1、临时性检维修项目生产组织混乱。
合成氨车间没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。
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四、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训 教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全 生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部 违章，完善对基层干部的监督约束机制。
四、事故教训
2、化工装置和危险区域必须严格按照国 家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对 外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教 育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进 行安全监管。
四、事故教训
7、必须提 高员工的应急能力， 加强对员工的应急防 护知识培训，大力提 高员工的应急能力。 在异常条件下能采取 有效的应急救护措施， 避免事故扩大。
六、防范措施
一是要认真查 找基层单位安全管理上 存在的问题，加大对车 间危险区域的安全管理 力度，强化对生产检修 过程的监督检查，贯彻 落实各项安全生产规章 制度，确保化工装置安 全运行。
大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析
一、事故经过
2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 合成氨装置停车，系统进 行吹扫、置换，并充氮保 护。2月19日，合成氨车 间在对装置检查过程中， 发现火炬系统部分伴热管 线有冻堵泄漏情况。
二、事故经过
2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人， 拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
三、事故原因分析
2、间接原因 （2）出现险情后，在未采取有效措施 的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
三、事故原因分析
3、管理原因 （1）临时性检维修 项目生产组织混乱，安全责 任不清。合成氨车间对这次 临时性的检维修项目没有按 照正常的检维修项目安排任 务，没有下达书面检维修项 目任务通知单，没有对现场 进行技术交底，也没有告知 安全注意事项。
四、事故教训 5、在施工作 业前，必须切实加强风 险评估管理、检维修方 案管理，制定突发事故 应急预案，对可能存在 的危险源及作业风险要 进行全面细致的辨识分 析。生产单位要向施工 作业方进行安全交底， 施工单位要制定检修施 工方案。
四、事故教训
6、必须严格落实各类作业票审批制度， 加强各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履 行审批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工 前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。
六、防范措施
二是要按照 HSE 管 理 体 系 要 求 ， 编 制临时检修项目任务书， 明确临时检修项目负责 人，认真进行检修安全 技术交底，编制和实施 “两书一表”。
六、防范措施
三是要加强基 层单位和建设项目的异 体监督，派驻专职安全 监督，确保严格履行安 全管理程序和各项规章 制度。
六、防范措施
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进 入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来 人员进入火炬系统，没有执行《大庆油田化工有限公司内 部治安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前，凭公司 （集团）所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批 单》、《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证 件，方可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域 人员，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行 证”，凭证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦， 整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。
三、事故原因分析
3、管理原因 （3）施工单位规章制度 执行不严格。球罐公司人员安全意 识淡薄，对施工作业过程中存在的 危害没有进行识别、评估，未采取 有效的风险控制和削减措施。没有 执行“进入容器、地沟或窖井等有 限空间内进行施工作业，作业前应 对易燃、易爆、有害气体进行分析 并办理作业许可证。”的规定，在 没有采取防护措施的情况下作业。
二、事故经过
消防队员和 120救护人员将马×等 3人从罐内救出，抢救 无 效 死 亡 ， 经 法 医鉴 定，3人均为氮气窒息 死亡。
三、事故原因分析
1、直接原因 卧式阻火 器水封罐内充满氮 气，造成进入罐内 马×、余×、赵× 窒息并迅速昏迷， 导致死亡。
三、事故原因分析
2、间接原因
（1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并 充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工 单位项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全 技术操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或 窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、 易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容 器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应 的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。” 的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护 措施的情况下，违章进入罐内作业。
Байду номын сангаас
三、事故原因分析
3、管理原因 （4）基层干部集 体违章。球罐公司领导违 章组织生产，违规进入罐 内作业，盲目进行施救， 导致事故的发生和扩大。 合成氨车间领导对此次施 工作业重视不够，违反规 定，对现场失控漏管。
三、事故原因分析
3、管理原因 （5）对职工安全培训不到位。 球罐公司有关人员虽然经过安全培训， 其中项目经理马×经过黑龙江省建筑 施工企业三类人员安全培训，持有 《建筑施工企业项目负责人安全生产 考核合格证书》，但针对性的安全培 训不到位，相关安全知识欠缺。由于 对施工作业现场的情况不了解，对罐 内介质情况不明，进罐作业和救援过 程中都没有采取正确的防护措施。
四是要加大 对生产现场的管理力 度，对危险、危害部 位必须设置明显的警 示标识，履行告知义 务，防止外来人员进 入危险区域受到伤害。
六、防范措施
五是查处施工过程中违章行为，特别是 习惯性违章行为。杜绝生产组织的随意性，严格 执行劳动纪律和操作规程，加大对违章行为的处 罚力度，尤其是要严厉查处基层干部带头违章作 业和违章指挥行为。
四、事故教训
3、必须强化施 工现场的安全管理，严格 执行各项安全规章制度， 严格落实各项操作规程。 对化工装置区域的所有施 工作业，尤其是临时检维 修项目，生产单位和施工 单位都要按照程序办事， 对特殊作业必须办理作业 许可。
四、事故教训 4、在涉及甲乙双 方或多方的作业施工及炼 化装置的检维修施工等作 业时，必须签定安全合同 或安全协议，制定施工方 案，按程序对施工方案进 行确认，明确各方责任义 务。在生产作业过程中， 双方要认真履行安全合同， 严格贯彻执行安全生产有 关规定，强化劳动用工管 理，确保安全施工。
三、事故原因分析
3、管理原因 球罐公司在施工作业 前没有按正常的生产程序报告 就自行组织施工，也没有按照 化工检修项目要求安排施工。 造成此次生产组织混乱，双方 安全责任不清。施工单位施工 作业前未编制“两书一表”， 建设单位也没有对施工单位的 施工方案及“两书一表”进行 审查。
三、事故原因分析 3、管理原因